membutuhkan rekam medis yang lengkap sebagai upaya meningkatkan kinerja dan citra rumah sakit, serta untuk mempercepat akreditasi rumah sakit. Dalam
melaksanakan pelayanannya tenaga kesehatan diwajibkan untuk mengisi seluruh tindakan medis yang dilakukan pada berkas rekam medis.
Dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien.Oleh karena itu setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis dalam melaksanakan praktik
kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, dimana dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diselenggarakan
audit medis. Pengertian audit medis adalah upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medis yang dilaksanakan oleh profesi medis. Juga diatur penyelenggaraan praktik kedokteran dengan Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.1419MenkesPERX2005 pasal 16 dan 18. Pasal 16, yang berisi tentang:
1. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
Universitas Sumatera Utara
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilaksanakan sesuai
ketentuan perundang-undangan.
Pasal 18, mengenai kewajiban dokter untuk menyimpan rahasia pasien, yang berisi tentang:
1. Dokter dan dokter gigi dalam melaksanakan tindakan kedokteran wajib
menyimpan segala sesuatu yang diketahui dalam pemeriksaan pasien, interprestasi penegakan diagnose dalam melakukan pengobatan termasuk segala
sesuatu yang diperoleh dari tenaga kesehatan lainnya sebagai rahasia kedokteran; 2. Ketentuan rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dilaksanakan
sesuai peraturan perundang-undangan. Dengan adanya Peraturan Pemerintah ini, maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Kedisiplinan praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci
terlaksananya kegunaan rekam medis di atas. Namun, masih banyak dokter dan perawat yang tidak mengisi rekam medik dengan benar, karena alasan terbatasnya
waktu atau anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit Dewi, 1999.
Rekam medis menjadi penting karena berperan dalam pelaksanaan manajemen rumah sakit yang baik, terutama dalam meningkatkan mutu pelayanan
Universitas Sumatera Utara
rumah sakit. Rekam medis berperan sebagai media komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Rekam medis
mencatat atau memuat data tentang perawatan dan pengobatan yang telah diberikan, bagaimana dosis dan efeknya sehingga dapat menjadi bahan untuk merencanakan
perawatan maupun pengobatan selanjutnya Hanafiah dan Amir, 1999. Secara spesifik, rekam medis menyediakan data khusus yang berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan. Kasus-kasus penyakit yang jarang terjadi atau pengobatan yang belum sempurna dapat terekam sehingga dapat ditindak lanjuti dan
di angkat menjadi topik diskusi-diskusi ilmiah untuk mencapai jalan keluar. Kegunaan lain dari rekam medis adalah menjadi bahan pertimbangan dalam
mengambil keputusan untuk pengembangan rumah sakit yang rasional. Bahkan rekam medis mempunyai aspek hukum yang perlu didasari oleh semua pihak di
rumah sakit, termasuk pimpinan, dokter, perawat, pendaftar dan pasien Hanafiah dan Amir, 1999.
Tanggung jawab utama terhadap rekam medis terletak pada dokter yang merawat, tanpa memperdulikan ada atau tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya
dalam melengkapi rekam medis dari staf lain di rumah sakit, sedangkan petugas rekam medis membantu dokter yang merawat pasien dalam mempelajari kembali
rekam medis. Analisis kelengkapan isi di atas dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan yang masih diragukan serta menjamin bahwa rekam medis telah
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medis dan berbagai organsiasi, misalnya persatuan profesi yang
Universitas Sumatera Utara
resmi. Dalam rangka membantu dokter dalam menganalisis kembali rekam medis, personil rekam medis hanya melakukan analisa kualitatif dan analisa kuantitatif
Samil, 1994. Menurut Awliya 2007 kelengkapan pengisian rekam medis di Rumah Sakit
milik Pemerintah Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan 35 , penelitian Hatta 1994 di rumah sakit Harapan Kita Jakarta rekam medis yang lengkap 63,8 , penelitian
Meliala 2004 pada tahun 1990 rekam medis pasien epilepsi di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta terisi lengkap 70 , Penelitian pada tahun 1999 kelengkapan rekam
medis RS Sardjito 0 sampai 96,97 , di bangsal kesehatan anak kelengkapan rekam medis 7,19 , bangsal perawatan bayi kelengkapan rekam medis 36,88 . Sebelum
pelatihan kepada klinisi dari 92 rekam medis yang diteliti kelengkapan nya 60,9 , setelah dilakukan pelatihan kelengkapan rekam medis mencapai 96,7 .Dari data
Penelitian di atas menunjukkan bahwa pengisian rekam medis baik di rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta masih jauh dibawah ketentuan standar
Departemen Kesehatan yang menyatakan kelengkapan pengisian rekam medis adalah 100 Depkes,1997, hal ini menunjukkan belum dilaksanakannya rekam medis
sesuai ketentuan Meliala, 2004. Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan penulis pada bulan april
2009 terhadap kartu rekam medik di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura dengan mengambil secara acak 100 berkas rekam medis, terlihat bahwa persentase
ketidaklengkapan pengisian data rekam medis cukup besar yaitu sebesar 60. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis tersebut sebagian besar pada catatan
Universitas Sumatera Utara
yang seharusnya diisi oleh dokter yang melakukan tindakan medis, terutama pada lembar laporan dokter jaga, ringkasan keluar resume dan anamnese pada
pemeriksaan fisik pasien. Kelengkapan rekam medis dan ketepatan waktu pengembaliannya masih
menjadi persoalan bukan hanya di negara berkembang, namun dinegara maju pun keadaan ini masih sering dijumpai.Fenomena ini terjadi di Korea misal di 11 rumah
sakit tersier sangat jauh dari ideal. Di Organisasi pelayanan kesehatan Inggris melalui The Audit Commission on National Health Service menyimpulkan adanya defisiensi
yang serius dalam pengelolaan rekam medis mulai pengisian sampai dengan penyimpanan Meliala, 2004.
Ketidaklengkapan dan ketidaktepatan, dalam pengisian rekam medis memberikan dampak yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien,
karena waktu untuk proses pendaftaran sampai dilakukan tindakan medik menjadi lama. Disamping itu analisa terhadap riwayat penyakit terdahulu serta tindakan medik
yang telah dilakukan sebelumnya tidak dapat dilakukan secara baik, karena tidak lengkapnya data pada rekam medis pasien.
Peneliti mengambil lokus pada Rumah Sakit Umum Tanjung Pura, karena banyak nya ketidaklengkapan rekam medis, dimana rekam medis merupakan salah
satu syarat dari akreditasi rumah sakit. Ketidaklengkapan rekam medis di Rumah Sakit Umum Tanjung Pura belum pernah diteliti sebelum nya.
Persentase ketidaklengkapan rekam medis di Rumah Sakit Tanjung Pura cukup tinggi. Tingginya persentase rekam medis yang tidak lengkap merupakan
Universitas Sumatera Utara
indikator rendahnya kinerja dokter dalam pengisian rekam medis di RSU Tanjung Pura, Kabupaten Langkat, Sumatera Utara yang diduga sebagai akibat rendahnya
motivasi dokter dalam melaksanakan pekerjaannya, baik motivasi dari dalam dirinya sendiri instrinsik maupun motivasi dari luar diri dokter ekstrinsik.
1.2. Perumusan Masalah
