BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengertian Mioma Uteri
Mioma uteri adalah tumor jinak uterus yang berbatas tegas dan tidak memiliki kapsul, terutama terdiri dari otot dan elemen jaringan penyambung fibrosa.
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terbanyak pada wanita. Tumor ini juga dikenal
dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, dan uterine fibroid.
21
2.2. Anatomi Uterus
Uterus rahim adalah suatu organ muskular berongga dan berdinding tebal. Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng ke arah
muka belakang, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dinding uterus terdiri atas otot –
otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm, lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, tebal dinding 1,25 cm, dan berat uterus kira – kira 50 gram.
22
2.2.1. Pembagian Uterus
a. Fundus uteri : bagian uterus proksimal yang terletak antara kedua pangkal
saluran telur. b.
Korpus uteri : bagian uterus terbesar yang berbentuk segitiga. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin
berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri rongga rahim.
Universitas Sumatera Utara
c. Serviks uteri : berbentuk silinder yang terdiri atas pars vaginalis servisis uteri
yang dinamakan porsio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas vagina.
22
2.2.2. Pembagian Dinding Uterus
a. Endometrium Selaput lendir kavum uteri di korpus uteri dan endoserviks di
serviks uteri. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kalenjar – kalenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh – pembuluh darah yang berlekuk – lekuk.
Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi childbearing
age, dalam masa haid endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa
sekretorik. b.
Miometrium lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan disebelah luar berbentuk longitudinal, dan diantara kedua lapisan tersebut
terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, lapisan ini berkontraksi
kuat dan menjepit pembuluh – pembuluh darah yang berada di tempat itu. c.
Peritoneum lapisan serosa meliputi dinding rahim bagian luar yang menutupi bagian luar uterus. Lapisan serosa terdiri atas lima ligamentum yang
menguatkan uterus yaitu : c.1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum Mackenrodt yakni
ligamentum yang terpenting, berfungsi untuk mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan didalamnya ditemukan
Universitas Sumatera Utara
banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina. Ligamentum ini merupakan tempat masuknya pembuluh darah menuju
uterus. c.2. Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum
yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan
kanan. c.3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang
menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan.
c.4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak
mengandung jaringan ikat, di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur.
c.5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di
dalamnya ditemukan urat – urat saraf, saluran- saluran limfe, arteria dan vena ovarika.
22
Universitas Sumatera Utara
2.3. Klasifikasi Mioma Uteri
Mioma uteri dapat terjadi dimana saja di dalam uterus, mioma biasanya dapat tumbuh lebih dari satu multipel dan dapat juga tumbuh tunggal.
23
Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu :
2.3.1. Mioma Submukosum
Mioma yang berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma jenis ini walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan
perdarahan melalui vagina. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks myomageburt.
2.3.2. Mioma Intramural
Mioma intrmural disebut juga sebagai mioma intrepitelial, biasanya multipel. Tumor jenis ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, dan
sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak
karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. 2.3.3.
Mioma Subserosum
Lokasi tumor di subserosa korpus uteri, dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui
tangkai. Mioma dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma ini dapat pula tumbuh
menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering
parasistic fibroid.
4
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.1. Anatomi Uterus Normal dan Letak Mioma Uteri
Gambar 1. Anatomi uterus normal
24
Gambar 2. Letak mioma uteri
24
Universitas Sumatera Utara
2.4. Epidemiologi Mioma Uteri 2.4.1. Distribusi Frekuensi Mioma Uteri
Mioma uteri paling banyak ditemukan pada umur 35 - 45 tahun dengan proporsi 25 dari seluruh wanita pada umur tersebut, jarang ditemukan pada wanita
di bawah umur 20 tahun dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum datang haid menarche, dan setelah haid berhenti menopause hanya 10 mioma uteri yang
masih dapat bertumbuh lebih lanjut.
4
Mioma uteri biasanya akan menunjukkan gejala klinis pada umur 40 tahun keatas.
29
Insidens mioma uteri lebih tinggi pada wanita kulit hitam jika dibandingkan dengan wanita kulit putih, karena wanita kulit hitam memiliki lebih banyak hormon
estrogen, dari seluruh wanita yang berumur 50 tahun yang menderita mioma uteri 50 adalah kulit hitam dan 25 adalah kulit putih.
25
Penelitian Marshall LM 1997 di Amerika Serikat, ditemukan mioma uteri 4181 dari 327.065 wanita , dimana prevalens rate pada wanita kulit hitam sebesar
30,6 per 1.000 dan pada wanita kulit putih sebesar 8,9 per 1.000.
26
Penelitian Okezie O 2006 di Nigeria Departement of Gynecology, University of Nigeria Teaching
Hospital Enugu melaporkan mioma uteri 190 diantara 1.938 kasus ginekologi dengan proporsi 9.8.
27
Penelitian Rani Akhil Bhat 2006 di India Departement of Obstetric and Gynecology, Kasturba Medical College and Hospital terdapat 150
kasus mioma uteri, dan 77 kasus terjadi pada wanita umur 40-49 tahun dengan proporsi 51, dan 45 kasus terjadi pada wanita umur lebih dari 50 tahun dengan
proporsi 30.
28
Universitas Sumatera Utara
Di Indonesia Karel Tangkudung 1977 dan Susilo Rahardjo 1974 dari Surabaya dikutip dalam Wiknjosastro H, masing – masing menemukan proporsi
mioma uteri 10,3 dan 11,9 dari semua penderita ginekologi yang dirawat.
29
Penelitian yang dilakukan Lisdauli P di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2000- 2004 terdapat 224 kasus mioma uteri dari 912 kasus ginekologi dengan proporsi
24,6.
30
2.4.2. Determinan Mioma Uteri
Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti. Tumor ini mungkin berasal dari sel otot yang normal, dari otot imatur yang ada di dalam miometrium atau
dari sel embrional pada dinding pembuluh darah uterus. Mioma tumbuh mulai dari benih – benih multipel yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium. Benih ini
tumbuh sangat lambat tetapi progresif bertahun-tahun, bukan dalam hitungan bulan.
22
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri: a.
Estrogen Estrogen memegang peranan penting untuk terjadinya mioma uteri, hal ini
dikaitkan dengan: mioma tidak pernah ditemukan sebelum menarche, banyak ditemukan pada masa reproduksi, pertumbuhan mioma lebih cepat pada
wanita hamil dan akan mengecil pada masa menopause. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa
untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest sel muda yang terangsang dan estrogen perangsang sel nest secara
terus menerus.
31
Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada
Universitas Sumatera Utara
permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Puuka, dkk menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada
miometrium normal.
4
Hormon estrogen dapat diperoleh melalui alat kontrasepsi hormonal Pil KB, Suntikan KB dan susuk KB. Alat kontrsepsi
hormonal mengandung estrogen, progesteron dan kombinasi estrogen dan progesteron.
5
b. Progesteron Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron
menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 β
hidroxydehidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. Pemberian preparat progesteron atau testosteron dapat mencegah efek
fibromatosa.
4
Dalam Enviromental Health Perspectives, terdapat beberapa faktor yang berpengaruh sebagai faktor risiko terjadinya mioma uteri, yaitu:
32
i. Umur Resiko mioma uteri meningkat seiring dengan peningkatan umur. Penelitian
Chao-Ru Chen 2000 di New York dengan desain penelitian case-control, wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko 9,3 kali menderita mioma uteri
jika dibandingkan umur 30 tahun dengan Odds Ratio=9,3; 95 CI: 5.5- 15.8. Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko 23,5
kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur 30 tahun OR=23,5; 95 CI: 7.3-75.7.
33
ii. Ras dan Genetik
Universitas Sumatera Utara
Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada ras Afrika-Amerika kulit hitam jika dibandingkan dengan ras Kaukasia kulit putih. Wanita kulit hitam memiliki
resiko lebih besar untuk menderita mioma jika dibandingkan dengan wanita kulit putih.
34
Penelitian Eduardo F 2001 di Maryland dengan desain penelitian case-control, melaporkan wanita kulit hitam beresiko 9,4 kali untuk
menderita mioma dibandingkan dengan wanita kulit putih OR = 9,4; 95 CI: 5.7-15.7.
35
iii. Paritas
Mioma uteri lebih sering ditemukan pada wanita nulipara atau wanita yang kurang subur.
22
Penelitian Parazini F 1988 di Italia dengan desain penelitian case-control, melaporkan resiko mioma uteri berkurang pada wanita yang
mempunyai anak lebih dari satu dibandingkan dengan wanita yang belum pernah melahirkan Nullipara OR= 0,6; 95 CI: 0.1-0.3.
36
iv. Dietmakanan Mioma uteri terdapat hubungan antara makanan dengan pertumbuhan mioma
uteri. Penelitian Chiaffarino 1999 di Italia dengan desain peneliltian case- control, makanan seperti daging setengah masak dan daging sapi akan
meningkatkan resiko terhadap mioma uteri OR=1,7; 95 CI: 1.4-2.2, selain itu terdapat dietmakanan yang dapat mengurangi resiko terhadap
pertumbuhan tumor ini, seperti sayuran hijau OR=0,5; 95 CI: 0.4-0.6, buah-buahan OR=0,8; 95 CI: 0.6-1.0.
37
Universitas Sumatera Utara
2.5. Perubahan Sekunder
Perubahan sekunder yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini terjadi karena berkurangnya pemberian darah pada mioma. Perubahan sekunder yang
sering terjadi yaitu:
2.5.1. Atrofi
Setelah menopause mioma uteri akan menjadi kecil, hal ini terjadi karena saat menopause akan terjadi penurunan stimulus estrogen.
2.5.2. Degenerasi Hialin
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya dan menjadi homogen, dapat meliputi sebagian besar atau
hanya sebagian kecil dari tumor tersebut seolah–olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
2.5.3. Degenerasi Kistik
Perubahan ini dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan–ruangan yang tidak teratur berisi
seperti agar – agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma, dengan konsistensi yang lunak tumor sukar
dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
2.5.4. Degenerasi Membatu calcireous degeneration
Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi, perubahan ini dapat terjadi setelah degeneratif kistik dan dengan
adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma akan menjadi keras womb stone dan akan memberikan bayangan pada foto rontgen.
4
Universitas Sumatera Utara
2.5.5. Degenerasi Merah carneous degeneration
Perubahan ini biasanya terjadi pada masa kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada
pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas
apabila terjadi pada kehamilan muda seperti emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uteus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini sama
seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
2.5.6. Degenerasi Lemak
Degenerasi lemak merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin, akan tetapi perubahan ini jarang terjadi.
4
2.6. Pencegahan Mioma Uteri 2.6.1. Pencegahan
Primer
Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan pendekatan
komunitas yaitu berupa pendidikan kesehatan mengenai mioma uteri, sehingga masyarakat mengetahui tentang gejala-gejala mioma uteri dan diharapkan masyarakat
akan segera mencari pengobatan atau konsultasi dengan pihak terkait jika mengalami gejala seperti mioma uteri sehingga upaya deteksi dini dan pengobatan penyakit dapat
ditegakkan. Selain itu upaya promosi kesehatan berupa penyuluhan tentang faktor risiko mioma uteri juga dapat dilakukan, khususnya tentang pemilihan dietmakanan
Universitas Sumatera Utara
tinggi serat seperti sayuran dan buah serta mengurangi konsumsi makanan rendah serat daging.
2.6.2. Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan ini bertujuan untuk menghindarkan terjadinya komplikasi. Pencegahan ini
dapat dilakukan dengan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.
38
a. Diagnosa ditetapkan dengan cara: a1. Gejala Subjektif
Gejala subjektif merupakan suatu sensasi yang dirasakan oleh penderita mioma uteri yang merupakan alasan dari pasien mencari pengobatan. Hampir separuh
kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik. Timbulnya gejala subjektif dipengaruhi oleh: letaktempat mioma uteri, besarukuran
mioma uteri, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala subjektif pada mioma uteri:
i. Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya menoragia, dan metrorargia.
Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium, permukaan
endometrium yang lebih luas dari pada biasa, dan miometrium yang tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut
miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
ii. Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejala ini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada mioma, yang disertai
nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis
servikalis dapat juga menyebabkan dismenore. iii. Tanda penekanan, gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma
uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan
hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat
menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.
4
a2. Gejala Objektif
Gejala objektif merupakan manifestasi klinis dari mioma uteri yang dialami oleh pasien yang merupakan bukti terhadap adanya penyakit mioma yang ditegakkan
melalui diagnosa ahli medis. Gejala objektif dapat ditegakkan melalui: i. Pemeriksaan Fisik, pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen
dan pemeriksaan pelvis. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area
perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal namun pada keadaan tertentu mioma
submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan
noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan
Universitas Sumatera Utara
vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik pada adneksa. Kavum endometrium dapat membesar karena tumor
submukosa.
ii. Pemeriksaan Penunjang, apabila keberadaan massa pelvis meragukan maka pemeriksaan dengan ultrasonografi dapat membantu. Selain itu melalui
pemeriksaan laboratorium hitung darah lengkap dan apusan darah dapat dilakukan untuk menilai kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah
leukosit.
21
b. Penatalaksanaan Medis Mioma Uteri b1. Pengobatan Konservatif