Pengertian Mioma Uteri Diagnosa ditetapkan dengan cara: a1. Gejala Subjektif

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pengertian Mioma Uteri

Mioma uteri adalah tumor jinak uterus yang berbatas tegas dan tidak memiliki kapsul, terutama terdiri dari otot dan elemen jaringan penyambung fibrosa. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terbanyak pada wanita. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, dan uterine fibroid. 21

2.2. Anatomi Uterus

Uterus rahim adalah suatu organ muskular berongga dan berdinding tebal. Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng ke arah muka belakang, terletak di pelvis minor diantara kandung kemih dan rektum. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dinding uterus terdiri atas otot – otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm, lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, tebal dinding 1,25 cm, dan berat uterus kira – kira 50 gram. 22

2.2.1. Pembagian Uterus

a. Fundus uteri : bagian uterus proksimal yang terletak antara kedua pangkal saluran telur. b. Korpus uteri : bagian uterus terbesar yang berbentuk segitiga. Pada kehamilan, bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri rongga rahim. Universitas Sumatera Utara c. Serviks uteri : berbentuk silinder yang terdiri atas pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas vagina. 22

2.2.2. Pembagian Dinding Uterus

a. Endometrium Selaput lendir kavum uteri di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kalenjar – kalenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh – pembuluh darah yang berlekuk – lekuk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi childbearing age, dalam masa haid endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik. b. Miometrium lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan disebelah luar berbentuk longitudinal, dan diantara kedua lapisan tersebut terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh – pembuluh darah yang berada di tempat itu. c. Peritoneum lapisan serosa meliputi dinding rahim bagian luar yang menutupi bagian luar uterus. Lapisan serosa terdiri atas lima ligamentum yang menguatkan uterus yaitu : c.1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum Mackenrodt yakni ligamentum yang terpenting, berfungsi untuk mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan didalamnya ditemukan Universitas Sumatera Utara banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina. Ligamentum ini merupakan tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus. c.2. Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan. c.3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. c.4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat, di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur. c.5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba fallopi berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat – urat saraf, saluran- saluran limfe, arteria dan vena ovarika. 22 Universitas Sumatera Utara

2.3. Klasifikasi Mioma Uteri

Mioma uteri dapat terjadi dimana saja di dalam uterus, mioma biasanya dapat tumbuh lebih dari satu multipel dan dapat juga tumbuh tunggal. 23 Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi tiga jenis, yaitu :

2.3.1. Mioma Submukosum

Mioma yang berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma jenis ini walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks myomageburt.

2.3.2. Mioma Intramural

Mioma intrmural disebut juga sebagai mioma intrepitelial, biasanya multipel. Tumor jenis ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, dan sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. 2.3.3. Mioma Subserosum Lokasi tumor di subserosa korpus uteri, dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Mioma dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter, selain itu mioma ini dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wandering parasistic fibroid. 4 Universitas Sumatera Utara Gambar 2.1. Anatomi Uterus Normal dan Letak Mioma Uteri Gambar 1. Anatomi uterus normal 24 Gambar 2. Letak mioma uteri 24 Universitas Sumatera Utara 2.4. Epidemiologi Mioma Uteri 2.4.1. Distribusi Frekuensi Mioma Uteri Mioma uteri paling banyak ditemukan pada umur 35 - 45 tahun dengan proporsi 25 dari seluruh wanita pada umur tersebut, jarang ditemukan pada wanita di bawah umur 20 tahun dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum datang haid menarche, dan setelah haid berhenti menopause hanya 10 mioma uteri yang masih dapat bertumbuh lebih lanjut. 4 Mioma uteri biasanya akan menunjukkan gejala klinis pada umur 40 tahun keatas. 29 Insidens mioma uteri lebih tinggi pada wanita kulit hitam jika dibandingkan dengan wanita kulit putih, karena wanita kulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen, dari seluruh wanita yang berumur 50 tahun yang menderita mioma uteri 50 adalah kulit hitam dan 25 adalah kulit putih. 25 Penelitian Marshall LM 1997 di Amerika Serikat, ditemukan mioma uteri 4181 dari 327.065 wanita , dimana prevalens rate pada wanita kulit hitam sebesar 30,6 per 1.000 dan pada wanita kulit putih sebesar 8,9 per 1.000. 26 Penelitian Okezie O 2006 di Nigeria Departement of Gynecology, University of Nigeria Teaching Hospital Enugu melaporkan mioma uteri 190 diantara 1.938 kasus ginekologi dengan proporsi 9.8. 27 Penelitian Rani Akhil Bhat 2006 di India Departement of Obstetric and Gynecology, Kasturba Medical College and Hospital terdapat 150 kasus mioma uteri, dan 77 kasus terjadi pada wanita umur 40-49 tahun dengan proporsi 51, dan 45 kasus terjadi pada wanita umur lebih dari 50 tahun dengan proporsi 30. 28 Universitas Sumatera Utara Di Indonesia Karel Tangkudung 1977 dan Susilo Rahardjo 1974 dari Surabaya dikutip dalam Wiknjosastro H, masing – masing menemukan proporsi mioma uteri 10,3 dan 11,9 dari semua penderita ginekologi yang dirawat. 29 Penelitian yang dilakukan Lisdauli P di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2000- 2004 terdapat 224 kasus mioma uteri dari 912 kasus ginekologi dengan proporsi 24,6. 30

2.4.2. Determinan Mioma Uteri

Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti. Tumor ini mungkin berasal dari sel otot yang normal, dari otot imatur yang ada di dalam miometrium atau dari sel embrional pada dinding pembuluh darah uterus. Mioma tumbuh mulai dari benih – benih multipel yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium. Benih ini tumbuh sangat lambat tetapi progresif bertahun-tahun, bukan dalam hitungan bulan. 22 Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma uteri: a. Estrogen Estrogen memegang peranan penting untuk terjadinya mioma uteri, hal ini dikaitkan dengan: mioma tidak pernah ditemukan sebelum menarche, banyak ditemukan pada masa reproduksi, pertumbuhan mioma lebih cepat pada wanita hamil dan akan mengecil pada masa menopause. Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast, teori ini menyatakan bahwa untuk terjadinya mioma uteri harus terdapat dua komponen penting yaitu: sel nest sel muda yang terangsang dan estrogen perangsang sel nest secara terus menerus. 31 Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada Universitas Sumatera Utara permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Puuka, dkk menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. 4 Hormon estrogen dapat diperoleh melalui alat kontrasepsi hormonal Pil KB, Suntikan KB dan susuk KB. Alat kontrsepsi hormonal mengandung estrogen, progesteron dan kombinasi estrogen dan progesteron. 5 b. Progesteron Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17 β hidroxydehidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. Pemberian preparat progesteron atau testosteron dapat mencegah efek fibromatosa. 4 Dalam Enviromental Health Perspectives, terdapat beberapa faktor yang berpengaruh sebagai faktor risiko terjadinya mioma uteri, yaitu: 32 i. Umur Resiko mioma uteri meningkat seiring dengan peningkatan umur. Penelitian Chao-Ru Chen 2000 di New York dengan desain penelitian case-control, wanita kulit putih umur 40-44 tahun beresiko 9,3 kali menderita mioma uteri jika dibandingkan umur 30 tahun dengan Odds Ratio=9,3; 95 CI: 5.5- 15.8. Sedangkan pada wanita kulit hitam umur 40-44 tahun beresiko 23,5 kali untuk menderita mioma uteri jika dibandingkan umur 30 tahun OR=23,5; 95 CI: 7.3-75.7. 33 ii. Ras dan Genetik Universitas Sumatera Utara Kejadian mioma uteri lebih tinggi pada ras Afrika-Amerika kulit hitam jika dibandingkan dengan ras Kaukasia kulit putih. Wanita kulit hitam memiliki resiko lebih besar untuk menderita mioma jika dibandingkan dengan wanita kulit putih. 34 Penelitian Eduardo F 2001 di Maryland dengan desain penelitian case-control, melaporkan wanita kulit hitam beresiko 9,4 kali untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita kulit putih OR = 9,4; 95 CI: 5.7-15.7. 35 iii. Paritas Mioma uteri lebih sering ditemukan pada wanita nulipara atau wanita yang kurang subur. 22 Penelitian Parazini F 1988 di Italia dengan desain penelitian case-control, melaporkan resiko mioma uteri berkurang pada wanita yang mempunyai anak lebih dari satu dibandingkan dengan wanita yang belum pernah melahirkan Nullipara OR= 0,6; 95 CI: 0.1-0.3. 36 iv. Dietmakanan Mioma uteri terdapat hubungan antara makanan dengan pertumbuhan mioma uteri. Penelitian Chiaffarino 1999 di Italia dengan desain peneliltian case- control, makanan seperti daging setengah masak dan daging sapi akan meningkatkan resiko terhadap mioma uteri OR=1,7; 95 CI: 1.4-2.2, selain itu terdapat dietmakanan yang dapat mengurangi resiko terhadap pertumbuhan tumor ini, seperti sayuran hijau OR=0,5; 95 CI: 0.4-0.6, buah-buahan OR=0,8; 95 CI: 0.6-1.0. 37 Universitas Sumatera Utara

2.5. Perubahan Sekunder

Perubahan sekunder yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini terjadi karena berkurangnya pemberian darah pada mioma. Perubahan sekunder yang sering terjadi yaitu:

2.5.1. Atrofi

Setelah menopause mioma uteri akan menjadi kecil, hal ini terjadi karena saat menopause akan terjadi penurunan stimulus estrogen.

2.5.2. Degenerasi Hialin

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya dan menjadi homogen, dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari tumor tersebut seolah–olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

2.5.3. Degenerasi Kistik

Perubahan ini dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan–ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar – agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma, dengan konsistensi yang lunak tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

2.5.4. Degenerasi Membatu calcireous degeneration

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi, perubahan ini dapat terjadi setelah degeneratif kistik dan dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma akan menjadi keras womb stone dan akan memberikan bayangan pada foto rontgen. 4 Universitas Sumatera Utara

2.5.5. Degenerasi Merah carneous degeneration

Perubahan ini biasanya terjadi pada masa kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah bewarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda seperti emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uteus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini sama seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

2.5.6. Degenerasi Lemak

Degenerasi lemak merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin, akan tetapi perubahan ini jarang terjadi. 4 2.6. Pencegahan Mioma Uteri 2.6.1. Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan awal pencegahan sebelum seseorang menderita mioma. Upaya pencegahan ini dapat dilakukan dengan pendekatan komunitas yaitu berupa pendidikan kesehatan mengenai mioma uteri, sehingga masyarakat mengetahui tentang gejala-gejala mioma uteri dan diharapkan masyarakat akan segera mencari pengobatan atau konsultasi dengan pihak terkait jika mengalami gejala seperti mioma uteri sehingga upaya deteksi dini dan pengobatan penyakit dapat ditegakkan. Selain itu upaya promosi kesehatan berupa penyuluhan tentang faktor risiko mioma uteri juga dapat dilakukan, khususnya tentang pemilihan dietmakanan Universitas Sumatera Utara tinggi serat seperti sayuran dan buah serta mengurangi konsumsi makanan rendah serat daging.

2.6.2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder ditujukan untuk orang yang telah terkena mioma uteri, tindakan ini bertujuan untuk menghindarkan terjadinya komplikasi. Pencegahan ini dapat dilakukan dengan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat. 38

a. Diagnosa ditetapkan dengan cara: a1. Gejala Subjektif

Gejala subjektif merupakan suatu sensasi yang dirasakan oleh penderita mioma uteri yang merupakan alasan dari pasien mencari pengobatan. Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik. Timbulnya gejala subjektif dipengaruhi oleh: letaktempat mioma uteri, besarukuran mioma uteri, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala subjektif pada mioma uteri: i. Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya menoragia, dan metrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara lain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium, permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa, dan miometrium yang tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Universitas Sumatera Utara ii. Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi gejala ini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat juga menyebabkan dismenore. iii. Tanda penekanan, gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 4 a2. Gejala Objektif Gejala objektif merupakan manifestasi klinis dari mioma uteri yang dialami oleh pasien yang merupakan bukti terhadap adanya penyakit mioma yang ditegakkan melalui diagnosa ahli medis. Gejala objektif dapat ditegakkan melalui: i. Pemeriksaan Fisik, pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen dan pemeriksaan pelvis. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal namun pada keadaan tertentu mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks dan terlihat pada osteum servikalis. Uterus cenderung membesar tidak beraturan dan noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan kerusakan Universitas Sumatera Utara vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila terdapat keadaan patologik pada adneksa. Kavum endometrium dapat membesar karena tumor submukosa. ii. Pemeriksaan Penunjang, apabila keberadaan massa pelvis meragukan maka pemeriksaan dengan ultrasonografi dapat membantu. Selain itu melalui pemeriksaan laboratorium hitung darah lengkap dan apusan darah dapat dilakukan untuk menilai kadar hemoglobin dan hematokrit serta jumlah leukosit. 21

b. Penatalaksanaan Medis Mioma Uteri b1. Pengobatan Konservatif