Kode :
Tanggal : Petunjuk Umum Pengisian
SaudaraI Responden diharapkan: 1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist
√ pada setiap tempat yang disediakan.
2. Semua pertanyaan diisi dengan satu jawaban. 3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.
1. Kuisioner Data Demografi
1. Usia : …………tahun
2. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
3. Suku :
Batak Minang
Jawa Melayu
Lain-lain…….. 4. Agama
: Islam
Protestan Khatolik
Hindu Budha
5. Pendidikan terakhir :
SD Akademi
SMU SMP
Sarjana
Universitas Sumatera Utara
6. Pekerjaan :
Pegawai Swata Ibu Rumah Tangga
Pedagang Petani
Buruh Lain-lain,sebutkan…..
Universitas Sumatera Utara
2. Kuisioner Pengetahuan Keluarga dalam Merawat Stoma pada anggota keluarga yang mengalami kolostomi di RSUP. Haji Adam Malik Medan.
Petunjuk Menjawab : Berilah tanda ceklis
√ pada pertanyaan dibawah ini menurut pendapat bapakibusaudarasaudari apakah pernyataan berikut ini benar atau salah.
− Benar = 1
− Salah = 0
No Pernyataan
Penilaian Benar
Salah 1.
Kolostomi merupakan sebuah lubang yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding perut untuk mengeluarkan
feses tinja.
2. Stoma adalah lubang usus yang muncul dipermukaan perut
yang berupa mukosa berwarna merah. 3. Warna stoma lubang usus yang baik adalah berwarna
merah. 4
Kolostomi berfungsi kira-kira pada hari ke-2 sampai ke-6 setelah operasi.
5. Tujuan perawatan kolostomi adalah untuk menjaga
kesehatan kulit disekitar stoma dan lubang kolostomi. 6.
Terpapar tinja merupakan faktor yang paling sering menjadi penyebab terjadi infeksi pada luka di sekitar stoma.
7. Prinsip perawatan stoma lubang usus adalah bersih.
8. Dalam merawat pasien kolostomi dibutuhkan ketelitian
kebersihan agar tidak menimbulkan komplikasi infeksi. 9.
Kantong stoma dapat digunakan untuk menampung tinja. 10. Pengosongan kantong kolostomi dilakukan pada saat
kantong sudah terisi ¾ bagian feses tinja. 11. Jenis kantong kolostomi terdiri dari :
• jenis base plate-nya lapisan dasar yang menempel pada kulit disekitar stoma,
• bentuk base plate-nyalapisan dasar yang menempel
Universitas Sumatera Utara
pada kulit disekitar stoma, • bentuk kantong stomanya,
• warna kantong stomanya, dan • menurut jenis stomanya.
12. Teknik membuka kantong stoma dimulai dari atas kantong stoma kemudian ditarik kearah bawah kantong stoma.
13. Kulit sekitar stoma atau bekas perekat kantong kolostomi dibersihkan dengan menggunakan air hangat, sabun mandi,
atau NaCl. 14. Apabila terjadi iritasi atau infeksi pada kulit sekitar stoma
dapat diatasi dengan bedak powder atau salep zink oksida. 15. Kantong kolostomi dipasang setelah kulit dibersihkan dan
dikeringkan. 16. Pada saat memasang kantong kolostomi yang baru, posisi
kulit perut disekitar stoma harus diregangkan terlebih dahulu.
17. Mencegah infeksi pada area sekitar stoma harus memperhatikan:
• ukuran lubang stoma yang pas tepat pada kantong kolostomi.
• cara membuka dan memasang kantong kolostomi. • cara membersihkan kulit sekitar stoma.
Universitas Sumatera Utara
3. Lembar Observasi Tindakan Keluarga dalam Merawat Stoma pada anggota keluarga yang mengalami kolostomi di RSUP. Haji Adam Malik
Medan. 1. Persiapan alat-alat yang digunakan dalam perawatan stoma
Petunjuk: Berilah tanda ceklis
√ pada pertanyaan dibawah ini apakah alat -alatbahan yang dipersiapkan ada atau tidak.
− Ada
= 1
− Tidak ada
= No.
Alat-alatbahan Penilaian
Ada Tidak ada
18. Dua pasang sarung tangan bersih
19. Bengkok
20. Pengalas atau waterproof
21. Kassa atau jika tidak ada dapat digunakan waslap yang
bersih 22.
Kom tempat air hangat atau NaCl 23.
Pembersih sabun atau NaCl 24.
Kantong plastik atau tempat sampah 25.
Kantong kolostomi yang baru 26.
Zink salepzink oil bila diperlukan misalnya salep zink oksida atau bedak powder
Universitas Sumatera Utara
2. Prosedur perawatan stoma
