Evaluasi penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara periode Januari 2010-Januari 2012 di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta.

xvi

INTISARI

Salah satuefeksampingkemoterapi adalah neutropenia yang dapat

meningkatkan resiko terjadinya infeksi, sehingga dibutuhkan antibiotika untuk

mengatasi infeksi yang terjadi pada pasien selama menjalani

kemoterapi.Penggunaan antibiotika harus dilakukan dengan tepat, untuk itu perlu dilakukan evaluasi terhadap antibiotika yang digunakan. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara periode Januari 2010 –Januari 2012 di Rumah Sakit PantiRapih Yogyakarta.

Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian evaluatif yang bersifat cross-sectional dengan menggunakan data rekam medik pasien rawat inap periode Januari 2010 -Januari 2012.Evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC danantibiotika yang digunakanterhadap kesesuaiannya dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.

Dari hasil penelitian, dari32 pasien terdapat 66 kasus kemoterapi, dengan 7 golongan antibiotika dan 11 jenis antibiotika yang digunakan dalam pola pengobatan pada kasus kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi. Antibiotika tunggal digunakan dalam 22 kasus dan kombinasi 2 antibiotika sebanyak 5 kasus.Terdapat 25 kasus (37,88 %) yang tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems)terkait penggunaan antibiotika.

xvii

ABSTRACT

One of side effects of chemotherapy is neutropenia, that can rising the risk of infections, thus antibiotics is needed to weathered the infections that happened when patient take chemotherapy. The used of antibiotics must be done accurately, because of that the used of antibiotics must be evaluated. This observation was done to evaluating the used of antibiotics during chemotherapyon breast cancer patient periode januari 2010–januari 2012 at panti rapih yogyakarta hospital.

This observation include non-experiment research with evaluatif design of cross-sectional using in-patient’s medical records datas on periode Januari 2010 –

Januari 2012. The evaluation be done based ANC value and antibiotics that be

usedabout it’s suitability withClinical Practice Guideline for the Use of AntimicrobialAgents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010.

From the result of observation, from32 patients who gets chemotherapy, there are66 chemotherapy cases with 7 categories of antibiotics and 11 kinds of antibiotics that used on medicinal pattern on breast cancer case before or after patient gets chemotherapy. Single antibiotics are used in 22 cases and combination 2 antibiotics in 5 cases.There are 25 cases are not suitable with

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010whichaboutthe used of antimicrobial agents.

i

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI

PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010–

JANUARI 2012 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh :

Siska Deselia Eunike Atpen NIM : 088114150

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

iv

Kupersembahan karya ini untuk :

My Best Friend, JESUS CHRIST. . ., U’re the best

Bro^^ Mama-Papaku tercinta Adex2q: Merry, Rico n Melly My Sweetheart. . . Nicholas Ivan Andrea Sahabat2q: Evi, Dita, Gita, Noveli, Gery, Yuli, dan semua temen2 yang ga bisa q sebutin satu-persatu

v

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah.

Apabila dikemudian hari ditemukan indikasi plagiarisme dalam naskah ini, maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, 18 Juli 2012 Penulis

vi

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN

PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma :

Nama : SISKA DESELIA EUNIKE ATPEN

Nomor Mahasiswa : 088114150

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma Karya Ilmiah saya yang berjudul :

Evaluasi Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi Pada Pasien Kanker Payudara Periode Januari 2010_–Januari 2012 Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

Berserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan demikian saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk

menyimpan, mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikan secara terbatas, dan mempublikasikannya di Internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya maupun memberikan royalti kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Dibuat di Yogyakarta

Pada tanggal : 7 Desember 2012

Yang menyatakan

vii

PRAKATA

Puji syukur kepada TUHAN atas berkat, rahmat, dan karunia-NYA sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul _“EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI PADA PASIEN

KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010 _– JANUARI 2012 DI

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA_”. Skripsi ini disusun guna

memenuhi syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan motivasi, kritik dan saran hingga terselesaikannya skripsi ini, terutama kepada :

1. Ibu Valentina Dwi Yuli Siswanti, M.Kes., selaku direktur pelayanan kesehatan dan infrastruktur, atas ijin yang telah diberikan, dan Staf Personalia serta Rekam Medik RS Panti Rapih Yogyakarta, atas bantuan dan kerjasamanya selama penelitian

2. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt., selaku Dekan farmasi USD atas segala bimbingan yang telah diberikan

3. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt., atas segala waktu, bimbingan, arahan dan masukan, terimakasih sekali karena telah menjadi dosen pembimbing yang sangat baik dan sabar

4. Ibu Dra. Th. B. Titien Siwi Hatayu, M. Kes., Apt.,Ph.D., selaku dosen penguji atas segala arahan, kritik, saran dan masukan serta waktunya

viii

5. Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt., selaku dosen penguji, atas segala arahan, bimbingan, dan masukan, serta waktu yang telah diberikan

6. Bapak Jeffry Julianus, M.Si., selaku dosen pembimbing akademik (DPA) atas segala perhatian, masukan dan arahan yang telah diberikan

7. Segenap dosen Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan banyak hal kepada penulis sebagai bekal untuk praktik kefarmasiannya kelak

8. Mama dan Papa, untuk semua cinta, kasih sayang, doa, kesabaran, keringat dan airmata, semua yang telah diberikan

9. My lovely sweetheart, Nicolas Ivan Andreas, untuk cinta, semangat dan motivasi dan kesabaran selama ini

10. Adik-adik penulis, Merry, Rico, Melly, untuk semua motivasi, dukungan, semangat, cinta dan keceriaan yang telah kalian hadirkan

11. Sahabat-sahabat penulis, Evi, Dita, Gita, Noveli, Gery, Yuli, teman-teman FKK angkatan 2008, teman-teman KKN, dan teman-teman kost, untuk kebersamaan, keceriaan, dan dukungan yang diberikan

12. Dan segenap pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan skripsi ini, sehingga saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan membantu pembaca serta berguna bagi perkembangan ilmu pengetahuan.

ix

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL... i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii

HALAMAN PENGESAHAN... iii

HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI... vi

PRAKATA... vii

DAFTAR ISI... ix

DAFTAR TABEL... xii

DAFTAR GAMBAR ... xiv

DAFTAR LAMPIRAN ... xv

INTISARI... xvi

ABSTRACT... xvii

BAB I PENGANTAR ... 1

A. Latar Belakang ... 1

1. Permasalahan... 3

2. Keaslian penelitian ... 4

3. Manfaat penelitian... 6

B. Tujuan Penelitian ... 7

1. Tujuan umum ... 7

x

BAB II PENELAAHAN PUSTAKA... 8

A. Antibiotika ... 8

B. Kanker Payudara ... 10

1. Definisi ... 10

2. Epidemiologi ... 10

3. Etiologi ... 11

4. Patofisiologi ... 12

5. Diagnosis dan prognosis... 14

C. Kemoterapi ... 14

D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi ... 17

E. Evaluasi Penggunaan Obat... 23

F. Keterangan Empiris... 25

BAB III METODE PENELITIAN... 26

A. Jenis dan Rancangan Penelitian ... 26

B. Definisi Operasional... 27

C. Subyek Penelitian... 29

D. Bahan Penelitian... 29

E. Lokasi Penelitian... 30

F. Tata Cara Penelitian ... 30

1. Tahap awal ... 30

2. Tahap pengambilan data... 30

xi

G. Tata Cara Analisis hasil ... 33

1. Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang Menjalani kemoterapi... 33

2. Golongan dan jenis antibiotik ... 34

3. Evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotika ... 34

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 35

A. Gambaran Umum Pasien Kanker Payudara dan Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi ... 35

1. Gambaran umum pasien kanker payudara ... 36

2. Karakteristik demografi pasien demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi... 36

B. Pola Penggunaan Antibiotika Sebelum atau Setelah Kemoterapi ... 40

C. Evaluasi Kesesuaian Penggunaan Antibiotik... 43

BAB V PENUTUP... 49

A. Kesimpulan ... 49

B. Saran... 50

DAFTAR PUSTAKA ... 51

xii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel I. Resiko Terjadinya Kanker Payudara Seiring

Bertambahnya Usia ... 11

Tabel II. Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi

Pada Pasien Neutropenidan Antibiotika yang dapat

digunakan ... 18 Tabel III. KategoriDrugs Therapy Problems... 24 Tabel IV. Profil Penggunaan Antibiotika Sebelum dan/atau

Setelah Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah SakitPanti Rapih Yogyakarta

periode Januari 2010–Januari 2012 ... 42 Tabel V. Profil Frekuensi Penggunaan Jenis Antibiotika

Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

periode Januari 2010–Januari 2012 ... 42

Tabel VI. Persentase Kejadian DTPs Selama Kemoterapi

di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih

Yogyakarta periode Januari 2010–Januari 2012 ... 45 Tabel VII. Kejadian DTPs Kategori Terapi Antibiotika yang

xiii

Periode Januari 2010–Januari 2012... 45

Tabel VIII. Kejadian DTPs Kategori Memerlukan TambahanTerapi

AntibiotikaPeriode Januari 2010–Januari 2012... 46 Tabel IX. Kejadian DTPs Kategori Antibiotika yang TidakEfektif

Periode Januari 2010–Januari 2012... 46

Tabel X. Kejadian DTPs Kategori Potensial Adverse Drugs Reaction

xiv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar I. Manajemen Awal dari Demam dan Neutropeni ... 20

Gambar II. Peninjauan Ulang setelah 2-4 Hari Terapi Antibiotik

Empiris ... 21 Gambar III. High-Risk Patientdengan Demam setelah 4 Hari

TerapiAntibiotik Empiris... 22 Gambar IV. Distribusi Pola Pengobatan Kanker Payudara

di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih

periode Januari 2010–Januari 2012 ... 36

Gambar V. Distribusi Usia Pasien Kanker Payudara

yang Menjalani Kemoterapi

periode Januari 2010–Januari 2012 ... 37

Gambar VI. Distribusi Kelompok Stadium Pasien Kanker Payudara

yang Menjalani Kemoterapi

periode Januari 2010–Januari 2012 ... 38 Gambar VII. Distribusi Nilai HbPasien Kanker Payudara Sebelum

dan/atau Setelah Kemoterapi

periode Januari 2010–Januari 2012 ... 39 Gambar VIII. Distribusi Nilai ANC Pasien Kanker Payudara Sebelum

dan/atau Setelah Kemoterapi

xv

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran I. Surat Ijin Melakukan Penelitian di Rumah

Sakit Panti Rapih Yogyakarta ... 55 Lampiran II. Blanko Pengambilan Data di Instalasi Rekam Medis ... 56 Lampiran III. Kesesuaian Penggunaan Antibiotika

Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi... 57 Lampiran IV. Evaluasi Kasus Berdasarkan Subjektif, Objektif, Assessment,

dan Plan (SOAP) ... 61 Lampiran V. Perhitungan Nilai ANC ... 135

xvi

INTISARI

Salah satuefeksampingkemoterapi adalah neutropenia yang dapat

meningkatkan resiko terjadinya infeksi, sehingga dibutuhkan antibiotika untuk

mengatasi infeksi yang terjadi pada pasien selama menjalani

kemoterapi.Penggunaan antibiotika harus dilakukan dengan tepat, untuk itu perlu dilakukan evaluasi terhadap antibiotika yang digunakan. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara periode Januari 2010 –Januari 2012 di Rumah Sakit PantiRapih Yogyakarta.

Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian evaluatif yang bersifat cross-sectional dengan menggunakan data rekam medik pasien rawat inap periode Januari 2010 -Januari 2012.Evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC danantibiotika yang digunakanterhadap kesesuaiannya dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.

Dari hasil penelitian, dari32 pasien terdapat 66 kasus kemoterapi, dengan 7 golongan antibiotika dan 11 jenis antibiotika yang digunakan dalam pola pengobatan pada kasus kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi. Antibiotika tunggal digunakan dalam 22 kasus dan kombinasi 2 antibiotika sebanyak 5 kasus.Terdapat 25 kasus (37,88 %) yang tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems)terkait penggunaan antibiotika.

xvii

ABSTRACT

One of side effects of chemotherapy is neutropenia, that can rising the risk of infections, thus antibiotics is needed to weathered the infections that happened when patient take chemotherapy. The used of antibiotics must be done accurately, because of that the used of antibiotics must be evaluated. This observation was done to evaluating the used of antibiotics during chemotherapyon breast cancer patient periode januari 2010–januari 2012 at panti rapih yogyakarta hospital.

This observation include non-experiment research with evaluatif design of cross-sectional using in-patient’s medical records datas on periode Januari 2010 –

Januari 2012. The evaluation be done based ANC value and antibiotics that be

usedabout it’s suitability withClinical Practice Guideline for the Use of AntimicrobialAgents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010.

From the result of observation, from32 patients who gets chemotherapy, there are66 chemotherapy cases with 7 categories of antibiotics and 11 kinds of antibiotics that used on medicinal pattern on breast cancer case before or after patient gets chemotherapy. Single antibiotics are used in 22 cases and combination 2 antibiotics in 5 cases.There are 25 cases are not suitable with

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010whichaboutthe used of antimicrobial agents.

1 BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang

Antibiotika adalah zat atau senyawa yang dapat menghambat atau membunuh mikroba jenis lain (Setiabudy, 2008). Selama dirawat di rumah sakit, hampir semua pasien rawat inap mendapatkan antibiotika baik untuk terapi atau dengan tujuan profilaksis (Rehm, S.J., Sekeres, J.K., Neuner, E., dkk., 2009). Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Dalam data tersebut, ditunjukkan bahwa kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan (Depkes, 2011).

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel payudara (American Cancer Society, 2010). Kanker payudara merupakan suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol pada sel-sel (jaringan) payudara. Beberapa penanganan medis yang dapat dilakukan bagi pasien kanker payudara adalah dengan memberikan terapi radiasi, pembedahan dan kemoterapi (American Cancer Society, 2010).

Kemoterapi memberikan berbagai efek samping salah satu diantaranya adalah bone marrow changes, yang akan mengakibatkan terjadinya neutropenia.

Neutropenia merupakan penurunan jumlah granulosit atau neutrofil yang ada di dalam darah dan merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi. Jika jumlah neutrofil turun hingga di bawah 1.000 sel/L hingga 7 hari (pada pasien kanker, apabila ANC kurang dari 500 sel/L), maka akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Sekitar 90% penderita kanker meninggal akibat infeksi, perdarahan, atau infeksi yang terjadi bersamaan dengan perdarahan, oleh karena itu dibutuhkan antibiotika untuk mengatasi infeksi yang terjadi untuk mengurangi resiko kematian akibat terjadinya infeksi (American Society Cancer, 2009 dan Koda-Kimble, 2001). Keadaan neutropenia harus segera diatasi karena apabila neutropeni tidak segera diatasi, kemungkinan terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat infeksi akan meningkat.

Untuk mengatasi infeksi yang terjadi, diperlukan terapi antibiotika. Diperkirakan sedikitnya 50% dari pasien yang mendapatkan antibiotika tidak membutuhkannya. Hal tersebut termasuk peresepan antibiotika profilaksis yang tidak semestinya, pemberian antibiotika empiris meskipun tidak terdapat kultur mikroba pada pasien, dan kurangnya kesadaran akan susceptibility patterns of common pathogens. Akibat pemberian antibiotika secara tidak tepat, tidak hanya meningkatkan biaya pengobatan namun juga dapat menimbulkan superinfeksi karena resistensi bakteri terhadap antibiotika disamping, opportunistic fungi, dan dapat meningkatkan kemungkinan terjadinyaadverse drugs reactions(Rehm, S.J., dkk., 2009). Untuk itu penggunaan antibiotika harus dilakukan secara tepat.

Ketepatan penggunaan antibiotika selama kemoterapi mendorong peneliti untuk melakukan evaluasi pada pasien kanker payudara. Penelitian terhadap

penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara ini mengambil tempat di Rumah Sakit Panti Rapih (RSPR) Yogyakata, karena Rumah Sakit Panti Rapih merupakan rumah sakit rujukan dari rumah sakit swasta yang terletak di Yogyakarta dan diketahui bahwa Rumah Sakit Panti Rapih merupakan rumah sakit dengan kunjungan pasien kanker payudara yang cukup besar yakni sebanyak 141 kunjungan pada tahun 2010 dan 191 kunjungan pada tahun 2011.

1. Permasalahan

Masalah yang dapat dirumuskan mengenai evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010

–Januari 2012di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, adalah sebagai berikut :

a. Seperti apakah karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi?

b. Apa sajakah golongan dan jenis serta berapakah jumlah antibiotika yang yang diterima pasien selama kemoterapi?

c. Seperti apakah kesesuaian penggunaan antibiotikadalam hal indikasi dan jenis penggunaan antibiotika sebelum dan setelah kemoterapi dengan

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in

2. Keaslian penelitian

Berdasarkan penelusuran pustaka yang pernah dilakukan, pernah dilakukan penelitian mengenai :

a. Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pasca Kemoterapi Pada Kasus Kanker Payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2004 (Revianti, 2005). Pada penelitian tersebut, diperoleh hasil sebanyak 17 kasus kanker payudara pasca kemoterapi dan kasus DRPs yang paling banyak terjadi adalah kasus DRPs 4 dengan kategori dosis kurang sebanyak 3 kasus. Perbedaan penelitian tersebut dengan penelitian ini adalah pada penelitian tersebut, yang dievaluasi hanya antibiotika yang diberikan setelah kemoterapi dan evaluasi dilakukan berdasarkan kategori Drugs Related Problems, sedangkan pada penelitian ini antibiotika yang dievaluasi adalah antibiotika yang diberikan sebelum maupun setelah kemoterapi diberikan

diluar antibiotika kemoterapi, dan evaluasi dilakukan dengan

mengidentifikasi kesesuaiannya terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer

tahun 2010, berdasarkan nilai ANC pasien, jumlah mikrooganisme dalam tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin atau feses atau hasil uji kultur selama pasien di rawat di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Selain itu, penelitian ini berbeda dengan penelitian terdahulu dalam hal waktu penelitian. Dimana pada penelitian terdahulu periode yang digunakan adalah tahun 2004, sedangkan pada penelitian ini pada periode Januari 2010_–Januari 2012.

b. Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pada Pasien Kanker Leher Rahim yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Agustus 2004 - Agustus 2008 (Marlinah, 2009). Pada penelitian tersebut diperoleh hasil, jumlah pasien yang dianalisis sebanyak 27 pasien dan terdapat 6 golongan antibiotika yang digunakan, dengan presentasi penggunaan terbanyak adalah golongan penicilin sebanyak 66,6% dan kasus DTPs yang paling banyak terjadi adalah kategori terapi obat tidak diperlukan yakni sebanyak 7 kasus. Penelitian ini berbeda dengan penelitian tersebut dalam hal waktu, subyek penelitian dan lokasi penelitian. Dimana pada penelitian terdahulu periode yang digunakan adalah periode Agustus 2004

– Agustus 2008, dengan subyek penelitian pasien kanker leher rahim di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, sedangkan pada penelitian ini periode yang digunakan adalah periode Januari 2010 _– Januari 2012, dengan subjek penelitian merupakan pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, yang terdiagnosa kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Selain itu metode yang digunakan dalam penelitian ini juga berbeda. Pada penelitian terdahulu yang dievaluasi hanya antibiotika yang diberikan setelah kemoterapi diberikan dan evaluasi hanya dilakukan berdasarkan kategoriDrugs Therapy Problems. Sedangkan pada penelitian ini, yang dievaluasi adalah antibiotika yang diberikan sebelum maupun setelah kemoterapi, selain antibiotika kemoterapi, dan evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC pasien, jumlah mikrooganisme dalam tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin atau feses atau hasil uji kultur untuk

mengidentifikasi kesesuaiannya kesesuaiannya terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients

with Cancertahun 2010.

3. Manfaat penelitian a. Manfaat praktis

Penelitian ini dapat digunakan sebagai evaluasi dan bahan masukan untuk mendukung proses terapi bagi pasien kanker payudara oleh dokter maupun farmasis, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan dalam penggunaan antibiotika selama kemoterapi bagi pasien kanker payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta.

b. Manfaat teoritis

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi ilmiah mengenai penggunaan antibiotika untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Selain itu, penelitian ini diharapkan juga dapat memberikan manfaat teoritis berupa informasi penanganan neutropenia pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi.

B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum

Untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010 - Januari 2012 di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

2. Tujuan khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah :

a. Mengidentifikasi karakteristik demografipasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, yang berupa usia pasien, stadium kanker payudara yang diderita pasien, nilai ANC dan nilai Hb pasien sebelum dan/atau setelah kemoterapi.

b. Mengidentifikasi golongan, jenis dan jumlah antibiotika yang diterima pasien selama kemoterapi

c. Mengidentifikasi ada atau tidaknya indikasi infeksi pada pasien, mengidentifikasi antibiotika yang dipilih, kemudian membandingkannya denganClinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010

8 BAB II

PENELAAHAN PUSTAKA

A. Antibiotika

Antibiotika adalah zat atau senyawa yang dapat menghambat atau membunuh mikroba jenis lain. Obat yang digunakan untuk membunuh mikroba harus memiliki sifat toksisitas selektif, yang artinya obat tersebut harus bersifat sangat toksik bagi mikroba namun tidak menimbulkan efek toksik pada manusia. Berdasarkan sifat toksisitas selektif, antibiotika yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba dikenal sebagai bakteriostatik dan antibiotika yang bersifat membunuh mikroba dikenal sebagai bakterisid. Kadar minimal yang diperlukan suatu antibiotika untuk dapat menghambat pertumbuhan mikroba disebut sebagai kadar hambat minimal (KHM), sedangkan kadar minimal yang diperlukan suatu antibiotika untuk dapat membunuh mikroba disebut sebagai kadar bunuh minimal (KBM) (Setiabudy, 2008).

Antibiotika empiris merupakan agen antibiotika yang sering digunakan sebelum patogen penginfeksi diketahui secara pasti. Penggunaan agen-agen antibiotika ini disebut terapi empiris yang didasarkan pada pengalaman dengan unit klinis khusus. Alasan umum pemberian terapi empiris adalah harapan bahwa penanganan awal akan memperbaiki hasil. Terapi empiris diindikasikan ketika ada risiko penyakit serius yang berbeda jika terapi tidak diberikan sampai patogen tertentu dideteksi oleh laboratorium klinis (Katzung, 2004).

Antibiotika profilaksis merupakan agen antibiotika yang efektif untuk mencegah infeksi pada banyak situasi. Antibiotika profilaksis sebaiknya digunakan dalam keadaan-keadaan dimana khasiat antibiotikaa telah terbukti dan manfaat yang diterima lebih besar dari risiko (Katzung, 2004). Menurut Priyanto, 2008, antibiotika dapat dibagi berdasarkan mekanisme kerjanya, antara lain : 1. Mengganggu metabolisme sel mikroba, dengan menghambat enzim yang

berperan dalam metabolisme folat. Bersifat bakteriostatik. Contohnya : trimetroprim dan sulfonamid.

2. Menghambat sintesis dinding sel bakteri, bersifat bakterisid. Contohnya : golongan penisilin, golongan sefalosporin, karbapenem, monobaktam, dan vankomisin.

3. Mengganggu permeabilitas membran sel mikroba, bersifat bakterisid. Contohnya : polimiksin.

4. Menghambat sintesis protein sel mikroba

a. Mengikat ribosom sub unit 30 S, bersifat bakterisid. Contohnya : aminoglikosida.

b. Mengikat ribosom sub unit 30 S dan 50 S, dapat bersifat bakterisid maupun bakteriostatik. Contohnya : kloramfenikol, makrolid, tetrasiklin, dan klindamisin.

5. Menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba, bersifat bakterisid. Contohnya : rifampisin dan quinolon.

B. Kanker Payudara 1. Definisi

Menurut Sukardja (2000), kanker disebabkan karena adanya gen abnormal, yang terjadi karena adanya kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel (protooncogen dan supressor gen), sehingga terjadi ketidakteraturan dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel.

Kanker payudara merupakan tumor ganas yang bermula pada sel-sel payudara. Tumor ganas merupakan sekumpulan sel-sel kanker yang dapat tumbuh di dalam (menginvasi) jaringan di sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke jaringan lain dalam tubuh (American Cancer Society, 2010).

Penyusun utama payudara berupa lobulus (kelenjar yang memproduksi susu), duktus (saluran yang menghubungkan lobulus dan putting), dan stroma (jaringan lemak dan penghubung di sekitar duktus dan lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfa). Seringkali kanker payudara bermula pada sel penyusun duktus (ductal cancer), namun ada juga yang dimulai dari sel penyusun lobulus (lobules cancer) dan jaringan lainnya (American Cancer Society, 2010).

2. Epidemiologi

Kanker payudara termasuk jenis kanker yang paling sering diderita kaum wanita. Dari semua kasus kanker yang terjadi pada wanita di Amerika Serikat, kanker payudara menduduki peringkat pertama (32%) dan kematian akibat kanker jenis ini mencapai 18% (King, 2000). Di Indonesia prevalensi tumor/kanker adalah 4,3 per 1000 penduduk. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat

inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Ditambahkan, kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan (Depkes, 2011).

3. Etiologi

Menurut Michaud, Janet dan Fransisco, risiko terjadinya kanker payudara meningkat seiring dengan bertambahnya usia, seperti tertera pada tabel berikut :

Tabel I. Resiko Terjadinya Kanker Payudara Seiring Bertambahnya Usia (Michaud, Janet dan Fransisco,2008)

Interval Usia (tahun)

Kemungkinan (%)

Perkembangan Invasiv Kanker Payudara

30-40 0,43 atau 1 dari 233

40-50 1,44 atau 1 dari 69

50-60 2,63 atau 1 dari 38

60-70 3,65 atau 1 dari 27

Faktor resiko lain yang turut mempengaruhi perkembangan kanker payudara antara lain :

a. Jenis kelamin : wanita beresiko lebih tinggi dibandingkan pria

b. Faktor genetik : seseorang yang memiliki hubungan darah dengan pasien kanker payudara memiliki resiko 2-3 kali lebih tinggi. Gen utama yang terkait dengan timbulnya kanker payudara adalah BRCA-1 dan BRCA-2 c. Suku dan ras : wanita keturunan Afrika-Amerika memiliki resiko yang

lebih tinggi.

d. Jaringan payudara : wanita dengan jaringan payudara yang padat, memiliki banyak glandular tissue dan sedikit jaringan lemak sehingga beresiko tinggi terhadap kanker payudara

e. Masa menstruasi : wanita yang memiliki masa menstruasi yang panjang (berawal pada usia di bawah 12 tahun sampai di atas 55 tahun) memiliki resiko yang tinggi

f. Reproduksi : wanita dengan usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid yang pendek serta wanita yang pertama kali melahirkan pada usia lebih dari 30 tahun dan setelah melahirkan belum menyusui, memiliki resiko yang lebih tinggi

g. Penggunaan obat : penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi

h. Radiasi pengion : kelenjar payudara relatif lebih peka terhadap radiasi pengion, sehingga paparan secara berlebih dapat menyebabkan resiko yang lebih tinggi

i. Diet dan gizi : diet tinggi lemak dan kalori serta konsumsi alkohol berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamae (Mintian, Yang dan Wang Yi, 2008, dan American Cancer Society, 2010).

4. Patofisiologi

Identifikasi tipe histopatologi kanker payudara penting untuk diketahui karena berkaitan dengan aspek klinik yang meliputi prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi tersebut menurut WHO tahun 1981, antara lain :

a. Karsinoma noninvasif

Massa sel tumor terdapat hanya pada intraduktus atau intralobular. Total kejadian hanya 5% dari seluruh karsinoma payudara. Bentuk yang paling sering adalah karsinoma komedo, karsinoma papiler intraduktus dan karsinoma intralobular.

b. Karsinoma invasif

Kira-kira 50% dari total kejadian karsinoma payudara. Massa sel tumor solid, bentuk dan besar bervariasi, tersusun berupa kord maupun sarang-sarang yang dibatasi jaringan ikat dan sering disertai reaksi desmoplastik (Tambunan, 1995).

Tingkat atau derajat keparahan kanker payudara dapat diketahui melalui

stageatau stadium, berdasarkan sifat histologi sel kanker yang dilihat dari ukuran tumor (tumor size), nodus limfe (node) dan metastasis (metastase) yang disingkat TNM.

Menurut American Cancer Society beberapa kasus kanker payudara tidak dapat diprediksi dengan menggunakanmammogram. Gejala dan tanda yang utama pada kanker payudara yaitu terdapat gumpalan atau masa, dimana masa tersebut keras, bentuk tidak beraturan dan tidak terasa sakit saat ditekan. Gejala dan tanda lain yang dapat timbul antara lain:pembengkakkan pada sebagian atau seluruh payudara (kecuali jika tidak terasa ada gumpalan); iritasi kulit ataudimpling; luka pada payudara atau puting; nipple retraction (puting masuk ke dalam); kulit payudara atau puting kemerahan, menjadi lebih tebal atau memiliki ukuran yang tidak sama; ada cairan yang keluar selain ASI; terkadang kanker payudara dapat menyebar melalui nodus limfa di bawah lengan dan menyebabkan penggumpalan atau pembengkakkan, sebelum sel tumor aslinya yang berada di payudara cukup besar untuk dirasakan

5. Diagnosis dan Prognosis

Kanker dapat ditemukan atau diketahui keberadaannya dengan berbagai pemeriksaan. Menurut American Cancer Society pemeriksaan tersebut antara lain:

a. Sadari (pemeriksaan payudara sendiri atauBreast Self Examination) b. Pemeriksaan klinis

c. Mamografi d. Breast ultrasound

e. Nipple discharge exam

f. Biopsy

Faktor yang paling berperan dalam penilaian resiko rencana terapi pada kanker payudara adalah ukuran tumor dan status kelenjar getah bening, seperti yang tertera pada kriteria perkembangan sel kanker dengan klasifikasi TNM. Pengobatan kanker payudara dilakukan berdasarkan dengan tingkat keparahan (tingkat stadium) kanker payudara dan perkembangan sel kanker dalam tubuh pasien.

C. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan salah satu treatment pada pengobatan kanker, dimana treatment tersebut dilakukan dengan menggunakan obat-obatan yang memiliki kekuatan yang tinggi.

Agen kemoterapi digolongkan menjadi 7 golongan, berdasarkan struktur kimia, asal obat dan mekanisme kerjanya, antara lain :

1. Alkilator

Alkilator memiliki gugus alkilator aktif yang akan membentuk ion karbonium (alkil) atau kompleks lain yang sangat reaktif, yang akan berikatan secara kovalen dengan berbagai nukleofilik penting di dalam tubuh. Efek sitotoksik zat alkilator terutama melalui pembentukkan ikatan silang secara langsung dengan N7 radikal basa guanin atau N3 adenin dari molekul DNA dan protein sehingga struktur sel rusak dan sel mati.

2. Antimetabolit

Antimetabolit bekerja dengan cara menghambat sintesis DNA, dengan reaksi hambatan bersaing. Pada sel kanker, metabolisme purin dan pirimidin lebih tinggi daripada pada sel normal. Antipurin dan antipirimidin akan mengambil tempat purin dan pirimidin dalam pembentukkan nukleosida sehingga sintesis DNA pada sel kanker terhambat.

3. Golongan Antibiotika

Golongan antibiotika akan memutus rantai tunggal DNA pada sel kanker, sehingga sel kanker tidak dapat mensintasis DNA dan berpoliferasi.

4. Inhibitor Protein Mikrotubuli

Inhibitor Protein Mikrotubuli akan berikatan dengan mikrotubulus inti sel tumor, menghambat sintesis dan polimerasi mikrotubulus sehingga mitosis akan berhenti pada tahap metafase dan replikasi sel akan terganggu.

5. Inhibitor Topoisomerase

Menghambat topoisomerase I yang akan menghambat pertautan kembali rantai ganda saat replikasi berlangsung sehingga akan memutus rantai ganda DNA sel kanker.

6. Hormon

Berikatan secara kompetitif dengan reseptor yang sesuai pada sel kanker yang dapat memacu pertumbuhan sel tumor

7. Golongan Target Molekuler

Berikatan dengan sel target, yang akan berhubungan dengan faktor petumbuhan tumor. Misalnya, trastizumab pada terapi karsinoma mamae dengan overekspresi HER2 (Youjian, 2008 dan Nafrialdi, 2008)

Efek samping agen kemoterapi berbeda-beda tergantung pada jenis agen kemoterapi yang digunakan. Efek samping dari penggunaan kemoterapi secara umum (Youjian, 2008) antara lain :

1. Efek Toksik Jangka Pendek

a. Depresi sumsum tulang : leukopenia, trombositopenia, dan anemia serta infeksi septikemia atau hemoragi visera

b. Reaksi gastrointestinal : mual, muntah, ulserasi mukosa mulut atau sariawan, atau diare

c. Rudapaksa fungsi hati : peningkatan bilirubin, nekrosis hati akut/subakut, atau infeksi virus hepatitis

d. Rudapaksa fungsi ginjal : oliguri, uremia, penyumbatan duktus renalis, nefropati asam urat, hiperurikemia, hiperkalemia, atau hiperfosfatemia

e. Pulmotoksisitas : fibrosis kronis paru atau pneumonitis interstisial

f. Efek toksik lokal : tromboflebitis, nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi obat keluar vena

g. Lainnya : kardiotoksik, neurotoksik, reaksi alergi, alopesia, melanosia,

eritroderma palmar-plantar/sindrom tangan-kaki 2. Efek Toksik Jangka Panjang

a. Karsinogenik

Penggunaan beberapa agen kemoterapi, beberapa bulan atau tahun setelah digunakan dapat meningkatkan peluang atau resiko terjadinya tumor primer kedua

b. Infertilitas

D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi

Pasien kanker memiliki resiko yang tinggi terjadinya morbiditas dan mortalitas yang dikarenakan adanya komplikasi infeksi sekunder karena penyakit yang dideritanya atau karena treatment yang dijalaninya yang menginduksi terjadinya penurunan imunitas. Kerusakan imunitas tersebut terkait dengan keganasan yang terdapat pada sel hematologik dan jaringan limfoid. Alasan iatrogenik dari kerusakan imunitas termasuk akibat dari kemoterapi dan radioterapi yang berulang. Treatmentyang berhubungan dengan neutropenia akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Kemungkinan terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat infeksi akan meningkat sejalan dengan durasi peningkatan neutropeni. Nilai dari absolute neutrophil count (ANC) yang kurang dari 500

cells/L, akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Pada kenyataanya, seorang pasien dikatakan beresiko tinggi neutropenik (high-risk neutropenics) ketika nilai ANC-nya kurang dari 500 cells/L selama >7 hari (American Pharmacists Associationa, 2009).

= (% ℎ + % ℎ )

100

Infeksi dapat terjadi akibat adanya kontak langsung dengan penderita infeksi ataupun akibat infeksi bakteri dari lingkungan, termasuk pula dari bahan makanan yang dikonsumsi. Selain itu, infeksi yang timbul juga dapat disebabkan karena Candida albicans yang secara normal terdapat di membran mukosa pada saluran pencernaan (gastrointestinal) dan saluran kemih dan kelamin (urogenital) (American Pharmacists Associationa, 2009). Bakteri patogen yang sering menyebabkan infeksi pada aliran darah sehingga mengakibatkan terjadinya neutropenia tertera pada tabel berikut :

Tabel II.Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi pada Pasien Neutropeni dan Antibiotika yang dapat digunakan(Freifeld, dkk., 2010)

Jenis Bakteri Antibiotika

Gram Positif

- Coagulase-negative staphylococci Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat - Staphylococcus aureus, including

methicillin-resistant strains

Piperacilin-tazobactam + gentamicin + vancomycin

- Enterococcus species, including

vancomycin-resistant strains Penicilin + gentamicin

- Viridans group streptococci - Streptococcus pneumoniae

Ceftriaxone / Chloramphenicol - Streptococcus pyogenes

Gram Negatif

- Escherichia coli - Piperacilin-tazobactam + gentamicin + vancomycin

- Piperacilin-tazobactam atau

Carbapenem atau anti-pseudomonal cephalosporin + metronidazole - -lactam / Carbapenem +

amynoglicosida / Fluoroquinolon - Klebsiella species

- Enterobacter species - Pseudomonas aeruginosa - Citrobacter species - Acinetobacter species

Selain antibiotika tersebut, untuk mengatasi infeksi akibat bakteri tersebut, dapat pula digunakan antibiotika sebagai berikut :

- Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat : antibiotika empiris untuk febril neutropenia kategorilow risk

- Fluoroquinolon profilaksis : gram negatif atau gram positif

DalamClinical Practice Guidelinefor the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dikatakan membutuhkan terapi antibiotika apabila :

1. Hasil pemeriksaan fisik, suhu tubuh pasien > 38,3oC, atau

2. Hasil pemeriksaan hematologi pasien menunjukkan adanya penurunan atau peningkatan jumlah leukosit dan/atau neutrofil dari jumlah normal, atau 3. Terjadi infeksi pada bagian kulit atau jaringan, atau

4. Hasil tes urin menjukkan jumlah bakteri > 100/uL atau uji kultur menunjukkan hasil positif terdapat bakteri

Pemberian antibiotika dalam menangani pasien yang mengalami neutropenia dibedakan berdasarkan tingkat resiko neutropenia dari pasien tesebut. Tingkat resiko tersebut dibedakan berdasarkan jumlah ANC dan periode terjadinya neutropeni. Penetapan tingkat resiko dapat menentukan jenis antibiotika empiris, cara pemberian (oral atau intravena), cara pengobatan (rawat inap atau rawat jalan), dan durasi terapi antibiotika. Pasien dengan high-risk

apabila jumlah ANC kurang dari 500 sel/mm3 selama > 7 hari. Pasien dengan

high-risk neutrophenic diharuskan di rawat inap di Rumah Sakit untuk terapi empiris. Sedangkan pasien dengan low-risk apabila periode terjadinya neutropeni

kurang dari 7 hari atau dengan nilai komorbiditas rendah, cukup dengan pemberian antibiotika empiris secara oral. Penanganan neutropeni dapat dilakukan berdasarkan tingkat resiko, gambaran penanganan tersebut secara ringkas tertera pada gambar I, gambar II dan gambar III.

Gambar I. Manajemen Awal dari Demam dan Neutropenia (Freifeld, A.G., dkk., 2010)

Oral Ciprofloxacin + Amoxicilin / Clavuanat

Jika respon membaik dan memungkinkan

untuk rawat jalan

Demam (> 38,3oC) dan Neutropenia (< 500 x 106u/L)

High Risk

 Neutropenia > 7 hari  Kondisi tidak stabil  Hasil pemeriksaan medis

banyak yang tidak normal

Low Risk

 Neutropenia < 7 hari  Kondisi stabil  Hasil pemeriksaan

medis normal

Rawat Jalan  Pemberian secara

oral

 Menungkinkan untuk

Caregiver

Rawat Inap  Pemberian secara i.v

Piperacilin/tazobacta m atau

Carbapenem atau Ceftazidime atau Cefepime  Intoleransi pada

pencernaan

Rawat Inap Pemberian antibiotika empiris monoterapi, meliputi :

 Piperacilin/tazobactam atau

 Carbapenem atau  Ceftazidime atau  Cefepime

Amati kondisi pasien 4-24 jam untuk memastikan bahwa antibiotika empiris yang diberikan dapat ditoleransi dan kondisi pasien stabil sebelum meberikan terapi rawat jalan

Sesuaikan antibiotika berdasarkan kondisi klinis yang spesifik, radiograf, dan/atau hasil kultur. Seperti :

 Vancomycin atau linezolid untuk selulit atau pneumonia  Tambahkan aminoglikosida

dan bergantian dengan Carbapenem untuk

pneumonia atau bakteriemia akibat gram negatif  Metronidazole untuk gejala

abdominal atau dicurigai infeksiC. difficile

2-4 hari Ket : Dapat dilihat pada gambar II

Gambar II.Peninjauan ulang setelah 2-4 hari terapi antibiotika empiris (Freifeld, A.G., dkk., 2010)

 Demam

mereda  Hasil kultur

negatif

Lanjutkan antibiotika 7-14 hari berdasarkan infeksi yang jelas atau lebih lama. Hingga ANC > 500 x 106u/L

 Periksa ulang untuk tempat infeksi yang baru  Kultur/biopsi/drain letak infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi  Tinjau antibiotika untuk

kecukupan dosis dan spektrum

 Pertimbangkan untuk memberikan terapi antifungal empiris  Perlebar coverageantibiotika untuk intabilitas hemodinamik Demam berulang selama neutropenia yang berkepanjangan Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur dan/atau tempat infksi

2–4 Hari Setelah Terapi Antibiotika Empiris

Low Risk High Risk

Infeksi Jelas Demam

 Demam > 4 hari  Kondisi klinis

tidak stabil Rawat Inap untuk pemberian antibiotika spektrum luassecara i.v Lanjutkan terapi antibiotika (oral atau i.v) sampai ANC > 500 x 106u/L

Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur dan/atau tempat infeksi Jangan ganti antibiotika empiris Perkirakan dari tempat infeksi Lanjutkan antibiotika sampai ANC > 500 x 106u/L Demam

 Demam > 4 hari

 Kondisi klinis stabil

 Demam

mereda  Hasil kultur

negatif

Gambar III.High-risk Patientdengan Demam setelah 4 hari Terapi Antibiotika empiris (Freifeld, A.G., dkk., 2010)

High Risk Patientdengan Demam Panjang (> 4 hari)

 Tes harian dan riwayat

 Tes kultur darah–diulang dalambasisterbatas

 Uji kultur untuk daerah yang dicurigai mengalami infeksi

Demam

 Stabil secara klinis  Peningkatan ANC :

Myeloid recovery not imminent

 CT Scan sinus dan paru-paru

dipertimbangkan Demam

 Stabil secara klinis

 Peningkatan ANC :Myeloid recovery imminent

Infeksi terdokumentasi  Tidak stabil secara

klinis

 Gejala dan tanda infeksi memburuk

Hasil pengamatan : Tidak ada

perubahan antibiotika kecuali secara data klinis, mikrobiologik atau radiografik menunjukkan adanya infeksi baru

Mendapatkan fluconazole profilaxis Menerima anti-mold profilaxis

 Tes ulang danre-image

(CT, MRI) untuk tempat infeksi baru atau memburuk

 Uji kultur/biopsi/drain pada tempat infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi  Tinjau hasil antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum  Pertimbangan menambahkan terapi antifungi empiris  Memperluas Pre-emptive approach :mulai terapi antifungi berdasarkan hasil :  CT scan

dada/sinus  Serangkaian uji

serum galactomannan Terapi antifungi empiris dengan anti-mold coverage:  Echinocandin  Voriconazole  Preparasi Amphoterin B Terapi antifungi empiris:  Pertimbangan bergantian dengan antifungi lain dengan aktif mold atau jenis yang berbeda

E. Evaluasi Penggunaan Obat

Evaluasi mengenai jenis dan golongan antibiotika yang digunakan, dilakukan berdasarkan informasi dari Drug Informatorium Handbook (DIH),

MIMS dan penelusuran informasi melalui internet, yaitu dari

http://www.medicinenet.com.

Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika selama

kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada permasalahan pada penggunaan antibiotika, dengan mengevaluasi kesesuaian antara keadaan patologis pasien yang dilihat dari nilai ANC atau jumlah mikroorganisme yang diperoleh dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur, sebagai indikasi terjadinya infeksi terhadap antibiotika yang diberikan, berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.

Menurut Cippole, Strand dan Morley, permasalahan yang sering muncul dapat dikelompokkan menjadi 7 Drug Therapy Problems, yang berkaitan dengan indikasi, efektivitas, keamanan, dan kepatuhan. Kategori Drug Therapy Problems

tersebut dapat dilihat pada tabel III. Dalam penelitian ini dari 7 kategori Drug Therapy Problems (DTPs) tersebut, hanya 4 kategori DTPs yang diambil. Keempat kategori tersebut antara lain : terapi antibiotika yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan

Tabel III. KategoriDrug Therapy Problems(Cippole, Strand, dan Merley, 2004)

Drug Therapy Problems Penyebab Umum Terapi obat yang tidak

diperlukan

Tidak adanya indikasi medis yang valid untuk terapi obat yang digunakan saat itu, banyaknya pemakaian banyak obat untuk kondisi tertentu padahal hanya memerlukan terapi obat tunggal, kondisi medis lebih sesuai diobati tanpa terapi obat, terapi obat digunakan untuk menghilangkanadverse reaction yang

berhubungan dengan pengobatan lain, penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, atau merokok yang

menyebabkan masalah Memerlukan tambahan

terapi obat

Kondisi terapi yang memerlukan terapi inisiasi obat, pencegahan terapi obat diperlukan untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit baru. Kondisi medis yang memerlukan farmakoterapi tambahan untuk mencapai sinergisme atau efek adiktif

Obat yang tidak efektif Obat yang digunakan bukan obat yang peling efektif terhadap masalah medis yang dialami, kondisi medis yang terbiaskan dengan adanya obat, bentuk sediaan obat tidak sesuai, obat tidak efektif terhadap indikasi yang dialami

Dosis terlalu rendah Dosis atau interval dosis terlalu rendah untuk

menghasilkan respon yang diinginkan, interaksi obat yang menimbulkan penurunan jumlah zat aktif yang tersedia dan durasi obat terlalu singkat untuk

menghasilkan respon yang diinginkan

Adverse Drug Reaction Obat menyebabkan reaksi yang tidak menyenangkan atau tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan besarnya dosis yang diberikan, obat yang lebih aman diperlukan terhadap faktor resiko, interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan besarnya dosis, adanya regimen dosis atau berubah sangat cepat, obat menyebabkan alergi, obat dikontraindikasikan terhadap faktor resiko Dosis terlalu tinggi Dosis terlalu tinggi, frekuensi pemakaian obat terlalu

singkat, durasi obat terlalu panjang, interaksi obat terjadi karena hasil dari reaksi toksik dari obat, dosis obat diberikan terlalu cepat

Ketidakpatuhan Pasien tidak mengerti instruksi pemakaian, pasien

memilih untuk tidak memakai obat, pasien lupa untuk memakai obat, harga obat terlalu mahal bagi pasien, pasien tidak dapat menelan atau memakai sendiri obat secara tepat, obat tidak tersedia bagi pasien

F. Keterangan Empiris

Penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi pada pasien kanker payudara di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dipengaruhi oleh nilai ANC dan adanya mikroorganisme dalam tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur.

26 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian mengenai evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010_–Januari 2012 di Rumah Sakit Panti Rapih merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Penelitian ini bersifat non-eksperimental karena tidak dilakukan perlakuan khusus terhadap subjek uji. Rancangan penelitian merupakan rancangan deskriptif evaluatif karena data yang diperoleh dari catatan rekam medis pasien kemudian di evaluasi berdasarkan studi pustaka dan dideskripsikan terhadap fenomena yang terjadi, kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel dan gambar. Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang digunakan diambil dengan menggunakan penelusuran terhadap data rekam medik pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Panti Rapih periode Januari 2010_–Januari 2012.

Variabel yang digunakan dalam penelitian ini antara lain : a. Variabel bebas

Nilai Hb; jumlah leukosit; dan nilai ANC, serta kondisi pasien selama menjalani kemoterapi.

b. Variabel tergantung

Antibiotika yang diterima pasien, yang tertera pada lembar rekam medik pasien

B. Definisi Operasional

1. Pasien kemoterapi yang dimaksudkan dalam penelitian ini adalah pasien rawat inap yang terdiagnosa kanker payudara dan dalam rekam mediknya tertulis menjalani perawatan dengan kemoterapi periode Januari 2010 _– Januari 2012.

2. Kasus dalam penelitian ini adalah kasus rawat inap yang dijalani pasien pada periode Januari 2010 _– Januari 2012, sehingga memungkinkan terjadinya lebih dari satu kejadian DTPs dalam satu kasus kemoterapi.

3. Kemoterapi adalah terapi yang dijalani oleh pasien kanker, pada penelitian ini adalah pasien kanker payudara dengan menggunakan agen sitostatika.

4. Evaluasi penggunaan antibiotika berdasarkan kriteria Drug Therapy Problems (DTPs) yang meliputi : terapi antibiotika yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan

adverse drug reaction.

5. Evaluasi DTPs kategori ketidakefektifan pemilihan antibiotika, dilakukan berdasarkan studi pustaka mengenai antibiotika yang diberikan terhadap kuman penyebab infeksi atau potensial menyebabkan infeksi yang diperoleh dari data hasil uji kultur pasien.

6. Evaluasi DTPs kategori adverse drug reaction, dilakukan berdasarkan keadaanumum pasien yang tertulis dalam rekam medik.

7. Evaluasi DTPs kategori terapi antibiotika yang tidak diperlukan dan memerlukan tambahan terapi antibiotika, dilakukan berdasarkan pada kondisi umum pasien, hasil pemeriksaan laboratorium, dan diagnosis yang diberikan

yang tertulis dalam rekam medik, serta antibiotika yang diberikan untuk mencegah atau mengobati infeksi.

8. Tanda-tanda infeksi ditandai dengan adanya kelainan jumlah sel darah putih (WBC : White Blood Cells) dan/atau neutrofil, dimana terjadi peningkatan atau penurunan jumlah neutrofil dari jumlah normal (nilai normal WBC : 2500-7000 mm3untuk dewasa (50-70%)).

9. Antibiotika merupakan obat atau senyawa kimia yang digunakan pada saatnilai neutrofil pasien kanker payudara <1000 sel/L, sebelum atau setelah kemoterapi selain antibiotika kemoterapi dengan tujuan untuk menghambat pertumbuhan atau membunuh bakteri atau mikrobia penyebab infeksi atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien.

10. Interaksi antibiotika yang diamati dalam penelitian ini merupakan interaksi antar antibiotika dengan antibiotika lain atau antibiotika dengan obat lain yang digunakan bersamaan dalam terapi sebelum atau setelah kemoterapi kanker payudara.

11. Efek samping adalah suatu kondisi yang tidak menyenangkan/efek merugikan yang dirasakan pasien akibat penggunaan antibiotika.

12. Penggunaan antibiotika dalam penelitian ini dikatakan sesuai denganClinical Practice Guideline for The Use of Antimikrobia Agents in Patients with

Cancer tahun 2010 apabila jenis antibiotika yang digunakan seperti yang tertera pada tabel II. dan pada kasus penggunaan antibiotika tersebut tidak terjadi kasus DTPs.

C. Subyek Penelitian

Subyek penelitian ini adalah pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dengan diagnosis kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi pada periode Januari 2010_–Januari 2012, dengan kriteria :

a. Kriteria Inklusi

Semua pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dengan diagnosis kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi, terdapat nilai neutrofil pada hasil pemeriksaan hematologi dan/atau mendapatkan terapi antibiotika pada periode Januari 2010_–Januari 2012

b. Kriteria Eksklusi

Pasien dinyatakan meninggal oleh pihak Rumah Sakit selama periode Januari 2010_–Januari 2012.

D. Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan berupa lembar catatan rekam medik pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi pada periode Januari 2010 _– Januari 2012 yang berisikan data klinis pasien kanker payudara yang diperoleh dari unit rekam medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta serta data hasil pemeriksaan laboratorium pasien kanker payudara pada bulan Januari 2010 _– Januari 2012.

E. Lokasi Penelitian

Lokasi penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang bertempat di Jl. Cik Di Tiro 30, Yogyakarta

F. Tata Cara Penelitian

1. Tahap Awal

a. Studi Pustaka

Studi pustaka dilakukan dengan membaca literatur-literatur yang ada mengenai kanker payudara, kemoterapi, antibiotika dan penggunaan antibiotika serta mengenaiDrugs Therapy Problems(DTPs).

b. Tahap Perencanaan

Diawali dengan penentuan dan analisis masalah yang akan dijadikan bahan penelitian, dilanjutkan dengan penyusunan proposal penelitian. Kemudian dilakukan prosedur perijinan untuk melihat data rekam medik pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, periode Januari 2010_–Januari 2012.

2. Tahap Pengambilan Data

Tahap pengambilan data diambil pada 1 Maret 2012_–15 Juni 2012. Pada tahap pengambilan data, peneliti terlebih dahulu melakukan penelusuran data kemudian dilanjutkan dengan pengumpulan data-data rekam medis yang berupa diagnosis pasien, hasil pemeriksaan laboratorium dan non-laboratorium serta resep yang diterima pasien, yang diperoleh dari catatan rekam medis pasien

kanker payudara yang menjalani kemoterapi, kemudian mencatat data tersebut ke dalam blanko pengambilan data.

a. Proses pengambilan data diperoleh dengan melakukan penelusuran data dari lembar yang diberikan oleh instalasi rekam medik, diperoleh data mengenai pasien yang menderita kanker payudara. Lembar print-out memuat laporan mengenai jumlah pasien kanker payudara pada instalasi rawat inap yang berisikan data pasien, berupa nomor rekam medis dan nama pasien. Dari hasil penelusuran data diperoleh 165 pasien kanker payudara yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit Panti Rapih selama periode Januari 2010 – Januari 2012 dan 44 pasien lainnya dinyatakan

meninggal dan termasuk dalam kriteria eksklusi sehingga tidak ikut dicantumkan dalam penelitian ini.

b. Proses pencarian data diperoleh dengan melihat Catatan Rekam Medis seluruh pasien rawat inap yang menderita kanker kayudara. Catatan Rekam Medis tersebut memuat laporan mengenai nama, umur, jenis kelamin, hasil diagnosa, jenis obat yang diberikan, dosis obat, lama perawatan, bentuk sediaan, cara pemberian obat, dan keadaan pasien selama masa perawatan. Melalui proses pencarian data, dari 165 pasien rawat inap dengan diagnosis kanker payudara, dapat diketahui pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi selama periode Januari 2010

– Januari 2012 berjumlah 32 pasien, dengan 19 pasien menjalani

kemoterapi dengan injeksi, 6 pasien dengan kemoterapi oral (Xeloda®), 1 pasien menjalani kemoterapi injeksi kemudian dilanjutkan oral dan 6

pasien tidak diketahui agen kemoterapinya dikarenakan melakukan kemoterapi di rumah sakit lain.

c. Kemudian pencatatan dilakukan dengan melihat data yang tertera pada data rekam medis. Pencatatan dilakukan terhadap lembar rekam medik dari 32 pasien kanker payudara yang pada lembar rekam mediknya tertera menjalani kemoterapi. Dari hasil pencatatan dari 32 pasien, diketahui bahwa terdapat 66 kasus terkait dengan kemoterapi karena ada beberapa pasien yang menjalani kemoterapi lebih dari sekali selama periode Januari 2010_–Januari 2012. Data yang diambil meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, hasil diagnosis, data laboratorium, jenis obat, dosis obat, cara pemakaian, dan lama pasien menjalani perwatan serta keadaan pasien selama masa perawatan.

3. Tahap Penyelesaian Data a. Pengolahan Data

Data yang diperoleh, kemudian disajikan dalam bentuk tabel atau gambar, kemudian dideskripsikan. Tabel atau gambar tersebut berisi tentang jenis terapi yang dilakukan, keadaan hematologi pasien yang dilihat dari nilai Hb dan nilai ANC, profil penggunaan antibiotika serta kajian mengenai beberapa kategoriDrugs Therapy Problems(DTPs) yang meliputi terapi obat yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, danadverse drugs reactionyang dijabarkan menggunakan

b. Evaluasi Penggunaan Antibiotika

Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotikasebelum atau setelah kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada

permasalahan terkait penggunaan antibiotika, dengan mengevaluasi

kesesuaian antara keadaan patologis pasien yang dilihat dari nilai ANC dan jumlah mikroorganisme dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur, berdasarkan Drug Informatorium Handbook 18th edition, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10, dan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.

G. Tata Cara Analisis Hasil

Analisis hasil dalam penelitian ini dikelompokkan berdasarkan karakteristik pasien, golongan dan jenis antibiotika, dan kajian Drug Therapy Problems (DTPs). Data dianalisis secara deskriptif dalam bentuk tabel dan/atau gambar. Untuk tata cara analisis hasil dilakukan sebagai berikut :

1. Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi

Dilakukan identifikasi mengenai distribusi pola pengobatan pada pasien kanker payudara. Kemudian dilakukan identifikasi mengenai karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, dilakukan berdasarkan distribusi kelompok usia, distribusi kelompok stadium kanker payudara yang dialami pasien, distribusi nilai Hb pasien sebelum dan/atau setelah kemoterapi, dan distribusi nilai ANC pasien sebelum dan/atau setelah kemoterapi.

2. Golongan dan jenis antibiotika

Dilakukan identifikasi mengenai golongan dan jenis antibiotika yang digunakan, dan dihitung persentase penggunaannya. Persentase golongan dan jenis antibiotika yang digunakan, dihitung dengan cara menghitung jumlah penggunaan jenis antibiotika kemudian dibagi dengan jumlah pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dan mendapatkan terapi antibiotika, kemudian dikalikan 100%.

3. Evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotika

Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dilakukan dengan mengidentifikasi ada atau tidaknya indikasi infeksi yang dialami pasien dengan terapi antibiotika yang diberikan berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010. Selain itu juga dilakukanidentifikasi mengenaiDrug Therapy Problems (DTPs) dengan membandingkan keadaan pasien yang dilihat dari nilai Hb, nilai ANC dan hasil laboratorium terhadap terapi antibiotika yang telah diberikan. Standar terapi penggunaan antibiotika berdasarkan Drug Informatorium Handbook 18thedition, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010

dan penelusuran informasi melalui internet, yaitu dari

35 BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil dan pembahasan disajikan dalam tiga bagian. Bagian pertama merupakan gambaran umum pasien kanker payudara dan karakteristik demografi

pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Bagian kedua

menggambarkan pola penggunaan antibiotika selama kemoterapi. Bagian ketiga berisi tentang evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010.

A. Gambaran Umum Pasien Kanker Payudara dan Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi

1. Gambaran umum pasien kanker payudara

Pada penelitian ini, diperoleh jumlah pasien kanker payudara yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta sebanyak 165 pasien. Dari 165 pasien kanker payudara yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta terdapat 32 pasien (19,39 %) yang menjalani perawatan kemoterapi, dimana tertera kemoterapi sebagai terapi yang dijalani pada lembar rekam mediknya. Kemoterapi yang dijalani pasien berupa kemoterapi dengan injeksi, dengan obat sitostatika antara lain: epirubicin, doxorubicin, paxus, 5-FU, dan Herceptin, dan kemoterapi dengan oral, dengan Xeloda®. Xeloda® (Capecitabine) merupakan agen antineoplastik golongan antimetabolit yang diberikan secara oral. Xeloda® merupakan prodrug dari fluorouracil, dimana

Xeloda®akan mengal merupakan zat akti Associationb, 2009).

Adapun status pe Sakit Panti Rapih Yogy

Gambar IV. Distribusi Rumah Saki 2. Karakteristik d

kemoterapi a. Distribusi usia p

Pencatatan da kemoterapi periode Ja antara lain kelompok kelompok usia di at berdasarkan usia, ada terjadi pada pasien ka

Kemoterapi; 32; 19,39 %

galami hidrolisis di hari dan jaringan menjadi fl ktif sebagai agen antineoplastik (America ).

atus perawatan Kanker payudara di Instansi Raw ogyakarta dapat dilihat pada gambar IV.

busi Pola Pengobatan Kanker Payudara di Instal akit Panti Rapih periode Januari 2010_–Januari demografi pasien kanker payudara yan

a pasien kanker payudara yang menjalani ke dan identifikasi data pasien kanker payudara Januari 2010 _– Januari 2012 dibagi menjadi 5 pok usia 31-40 tahun, 41-50 tahun, 51-60 tahun, 61

atas 70 tahun. Tujuan dari dilakukannya p adalah untuk mengetahui kelompok usia yang n kanker payudara yang menjalani kemoterapi,

Operasi dan radioterapi; 98; 59,39 % Kemoterapi; 32; 19,39 % Perawatan Non-Kemoterapi; 35; 21,2 %

di fluorouracil yang ican Pharmacists

awat Inap Rumah

nstalasi Rawat Inap nuari 2012

yang menjalani

kemoterapi ra yang menjalani di 5 kelompok usia hun, 61-70 tahun dan pengelompokkan ng paling banyak pi, sehingga dapat

membandingkannya payudara yaitu pada m

Menurut Mic meningkat seiring den tersebut, dari 32 pasi banyak adalah pasien dan paling sedikit ada

Berdasarkan sesuai dengan teori y terkena kanker payuda mengalami menopause dapat dilihat pada gam

Gambar V. D Kem

51-60; 3 (9%)

61-70; 9 (28%)

a dengan teori mengenai faktor resiko ter da masa wanita mengalami menopause.

Michaud, Janet dan Fransisco, risiko terjadinya ka dengan bertambahnya usia (2008). Berdasarkan

pasien kanker payudara yang menjalani kem en yang berusia pada rentang 41-50 tahun seba

dalah pasien dengan usia >70 tahun yakni hany an hasil tersebut, maka dapat diketahui bahw i yakni pada kelompok usia 41-50 tahun wanit

yudara, sebab pada usia tersebut merupaka nopause. Adapun distribusi usia pasien yang menja

ambar V.

. Distribusi Usia Pasien Kanker Payudara yang Me emoterapi periode Januari 2010_–Januari 2012

31-40; 4 (13%) 41-50; 15 (47%) 51-60; 3 (9%) 61-70; 9 (28%)

> 70; 1 (3%)

terjadinya kanker

a kanker payudara kan kelompok usia kemoterapi, paling banyak 15 pasien, nya 1 pasien. hwa penelitian ini

nita sangat rentan kan masa wanita njalani kemoterapi

ng Menjalani 2012

41-50; 15 (47%)

b. Distribusi kelom kemoterapi

Apabila ditinj diketahui stadiumnya, jelas kategori stadium yang dalam lembar r diperoleh stadium III kemoterapi. Distribusi menjalani kemoterapi t

Gambar VI. Distr Menjalani K c. Distribusi nilai

kemoterapi Pemeriksaan penting untuk mengid yang diberikan tepat da

Tidak diketahui; 14 44%

ompok stadium pasien kanker payudara sel

ditinjau dari kelompok stadium, sebanyak 14 pasi ya, karena pada lembar rekam medik tidak dise diumnya. Namun berdasarkan identifikasi data,

r rekam mediknya tertera kategori stadiumny III yang paling banyak dialami pasien kanker busi kelompok stadium pada pasien kanker

pi tertera pada gambar VI.

istribusi Kelompok Stadium Pasien Kanker Pay ni Kemoterapi periode Januari 2010_–Januari 2012 ilai Hb pasien kanker payudara selam

an hematologi sebelum dan/atau setelah kem gidentifikasi kondisi pasien secara umum, sehingga pat dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Nilai H

Stadium I; 0 0%

Stadium II; 1 3%

Stadium III; 12 37%

Stadium IV; 5 16% Tidak diketahui;

14 44%

selama menjalani

pasien (44%) tidak disebutkan dengan ta, dari 18 pasien nya dengan jelas er yang menjalani nker payudara yang

ayudara yang ri 2012

lama menjalani

kemoterapi sangat hingga dapat terapi ai Hb pasien dapat

Stadium III; 12 37%

menunjukkan apakah jenis antibiotika dapa diantaranya berupa m anemia, sehingga apa dengan meropenem da

Berdasarkan kemoterapi, sebagian tersebut menunjukka Sedangkan nilai Hb dikarenakan tidak dila kemoterapi, sehingga pasien semakin mempe pada gambar VII.

Gambar VII. Distri Setelah K 0 10 20 30 40

< 12,0 12,0

-J u m la h K a su s

Nilai Hb (m

ah pasien mengalami anemia atau tidak, sehi pat dilakukan dengan tepat. Karena beberapa a meropenem dan amoksisilin, memiliki efek sa apabila pasien yang telah mengalami anemia m

dapat memperparah kondisi anemia pasien. an hasil penelitian diketahui bahwa sebelum pa an besar pasien memiliki nilai Hb di bawah 12,0 ukkan bahwa sebagian besar pasien meng

Hb pasien setelah menjalani kemoterapi t dilakukannya pemeriksaan hematologi setelah pa gga sulit untuk menganalisa apakah kemoterapi

mperparah kondisi anemia pasien. Distribusi

stribusi Nilai Hb Pasien Kanker Payudara Sebel h Kemoterapi periode Januari 2010_–Januari 2012

,0 - 16,5 Tidak Diketahui (mg/dL) Sebelum Kemo 0 5 10 15 20 25 30 35 40

< 12,0 12,0 - 16,5

J u m la h K a su s

Nilai Hb (mg/dL)

sehingga pemilihan a antibiotika yang k samping berupa a mendapat terapi

pasien menjalani h 12,0 gr/dL. Hasil ngalami anemia. tidak diketahui, h pasien menjalani rapi yang dialami busi nilai Hb tertera

belum dan/atau 2012 ,5 Tidak Diketahui L) Setelah Kemo

d. Distribusi nilai kemoterapi

Evaluasi men

Guideline for the Use

Cancertahun 2010, di yang menunjukkan a ANC sebelum dan/at ANC sebelum kemote setelah kemoterapi l dilakukan pemeriksaa

Gambar VIII. Distribusi Setelah K

B. Pola Penggu Pada pasien pasien non-kanker, ka tubuh atau defisiensi kemoterapi, pengguna infeksi. 0 20 40 60

< 500 > 50

J u m la h K a su s

Nilai ANC (x 106

ai ANC pasien kanker payudara selam

engenai penggunaan antibiotika berdasarkanC Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic

, dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan labo n adanya indikasi infeksi atau tidak, diantaran n/atau setelah kemoterapi. Berdasarkan hasil

oterapi berada pada nilai normal yakni > 500 x pi lebih banyak yang tidak diketahui, hal ini ksaan laboratorium setelah kemoterapi (Gambar V

stribusi Nilai ANC Pasien Kanker Payudara Seb h Kemoterapi periode Januari 2010_–Januari 2012

nggunaan Antibiotika Sebelum atau Setelah en kanker, akan lebih mudah terjadi infeksi , karena pada pasien kanker terjadi penekanan pa nsi sistem imun. Terlebih pada pasien kanker unaan antibiotika sangat dibutuhkan untuk menc

500 Tidak Diketahui 106_u/L)

Sebelum Kemo 0 10 20 30 40 50

< 500 > 500

J u m la h K a su s

Nilai ANC (x 106_u/L

lama menjalani

nClinical Practice ropenic Patients with

boratorium pasien, ranya berupa nilai sil peneltian, nilai 500 x 106u/L, namun ini karena tidak bar VIII).

ebelum dan/atau 2012

ah Kemoterapi ksi daripada pada n pada sistem imun er yang menjalani encegah terjadinya

Tidak Diketahui u/L)

Penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi dapat digunakan sebagai antibiotika profilaksis, yaitu digunakan sebelum terjadi demam. Demam merupakan salah satu indikasi terjadinya infeksi. Pada pasien dengan kondisi incompromised seperti pada pasin kanker payudara, pemberian antibiotika sebagai terapi profilaksis terbukti dapat menurunkan resiko infeksi. Namun bila terjadi demam, maka antibiotika digunakan sebagai antibiotika empiris (American Pharmacists Associationa, 2009). Menurut Katzung (2004), antibiotika profilaksis merupakan agen antibiotika yang efektif untuk mencegah infeksi pada banyak situasi. Antibiotika profilaksis sebaiknya digunakan dalam keadaan-keadaan dimana khasiat antibiotikaa telah terbukti dan manfaat yang diterima lebih besar dari risiko.

Pada penelitian ini terdapat 32 pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang terdiagnosa kanker payudara dan menjalani perawatan dengan kemoterapi, dengan 66 kasus kemoterapi, karena ada beberapa pasien yang menjalani kemoterapi lebih dari sekali dalam periode Januari 2010–Januari

2012. Dari 66 kasus kemoterapi, terdapat 25 kasus dimana pasien mendapat terapi antibiotika. Dari 25 kasus tersebut, digunakan 26 antimikroba dan 1 antifungi, karena ada 5 kasus dimana pasien mendapatkan terapi kombinasi 2 antibiotika. Dari data yang diperoleh, diketahui bahwa di instalasi rawat inap, jenis antibiotikayang paling banyak digunakan adalah levofloxacin dan digunakan secara tunggal. Profil penggunaan antibiotika selama kemoterapi tertera pada tabel IV, sedangkan profil frekuensi penggunaan jenis antibiotika tertera pada tabel V.

Tabel IV. Profil Penggunaan AntibiotikaSelama Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010_–Januari

2012

Penggunaan Jenis Antibiotika Golongan

Antibiotika

Frekuensi Penggunaan

(Kasus)

Tunggal

Meropenem Carbapenem 3

Ciprofloxacin

Kuinolon 3

Levofloxacin 10

Amoxicilin Penicilin 1

Ceftizoksim

Cephalosporin

1

Ceftriaxone 1

Sefpirom Sulfat 1

Cefotaxime 2

Kombinasi 2 Antibiotika

Levofloxacin +

Metronidazole Kuinolon + Lain-lain 2

Meropenem + Fluconazole Carbapenem + Antifungi 1 Ceftriaxone + Gentamisin Cephalosporin + Aminoglikosida 2

Tabel V. Profil Frekuensi Penggunaan Jenis AntibiotikaSelama Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010_–

Januari 2012

Golongan Jenis Antibiotika Frekuensi

Penggunaan (Kasus) Persentase

Antifungi Flukonazol 1 3,13%

Aminoglikosida Gentamisin 2 6,25%

Kuinolon Levofloksasin 12 37,50%

Ciprofloksasin 3 9,38%

Penisilin Amoksisilin 1 3,13%

Sefalosporin

Sefpirom Sulfat 1 3,13%

Sefotaksim 2 6,25%

Seftizoksim 1 3,13%

Seftriakson 3 9,38%

Carbapenem Meropenem 4 12,50%

Lain-lain Metronidazol 2 6,25%

Hal yang mendasari lebih banyaknya penggunaan levofloxacin, karena levofloxacin merupakan antibiotika golongan kuinolon generasi ketiga, yang dapat digunakan sebagai antibiotika empiris pada pasien dengan febrile

neutropenia (Freifeld, dkk., 2010). Selain itu levofloxacin dengan spektrum antibakteri yang luas, aktifterhadap bakteri aerob baik Gram positif maupun Gram negatif (Anonim, 2011; American Pharmacist Assosiationb, 2009). Levofloxacin merupakan isomer optik S-(-) dari ofloxacin dengan mekanisme kerja menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat DNA tipe topoisomerase II (gyrases) yang diperlukan untuk sintesis mRNA bakteri (tahap transkripsi) dan replikasi DNA pada bakteri (Anonim, 2011; American Pharmacist Assosiationb, 2009).

C. Evaluasi Kesesuaian Penggunaan Antibiotika

Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada permasalahan yang terjadi pada penggunaan obat. Menurut Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with

Cancer tahun 2010, evaluasi penggunaan antibiotika dilakukan berdasarkan ada/tidaknya indikasi infeksi yang dialami oleh pasien.

Indikasi infeksi tersebut dilihat berdasarkan nilai ANC < 500 x 106 u/L, terjadi deman, terjadi infeksi pada bagian kulit atau jaringan, hasil tes urin menjukkan jumlah bakteri > 100/uL atau uji kultur menunjukkan hasil positif terdapat bakteri, seperti yang tertera dalam Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 (Freifeld, dkk., 2010). Selain itu, evaluasi juga dilakukan berdasarkan nilai Hb

pasien, terhadap antibiotika yang diberikan, untuk mengevaluasi risiko terjadinya

adverse drugs reaction.

Berdasarkan hasil penelitian diperoleh kasus yang terdapat adanya indikasi infeksi sebanyak 13 kasus sedangkan terdapat 25 kasus dimana pasien mendapatkan terapi antibiotika. Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa sebanyak 12 kasus tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, karena pada 12 kasus tersebut pasien tidak membutuhkan terapi antibiotika namun diberikan terapi antibiotika. Evaluasi mengenai kesesuaian terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients

with Cancertahun 2010, dijabarkan secara singkat pada tabel lampiran III.

Berdasarkan evaluasi yang telah dilakukan, terdapat 25 kasus terkait kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems) dan 41 kasus lainnya tidak mengalami kejadian DTPS. Jumlah kejadian DTPs yang terjadi adalah 27 kejadian, karena dalam satu kasus, dapat terjadi lebih dari satu kejadian DTPs dan dapat diketehui bahwa kategori DTPs yang paling banyak terjadi adalah kasus DTPs kategori terapi antibiotika yang tidak dibutuhkan sebesar 55,56 %; adverse drug reaction

sebesar 22,22 %, dan kasus DTPs yang paling jarang terjadi adalah kasus DTPs kategori butuh tambahan terapi antibiotikadan terapi antibiotika yang tidak efektif masing-masing sebesar 11,11 %. Adapun persentase kejadian DTPs selama kemoterapi di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta dapat dilihat pada tabel VI.

a. 26 Mei 2011

Leukosit : 13,0 x 103/mm3= 13.000 /L = 13.000 x 106u/L Neutrofil : 86,2 %

= (13.000 10 u L)⁄ 86,2

100 = (130 10 u L⁄ ) (86,2 10 ) = 11.206 10 u L⁄

b. 30 Mei 2011

Leukosit : 7,8 x 103/mm3= 7.800 /L = 7.800 x 106u/L Neutrofil : 87,5 %

= (7.800 10 u L)⁄ 87,5

100 = (78 10 u L⁄ ) (87,5 10 ) = 6.825 10 u L⁄

54. Kasus 54 : Pasien 24. 738819 (1-12 Februari 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 01/02/2011 05/02/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _{5,40 6,10}

Neutrofil 35 - 88,7 % 79,70 81,70

a. 1 Februari 2011

Leukosit : 5,4 x 103/mm3= 5.400 /L = 5.400 x 106u/L Neutrofil : 79,7 %

= (5.400 10 u L)⁄ 79,7

100 = (54 10 u L⁄ ) (79,7 10 ) = 4.542,9 10 u L⁄ b. 5 Februari 2011

Leukosit : 6,1 x 103/mm3= 6.100 /L = 6.100 x 106u/L Neutrofil : 81,7 %

= (6.100 10 u L)⁄ 81,7

100 = (61 10 u L⁄ ) (81,7 10 ) = 4.983,7 10 u L⁄

55. Kasus 55 : Pasien 25a. 744475 (30 Mei - 2 Juni 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 30/05/2011 02/06/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _{9,20 8,30}

Neutrofil 35 - 88,7 % 61,00

30 Mei 2011

Leukosit : 9,2 x 103/mm3= 9.200 /L = 9.200 x 106u/L Neutrofil : 61,0 %

= (9.200 10 u L)⁄ 61,0

100 = (92 10 u L⁄ ) (61 10 ) = 5.612 10 u L⁄

56. Kasus 56 : Pasien 25b. 744475 (21-23 Juni 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 21/06/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _5,20

Neutrofil 35 - 88,7 % 43,50

21 Juni 2011

Leukosit : 5,2 x 103/mm3= 5.200 /L = 5.200 x 106u/L Neutrofil : 43,5 %

= (5.200 10 u L)⁄ 43,5

100 = (52 10 u L⁄ ) (43,5 10 ) = 2.262 10 u L⁄

57. Kasus 57 : Pasien 25c. 744475 (13-15 Juli 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 13/07/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _9,60

Neutrofil 35 - 88,7 % 66,10

13 Juli 2011

Leukosit : 9,6 x 103/mm3= 9.600 /L = 9.600 x 106u/L Neutrofil : 66,1 %

= (9.600 10 u L)⁄ 66,1

100 = (96 10 u L⁄ ) (66,1 10 ) = 6.345,6 10 u L⁄

58. Kasus 58 : Pasien 26. 757307 (2-6 Juli 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 02/07/2011 06/07/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _{48,8 ↑ 0,3 ↓}

Neutrofil 35 - 88,7 %

Batang 50-65 % 6,0 ↑

Segmen 72,0 ↑

6 Juli 2012

Leukosit : 0,3 x 103/mm3= 300 /L = 300 x 106u/L Neutrofil : 6,0 % (Band); 72,0 % (Segmented)

59. Kasus 59 : Pasien 27a. 765970 (14–18 September 2011)

Tidak dilakukan pemeriksaan

60. Kasus 60 : Pasien 27b. 765970 (25–29 Oktober 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 24/10/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _9.20

Neutrofil 35 - 88,7 % 58.40

24 Oktober 2011

Leukosit : 9,2 x 103/mm3= 9.200 /L = 9.200 x 106u/L Neutrofil : 58,4 %

= (9.200 10 u L)⁄ 58,4

100 = (92 10 u L)⁄ (58,4 10 ) = 5.372,8 10 u L⁄

61. Kasus 61 : Pasien 28a. 772501 (16-17 Desember 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 16/12/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _6,50

Neutrofil 35 - 88,7 % 39,50

16 Desember 2011

Leukosit : 6,5 x 103/mm3= 6.500 /L = 6.500 x 106u/L Neutrofil : 39,5 %

= (6.500 10 u L)⁄ 39,5

100 = (65 10 u L⁄ ) (39,5 10 ) = 2.567,5 10 u L⁄

62. Kasus 62 : Pasien 28b. 772501 (9-12 Januari 2012)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 09/01/2012

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _9,50

Neutrofil 35 - 88,7 % 53,00

9 Januari 2012

Leukosit : 9,5 x 103/mm3= 9.500 /L = 9.500 x 106u/L Neutrofil : 53,0 %

= (9.500 10 u L)⁄ 53,0

63. Kasus 63 : Pasien 29. 773145 (11–23 November 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Waktu / Tanggal Pemeriksaan 13/11/2011 15/11/2011 16/11/2011

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _{0,6 ↓ 14,5 ↑ 13,5 ↑}

Neutrofil 35 - 88,7 % 52,40 93,0 ↑ 89,2 ↑

a. 13 November 2011

Leukosit : 0,6 x 103/mm3= 600 /L = 600 x 106u/L Neutrofil : 52,4 %

= (600 10 u L)⁄ 52,4

100 = (6 10 u L)⁄ (52,4 10 ) = 314,4 10 u L⁄ b. 15 November 2011

Leukosit : 14,5 x 103/mm3= 14.500 /L = 14.500 x 106u/L Neutrofil : 93,0 %

= (14.500 10 u L)⁄ 93,0

100 = (145 10 u L)⁄ (93,0 10 ) = 13.485 10 u L⁄

c. 16 November 2011

Leukosit : 13,5 x 103/mm3= 13.500 /L = 13.500 x 106u/L Neutrofil : 89,2 %

= (13.500 10 u L)⁄ 89,2

100 = (135 10 u L)⁄ (89,2 10 ) = 12.042 10 u L⁄

64. Kasus 64 : Pasien 30. 777519 (14-24 Desember 2011)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 14/12/11 19/12/11 24/12/11

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _{21,2 ↑ 19,1 ↑ 17,8 ↑}

Neutrofil 35 - 88,7 % 80.40 82.40 86.80

a. 14 Desember 2011

Leukosit : 21,2 x 103/mm3= 21.200 /L = 21.200 x 106u/L Neutrofil : 80,4 %

= (21.200 10 u L)⁄ 80,4

100 = (212 10 u L)⁄ (80,4 10 ) = 17.044,8 10 u L⁄

Neutrofil : 82,4 %

= (19.100 10 u L)⁄ 82,4

100 = (191 10 u L)⁄ (82,4 10 ) = 15.738,4 10 u L⁄

c. 24 Desember 2011

Leukosit : 17,8 x 103/mm3= 17.800 /L = 17.800 x 106u/L Neutrofil : 86,8 %

= (17.800 10 u L)⁄ 86,8

100 = (178 10 u L)⁄ (86,8 10 ) = 15.450,4 10 u L⁄

65. Kasus 65 : Pasien 31. 780401 (14-23Juli 2010)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan 5/1/2012

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _6.50

Neutrofil 35 - 88,7 % 91,2 ↑

5 Januari 2012

Leukosit : 6,5 x 103/mm3= 6.500 /L = 6.500 x 106u/L Neutrofil : 91,2 %

= (6.500 10 u L)⁄ 91,2

100 = (65 10 u L)⁄ (91,2 10 ) = 5.928 10 u L⁄

66. Kasus 66 : Pasien 32. 782883 (24-28 Januari 2012)

Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal WTanggal Pemeriksaan 24/1/2012 27/1/2012

Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 _{1,4 ↓ 27,4 ↑}

Neutrofil 35 - 88,7 % 29,9 ↓

24 Januari 2012

Leukosit : 1,4 x 103/mm3= 1.400 /L = 1.400 x 106u/L Neutrofil : 29,9 %

= (1.400 10 u L)⁄ 29,9