satu-satunya yang berperan sebagai faktor risiko lingkungan adalah paparan radiasi. Radiasi ion merupakan 3 dari penyebab langsung osteosarkoma. Pada
hewan percobaan, didapati bahwa ada beberapa virus juga dapat menimbulkan osteosarkoma; dan 3. Predisposisi genetik, adanya riwayat keluarga yang
menderita osteosarkoma, herediteri retinoblastoma dan sindroma Li-Fraumeni merupakan predisposisi untuk osteosarkoma.
1,2,3
Osteosarkoma bermetastasis secara hematogen, yang paling sering adalah ke parutulang lainnya, dan sekitar 15-20 pasien pada saat diagnosis ditegakkan
telah mengalami metastasis. Metastasis secara limfogen hampir tidak pernah dijumpai.
2,3
Gejala klinis osteosarkoma tidak spesifik, gejala yang paling sering ditemukan adalah rasa sakit selama beberapa minggu sampai bulan. Rasa sakit
sering juga terjadi pada saat tidak beraktifitas bahkan mengganggu tidur pasien. Yang paling umum adalah massa yang berbatas tegas dan tidak keras. Bisa juga
terjadi warna kemerahan pada lesi, distensi pada pembuluh darah vena, atau tanda-tanda lain dari gangguan hipervaskular, lemas, hilangnya fungsi atau
penurunan rentang gerak. Gejala-gejala tersebut adalah tanda atau alasan untuk melakukan penyelidikan klinis lebih lanjut. Selain itu, gambaran radiologis akan
sangat membantu
untuk menegakkan
diagnosis dan
mengetahui aggresifitasnya.
2,3,6
1.2. Perumusan Masalah
Dari latar belakang yang telah diuraikan di atas, maka peneliti ingin mengetahui:
Universitas Sumatera Utara
„Bagaimana karakteristik penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012
?‟
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui profil penderita osteosarkoma berdasar hasil pemeriksaan histopatologi dan sitologi di Instalasi Patologi Anatomi RSUP. Haji Adam Malik
Medan Tahun 2009 sampai 2012.
1.3.2.Tujuan Khusus 1.
Untuk mengetahui insidensi penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi
Anatomi RSUP Haji Adam Malik tahun 2009-2012.
2. Untuk mengetahui proporsi jenis kelamin, umur, dan lokasi lesi
penderita osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2009-2012.
1.4. Manfaat penelitian
1. Dapat memberikan informasi atau data ilmiah tentang profil penderita
osteosarkoma di Instalasi Patologi Anatomi RSUP Haji Adam Malik tahun 2009-2012.
2. Data yang diperoleh dapat juga digunakan sebagai data awal untuk
penelitian selanjutnya.
Universitas Sumatera Utara
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan histologi tulang
Tulang merupakan salah satu jaringan terkeras dalam tubuh manusia dan kemampuannya untuk menahan stress diposisi ke dua setelah kemampuan tulang
rawan terutama tulang rawan jenis fibrouscartilage. Sebagai unsur utama kerangka tubuh, ia menyokong struktur-struktur tubuh lainnya, melindungi
organ-organ vital seperti yang terdapat di dalam rongga tengkorak dan dada, serta mengandung sum-sum tulang tempat di mana sel-sel darah dibentuk.
11,12
Tulang dewasa diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi tulang panjang seperti femur, tulang pipih atau flat seperti panggul, dan tulang
pendek seperti tulang tangan dan kaki. Tulang panjang dan beberapa tulang pendek seperti tulang metakarpal dibagi menjadi tiga wilayah topografi: diafisis,
epifisis, dan metafisis. Diafisis merupakan bagian poros tulang. Epifisis tampak di kedua ujung tulang dan sebagian tertutup oleh tulang rawan artikular. Metafisis
merupakan persambungan antara bagian diafisis dan epifisis. Dalam perkembangan tulang, proses perkembangannya sendiri dimulai dari lempeng
epifisis epifisis disk. Di tempat inilah di mana proses osifikasi endokhondral terjadi, suatu proses pertumbuhan dimana terjadi secara longitudinal, kolom
tulang rawan yang mengandung vaskularisasi diganti dengan massa tulang. Ketika tulang telah mencapai panjang dewasa, proses ini berakhir, dan terjadi
penutupan bagian epifisis, sehingga tulang menjadi benar-benar kaku. Waktu penutupan epifisis berbeda di berbagai tulang dan jenis kelamin. Pada lempeng
Universitas Sumatera Utara
epifisis sangat penting dalam patologi tulang karena tempat ini adalah lokasi yang cukup sering terjadinya tumor tulang. Selain itu, apakah epifisis masih dalam
keadaan terbuka atau tertutup akan mempengaruhi proses pertumbuhan yang patologis, dalam arti bahwa tulang rawan sering setidaknya menjadi penghalang
untuk menyebarnya osteosarkoma. Jika epifisis tertutup dan tulang rawan tidak ada lagi, daerah ini lebih mudah terinvasi oleh sel-sel tumor.
11,12,13
Tulang juga diklasifikasikan sesuai dengan perkembangan embriologik. Dua kategori utama adalah membranous seperti tengkorak, jika terbentuk secara
de novo dari jaringan ikat primitif, dan endochondral seperti tulang panjang, jika pembentukan mereka didahului oleh pembentukan kartilago.
11,12
Pada pemotongan, tulang matang terlihat dibentuk oleh lapisan kompak luar korteks, tulang kortikal, tulang kompak dan wilayah tengah yang berbentuk
seperti spons spongiosa, medula, tulang kanselus. Tulang kompak memiliki saluran pembuluh darah yang unik, yang terbagi menjadi dua jenis berdasarkan
orientasinya dan hubungannya dengan struktur lamelar tulang disekitarnya: membujur kanal Haversian dan melintangmiring kanal Volkmann. Kecuali
untuk wilayah tulang rawan artikular, korteks dikelilingi oleh periosteum, yang terdiri dari lapisan fibrous luar dan lapisan seluler dalam kambium dari lapisan
sel-sel osteoprogenitor fibroblas dan osteoblas. Ini berisi filamen saraf yang membawa impuls proprioseptif dan sensorik, saraf filamen kecil juga bisa lewat
dengan pembuluh nutrisi ke dalam kanal meduler. Bundel serat kolagen kasar menembus lapisan kompak luar dari lapisan luar periosteum disebut serat
Sharpey atau serat perforasi.
11,12,13,14
Universitas Sumatera Utara
Periosteum mungkin terlepas dan terangkat dari tulang dalam proses patologis seperti trauma, infeksi, dan tumor ganas primer atau sekunder. Setiap
kali ini terjadi, pembentukan tulang baru antara periosteum ditingkatkan dan tulang akan terbentuk. Ini muncul dengan pemeriksaan radiografi sebagai spikula
halus yang berada tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Temuan ini seringkali dianggap sebagai manifestasi dari suatu neoplasma ganas primer,
terutama osteosarkoma dan sarkoma Ewing. Namun demikian, pertumbuhan tulang periosteal juga bisa terjadi pada sifilis, tuberkulosis, metastasis karsinoma,
dan hematoma subperiosteal. Dalam beberapa lesi, seperti myeloma sel plasma, periosteum dapat dihancurkan sehingga tidak ada perubahan radiografi yang
terlihat.
11,12,14
Pemahaman tentang suplai darah tulang membantu untuk menjelaskan penyebaran dan keterbatasan infeksi, penyembuhan patah tulang, dan keterlibatan
tulang dengan neoplasma primer atau sekunder. Metafisis terutama disuplai oleh arteri yang masuk dari diafisis dan berakhir pada lempeng epifisis. Epifisis
menerima suplai darah dari anastomosis pembuluh darah yang luas. Kortek diafisis, dipasok oleh pembuluh yang masuk melalui kanal Volkmann dan
berkomunikasi dengan sistem Haversian. Arteri yang fungsinya memberi nutrisi memasuki kanal meduler pada sekitar tengah diafisis, membagi, dan meluas baik
distal dan proksimal. Pertukaran metabolisme kalsium dan fosfor terjadi terutama pada metafisis. Pembuluh getah bening yang ada di jaringan ikat yang melapisi
periosteum, tetapi tidak di korteks atau medula.
11,12,14,15
Tulang terdiri dari bahan intersel yang mengalami kalsifikasi, matriks tulang dan berbagai jenis sel: osteosit, yang ditemukan dalam rongga lakuna di
Universitas Sumatera Utara
dalam matriks; osteoblas, yang mensintesis komponen organik matriks tersebut; dan osteoklas, yang merupakan sel raksasa berinti banyak dan diperlukan dalam
resorpsi dan perubahan bentuk jaringan tulang. Karena tidak terjadi difusi melalui matriks tulang yang mengalami kalsifikasi, pertukaran diantara osteosit
dan kapiler darah tergantung pada hubungan seluler melalui kanalikuli, yang menembus matriks tersebut. Kanalikuli ini memungkinkan osteosit untuk
berhubungan melalui penonjolan filipodial dengan tetangganya, dengan permukaan dalam dan luar tulang, dan dengan pembuluh darah di dalam matriks
tulang tersebut.
11,12,13,14,15
Osteoblas adalah sel-sel yang memproduksi tulang yang berasal dari sumsum tulang, dimana sel mesenkimal berada. Osteoblas bertanggung jawab
untuk sintesis komponen matriks tulang kolagen dan glikoprotein. Osteoblas terletak pada permukaan jaringan tulang dan secara berdampingan, dalam suatu
cara yang menyerupai epitel sederhana. Bila sedang mensintesis matriks tulang, osteoblas berbentuk kuboid dan mempunyai suatu sitoplasma yang basofilik. Bila
kegiatan sintesis sedang tidak aktif, menjadi gepeng atau pipih dan sifat basofilik sitoplasmanya berkurang. Osteoblas memiliki nukleus bulat dan besar dangan
kromatin halus yang tersebar merata. Matriks tulang yang baru disintesis, belum mengalami kalsifikasi, dan terletak di dekat osteoblas disebut dengan osteoid atau
prebone. Di dalam osteoblas yang aktif telah ditemukan granul sitoplasmik dengan PAS positif yang mungkin merupakan prekursor mukopolisakarida netral
matriks tersebut.
11,12,13
Osteosit adalah sel matur yang ditemukan terbungkus di dalam lapisan- lapisan matriks tulang yang telah mengalami mineralisasi. Didalam kanalikuli
Universitas Sumatera Utara
yang mengandung lakuna, terdapat juluran filipodial osteosit dari sel-sel berdekatan berhubungan melalui gap junction. Penggabungan ini memungkinkan
aliran ion dan molekul kecil antar sel misalnya hormon yang mengatur pertumbuhan dan perkembangan tulang. Hubungan filipodial di antara osteosit
yang berkapsul memberikan suatu mekanisme dimana nutrisi dan metabolit dapat mengalir di antara pembuluh darah dan osteosit yang jauh. Bila dibandingkan
dengan osteoblas, osteosit lebih pipih dan mempunyai retikulum endoplasmic yang kasar dan badan golgi yang jauh berkurang dan kromatin inti yang lebih
padat. Kematian osteosit diikuti dengan resorpsi matriksnya.
11,12
Osteoklas adalah sel yang motil dapat bergerak dan sangat besar. Osteoklas mempunyai sitoplasma yang lebar dengan jumlah inti 6-50 atau lebih.
Osteoklas biasanya menonjol di atas permukaan matriks dan kadang-kadang saling overlapping dengan osteoblas dan osteoklas lain.
Gambar 2.1.Gambar skematik dari sel-sel tulang.
13
Universitas Sumatera Utara
Di dalam matriks tulang yang mengalami resorpsi, bagian osteoklas raksasa ditemukan terletak di dalam cekungan matriks yang terbentuk secara
enzimatis dan dikenal sebagai lakuna Howship. Osteoklas timbul dari prekursor mononuklear monosit-makrofag. Osteoklas mengandung fosfatase berlimpah
yang tahan asam, respon terhadap hormon osteotropik, dan bekerja di bawah pengaruh kalsitonin. Mereka mengekspresikan osteoklas-spesifik antigen
terdeteksi dengan antibodi monoklonal 13c2 dan 23c6, dan berbagai matriks metalloproteinase.
11,12,13,14
Jaringan tulang berkembang dari osifikasi intramembranosa, yang terjadi di dalam suatu lapisan membrane jaringan penyambung, atau dengan osifikasi
endokondral, yang terjadi di dalam suatu model tulang rawan. Dalam kedua proses ini, jaringan tulang yang muncul pertama kali primer atau imatur.
Merupakan suatu jaringan sementara dan segera digantikan oleh jenis tulang definitif yang berlapis-lapis. Selama pertumbuhan tulang, daerah tulang primer,
daerah resorpsi, dan daerah tulang yang berlapis-lapis tampak saling berdampingan. Kombinasi sintesis dan perusakan tulang tidak hanya terjadi di
dalam tulang yang sedang tumbuh tetapi juga terjadi selama kehidupan dewasa, meskipun kecepatan perubahannya jauh lebih rendah.
12,13,15
Osifikasi intramembranosa, sumber sebagian terbesar tulang pipih. Osifikasi intramembranosa juga membantu pertumbuhan tulang pendek dan
penebalan tulang panjang. Di dalam lapisan lapisan jatringan penyambung tersebut, titik permulaan osifikasi disebut sebagai pusat osifikasi primer. Proses
ini mulai ketika kelompok-kelompok sel yang menyerupai fibroblast muda berdifferensiasi menjadi osteoblas. Kemudian terjadi sintesa osteoid dan
Universitas Sumatera Utara
kalsifikasi, yang menyebabkan penyelubungan beberapa osteoblas yang kemudian menjadi osteosit. Bagian lapisan jaringan penyambung yang tidak
mengalami osifikasi menghasilkan endosteum dan periosteum tulang intramembranosa.
12,15
Gambar 2.2. Skematik pertumbuhan tulang secara intramembranousa.
14
Osifikasi endokondral terjadi di dalam suatu potongan tulang rawan hialin yang bentuknya mirip ukuran kecil tulang yang akan dibentuk. Jenis osifikasi ini
terutama bertanggung jawab untuk pembentukan tulang pendek dan tulang panjang. Tulang panjang dibentuk dari model tulang rawan dengan pelebaran
ujung-ujung epifisis suatu batang silindris diafisis. Dalam pertumbuhan jenis ini, urutan kejadian yang dapat diperhatikan adalah: 1. Kondrosit yang terdapat
pada bagian tulang rawan hialin mengalami hipertropik dan memulai sintesa kolagen X dan vascular endothelial cell growth factor VEGF; 2. Pembuluh
Universitas Sumatera Utara
darah pada perikondrium memasuki bagian tengah dari tulang rawan, dimana matriks akan mengalami kalsifikasi, osifikasi primer terbentuk; 3. Sel-sel
perikondrium bagian dalam membentuk bagian periosteal yang tipis pada titik tengah poros tulang atau diafisis, periosteal akan membentuk tulang woven,
dengan pertumbuhan tulang intramembranosa yang nantinya akan menjadi periosteum; 4. Pembuluh darah menginvasi rongga yang sebelumnya dibentuk
oleh kondrosit yang hipertropik dan sel-sel osteoprogenitor, dan sel-sel hematopoetik yang menembus jaringan perivaskular; dan 5. Sel-sel
osteoprogenitor yang berdifferensiasi menjadi osteoblas yang tumbuh sejajar dengan kalsifikasi tulang rawan dan akan menempati osteoid.
14,15
Gambar 2.3. Zona pertumbuhan tulang secara Endrokondral. Tampak zona pertumbuhan dimulai dari zona istirahat tulang rawan, zona proliferasi tulang rawan, zona hipertropi
tulang rawan, zona kalsifikasi, dan zona ossifikasi.
15
Universitas Sumatera Utara
2.2 Osteosarkoma
