Buku Panduan Sumber dan Mekanisme Pendanaan Sektor Sanitasi
10. Keterkaitan dengan Kegiatan Lain
Judul Kegiatan Instansi Pelaksana
Lokasi Sumber Dana
Tahun Pelaksanaan
II Kegiatan 11. Lingkup Kegiatan
Dalam Bahasa Indonesia Dalam Bahasa Inggris
12. Rencana Alokasi Dana untuk Komponen Kegiatan
Kategori Kegiatan : Nilai Tukar : US 1 = Rp. …………..,- A. Jasa Konsultan
B. Pekerjaan Konstruksi C. Pengadaan Barang dan Peralatan
D. Pelatihan dan Pendidikan E. Selain yang di atas sebutkan
13. Sebaran Kegiatan
Keterangan: A. Dikelola oleh Kementerian NegaraLembaga
B. Penerushibahan C. Peneruspinjaman
14 Bentuk Pinjaman danatau Hibah Luar Negeri
Sumber : 1. APBN
3. Anggaran BUMN 2. APBD
4. Lain-lain sebutkan
15. Nilai Pembiayaan
Sumber : 1. APBN
3. Anggaran BUMN 2. APBD
4. Lain-lain sebutkan Komponen Kegiatan
Kategori Kegiatan Penggunaan Biaya US’000
Lokal Luar Negeri
Instansi Pelaksana Lokasi
Keterangan Pembiayaan
US’000 Prov
KabKota
Bentuk Nilai US’000
Pinjaman Lunak Fasilitas Kredit EksporPinjaman Komersial
Hibah
Total
Instansi Pelaksana Biaya US’000
Dana Pendamping Total Biaya US’000
Pinjaman Hibah
Sumber Nilai
US’000
Buku Panduan Sumber dan Mekanisme Pendanaan Sektor Sanitasi
16. Rencana Pengeluaran Pembayaran
IV. Dokumen Persyaratan Pengusulan Kegiatan
17. Persyaratan Umum
• Kerangka Acuan Kerja
o
Ya
o
Tidak Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak • Dokumen Studi Kelayakan Kegiatan
o
Ya
o
Tidak Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
18. Studi Terkait yang Pernah Dilakukan
19. Persyaratan Khusus
o
Usulan dari Kementerian NegaraLembaga untuk :
o
Penerushibahan kepada Pemerintah Daerah a. Daerah Penerima Penerushibahan terdiri dari :
o
Prov
o
KabKota b. Surat Persetujuan Pemerintah Daerah
o
Lengkap
o
Tidak
Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
o
Penerushibahan atau penyertaan modal Negara kepada BUMN a. Surat Persetujuan Direksi BUMN
o
Ya
o
Tidak
Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak b. Surat Persetujuan Menteri yang bertanggungjawab di bidang pembinaan BUMN
o
Ya
o
Tidak Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
o
Usulan dari Pemerintah Daerah yang diteruspinjamkan baik atas inisiasi Kementerian NegaraLembaga maupun inisiatif Pemda sendiri
o
Ya
o
Tidak
Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
o
Surat Persetujuan DPRD
o
Ya
o
Tidak Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
o
Usulan dari BUMN untuk peneruspinjaman melalui Pemerintah
o
Ya
o
Tidak Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
o
Surat Persetujuan Menteri yang bertanggung jawab di bidang pembinaan BUMN
o
Ya
o
Tidak Dilampirkan
o
Ya
o
Tidak
20. Persiapan Kegiatan yang Telah Dilakukan
• Telah disusun rencana kegiatan rinci
o
Sudah
o
Belum
• Telah disusun kinerja pelaksanaan kegiatan bersama dokumen ini
o
Sudah
o
Belum
• Telah ada pernyataan kesediaan dari PemdaBUMN untuk menyiapkan dana pelaksanaan yang menjadi kewajiban PemdaBUMN
o
Sudah
o
Belum
• Telah dialokasikan dana pendamping untuk tahun pertama pelaksanaan kegiatan
o
Sudah
o
Belum
• Telah ada rencana pengadaan tanah danatau permukiman kembali termasuk ketersediaan dana yang diperlukan
o
Sudah
o
Belum
• Telah disusun rancangan pembentukan Unit Manajemen Proyek dan Unit Pelaksana Proyek
o
Sudah
o
Belum
• Telah disusun rencana pengelolaan kegiatan
o
Sudah
o
Belum
Instansi Pelaksana Total Biaya US’000
Tahun Rencana Pengeluaran Pembiayaan
Judul Studi yang Pernah Dilakukan Pelaksana Studi
Tahun Pelaksanaan
KEMENTERIAN NEGARA LEMBAGAPEMERINTAH
DAERAHBUMN
Cap Tanda tangan
Nama dan Jabatan
Kategori