Metode dan Prosedur Penilaian Pendanaan

Buku Panduan Sumber dan Mekanisme Pendanaan Sektor Sanitasi

16. Rencana Pengeluaran Pembayaran

IV. Dokumen Persyaratan Pengusulan Kegiatan

17. Persyaratan Umum

• Kerangka Acuan Kerja o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak • Dokumen Studi Kelayakan Kegiatan o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak

18. Studi Terkait yang Pernah Dilakukan

19. Persyaratan Khusus

o Usulan dari Kementerian NegaraLembaga untuk : o Penerushibahan kepada Pemerintah Daerah a. Daerah Penerima Penerushibahan terdiri dari : o Prov o KabKota b. Surat Persetujuan Pemerintah Daerah o Lengkap o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak o Penerushibahan atau penyertaan modal Negara kepada BUMN a. Surat Persetujuan Direksi BUMN o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak b. Surat Persetujuan Menteri yang bertanggungjawab di bidang pembinaan BUMN o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak o Usulan dari Pemerintah Daerah yang diteruspinjamkan baik atas inisiasi Kementerian NegaraLembaga maupun inisiatif Pemda sendiri o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak o Surat Persetujuan DPRD o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak o Usulan dari BUMN untuk peneruspinjaman melalui Pemerintah o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak o Surat Persetujuan Menteri yang bertanggung jawab di bidang pembinaan BUMN o Ya o Tidak Dilampirkan o Ya o Tidak

20. Persiapan Kegiatan yang Telah Dilakukan

• Telah disusun rencana kegiatan rinci o Sudah o Belum • Telah disusun kinerja pelaksanaan kegiatan bersama dokumen ini o Sudah o Belum • Telah ada pernyataan kesediaan dari PemdaBUMN untuk menyiapkan dana pelaksanaan yang menjadi kewajiban PemdaBUMN o Sudah o Belum • Telah dialokasikan dana pendamping untuk tahun pertama pelaksanaan kegiatan o Sudah o Belum • Telah ada rencana pengadaan tanah danatau permukiman kembali termasuk ketersediaan dana yang diperlukan o Sudah o Belum • Telah disusun rancangan pembentukan Unit Manajemen Proyek dan Unit Pelaksana Proyek o Sudah o Belum • Telah disusun rencana pengelolaan kegiatan o Sudah o Belum Instansi Pelaksana Total Biaya US’000 Tahun Rencana Pengeluaran Pembiayaan Judul Studi yang Pernah Dilakukan Pelaksana Studi Tahun Pelaksanaan KEMENTERIAN NEGARA LEMBAGAPEMERINTAH DAERAHBUMN Cap Tanda tangan Nama dan Jabatan