Indeks Risiko Keganasan IRK Evaluasi Doppler

2.8.3 Indeks Risiko Keganasan IRK

Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks risiko keganasan IRK berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks risiko keganasan IRK dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4 dan spesifisitasnya adalah 96,9. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan serum CA 125 secara sendiri – sendiri 15,32 Pada tahun 1996, Tingulstad dan kawan - kawan juga membuat Indeks Risiko Keganasan yang dinamakan IRK 2. Sedangkan yang dibuat oleh Jacob dan kawan - kawan dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad dan kawan - kawan memodifikasinya menjadi IRK 3.Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah terletak pada perbedaan skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopausal sementara itu karakteristik ultrasonografi yang digunakan adalah sama serta rumus yang digunakan adalah sama. Tabel 2 menunjukkan perbedaan antara ketiga IRK. 33,34 M Status Menopause U Skor Ultrasonografi Sensitifitas Spesifisitas IRK 1 M = 1 jika belum menopause M = 3 jika sudah menopause U = 0 jika - karakteristik U = 1 jika ada 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik 85,4 96.9 IRK 2 M = 1 jika belum menopause M = 4 jika sudah menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 4 jika ≥ 2 karakteristik 80 92 IRK 3 M = 1 jika belum menopause M = 3 jika sudah menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik 71 92 Tabel 2. Perbedaan antara ketiga IRK 1,2,3 Keterangan: IRK 1 menurut Jacob dkk,1990; IRK 2 menurut Tingulstad dkk, 1996; IRK 3 menurut Tingulstad dkk, 1999 15 Universita Sumatera Utara

2.8.4 Evaluasi Doppler

Dengan penggunaan ultrasonografi dapat kita lakuakan skring terhadap neoplasma ovarium ganas. Perubahan pada jaringan pembuluh darah ovarium selama proses oncogenesis dipengaruhi oleh sejumlah faktor angiogenik dapat kita deteksi dengan menggunakan data aliran color doppler. Pembuluh darah neoplasma ganas biasanya terdilatasi,sakular dan berkelok kelok dan banyak mengandung sel tumor,adanya shunting arteriovenosus. Parameter sonografi Color Doppler yang digunakan adalah lokasi dan kualitas vaskuler, dan pola gelombang Doppler yang ditandai oleh dengan nilai RI dan PI yang rendah. Penggunaan analisis Doppler untuk tujuan pemetaan aliran darah dengan warna color-flow mapping dan karakteristik bentuk gelombang wave-forms telah digunakan untuk evaluasi neovaskularisasi neoplasma ovarium, yang sering dikombinasikan dengan petanda USG lain. Pemeriksaan kecepatan aliran dan resistensi aliran darah dengan Color Doppler memungkinkan identifikasi pertumbuhan yang cepat 30 Sebagian besar tumor dengan ukuran lebih besar dari 2-3 mm tidak dapat tumbuh tanpa dukungan vaskularisasi. Pembuluh darah pada proses keganasan biasanya mengalami dilatasi, berkelok-kelok, sebagian besar terdiri dari lapisan endotel dan mungkin mengandung sel tumor di dalamnya. Gambaran lainnya adalah adanya sambungan arteri-vena dalam jumlah banyak karena kecepatan yang ekstrim pada lokasi dengan gradien bertekanan tinggi. Tipe pembuluh darah ini biasanya berlokasi di daerah perifer neoplasma. Tipe lainnya adalah pembuluh darah dengan variasi sistolik-diastolik yang kecil, biasanya berlokasi di daerah sentral tumor. Pembuluh-pembuluh darah ini mempunyai sedikit otot polos pada dinding bila dibandingkan dengan ukurannya, dan lebih menyerupai kapiler daripada arteri atau arteriol. Pembuluh darah dengan lapisan otot yang lebih tipis mempunyai resistensi aliran yang lebih rendah sehingga dapat menerima aliran darah yang lebih banyak bila dibandingkan pembuluh darah dengan impedansi yang lebih tinggi. Distribusi pembuluh darah dan impedansi terhadap aliran darah tergantung dari tipe dan ukuran tumor. Tidak adanya pembuluh limfe yang fungsional pada stroma tumor dan peningkatan permeabilitas pada pembuluh darah tumor menyebabkan peningkatan tekanan interstisial tumor dan sumbatan pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral. Hal ini mengakibatkan aliran darah berhenti dan terjadi nekrosis .30,35,36 Universita Sumatera Utara sentral. Rendahnya resistensi pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral merupakan respon terhadap aktifitas angiogenik sel tumor dan perbedaan proses nekrotik. 9,30,36,37 Pulsed Doppler dan resistensi vaskuler terhadap aliran darah masih menjadi gambaran utama yang diperoleh pada pemeriksaan karakteristik tumor vaskuler. Perbedaan vaskularitas dan pembuluh darah pada lesi ovarium ganas menunjukkan resistensi yang lebih rendah terhadap aliran darah dibandingkan dengan neoplasma ovarium jinak. Folkman et al 1992 menyatakan bahwa faktor angiogenesis tumor sangat penting bagi pembentukan neovaskularisasi pada tumor ganas. Pembuluh-pembuluh darah baru ini mempunyai morfologi abnormal dengan anastomosis arteri-vena dan kurangnya lapisan otot pada dinding, yang tercermin pada resistensi yang rendah atau aliran diastolik yang tinggi. 9,30,32,34 30,38 Resistance index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan sistolik. Sedangkan pulsatility index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan rerata kecepatan pada siklus kardiak. Beberapa peneliti mengemukakan nilai titik potong yang berbeda, tetapi nilai 0,4 dan 1,0 untuk RI dan PI menjadi nilai diskriminan yang terbaik untuk diferensiasi neoplasma ovarium jinak dan ganas. Permasalahan yang mungkin dihadapi adalah adanya variasi hasil RI dan PI pada tumor yang sama disebabkan area vaskularisasi yang berbeda pembuluh darah yang telah ada dan yang baru terbentuk. 30,39 Gambar 3 . Flow Velocity Indices 30 Universita Sumatera Utara Temuan doopler Neoplasma jinak ovarium Neoplasma ovarium ganas Distribusi pembuluh darah reguler Distribusi pembuluh darah ireguler Pembuluh darah berukuran sama Diameter pembuluh darah ireguler Dinding pembuluh darah harus memilki serat otot dengan RI± 0.42 Nilai RI yang rendah RI 0.42 Tampak gambaran danau tumor dan arteriovenous shunt Tabel 3 . Perbedaan neoplasma ovarium jinak dan ganas berdasarkan temuan doppler Kurjak et al 1992 dalam penelitian pada 14.000 pasien dengan neoplasma ovarium menemukan 56 pasien dengan keganasan. Pada 54 pasien ditemukan pola aliran yang abnormal dengan RI 0,4. Sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value PPV yang dilaporkan adalah 96.4, 99.8 dan 98.2. 30,39 Walaupun beberapa jenis metode yang telah dijelaskan dalam usaha membedakan massa tumor jinak dan neoplasma ovarium ganas preoperatif,tetapi tidak satu pun metode ini yang diterapkan secara universal. 21,30 10

2.9 Tumor Marker

2.9.1 Ca 125 Antigen

Merupakan tumor marker yang sering digunakan untuk mendeteksi neoplasma ovarium ganas. Ca 125 merupakan mucin dengan berat molekul tinggi. Awalnya ditemukan oleh Bast dan kawan-kawan dengan menggunankan antibody monoklonal murin. Ca 125 dijumpai pada epitel yang berasal dari Mulerrian seperti Tuba fallopi, endometrium dan endocervix, tetapi juga dihasilkan jaringan mesotel dewasa pleura, pericardium, and peritoneum dan tractus non genital paru,payudara,konjungtiva. Permukaan epitel ovarium secara normal tidak mengekspresikan Ca125. Tetapi pada 80 penderita neoplasma epitel ovarium ganas Ca 125 meningkat. Peningkatan kadar Ca 125 ini meningkat secara eksponen beberapa bulan sebelum diagnosis sehingga perbandingan peningkatannya secara serial dapat digunakan. Tetapi hanya pada 50 pasien neoplasma ovarium ganas stadium I 15,40 Universita Sumatera Utara