Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi

17 e. Pulmotoksisitas : fibrosis kronis paru atau pneumonitis interstisial f. Efek toksik lokal : tromboflebitis, nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi obat keluar vena g. Lainnya : kardiotoksik, neurotoksik, reaksi alergi, alopesia, melanosia, eritroderma palmar-plantar sindrom tangan-kaki 2. Efek Toksik Jangka Panjang a. Karsinogenik Penggunaan beberapa agen kemoterapi, beberapa bulan atau tahun setelah digunakan dapat meningkatkan peluang atau resiko terjadinya tumor primer kedua b. Infertilitas

D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi

Pasien kanker memiliki resiko yang tinggi terjadinya morbiditas dan mortalitas yang dikarenakan adanya komplikasi infeksi sekunder karena penyakit yang dideritanya atau karena treatment yang dijalaninya yang menginduksi terjadinya penurunan imunitas. Kerusakan imunitas tersebut terkait dengan keganasan yang terdapat pada sel hematologik dan jaringan limfoid. Alasan iatrogenik dari kerusakan imunitas termasuk akibat dari kemoterapi dan radioterapi yang berulang. Treatment yang berhubungan dengan neutropenia akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Kemungkinan terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat infeksi akan meningkat sejalan dengan durasi peningkatan neutropeni. Nilai dari absolute neutrophil count ANC yang kurang dari 500 18 cellsL, akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Pada kenyataanya, seorang pasien dikatakan beresiko tinggi neutropenik high-risk neutropenics ketika nilai ANC-nya kurang dari 500 cellsL selama 7 hari American Pharmacists Association a , 2009. = ℎ + ℎ 100 Infeksi dapat terjadi akibat adanya kontak langsung dengan penderita infeksi ataupun akibat infeksi bakteri dari lingkungan, termasuk pula dari bahan makanan yang dikonsumsi. Selain itu, infeksi yang timbul juga dapat disebabkan karena Candida albicans yang secara normal terdapat di membran mukosa pada saluran pencernaan gastrointestinal dan saluran kemih dan kelamin urogenital American Pharmacists Association a , 2009. Bakteri patogen yang sering menyebabkan infeksi pada aliran darah sehingga mengakibatkan terjadinya neutropenia tertera pada tabel berikut : Tabel II.Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi pada Pasien Neutropeni dan Antibiotika yang dapat digunakanFreifeld, dkk., 2010 Jenis Bakteri Antibiotika Gram Positif - Coagulase-negative staphylococci Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat - Staphylococcus aureus , including methicillin-resistant strains Piperacilin-tazobactam + gentamicin + vancomycin - Enterococcus species, including vancomycin-resistant strains Penicilin + gentamicin - Viridans group streptococci - Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone Chloramphenicol - Streptococcus pyogenes Gram Negatif - Escherichia coli - Piperacilin-tazobactam + gentamicin + vancomycin - Piperacilin-tazobactam atau Carbapenem atau anti-pseudomonal cephalosporin + metronidazole - -lactam Carbapenem + amynoglicosida Fluoroquinolon - Klebsiella species - Enterobacter species - Pseudomonas aeruginosa - Citrobacter species - Acinetobacter species - Stenotrophomonas maltophilia 19 Selain antibiotika tersebut, untuk mengatasi infeksi akibat bakteri tersebut, dapat pula digunakan antibiotika sebagai berikut : - Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat : antibiotika empiris untuk febril neutropenia kategori low risk - Fluoroquinolon profilaksis : gram negatif atau gram positif DalamClinical Practice Guidelinefor the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dikatakan membutuhkan terapi antibiotika apabila : 1. Hasil pemeriksaan fisik, suhu tubuh pasien 38,3 o C, atau 2. Hasil pemeriksaan hematologi pasien menunjukkan adanya penurunan atau peningkatan jumlah leukosit danatau neutrofil dari jumlah normal, atau 3. Terjadi infeksi pada bagian kulit atau jaringan, atau 4. Hasil tes urin menjukkan jumlah bakteri 100uL atau uji kultur menunjukkan hasil positif terdapat bakteri Pemberian antibiotika dalam menangani pasien yang mengalami neutropenia dibedakan berdasarkan tingkat resiko neutropenia dari pasien tesebut. Tingkat resiko tersebut dibedakan berdasarkan jumlah ANC dan periode terjadinya neutropeni. Penetapan tingkat resiko dapat menentukan jenis antibiotika empiris, cara pemberian oral atau intravena, cara pengobatan rawat inap atau rawat jalan, dan durasi terapi antibiotika. Pasien dengan high-risk apabila jumlah ANC kurang dari 500 selmm 3 selama 7 hari. Pasien dengan high-risk neutrophenic diharuskan di rawat inap di Rumah Sakit untuk terapi empiris. Sedangkan pasien dengan low-risk apabila periode terjadinya neutropeni 20 kurang dari 7 hari atau dengan nilai komorbiditas rendah, cukup dengan pemberian antibiotika empiris secara oral. Penanganan neutropeni dapat dilakukan berdasarkan tingkat resiko, gambaran penanganan tersebut secara ringkas tertera pada gambar I, gambar II dan gambar III. Gambar I. Manajemen Awal dari Demam dan Neutropenia Freifeld, A.G., dkk., 2010 Oral Ciprofloxacin + Amoxicilin Clavuanat Jika respon membaik dan memungkinkan untuk rawat jalan Demam 38,3 o C dan Neutropenia 500 x 10 6 uL High Risk  Neutropenia 7 hari  Kondisi tidak stabil  Hasil pemeriksaan medis banyak yang tidak normal Low Risk  Neutropenia 7 hari  Kondisi stabil  Hasil pemeriksaan medis normal Rawat Jalan  Pemberian secara oral  Menungkinkan untuk Caregiver Rawat Inap  Pemberian secara i.v Piperacilintazobacta m atau Carbapenem atau Ceftazidime atau Cefepime  Intoleransi pada pencernaan Rawat Inap Pemberian antibiotika empiris monoterapi, meliputi :  Piperacilintazobactam atau  Carbapenem atau  Ceftazidime atau  Cefepime Amati kondisi pasien 4-24 jam untuk memastikan bahwa antibiotika empiris yang diberikan dapat ditoleransi dan kondisi pasien stabil sebelum meberikan terapi rawat jalan Sesuaikan antibiotika berdasarkan kondisi klinis yang spesifik, radiograf, danatau hasil kultur. Seperti :  Vancomycin atau linezolid untuk selulit atau pneumonia  Tambahkan aminoglikosida dan bergantian dengan Carbapenem untuk pneumonia atau bakteriemia akibat gram negatif  Metronidazole untuk gejala abdominal atau dicurigai infeksi C. difficile 2-4 hari Ket : Dapat dilihat pada gambar II 21 Gambar II.Peninjauan ulang setelah 2-4 hari terapi antibiotika empiris Freifeld, A.G., dkk., 2010  Demam mereda  Hasil kultur negatif Lanjutkan antibiotika 7- 14 hari berdasarkan infeksi yang jelas atau lebih lama. Hingga ANC 500 x 10 6 uL  Periksa ulang untuk tempat infeksi yang baru  Kulturbiopsidrain letak infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi  Tinjau antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum  Pertimbangkan untuk memberikan terapi antifungal empiris  Perlebar coverage antibiotika untuk intabilitas hemodinamik Demam berulang selama neutropenia yang berkepanjangan Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur danatau tempat infksi 2 – 4 Hari Setelah Terapi Antibiotika Empiris Low Risk High Risk Infeksi Jelas Demam  Demam 4 hari  Kondisi klinis tidak stabil Rawat Inap untuk pemberian antibiotika spektrum luassecara i.v Lanjutkan terapi antibiotika oral atau i.v sampai ANC 500 x 10 6 uL Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur danatau tempat infeksi Jangan ganti antibiotika empiris Perkirakan dari tempat infeksi Lanjutkan antibiotika sampai ANC 500 x 10 6 uL Demam  Demam 4 hari  Kondisi klinis stabil  Demam mereda  Hasil kultur negatif Responding Not Responding 22 Gambar III.High-risk Patient dengan Demam setelah 4 hari Terapi Antibiotika empiris Freifeld, A.G., dkk., 2010 High Risk Patient dengan Demam Panjang 4 hari  Tes harian dan riwayat  Tes kultur darah – diulang dalam basis terbatas  Uji kultur untuk daerah yang dicurigai mengalami infeksi Demam  Stabil secara klinis  Peningkatan ANC : Myeloid recovery not imminent  CT Scan sinus dan paru-paru dipertimbangkan Demam  Stabil secara klinis  Peningkatan ANC : Myeloid recovery imminent Infeksi terdokumentasi  Tidak stabil secara klinis  Gejala dan tanda infeksi memburuk Hasil pengamatan : Tidak ada perubahan antibiotika kecuali secara data klinis, mikrobiologik atau radiografik menunjukkan adanya infeksi baru Mendapatkan fluconazole profilaxis Menerima anti-mold profilaxis  Tes ulang dan re-image CT, MRI untuk tempat infeksi baru atau memburuk  Uji kulturbiopsidrain pada tempat infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi  Tinjau hasil antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum  Pertimbangan menambahkan terapi antifungi empiris  Memperluas Pre-emptive approach : mulai terapi antifungi berdasarkan hasil :  CT scan dadasinus  Serangkaian uji serum galactomannan Terapi antifungi empiris dengan anti-mold coverage :  Echinocandin  Voriconazole  Preparasi Amphoterin B Terapi antifungi empiris:  Pertimbangan bergantian dengan antifungi lain dengan aktif mold atau jenis yang berbeda 23

E. Evaluasi Penggunaan Obat