BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rekam Medik 2.1.1. Pengertian Rekam medik
Secara sederhana pengertian rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para
petugas kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Dalam PERMENKES No. 269MenKesPER1112008 tentang rekam medis disebut pengertian rekam medis
adalah: berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Untuk mendapatkan catatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat data secara tepat waktu, mencatat data yang up to date, mencatat data
secara cermat dan lengkap, membuat catatan yang dapat dipercaya dan menurut kenyataan, memilih data yang berkaitan dengan masalahnya, dan mencatat data
secara obyektif Samil, 1994.
2.1. 2. Kegunaan Rekam Medik
Menurut Hanafiah dan Amir 1999, ada delapan kegunaan rekam medis di rumah sakit yang disebut sebagai CIALFRED, yaitu :
10
Universitas Sumatera Utara
C: Comunication use Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. I: Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesame dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan. A: Administrative use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dengan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
L: Legal use Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum legal atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
F: Financial use Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan financial karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak
dapat dipertanggung jawabkan.
Universitas Sumatera Utara
R: Research use Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis dikarenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
E: Education use Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi bagi si pemakai.
D: Documentary use Nilai dokumentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi sumber
ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai bahan pertanggung jawaban dan pelaporan rumah sakit.
Data dan informasi yang didapat dari rekam medis sebagai bahan dokumentasi, bila diperlukan dapat digunakan sebagai dasar untuk pertanggung
jawaban atau laporan kepada pihak yang membutuh kan dimasa yang akan datang. Melalui rekam medis dapat pula dihasilkan beberapa indikator yang dapat dipakai
untuk menilai mutu dan efisiensi pelayanan, misal nya : 1 Bed Occupation Rate BOR = jumlah tempat tidur terpakai persenbulan, 2 Bed Turn Over BTO =
frekuensi pemakaian tempat tidur, berapa kali dalam satu satuan waktu tertentu, 3 Length or Stay LOS = rata-rata lamanya rawatan seorang pasien, 4 Turn Over
Universitas Sumatera Utara
Interval TIO =rata-rata hari tempat tidur tidak ditempati dari saat terisi kesaat terisi berikutnya, 5 Net Death Rate NDR = angka kematian 48 jam setelah dirawat
untuk setiap 1000 orang penderita keluar, 6 Gross Death Rate GDR = angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar dan sebagainya. Begitu pula
dengan efisiensi penggunaan sumber daya, dengan membandingkan antara sumber daya yang dikeluarkan dengan out put yang dihasilkan Hanafiah dan Amir, 1999.
2.1.3. Peran Dokter dalam Pengisian Rekam Medik
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada atau tidaknya bantuan yang diberikan
kepadanya dalam melengkapi rekam medis dari staf lain di rumah sakit, dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar resume, kemungkinan bisa
dilegalisikan pada co assisten, asisten ahli, atau dokter lainnya Samil 1994. Data ini harus dipelajari kembali, dikoreksi dan tanda tangani juga oleh dokter
yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit, menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam
medis tetap berada padanya. Nilai ilmiah dari suatu rekam medis adalah sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu ditinjau dari
beberapa segi, rekam medis sangat bernilai penting karena :
Universitas Sumatera Utara
1. Bagi pasien, untuk kepentingan penyakit nya di masa sekarang maupun di masa
yang akan datang 2.
Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum medicolegal. Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar, maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri. 3.
Dapat digunakan untuk penelitian medik maupun administratif. Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya.
Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode penyakitpun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan nya, hal ini
berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar Depkes RI, 1997.
Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, anamnese, diagnosa dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien, tetapi di catat di
dalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu di dalam lembar ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar
dalam menyiapkan kartu identitas utama pasien KIUP yang berisi data pasien serta ringkasan poliklinik Basbeth, 2005.
Rekam medis adalah catatan atau berkas yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah milik institusi kesehatan yang membuatnya dan disimpan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut. Di samping
hak seseorang untuk memperoleh kesehatan yang diakui, pasien juga memiliki hak
Universitas Sumatera Utara
atas kerahasiaan dan kepercayaan, oleh karena itu sebaiknya rekam medis dijaga kerahasiaannya serta dapat digunakan sebagai alat bukti hukum apabila terdapat
penyimpangan dalam pelayanan kesehatan Samil, 1994. Menurut Hanafiah dan Amir 1999, akhir-akhir ini keluhan masyarakat
terhadap para dokter makin sering terdengar, antara lain mengenai kurangnya waktu dokter yang disediakan untuk pasiennya, kurang lancarnya komunikasi, kurangnya
informasi yang diberikan dokter kepada pasien atau keluarganya, tingginya biaya pengobatan dan sebagainya. Hal ini disebabkan meningkatkan taraf pendidikan dan
kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya seiring dengan munculnya kepermukaan masalah-masalah hak asasi manusia
diseluruh dunia. Kode etik kedokteran Indonesia KODEKI sekarang ini hanya berisi kewajiban-kewajiban dokter dan belum memuat hak dokter, demikian juga belum
memuat semua hak dan kewajiban pasien. Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen UUPK
lahir untuk memperoleh perlindungan atas kerugian yang diderita atas transaksi suatu barang dan jasa. UUPK menjamin adanya kepastian hukum bagi konsumen. Tujuan
dari undang-undang tersebut adalah : 1.
Meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemandirian konsumen untuk melindungi diri.
2. Mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari
akses negatif pemakaian barang atau jasa.
Universitas Sumatera Utara
3. Meningkatkan pemberdayaan konsumen dalam memilih, menentukan dan
menuntut hak-haknya sebagai konsumen. 4.
Menciptakan sistem perlindungan konsumen yang mengandung unsur kepastian hukum dan keterbukaan informasi serta akses untuk mendapatkan informasi.
5. Menumbuhkan kesadaran pelaku usaha mengenai pentingnya perlindungan
konsumen sehingga tumbuh sikap yang jujur dan bertanggung jawab dalam berusaha.
Dalam pedoman pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia disebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan maupun inap, wajib membuat atau mengisi rekam medis. Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga
kesehatan lainnya meliputi : 1.
Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
2. Dokter tamu yang merawat pasien rumah sakit.
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang
langsung terlihat di dalam diantara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata roentgen, rehabilitasi medis dan lain
sebagainya. 5.
Dalam hal kedokteran luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran, yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah
Universitas Sumatera Utara
dokter yang ditujukan oleh direktur rumah sakit Departemen Kesehatan RI, 1997.
2.2. Motivasi 2.2.1.Pengertian motivasi
Kategori