Angiogenesis Neoplasma Ovarium Ganas Kerangka Konsep

parakolik,terutama pada sebelah kanan disepanjang mesenterium dan diafragma. Sehingga metastasis sering terilhat pada daerah cavum douglas, parakolik, hemidiafragma kanan, kapsul hepar, permukaan peritoneum, usus, mesenterium dan omentum. Penyakit ini jarang menginvasi lumen usus tetapi secara progresif dapat melekatkan usus sehingga terjadi obstruksi mekanis. Hal ini dikenal sebagai ileus karsinomatous. Penyebaran secara limfatik ke daerah pelvis dan para aorta sering dijumpai terutama pada stadium lanjut. Penyebara disepanjang jalur limfatik diafragma dan di sepanjang kelnjar limfe retroperitoneal dapat menyababkan penyebaran ke daerah diafragma dan kelenjar limfe supraclavicular. 24 Penyebaran secara hematogen pada saat penegakan diagnosis jarang dijumpai, dengan ke organ vital seperti paru-paru dan hepar hal ini hanya dijumpai pada 2-3 pasien. Metastase sistemik sering dijumpai pada pasien yang telah bertahan selama beberapa tahun. Dauplat melaporkan bahwa metastase jauh terjadi pada 38 pasien dengan stadium IV. Berikut ini merupakan tempat penyebaran hematogen dan median ketahanan 24 • Parenkim paru-paru terdapat pada 7.1 pasien dengan median ketahanan hidup 9 bulan • subcutaneous nodules pada 3.5 pasien, dengan median ketahanan hidup 12 bulan • malignant pericardial effusion pada 2.4 pasien dengan median ketahanan hidup 2.3 bulan • central nervous system pada 2pasien, dengan median ketahanan hidup 1.3 bulan • metastase tulang pada 1.6 pasien dengan median ketahanan hidup 4 bulan Faktor risiko yang signifikan untuk terjadinya metastase jauh adalah asiites, karsinomatosis peritoneum, keterlibatan kelenjar limfe retroperitoneal pada saat operasi pertama. 24

2.7. Angiogenesis Neoplasma Ovarium Ganas

Angiogenesis merupakan pertumbuhan pembuluh darah yang berfungsi dalam menyediakan oksigen serta nutrisi bagi pertumbuhan neoplasma. Universita Sumatera Utara Angiogenesis ini merupakan proses yang penting dalam pertumbuhan dan progresi neoplasma ovarium ganas. Pada saat neoplasma berkembang,neoplasma tersebut mengahasilkan growth factor yang merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru. Salah satu bahan yang memicu angiogenesis tumor adalah vascular endothelial growth factor VEGF.Semakin banyak tumor menghasilkan VEGF maka pertumbuhannya semakin cepat, lebih agresif dan cenderung bermetastase. Sebaliknya VEGF ini menyebabkan pembuluh darah pada tumor menjadi abnormal, rapuh dan mudah terjadi kebocoran cairan ke jaringan sekitar. Fenomena ini dapat menyebabkan malignan asites dimana cairan yang kaya akan sel malignant akan masuk kedalam cavum abdomen. 27,28 2.8 Pemeriksaan Penunjang 2.8.1. Ultrasonografi USG Pemeriksaan USG terhadap kecurigaan neoplasma ovarium pertama-tama bertujuan mendeteksi adanya massa adneksa, kemudian untuk membedakan apakah massa tersebut bersifat ganas atau jinak. Pemeriksaan USG tidak spesifik untuk menentukan diagnosis histopatologis secara tepat tetapi terdapat kriteria morfologis ataupun doppler untuk membantu dalam penegakan diagnosis. Teknik USG baik transabdominal ataupun transvaginal merupakan pemeriksaan pencitraan pilihan karena metodenya non invasif,relatif murah dan handal dalam mendiagnosis kelainan di ovarium. Selanjutnya diagnosis dapat diperkuat dengan menggunakan bantuan USG power dan color doppler. 29 Dengan pemeriksaan secara transabdominal kita bisa mendapatkan pandangan menyeluruh terhadap pelvis dan struktur anatomis abdomen sehingga dapat digunakan untuk menilai konsdisi klinis seperti asites, massa tumor yang besar juga akan terlihat lebih baik. Sedangkan pemeriksaan secara tranvaginal memungkinkan kita untuk mengevaluasi morfologis lebih rinci. 29 29 2.8.2 Karakteristik USG Ovarium Dan Massa Adneksa 2.8.2.1. Ukuran Massa ovarium berukuran besar, disertai adanya karakteristik lain, merupakan faktor yang signifikan dalam memprediksi neoplasma ovarium ganas. Sebuah penelitian pendahuluan pada wanita pascamenopause menemukan bahwa Universita Sumatera Utara tumor dengan ukuran melebihi 10 cm secara signifikan berkaitan dengan risiko keganasan. Hal ini dikonfirmasi pada penelitian lainnya; dimana penilaian tunggal atau multipel yang dilakukan secara terpisah atau sebagai bagian dari analisis multiparameter, massa yang berukuran besar secara signifikan berkaitan dengan peningkatan risiko neoplasma ovarium ganas. 21,30

2.8.2.2. Karakteristik Morfologis

Sejumlah besar penelitian USG tentang neoplasma ovarium mempromosikan suatu pola untuk mengenali gambaran ultrasonografi untuk memprediksi morfologis tumor, seperti yang pernah dikemukakan oleh Sassone et al. yang kemudian diperbaharui oleh International Ovarian Tumor Analysis IOTA Group. Beberapa gambaran sonografi tersebut adalah komposisi neoplasma kistik dan padat juga adanya dan tipe septa dan papil. 21,30 Salah satu analisis ovarium dan massa adneksa adalah untuk mengidentifikasi massa non-neoplastik, seperti kista fungsional, penyakit tuba dan radang panggul, atau endometriosis. Massa non-neoplastik biasanya berukuran lebih kecil dan menampilkan gambaran ultrasonografi klasik yang khas. Jika massa diduga neoplastik, satu hal yang perlu dipertimbangkan apakah massa tersebut mempunyai gambaran klasik neoplasma jinak ovarium yang paling sering dijumpa yaitu neoplasma dermoid. Neoplasma dermoid, atau teratoma, mempunyai beberapa gambaran klasik. Neoplasma ovarium dermoid bisa salah diklasifikasikan menjadi tumor curiga ganas, karena gambaran yang padat dan ekogenik. 21,30 IOTA Group menggunakan pola kualitatif sonografi untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas, yang meliputi septa, lokulasi, papil dan area solid serta ada atau tidaknya asites. IOTA Group juga mneggunakan pencitraan Doppler yang meliputi skor warna aliran darah intratumor dan aliran darah pada tumor solid papiler. 21,30 Sassone dan kawan-kawan telah mengembangkan sistim skoring untuk membedakan neoplasma ovarium jinak dan neoplasma ovarium ganas dengan mencakup struktur dinding dalam, tebal dinding kapsul, adanya septa, tebal septa, dan ekogenesitas. Setiap karakteristik diberikan skor antara 1 dan 5. Sassone melakukan pemeriksaan ultrasonografi pada 143 orang pasien, dengan 108 orang 21,30 Universita Sumatera Utara pasien memiliki neoplasma ovarium jinak dan 20 orang menderita keganasan ovarium. Sassone mengembangkan sistem skoring ultrasonografi berdasarkan morfologi yang menilai inner wall structur,septa, wall thickness dan ekogenisitas neoplasma. Skor minimum adalah 4 dan skor maksimum adalah 15. Skor 9 mengindikasikan risiko keganasan rendah. Skor ≥ 9 be risiko tinggi keganasan. Sistim skor tersebut mencapai maksimum sensitivitas 100, spesifisitas 83 dan positive predictive value 37 dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. Ukuran ovarium 5 cm pada ultrasonografi transvaginal mempunyai 2.5 kali risiko ganas dibanding dengan ovarium yang lebih kecil. Jika ovariumnya normal atau tidak terlihat, maka dianggap skor ultrasonografinya5. 15,31 Gambar 2 . Skoring morfologi sonografi menurut Sassone Tetapi pada sumber lain mengatakan dalam mendeteksi neoplasma dan neoplasma ovarium ganas pada stadium dini dengan penggunaan USG transvaginal kita dapat mendeteksi tumor jinak dan neoplasma ovarium ganas stadium awal. Secara umum dikatakan bahwa neoplasma ganas bersifat multilokuler,solid ukuran ekogenik 5 cm memiliki septa yang tebal dengan daerah bernodul. Tampilan lainnya dapat termasuk adanya tonjolan papil. 15 Universita Sumatera Utara

2.8.3 Indeks Risiko Keganasan IRK

Jacob dan kawan - kawan pada tahun 1990, membuat indeks risiko keganasan IRK berdasarkan serum CA 125, status menopause, dan hasil ultrasonografi, dan merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan tumor jinak atau ganas dari tumor ovarium. Dari hasil penelitian Jacob dan kawan - kawan, dengan menggunakan indeks risiko keganasan IRK dengan skor IRK = 200, sensitivitasnya adalah 85,4 dan spesifisitasnya adalah 96,9. Hasil ini lebih akurat dibandingkan dengan penggunaan ultrasonografi dan serum CA 125 secara sendiri – sendiri 15,32 Pada tahun 1996, Tingulstad dan kawan - kawan juga membuat Indeks Risiko Keganasan yang dinamakan IRK 2. Sedangkan yang dibuat oleh Jacob dan kawan - kawan dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad dan kawan - kawan memodifikasinya menjadi IRK 3.Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah terletak pada perbedaan skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopausal sementara itu karakteristik ultrasonografi yang digunakan adalah sama serta rumus yang digunakan adalah sama. Tabel 2 menunjukkan perbedaan antara ketiga IRK. 33,34 M Status Menopause U Skor Ultrasonografi Sensitifitas Spesifisitas IRK 1 M = 1 jika belum menopause M = 3 jika sudah menopause U = 0 jika - karakteristik U = 1 jika ada 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik 85,4 96.9 IRK 2 M = 1 jika belum menopause M = 4 jika sudah menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 4 jika ≥ 2 karakteristik 80 92 IRK 3 M = 1 jika belum menopause M = 3 jika sudah menopause U = 1 jika ≤ 1 karakteristik U = 3 jika ≥ 2 karakteristik 71 92 Tabel 2. Perbedaan antara ketiga IRK 1,2,3 Keterangan: IRK 1 menurut Jacob dkk,1990; IRK 2 menurut Tingulstad dkk, 1996; IRK 3 menurut Tingulstad dkk, 1999 15 Universita Sumatera Utara

2.8.4 Evaluasi Doppler

Dengan penggunaan ultrasonografi dapat kita lakuakan skring terhadap neoplasma ovarium ganas. Perubahan pada jaringan pembuluh darah ovarium selama proses oncogenesis dipengaruhi oleh sejumlah faktor angiogenik dapat kita deteksi dengan menggunakan data aliran color doppler. Pembuluh darah neoplasma ganas biasanya terdilatasi,sakular dan berkelok kelok dan banyak mengandung sel tumor,adanya shunting arteriovenosus. Parameter sonografi Color Doppler yang digunakan adalah lokasi dan kualitas vaskuler, dan pola gelombang Doppler yang ditandai oleh dengan nilai RI dan PI yang rendah. Penggunaan analisis Doppler untuk tujuan pemetaan aliran darah dengan warna color-flow mapping dan karakteristik bentuk gelombang wave-forms telah digunakan untuk evaluasi neovaskularisasi neoplasma ovarium, yang sering dikombinasikan dengan petanda USG lain. Pemeriksaan kecepatan aliran dan resistensi aliran darah dengan Color Doppler memungkinkan identifikasi pertumbuhan yang cepat 30 Sebagian besar tumor dengan ukuran lebih besar dari 2-3 mm tidak dapat tumbuh tanpa dukungan vaskularisasi. Pembuluh darah pada proses keganasan biasanya mengalami dilatasi, berkelok-kelok, sebagian besar terdiri dari lapisan endotel dan mungkin mengandung sel tumor di dalamnya. Gambaran lainnya adalah adanya sambungan arteri-vena dalam jumlah banyak karena kecepatan yang ekstrim pada lokasi dengan gradien bertekanan tinggi. Tipe pembuluh darah ini biasanya berlokasi di daerah perifer neoplasma. Tipe lainnya adalah pembuluh darah dengan variasi sistolik-diastolik yang kecil, biasanya berlokasi di daerah sentral tumor. Pembuluh-pembuluh darah ini mempunyai sedikit otot polos pada dinding bila dibandingkan dengan ukurannya, dan lebih menyerupai kapiler daripada arteri atau arteriol. Pembuluh darah dengan lapisan otot yang lebih tipis mempunyai resistensi aliran yang lebih rendah sehingga dapat menerima aliran darah yang lebih banyak bila dibandingkan pembuluh darah dengan impedansi yang lebih tinggi. Distribusi pembuluh darah dan impedansi terhadap aliran darah tergantung dari tipe dan ukuran tumor. Tidak adanya pembuluh limfe yang fungsional pada stroma tumor dan peningkatan permeabilitas pada pembuluh darah tumor menyebabkan peningkatan tekanan interstisial tumor dan sumbatan pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral. Hal ini mengakibatkan aliran darah berhenti dan terjadi nekrosis .30,35,36 Universita Sumatera Utara sentral. Rendahnya resistensi pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral merupakan respon terhadap aktifitas angiogenik sel tumor dan perbedaan proses nekrotik. 9,30,36,37 Pulsed Doppler dan resistensi vaskuler terhadap aliran darah masih menjadi gambaran utama yang diperoleh pada pemeriksaan karakteristik tumor vaskuler. Perbedaan vaskularitas dan pembuluh darah pada lesi ovarium ganas menunjukkan resistensi yang lebih rendah terhadap aliran darah dibandingkan dengan neoplasma ovarium jinak. Folkman et al 1992 menyatakan bahwa faktor angiogenesis tumor sangat penting bagi pembentukan neovaskularisasi pada tumor ganas. Pembuluh-pembuluh darah baru ini mempunyai morfologi abnormal dengan anastomosis arteri-vena dan kurangnya lapisan otot pada dinding, yang tercermin pada resistensi yang rendah atau aliran diastolik yang tinggi. 9,30,32,34 30,38 Resistance index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan sistolik. Sedangkan pulsatility index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan rerata kecepatan pada siklus kardiak. Beberapa peneliti mengemukakan nilai titik potong yang berbeda, tetapi nilai 0,4 dan 1,0 untuk RI dan PI menjadi nilai diskriminan yang terbaik untuk diferensiasi neoplasma ovarium jinak dan ganas. Permasalahan yang mungkin dihadapi adalah adanya variasi hasil RI dan PI pada tumor yang sama disebabkan area vaskularisasi yang berbeda pembuluh darah yang telah ada dan yang baru terbentuk. 30,39 Gambar 3 . Flow Velocity Indices 30 Universita Sumatera Utara Temuan doopler Neoplasma jinak ovarium Neoplasma ovarium ganas Distribusi pembuluh darah reguler Distribusi pembuluh darah ireguler Pembuluh darah berukuran sama Diameter pembuluh darah ireguler Dinding pembuluh darah harus memilki serat otot dengan RI± 0.42 Nilai RI yang rendah RI 0.42 Tampak gambaran danau tumor dan arteriovenous shunt Tabel 3 . Perbedaan neoplasma ovarium jinak dan ganas berdasarkan temuan doppler Kurjak et al 1992 dalam penelitian pada 14.000 pasien dengan neoplasma ovarium menemukan 56 pasien dengan keganasan. Pada 54 pasien ditemukan pola aliran yang abnormal dengan RI 0,4. Sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value PPV yang dilaporkan adalah 96.4, 99.8 dan 98.2. 30,39 Walaupun beberapa jenis metode yang telah dijelaskan dalam usaha membedakan massa tumor jinak dan neoplasma ovarium ganas preoperatif,tetapi tidak satu pun metode ini yang diterapkan secara universal. 21,30 10

2.9 Tumor Marker

2.9.1 Ca 125 Antigen

Merupakan tumor marker yang sering digunakan untuk mendeteksi neoplasma ovarium ganas. Ca 125 merupakan mucin dengan berat molekul tinggi. Awalnya ditemukan oleh Bast dan kawan-kawan dengan menggunankan antibody monoklonal murin. Ca 125 dijumpai pada epitel yang berasal dari Mulerrian seperti Tuba fallopi, endometrium dan endocervix, tetapi juga dihasilkan jaringan mesotel dewasa pleura, pericardium, and peritoneum dan tractus non genital paru,payudara,konjungtiva. Permukaan epitel ovarium secara normal tidak mengekspresikan Ca125. Tetapi pada 80 penderita neoplasma epitel ovarium ganas Ca 125 meningkat. Peningkatan kadar Ca 125 ini meningkat secara eksponen beberapa bulan sebelum diagnosis sehingga perbandingan peningkatannya secara serial dapat digunakan. Tetapi hanya pada 50 pasien neoplasma ovarium ganas stadium I 15,40 Universita Sumatera Utara yang menunjukkan peningkatan kadar Ca 125 ini, dan neoplasma dengan gambaran histopatologis musinosum jarang diikuti dengan peningkatan kadar Ca 125. 7 Selain pada neoplasma epitel ovarium ganas primer, kadar Ca 125 yang meningkat juga terdapat pada keganasan lainnya seperti keganasan pankreas, kanker payudara dan paru – paru dan pada kasus – kasus jinak seperti endometriosis, kehamilan ektopik, fibroids, arthritis dan penyakit ginjal. 15,40

2.9.2 Human Epididimis protein 4 HE4

Merupakan protein yang terdiri dari gugus asam dengan inti 4-disulfida whey acidic four-disulfide coreWFDC yang diduga bersifat trypsin-inhibitor. HE-4 pertama kali diidentifikasi dari epitel epididymis distal dan diduga sebagai protease inhibitor yang terlibat dalam proses pematangan sperma. HE4 WFDC2 pertama kali ditemukan dan di golongkan oleh Kirchhoff et al tahun 1998 dalam pengkodean skrining cDNA jaringan epididimis manusia. Hasil studi setelahnya mendapatkan bahwa ekspresi dari HE4 ditemukan pada jaringan sistem reproduksi laki-laki. Diidentifikasi dari epitel epididimis distal dan diduga sebagai protease inhibitor yang terlibat dalam proses pematangan sperma. 41 41,42 Dengan hibridisasi northern, Bingle et. al mendeteksi ekspresi mRNA HE4 di paru-paru, ginjal dan kelenjar liur. Galgano et. al menganalisa bentuk ekspresi HE4 pada jaringan manusia yang normal dan yang ganas dengan menggunakan microarray cDNA. Dimana ditemukan kadar HE4 yang relatif tinggi pada trakea dan kelenjar liur. Dengan menggunakan PCR kuantitatif real-time, dapat dideteksi kadar HE4 mRNA yang tinggi di epididimis, trakea dan paru, dan dalam kadar sedang ditemukan pada prostat, endometrium dan payudara. Dan ditemukan kadar yang sedikit atau tidak ada terdeteksi ekspresi HE4 di kolon, ovarium, hati, plasenta, sel darah tepi dan otot skelet. 7 Dalam kadar HE4 yang normal, tidak menunjukkan suatu kelainan atau keadaan yang abnormal. Domain protein WAP mempunyai aktivitas sebagai Protease Serine Inhibitor dan disekresi oleh sel inflamasi, yang berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme. Secara in vitro, pengembangan WAP cDNA menunjukkan fungsi yang beragam, seperti efek terhadap pertumbuhan sel dan differensiasi sel. 41 Universita Sumatera Utara HE4 adalah salah satu dari 14 gen homolog pada kromosom 20q12-13.1 yang mengkode protein dengan WFDC. Dimana WFDC terdiri dari 50 sekuens asam amino dengan delapan cysteine residu yang membentuk empat ikatan disulfide. Gen HE4 mengkode protein 13kD, walaupun di dalam proses maturasi glycocylated membentuk protein kira-kira 20-25 kD. Lokus kromosom 20q13 menunjukkan variasi kromosom pada beberapa tipe kanker, seperti keganasan pada rongga mulut, payudara, ovarium, kolon, pankreas, lambung dan uterus. Pada lokus kromosom ini juga mempunyai beberapa protein WAP lain, seperti elafin dan Secretory Leucocyte Proteinase Inhibitor SLPI, yang telah digunakan sebagai biomarker untuk penyakit keganasan. HE4 diekspresikan di dalam beberapa jaringan normal termasuk epithelial traktus respiratorius, traktus reproduksi, dan kelenjar saliva. Selain itu, peningkatan kadar HE4 dapat ditemukan pada tumor ovarium jinak dan ganas, kanker paru, kanker colon dan kanker payudara.HE4 diover-ekspresikan 93 sebagai serous, 100 dari epithelial endometrioid neoplasma ovarium jinak dan ganas, dan 50 dari clear cell bukan musinosum neoplasma ovarium jinak dan ganas. 41 Pada pemeriksaan kuantitatif kadar serum HE4 dengan metode ELISA didapatkan kadar HE4 yang berbeda-beda. Pemeriksaan HE4 – EIA Enzyme Immunometric Assay ini juga dapat digunakan untuk menilai rekurensi dan progresifitas pada pasien yang menderita neoplasma ovarium ganas. Peningkatan kadar serum HE4 juga dapat dijumpai pada penyakit bukan keganasan, sehingga pemeriksaan HE4 tidak dapat digunakan secara absolut untuk menentukan diagnosa, maka pemeriksaan kadar serum HE4 untuk neoplasma ovarium ganas sebaiknya diikuti dengan monitoring atau penilaian secara klinis terhadap penyakit ini. 41 Pada penelitian yang dilakukan oleh Immuni-Biological Laboratories, didapatkan 94,4 wanita sehat mempunyai nilai kadar serum HE4 dibawah 150 pM picomolar atau picomoleL. Huhtinen dkk, pada penelitiannya menunjukkan rata- rata kadar serum HE4 pada endometriosis 45,5 pM dimana kontrol pada wanita sehat mempunyai nilai rata-rata 40,5 pM dengan rentang 15,2 – 111,0 pM. Dan didapatkan konsentrasi yang sangat tinggi pada neoplasma ovarium ganas dengan nilai rata-rata 1.125,4 pM dengan rentang 46,5 – 10.250,0 pM. Dan juga ada 43 Universita Sumatera Utara peningkatan secara signifikan pada kanker endometrial 99,2 pM dengan rentang 26,5 – 330,5 pM. Di Rumah sakit H. Adam malik Medan, kadar HE4 ini telah diuji oleh dua peneliti yaitu Ali S ,Sarah D dan penelitian kedua oleh Meity E, dimana pada penelitian yang dilakukan oleh Dina S didapat cut off point HE4 sebesar 66.5 pM. Kemudian oleh Meity E kadar HE4 ini kembali diuji dan didapatkan cut off baru HE4 sebesar 112.6 pM dengan sensitifitas 92.9 dan spesifisitas 96,4 9,44 45,46 . 2.10 Penegakan Diagnosis 2.10.1 Tanda dan gejala neoplasma ovarium ganas sering digambarkan sebagai silent killer, yang sering muncul tanpa didahului adanya gejala yang khas sampai terdiagnosa pada stadium lanjut. Hal ini merupakan salah persepsi, karena sebenarnya pasien umumnya memberikan keluhan beberapa bulan sebelum tanda tersebut terlihat dan akhirnya terdiagnosis. Secara umum, wanita yang menderita penyakit keganasan mengalami dapat gejala 20-30 kali per bulannya. Gejala tersebut dapat berupa pembesaran abdomen,perut kembung,meningkatnya frekuensi berkemih, dan nyeri perut. Terkadang pasien juga dapat mengalami mual,muntah,kelelahan,konstipasi dan nyeri punggung dapat terjadi. Keluhan keluar darah dari kemaluan jarang terjadi. 10

2.10.3 Pemeriksaan fisik dan penunjang

Massa neoplasma ovarium ganas cenderung solid, bernodul, dan immobile, tetapi tidak ada temuan patognomonis yang dapat membedakan pertumbuhan jinak dan ganas. Kebalikannya, massa berukuran besar yang mengisi rongga pelvis dan abdomen lebih sering berasal dari jaringan jinak. Untuk membantu diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan rektovaginal. Wanita dengan neplasma yang yang melekat pada septum rektovaginal, dapat membutuhkan reseksi anterior. Adanya tanda cairan bebas, pembengkakan satu sisi daerah abdomen menunjukkan adanya penumpukan ascites. Tetapi adanya ascites tanpa massa pada pelvis dapat menunjukkan adanya keganasan lain seperti kegansan gaster atau pankreas atau sirosis hepatis. Auskultasi dada juga merupakan hal penting 10 Universita Sumatera Utara karena pada pasien dengan keganasan cairan efusi pleura Pemeriksaan lain seperti pemeriksaan limfe node perifer juga perlu dilakukan sebagai tambahan dari pemeriksaan fisik Kemudian dapat dilakukan pemeriksaan penunjang dengan melakukan pemeriksaan pencitraan dengan menggunakan ultrasonografi,doppler ultrasonografi, CT scan dan MRI. Dan pemeriksaan laboratorium dengan pemeriksaan biomarker tumor seperti Ca 125 dan HE4 .10 Universita Sumatera Utara

2.11. Kerangka Konsep

Neoplasma ovarium USG HE4 Ca 125 Faktor Karakteristik Jinak Ganas Neoplasma epitel ovarium Histopatologi Universita Sumatera Utara

BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini merupakan rancangan cross sectional dengan pendekatan uji diagnostik dalam membedakan neoplasma epitel ovarium jinak dan ganas sebelum operasi.

3.2. Waktu dan Tempat penelitian

Tempat penelitian di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP.H Adam Malik Medan serta Laboratorium Prodia. Waktu penelitian dimulai pada Oktober 2012 sampel jumlah sampel minimal tercapai. 3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi Populasi adalah seluruh pasien dengan neoplasma ovarium jinak dan ganas yang dirawat di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan.

3.3.2. Sampel Penelitian

Bagian dari populasi yg diambil untuk dilakukan pengukuran yaitu pasien dengan neoplasma ovarium yang direncanakan operasi, diambil dengan cara consecutive sampling dengan penetapan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. 3.4. Kriteria Penelitian 3.4.1. Kriteria Inklusi : o Bersedia ikut penelitian o Pasien neoplasma ovarium yang telah dijadwalkan operasi o Hasil Post operatif Patologi Anatomi menunjukkan jenis neoplasma epitel ovarium

3.4.2. Kriteria Eksklusi :

o Menderita penyakit tumor lain selain neoplasma epitel ovarium Universita Sumatera Utara