Ekspresi Vimentin sebagai Petanda pada Adenokarsinoma Endometrium

(1)

EKSPRESI VIMENTIN SEBAGAI PETANDA

PADA ADENOKARSINOMA ENDOMETRIUM

TESIS

OLEH :

JESURUN BANGUN DAUD HUTABARAT

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN 2015

(2)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5

PEMBIMBING:

dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), SpOG.K

dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG.K

PENYANGGAH :

Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K

dr. Syamsul A. Nasution, M.Ked(OG), SpOG.K

dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG.K

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas Dan Memenuhi

Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Keahlian

(3)

(4)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yesus, Tuhan Yang Maha Kuasa, sebab bukan karena kuat dan gagah manusia, tetapi berkat kasih dan karunia -Nya semata penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas – tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini memiliki banyak kekurangan dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiran ya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan pustaka, dengan judul :

“ EKSPRESI VIMENTIN SEBAGAI PETANDA PADA ADENOKARSINOMA ENDOMETRIUM”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi

– tingginya kepada yang terhormat :

Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, S pPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada saya

(5)

untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan.

Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rhiza Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan.

Kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K), Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K), Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG(K), Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K), Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K), Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K), dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K), yang secara bersama-sama telah berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan dokter spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi. Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas kebaikan budi guru-guru saya tersebut.

Ke pada d r. R i sman F . Ka ban , M.Ke d(O G ), Sp OG selaku o ran g t ua a n gk at s a ya se lama men ja lan i mas a pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada saya selama dalam pendidikan.

(6)

Kepada dr. Sarah Dina, M.Ked(OG), SpOG(K) dan dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG(K), selaku pembimbing tesis ini, serta Dr. dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K), dr. Syamsul A. Nasution, M.Ked(OG), SpOG(K), dan dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku penyanggah. Terima kasih kepada para guru saya di Tim 5, atas segala koreksi, kritik yang membangun, serta atas segala bantuan, bimbingan, juga waktu dan pikiran yang telah diluangkan dengan penuh kesabaran, dalam rangka melengkapi penulisan dan penyusunan tesis ini hingga dapat terselesaikan dengan baik.

Kepada dr. Putri C. Eyanoer, MPH yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

Kepada Divisi Onkologi yang telah mengizinkan saya untuk melakukan penelitian ini.

Kepada dr. Johny Marpaung, M.Ked(OG), SpOG selaku pembimbing Referat Fetomaternal saya yang berjudul : “Perbandingan

MRI & USG Pada Pemeriksaan Sistem Saraf Pusat Janin”, kepada Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing Referat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul : “Physiologic

Intracytoplasmic Sperm Injection (PICSI)”, dan kepada Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) selaku pembimbing Referat Onkologi-Ginekologi saya yang berjudul : “Terapi Komplementer Pada Kanker”.

Para guru yang saya hormati, seluruh staf pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(7)

yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, baik di RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi, RS Tembakau Deli, RSU Sundari, RS Haji Mina dan RS KESDAM II Putri Hijau, Medan, yang telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan.

Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Ketua Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, beserta seluruh staf medis, paramedis maupun non medis-paramedis yang telah memberikan kesempatan, sarana serta bantuan kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan dan selama saya bertugas di instansi tersebut.

Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan dan Wakil Direktur Pelayanan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr Rushakim Lubis, Mked(OG), SpOG beserta Ketua SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Syamsul Arifin Nasution, Mked(OG), SpOG(K); sekretaris SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan; Koordinator Pendidikan dokter spesialis SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Sanusi Piliang, SpOG; Koordinator penelitian SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Fadjrir, Mked(OG), SpOG, Koordinator pelayanan SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Jenius L. Tobing, Mked(OG), SpOG; Ketua divisi Fetomaternal SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Christoffel Tobing, Mked(OG), SpOG(K); Ketua divisi Fertilisasi Endokrinologi dan Reproduksi SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Aswar Aboet, Mked(OG), SpOG(K); Ketua

(8)

divisi Onkoginekologi SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.Pirngadi Medan, dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG(K) dan dr. John S. Khoman, SpOG(K) beserta seluruh staff, para Bidan dan seluruh paramedis yang telah memberikan kesempatan dan sarana serta bantuan kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan Spesialis Obstetri dan Ginekologi di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

Direktur RS Haji Mina Medan dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan dr. H. Muslich Perangin-angin, SpOG, direktur RS Tembakau Deli dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan dr. H. Sofian Abdul Ilah, SpOG, direktur RSU Sundari dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG, Kepala Rumkit Tk.II Puteri hijau Kesdam II/BB Medan dan kepala SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, dr. M Rizky Pratama Yudha Lubis, Mked(OG), SpOG, dr. M. Yazim Yakub, SpOG serta seluruh staf medis, paramedis maupun non medis-paramedis yang telah memberikan kesempatan, sarana serta bantuan kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan dan selama saya bertugas di instansi tersebut.

Kepada Kadis Kesehatan/ Direktur RSUD dr. Hadrianus Sinaga Pangururan, Samosir beserta seluruh staf medis, paramedis maupun non medis-paramedis. Terima kasih atas segala kesempatan, sarana serta bantuan yang diberikan selama saya bertugas di RSUD Samosir.

Kepada Laboratorium Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan dan RS Murni Teguh Memorial

(9)

Hospital, dr. Sufida, SpPA, dan dr. P.Poida BG, SpPA beserta staf yang telah membantu saya dalam menyelesaikan penelitian ini.

Kepada Almarhumah Ibu Hj. Asnawati Hasibuan; beserta Ibu Hj. Sosmalahayati; Ibu Zubaedah; Ibu Sudarmawan; Ibu Bani; Rahmi, Amd; Vina, Amd; Anggi, Amd; kak Asih, kak Dewi, Kak Yus, Kak Tuti dan seluruh pegawai di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan, terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

Kepada senior-senior saya, teman seangkatan saya dan rekan-rekan PPDS, saya berterimakasih atas segala bimbingan dan dukungan selama ini.

Kepada seluruh residen yang pernah menjadi tim jaga saya dan dengan kebersamaan yang indah, saling mendukung dan memberikan semangat dan berkomitmen untuk seia sekata dengan penuh loyalitas dalam bertugas selama menempuh pendidikan ini, saya ucapkan terima kasih.

Kepada seluruh staf pegawai negeri dan pegawai honorer dan seluruh petugas yang bekerja di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSHAM dan RSPM, terima kasih atas bantuannya selama ini.

Kepada seluruh pasien, rekan dokter muda, staf medis, paramedis maupun non medis-paramedis pada seluruh instansi di tempat saya pernah mengikuti pendidikan maupun bertugas. Terima kasih banyak atas segala kerjasama, bantuan, bimbingan, serta kebaikan yang diberikan selama masa pendidikan yang saya jalani.

(10)

Terima kasih dari lubuk hati sanubari yang terdalam saya haturkan kepada kedua orang tua yang sangat saya hormati, cintai dan sayangi, Papa Tambok Hutabarat, SE dan Mama Bidan Herlina Hutagalung. Tiada kata yang dapat melukiskan terima kasih tersebut kepada kedua orang tua saya, melainkan rasa syukur yang tak terhingga kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah menitipkan saya kepada orang tua yang telah membesarkan, membimb ing, mendoakan, mendidik dan mendukung saya dengan penuh kesabaran dan kasih sayang dari sejak kecil hingga saat ini. Hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas kebaikan yang telah mereka berikan selama ini, dan semoga saya dapat menjadi kebanggaan bagi kedua orang tua saya.

Kepada keempat saudara kandung saya : Dr. N.D.M. Romauli Hutabarat, STP, M.Eng, Oloan E. Hutabarat, SH, MHum, Anggina T. Hutabarat, SE, Gratia Hutabarat, terima kasih atas bantuan doa dan dukungan kepada saya selama menjalani pendidikan.

Kepada kekasih tersayang, Christy Sitorus, SKed, terima kasih atas bantuan doa dan dukungan kepada saya selama penyelesaian tesis ini.

Kepada seluruh pihak yang saya sebutkan maupun tidak tersebut sebelumnya, saya memohon maaf atas segala kekhilafan yang saya lakukan selama ini, baik yang disadari maupun tidak. Semoga kita semua selalu menjadi orang-orang yang rendah hati,

(11)

ikhlas, bersyukur, serta selalu dalam ampunan, kemudahan, dan kasih sayang dari Tuhan Yang Maha Esa. Tuhan Memberkati.

Sem o ga T uha n Ya n g Mah a E sa sen antiasa membe ri kan be rk ah - N ya kepad a ki ta semua.

Medan, Maret 2015

(12)

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ... i

DAFTAR TABEL ... iv

DAFTAR GAMBAR ... v

DAFTAR SINGKATAN ... vi

DAFTAR LAMPIRAN ... vii

ABSTRAK ... viii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar belakang ... 1

1.2 Rumusan masalah ... 4

1.3 Tujuan penelitian ... 4

1.3.1 Tujuan umum ... 4

1.3.2 Tujuan Khusus ... 4

1.4 Manfaat Penelitian ... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1 Adenokarsinoma ... 6

2.2 Adenokarsinoma endometrium ... 6

2.2.1 Defenisi ... 6

2.2.2 Insidensi ... 8

2.2.3 Etiologi dan patogenesis ... 9

2.2.4 Faktor risiko... 12

2.2.5 Patologi adenokarsinoma endometrium ... 14

2.2.6 Stadium dan derajat kanker endometrium ... 16

2.2.7 Tipe adenokarsinoma endometrium ... 17

2.3 Adenokarsinoma serviks ... 19

2.3.1 Defenisi dan epidemiologi ... 19

2.3.2 Etiologi ... 19

(13)

2.3.4 Skrining kanker serviks ... 22

2.3.5 Stadium kanker serviks ... 23

2.3.6 Prognosis adenokarsinoma serviks ... 24

2.4 Vimentin ... 24

2.5 Imunohistokimia Vimentin ... 28

2.6 Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin Pada Adenokarsinoma Endometrium dan Serviks ... 30

2.7 Hipotesis penelitian ... 33

2.8 Kerangka teori ... 34

2.9 Kerangka konsep ... 35

BABIII METODOLOGI PENELITIAN ... 36

3.1 Rancangan penelitian ... 36

3.2 Tempat dan waktu penelitian ... 36

3.3 Subjek penelitian ... 36

3.4 Sampel penelitian ... 37

3.5 Variabel penelitian. ... 39

3.6 Kriteria inklusi dan eksklusi ... 39

3.7 Cara kerja dan teknik pengumpulan data ... 39

3.8 Prosedur pemeriksaan imunohistokimia ... 40

3.8.1 Alat dan bahan penelitian ... 40

3.8.2 Cara kerja ... 41

3.8.3 Instrumen penilaian ... 42

3.9 Defenisi operasional ... 44

3.10 Analisis data ... 47

3.11 Alur penelitian ... 48

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 49

4.1 Karakteristik subjek penelitian ... 49

4.2 Pemeriksaan Vimentin pada sediaan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks ... 54

(14)

iii

4.3 Korelasi antara penilaian pewarnaan vimentin dengan

diferensiasi pada adenokarsinoma endometrium ... 56

4.4 Korelasi antara penilaian pewarnaan vimentin dengan indeks massa tubuh pada adenokarsinoma endometrium ... 58

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 60

5.1 Kesimpulan ... 60

5.2 Saran ... 61

DAFTAR PUSTAKA ... 62

(15)

DAFTAR TABEL

Halaman

2.1 Klasifikasi stadium kanker endometrium berdasarkan FIGO 2009 .... 16 2.2 Klasifikasi stadium kanker serviks berdasarkan FIGO 2009 ... 23 2.3 Perbedaan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma

serviks ... 31 4.1 Distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik subjek penelitian ... 50 4.2 Pemeriksaan vimentin pada sediaan adenokarsinoma endometrium

dan adenokarsinoma serviks ... 54 4.3 Korelasi antara penilaian pewarnaan vimentin dengan diferensiasi

pada adenokarsinoma endometrium ... 56 4.4 Korelasi antara penilaian pewarnaan vimentin dengan indeks massa

(16)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Kanker endometrium ... 7

Gambar 2.2 Adenokarsinoma endometrium ... 15 Gambar 2.3 Adenokarsinoma serviks ... 21 Gambar 2.4 Pewarnaan vimentin pada adenokarsinoma endometrium . 30

(17)

DAFTAR SINGKATAN

CEA Carcinoembrionic antigen ER Estrogen reseptor

PTEN Phosphatase and tensin homolog PI3KCA Phosphatidylinositol 3-kinase MAPK Mitogen activated protein kinase HPV Human Papilloma Virus

ACIS Adenocarcinoma Insitu IVA Inspeksi Visual Asetat LDL Low density lipoprotein CNS Central Nervous System IHC Immunohistochemistry

(18)

vii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Ethical Clearance

Lampiran 2. Surat Keterangan Penelitian dari RSUP H. Adam Malik Lampiran 3. Surat Keterangan Penelitan dari RS Murni Teguh Lampiran 4. Tabel Induk Penelitian

Lampiran 5. Hasil Pemeriksaan Vimentin Lampiran 6. Analisa Statistik

(19)

viii Ekspresi vimentin sebagai petanda pada adenokarsinoma endometrium

Jesurun Hutabarat, Sarah Dina, Roy Simanjuntak, Henry Salim Siregar, Syamsul Nasution, Deri Edianto

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP H Adam Malik Medan

ABSTRAK

LATAR BELAKANG : Pembedaan secara histologik antara adenokarsinoma yang berasal dari endometrium dengan yang berasal dari serviks mungkin sulit, terutama pada biopsi kecil atau spesimen kuretase. Darimana pertumbuhan tumor berasal, apakah dari endometrium atau endoserviks, sering menjadi permasalahan, sementara dalam aspek terapi dan prognostik terdapat perbedaan antara kedua asal kanker tersebut. Pemeriksaan yang memungkinkan mengidentifikasi asal jaringan tersebut adalah imunohistokimia dimana pemeriksaan imunohistokimia ini lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan hematoksilin-eosin saja.

TUJUAN: Mengetahui ekspresi vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan serviks di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU.

METODE : Penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan vimentin terhadap blok parafin jaringan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks pasca pembedahan (histerektomi total ataupun radikal histerektomi), kuretase dan biopsi di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan.

HASIL : Ekspresi vimentin sebagai petanda pada adenokarsinoma endometrium memiliki nilai sensitivitas 96,3% dan spesifisitas 81,8%. Dari perhitungan data tersebut juga didapati nilai duga positif pemeriksaan vimentin sebesar 81,2% dan nilai duga negatif sebesar 96,4%. Terdapat korelasi terbalik dengan kekuatan yang lemah antara penilaian pewarnaan vimentin dengan diferensiasi adenokarsinoma endometrium dengan nilai r= -0,394.

KESIMPULAN : Pemeriksaan ekspresi vimentin spesifik terhadap adenokarsinoma endometrium. Semakin tinggi nilai pewarnaan vimentin, maka semakin baik diferensiasi adenokarsinoma endometrium (p<0,05).

(20)

Vimentin expression as a marker in endometrial adenocarcinoma

Jesurun Hutabarat, Sarah Dina, Roy Simanjuntak, Henry Salim Siregar, Syamsul Nasution, Deri Edianto

Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara

RSUP H Adam Malik Medan

ABSTRACT

BACKGROUND: The histologically distinction between adenocarcinoma derived from the endometrium from the cervix may be difficult, especially on small biopsy or curettage specimens. Where the growth of tumors derived, whether from endometrial or endocervical, often become a problem, while in the therapeutic and prognostic aspects there is a difference between the origin of the cancer. Examination that allows to identify the origin of tissue is immunohistochemistry which immunohistochemical examination is more accurate compared with hematoxylin-eosin examination alone.

OBJECTIVE: To determine the expression of vimentin in endometrial and cervical adenocarcinoma in the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine USU.

METHODS: The study of diagnostic test with examination of vimentin sensitivity and specificity outcome on paraffin tissue blocks endometrial adenocarcinoma and adenocarcinoma of the cervix after surgery (total hysterectomy or radical hysterectomy), curettage and biopsy in the Department of Obstetrics and Gynecology RSUP H. Adam Malik and RSUD dr. Pirngadi Medan.

RESULTS: The expression of vimentin as a marker in endometrial adenocarcinoma has a value of 96.3% sensitivity and 81.8% specificity. From these data calculations were also found positive predictive value of 81.2% and negative predictive value of 96.4%. There is an inverse correlation with the weak force between assessment vimentin staining with endometrial adenocarcinoma differentiation with r = -0.394.

CONCLUSION: Examination of vimentin expression specific to endometrial adenocarcinoma. The higher the value of vimentin staining, the better differentiated endometrial adenocarcinoma (p <0.05).

(21)

viii Ekspresi vimentin sebagai petanda pada adenokarsinoma endometrium

Jesurun Hutabarat, Sarah Dina, Roy Simanjuntak, Henry Salim Siregar, Syamsul Nasution, Deri Edianto

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

RSUP H Adam Malik Medan

ABSTRAK

TUJUAN: Mengetahui ekspresi vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan serviks di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU.

(22)

Vimentin expression as a marker in endometrial adenocarcinoma

Jesurun Hutabarat, Sarah Dina, Roy Simanjuntak, Henry Salim Siregar, Syamsul Nasution, Deri Edianto

Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara

RSUP H Adam Malik Medan

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the expression of vimentin in endometrial and cervical adenocarcinoma in the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine USU.

CONCLUSION: Examination of vimentin expression specific to endometrial adenocarcinoma. The higher the value of vimentin staining, the better differentiated endometrial adenocarcinoma (p <0.05).

(23)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG

Kanker endometrium adalah tumor ganas epitel primer di endometrium, umumnya dengan diferensiasi glandular dan berpotensi mengenai miometrium dan menyebar jauh. Insidensi kanker endometrium mencapai 8% pada kasus kanker perempuan di dunia.1 Prevalensi kanker endometrium selama 5 tahun mencapai 31% pada kasus kanker ginekologi di dunia dengan prevalensi kanker serviks 48,1%.2 Kanker endometrium merupakan kanker ginekologi yang paling sering terjadi di dunia barat, menempati urutan keempat kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolon, dan paru. Angka kematian di Amerika Serikat meningkat dua kali antara tahun 1988 dan 1998.1 Berdasarkan penelitian Martin pada tahun 2002 didapatkan angka kejadian kanker endometrium 2,06% dari 194 kasus kanker ginekologi yang dirawat di RSUP H. Adam Malik dan RSU dr. Pirngadi Medan.3,4

Umumnya (75-80% kasus) tipe histologik kanker endometrium adalah endometrioid adenokarsinoma, yaitu karsinoma yang berasal dari jaringan kelenjar atau karsinoma yang sel-sel tumornya membentuk struktur seperti kelenjar.1 Adenokarsinoma merupakan tipe kanker yang terbentuk pada kelenjar yang mensekresikan mucus di seluruh tubuh. Selain pada endometrium, adenokarsinoma juga terdapat pada organ ginekologi lainnya seperti pada serviks. Adenokarsinoma merupakan

(24)

subtipe kedua terbanyak pada kanker serviks, meliputi hingga 15 sampai 20 persen dari seluruh kasus kanker serviks. Adenokarsinoma endometrioid serviks menyerupai kasus tipe adenokarsinoma endometrium, namun karsinoma ini berada di serviks.5,6

Pembedaan secara histologik antara adenokarsinoma yang berasal dari endometrium dengan yang berasal dari serviks mungkin sulit, terutama pada biopsi kecil atau spesimen kuretase. Oleh karena kuretase bertingkat (memisahkan spesimen kuretase endometrium dan endoserviks) seringnya tidak dipisahkan jaringan endometrium dan endoserviks secara adekuat, dan karena adenokarsinoma ini dapat melibatkan kedua spesimen, identifikasi asal tumor menjadi semakin sulit.7 Darimana pertumbuhan tumor berasal, apakah dari endometrium atau endoserviks, sering menjadi permasalahan, sementara dalam aspek terapi dan prognostik terdapat perbedaan antara kedua asal kanker tersebut. Terapi operatif pada adenokarsinoma endometrium berupa total abdominal histerektomi dan bilateral salpingo-ooforektomi pada kasus kanker endometrium stadium awal, sedangkan adenokarsinoma yang berasal dari serviks diterapi dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis.8,9

Dengan mortalitas sekitar 3,4 per 100.000 wanita diketahui bahwa sebenarnya prognosis kanker endometrium ini cukup baik apabila diketahui dini dan ditangani dengan tepat. Sementara ini, angka ketahanan hidup 5 tahun kanker endometrium mencapai 84%.1,10

(25)

Sedangkan prognosis kanker serviks sangat bergantung pada seberapa dini kasus kanker serviks ini terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia, dan sekitar 250.000 wanita meninggal oleh karena penyakit tersebut.1,6 Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan diagnostik dalam menentukan asal jaringan kanker tersebut.

Pemeriksaan yang memungkinkan mengidentifikasi asal jaringan tersebut adalah imunohistokimia dimana pemeriksaan imunohistokimia ini lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan hematoksilin-eosin saja. Pemeriksaan imunohistokimia yang dapat membedakan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks adalah vimentin, ProExC, carcinoembrionic antigen (CEA), reseptor estrogen (ER), dan p16. Sensitivitas pewarnaan imunohistokimia vimentin sangat tinggi untuk mengenal jaringan endometrium. Banyak penelitian yang mencoba menilai keakuratan pemeriksaan imunohistokimia dalam mengenali jaringan endometrium.8,9,11

Berdasarkan hal di atas dapat dilihat bahwa pemeriksaan vimentin memungkinkan untuk membedakan asal jaringan adenokarsinoma sehingga dapat mendiagnosis apakah asal kanker tersebut berasal dari endometrium atau dari serviks, dan belum ada penelitian yang meneliti hal ini sebelumnya di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU, oleh karena itu peneliti ingin meneliti bagaimana ekspresi vimentin pada

(26)

adenokarsinoma endometrium dan serviks di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Diharapkan hasil ini dapat dipakai sebagai prosedur diagnostik awal dalam menentukan asal jaringan adenokarsinoma endometrium.

1.2. RUMUSAN MASALAH

Pentingnya mengetahui asal adenokarsinoma apakah berasal dari endometrium atau dari serviks turut mempengaruhi penatalaksanaan dan prognosis dari kanker tersebut, maka diperlukan pemeriksan diagnostik untuk membedakannya. Berdasarkan uraian tersebut, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah: Bagaimana ekspresi vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan serviks di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU?

1.3. TUJUAN PENELITIAN 1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui ekspresi vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan serviks di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui distribusi frekuensi penderita kanker endometrium berdasarkan karakteristik (usia, paritas, indeks massa tubuh, dan diferensiasi)

(27)

2. Untuk mengetahui distribusi frekuensi ekspresi vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks.

3. Untuk mengetahui nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan vimentin dalam mengenali asal jaringan adenokarsinoma endometrium.

4. Untuk mengetahui korelasi penilaian pewarnaan vimentin dengan diferensiasi adenokarsinoma endometrium.

1.4. MANFAAT PENELITIAN 1.4.1. Manfaat Untuk Institusi

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk pengembangan penelitian selanjutnya khususnya di bidang Onkologi di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU- RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan

1.4.2. Manfaat Untuk Pelayanan/Klinisi

Dari hasil penelitian ini dapat diketahui nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan vimentin sebagai petanda kanker endometrium sehingga pemeriksaan vimentin dapat menjadi prosedur pemeriksaan diagnostik dalam membedakan asal jaringan adenokarsinoma endometrium dengan adenokarsinoma serviks

(28)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Adenokarsinoma

Istilah adenokarsinoma ini berasal dari makna ‘adeno’ yang berarti

mengenai kelenjar dan ‘karsinoma’ yang menggambarkan suatu kanker yang berkembang dalam sel epitel. Maka adenokarsinoma dapat diartikan sebagai suatu kanker yang berasal dari jaringan kelenjar. Adenokarsinoma dapat terjadi pada beberapa mamalia yang lebih tinggi, termasuk manusia. Kanker ini mungkin muncul sebagai kelenjar dan memiliki sifat sekresi.12

Karena epitel dan kelenjar jaringan terdapat secara luas dalam tubuh, adenokarsinoma ini dapat mempengaruhi beberapa organ. Adenokarsinoma yang sering ditemukan adalah adenokarsinoma usus besar dan adenokarsinoma pada paru. Adenokarsinoma juga dapat mempengaruhi organ-organ lain, antara lain: rahim, pankreas, prostat, tiroid, dan payudara.12 Pada organ-organ ginekologi, adenokarsinoma dapat ditemukan pada endometrium, serviks, ovarium, vulva dan vagina.1

2.2. Adenokarsinoma Endometrium 2.2.1 Defenisi

Kanker endometrium adalah tumor ganas epitel primer di endometrium, umumnya dengan diferensiasi glandular dan berpotensi mengenai miometrium dan menyebar jauh. Kanker endometrium

(29)

merupakan kanker ginekologi yang paling sering terjadi di dunia barat, menempati urutan keempat kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolon, dan paru. Dengan mortalitas sekitar 3,4 per 100.000 wanita diketahui bahwa sebenarnya prognosis kanker ini cukup baik apabila diketahui dini dan ditangani dengan tepat. Sementara ini, angka ketahanan hidup 5 tahunnya mencapai 84%.1 Hal ini disebabkan oleh karena sebagian besar kanker endometrium berada dalam stadium awal sehingga dapat disembuhkan secara sempurna.4

Sebagian besar kanker endometrium adalah adenokarsinoma (75%), yang berasal dari lapisan tunggal dari sel-sel epitel yang melapisi endometrium dan membentuk kelenjar endometrium. Terdapat beberapa subtipe kanker endometrium yaitu jenis endometrioid, dimana sel kanker menyerupai gambaran endometrium normal, papillary serous carcinoma yang agresif dan clear cell carcinoma.1

(30)

2.2.2. Insidensi

Umumnya karsinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia sebelum menopause. Di Amerika diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000. Frekuensi adenokarsinoma korpus uteri lebih tinggi dari adenokarsinoma serviks, tetapi lebih kurang dari epidermoid karsinoma serviks uteri. Jika karsinoma serviks banyak ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke bawah, karsinoma korpus uteri justru sering ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke atas. Lebih sering terjadi pada wanita yang tidak kawin dan

nullipara. Faktor-faktor lain yang agaknya berpengaruh ialah geografi, status rasial atau etnik. Juga dengan meningginya life expectancy

kemungkinan mendapat karsinoma korpus uteri makin besar. Umur rata-rata untuk mendapat karsinoma korpus ialah 57 tahun, lebih panjang dari pada karsinoma serviks uteri.13

Di AS insidensinya10:

 Tumor ganas tersering pada traktus genital wanita

 Ke 4 tersering setelah keganasan mammae, colon, paru pada wanita

 Perkiraan tahun 2000: 36.100 kasus baru, 6500 kematian  Peak incidence 75% pasca menopause (60-70 tahun)

(31)

 2-5% <40 tahun, pernah dilaporkan terjadi pada usia 20-30 tahun

 75% kasus terbatas pd korpus uteri

2.2.3. Etiologi dan patogenesis

Penyebab pasti kanker endometrium tidak diketahui. Kebanyakan kasus kanker endometrium dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis. Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan pada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.1,14

Adanya hubungan antara pajanan estrogen dengan kanker endometrium telah diketahui selama lebih dari 50 tahun. Satu faktor resiko yang paling sering dan paling terbukti untuk adenokarsinoma uterus adalah obesitas. Jaringan adiposa memiliki enzim aromatase yang aktif. Androgen adrenal dengan cepat dikonversi menjadi estrogen di dalam jaringan adipose pada individu yang obesitas. Estrogen yang baru disintesis ini juga memiliki bioavaibilitas yang sangat baik karena perubahan metabolik yang berhubungan dengan obesitas menghambat produksi globulin pengikat hormon seks oleh hati. Individu yang obesitas mungkin mengalami peningkatan drastis pada estrogen bioavailable yang bersirkulasi dan pajanan ini dapat menyebabkan penumbuhan hiperplastik pada endometrium.14

(32)

Mutasi phosphatase and tensin homolog (PTEN) selalu terjadi pada kasus hiperplasia endometrium atipikal kompleks, yang menandakan bahwa hal tersebut merupakan kejadian awal pada karsinogenesis endometrium. Berdasarkan tipe histologis, mutasi PTEN terutama terjadi pada karsinoma endometrium tipe endometrioid. PTEN, yang terletak di kromosom 10q23, mengkodekan protein dengan fungsi tyrosine kinase dan berperilaku sebagai gen penekan tumor. Inaktivasi PTEN disebabkan oleh mutasi yang mengarah ke kehilangan ekspresi dan, yang lebih rendah, dengan hilangnya heterozigositas. Protein ini memiliki kedua aktivitas fosfatase lipid dan protein, dengan masing-masing melayani fungsi yang berbeda. Aktivitas fosfatase lipid dari PTEN menyebabkan siklus sel terperangkap di titik G1/S. Kehilangan PTEN merupakan kemungkinan suatu peristiwa awal tumorigenesis endometrium, terbukti dengan kehadirannya di prakanker, lesi dan kemungkinan dimulai dalam menanggapi faktor risiko hormonal yang diketahui.15,16

PTEN menindak lebih lanjut bertentangan dengan phosphatidylinositol 3-kinase (PI3KCA) untuk mengontrol tingkat terfosforilasi AKT. Mutasi PTEN meningkatkan aktivasi PI3KCA, mengakibatkan fosforilasi AKT. Mutasi PI3KCA terlihat pada 36% dari kanker endometrium endometrioid dan paling sering terjadi pada tumor yang juga mengalami mutasi PTEN. Kegiatan fosfatase protein dari PTEN terlibat dalam penghambatan pembentukan adhesi fokal, penyebaran sel, dan migrasi, serta penghambatan pertumbuhan faktor-dirangsang sinyal MAPK. Terdapat data yang menyatakan mutasi PI3KCA, terutama pada

(33)

ekson 20, merupakan penanda dari invasi myometrium dan derajat yang lebih tinggi pada karsinoma endometrium.16

Β-catenin, komponen dari protein unit E-chaderin, berguna pada diferensiasi sel dan dalam mempertahankan arsitektur jaringan normal,

dan memainkan peran penting dalam transduksi sinyal. Ekpresi Β-catenin telah ditemukan pada hiperplasia atipik, yang menunjukkan sebagai

kejadian awal pada tumorigenesis endometrium. Mutasi pada Β-catenin menghasilkan stabilisasi protein yang melawan degradasi, yang menyebabkan akumulasi inti dan sitoplasmik dan aktivitas gen target konstitutif. Ada data yang beranggapan bahwa akumulasi inti ini dapat berkontribusi pada abnormalitas protein Wnt lainnya, namun fungsi pasti

dari Β-catenin pada tumorigenesis endometrium masih belum diketahui sepenuhnya.15,17

Mutasi lainnya yang ditemukan pada kanker endometrium adalah mutasi K-ras. Mutasi K-ras diidentifikasi pada 10% sampai 30% dari kanker endometrium tipe I. K-ras merupakan onkogen yang berlokasi pada 12p12.1 yang mengkode anggota protein dari superfamily GTPase. Proses ini mengakibatkan translokasi MAP kinase ke nucleus dimana hal ini mempromosikan transkripsi gen yang terlibat pada proliferasi sel. Insidensi mutasi K-ras pada karsinoma endometrium sebesar 14 sampai 36%. Mutasi K-ras terjadi dini pada karsinogenesis endometrium, sebagai mutasi yang teridentifikasi pada fokal hiperplasia atipikal kompleks yang menjadi karsinoma endometrium.16,17

(34)

2.2.4. Faktor risiko

 Menstruasi

Usia menars dini (< 12 tahun) berhubungan dengan meningkatkan risiko kanker endometrium walaupun tidak selalu konsisten. Kebanyakan penelitian menunjukkan usia saat menopause mempunyai hubungan langsung terhadap risiko meningkatnya kanker ini. Sekitar 70% dari semua wanita yang didiagnosis kanker endometrium adalah pascamenopause. Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan risiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya karsinoma endometrium.1

Di samping itu karsinoma endometrium dapat terjadi pada wanita premenopause dengan siklus haid yang tidak teratur. Pada beberapa observasi ternyata bahwa adenokarsinoma sering terjadi pada wanita yang mengalami menopause yang terlambat. Seperti diketahui siklus pada masa menopause biasanya anovulatoar di mana lebih banyak pengaruh estrogen.1,18

 Obesitas

Obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan risiko karsinoma endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11-25 kg mempunyai peningkatan risiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan >25 kg.1

(35)

 Diabetes mellitus

Didapati peningkatan risiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita diabetes mellitus untuk terjadinya karsinoma endometrium.18

 Hipertensi

Sebesar 25-75% penderita karsinoma endometrium mengidap hipertensi.18

 Nuliparitas

Kebanyakan penelitian menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai risiko tiga kali lebih besar menderita kanker endometrium dibanding multipara. Hipotesis bahwa infertilitas menjadi faktor risiko untuk kanker endometrium didukung oleh penelitian-peneltian yang menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk nulipara dibanding wanita yang tidak pernah menikah. Pada wanita nuliparitas dijumpai peningkatan risiko sebesar 2-3 kali.1

Perubahan-perubahan biologis yang berhubungan dengan infertilitas dihubungkan dengan risiko kanker endometrium adalah siklus anovulasi (terekspos estrogen yang lama tanpa progesteron yang cukup), kadar androstenedion serum yang tinggi (kelebihan androstenedion dikonversi menjadi estrone), tidak mengelupasnya lapisan endometrium setiap bulan (sisa jaringan menjadi hiperplastik) dan efek dari kadar estrogen bebas dalam serum yang rendah pada nulipara.1,18

(36)

 Faktor genetik

Wanita dengan riwayat kanker kolon dan kanker payudara meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium 2-3 kali lipat. Begitu juga dengan wanita yang memiliki riwayat keluarga terkena kanker endometrium.1,18

 Pemakaian estrogen eksogen

Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen akan terjadi peningkatan risiko karsinoma sebesar 4,5-13,9 kali. Telah banyak ditemukan kasus-kasus adenocarcinoma yang terjadi pada wanita-wanita yang diberi terapi estrogen untuk jangka waktu yang lama. Walaupun belum ada bukti yang nyata, banyak ahli yang tidak menyukai pemberian yang terlalu lama.1,18

2.2.5. Patologi adenokarsinoma endometrium

Sebagian besar karsinoma endometrium timbul sebagai massa polipoid yang menjalar seperti fungus di dalam rongga endometrium. Uterus seringkali membesar secara tidak simetris. Invasi ke dalam miometrium terjadi secara dini.12

Secara mikroskopis, sebagian besar karsinoma endometrium yang berupa adenokarsinoma berdiferensiasi baik dengan kelenjar-kelenjar tak beraturan yang dilapisi oleh sel-sel silindris ganas.12 Adenokarsinoma endometrioid berdiferensiasi baik digambarkan dengan kelenjar ‘b ack-to-back’ dengan sedikit atau tidak ada intervensi pada stroma dan sitologi

(37)

yang atipia ( nukleolus menonjol). Sarang kelenjar dengan cribriforming ekstensif adalah pola umum lainnya yang terlihat pada adenokarsinoma endometrioid.19

Gambar 2.2 Adenokarsinoma endometrium

Kanker endometrium ditentukan derajatnya berdasarkan derajat diferensiasi histologiknya. Suatu varian histologik adalah adenokarsinoma serosa papiler. Jenis ini menyerupai karsinoma serosa ovarium dan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan dengan adenokarsinoma endometrium endometrioid.12,19

(38)

2.2.6. Stadium dan Derajat Kanker endometrium

Tabel 2.1. Klasifikasi stadium kanker endometrium berdasarkan FIGO 200919

Stadium Keterangan

I Tumor terbatas pada korpus uteri

IA Tidak atau kurang dari setengah invasi myometrium

IB Invasi mencapai sama atau lebih dari setengah myometrium

Tumor menginvasi stroma serviks, tetapi tidak meluas ke luar uterus

III Tumor menyebar secara lokal dan/atau regional

IIIA Tumor menginvasi serosa korpus uteri dan/atau adneksa

IIIB Keterlibatan vagina dan/atau parametrium

IIIC

Metastasis ke pelvis dan/atau kelenjar getah bening para aorta

IIIC1 Kelenjar getah bening pelvis positif

IIIC2

Kelenjar getah bening para aorta positif dengan/tanpa kelenjar getah bening pelvis positif

Tumor menginvasi mukosa buli dan/atau usus, dan/atau metastasis jauh

IVA Tumor menginvasi mukosa buli dan/atau usus

IVB

Metastasis jauh, termasuk metastasis intra abdomen dan/atau kelenjar getah bening inguinal

(39)

Derajat adenokarsinoma :19

G1 : derajat diferensiasi adenokarsinoma baik dengan ≤ 5% nonskuamosa atau pola pertumbuhan nonmorular padat

G2 : derajat diferensiasi adenokarsinoma dengan 6% sampai 50% non skuamosa atau pola pertumbuhan nonmorular padat

G3 : lebih dari 50% nonskuamosa atau pola pertumbuhan nonmorular padat (undiferensiasi)

2.2.7. Tipe adenokarsinoma endometrium

Sembilan puluh persen kanker endometrium adalah adenokarsinoma, sisanya adalah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma, dan karsinosarkoma. Tipe histologi kanker endometrium yang paling sering ditemui adalah endometrioid adenokarsinoma (75% dari total kasus). Karakteristik tumor ini adalah terdapat kelenjar yang mirip dengan endometrium normal. Dalam tumor ini, kelenjar ganas dilapisi oleh epitel endometrium jinak yang bertingkat, sering memanjang.19 Adenokarsinoma mempunyai dua tipe dengan patogenesis berbeda pada masing-masing tipenya. Tipe pertama adalah estrogen dependen dan tipe kedua estrogen independen. Perubahan genetik molekuler yang terdapat pada karsinoma endometrium tipe I dan tipe II juga berbeda.1,20,21

 Tipe I estrogen dependen22

Tipe I berhubungan dengan meningkatnya kadar estrogen dalam darah, yang umumnya menyerang wanita pre dan perimenopause.

(40)

Karsinoma endometrium tipe I ini cenderung terjadi pada usia antara 40 sampai 60 tahun (meskipun karsinoma ini dapat terjadi pada wanita yang lebih muda, bahkan pada kasus yang jarang, pada usia 20 tahun) Pada anamnesis didapatkan riwayat terpapar estrogen dan berasal dari hiperplasia endometrial atipikal. Tipe ini berdiferensiasi baik, minimal invasif, sehingga memiliki prognosis yang baik. Pada beberapa kasus mungkin didapatkan diabetes, penyakit hati, hipertensi, obesitas, infertilitas, dan gangguan menstruasi.

 Tipe II estrogen independen22

Tipe II ini biasanya didapatkan pada wanita pasca menopause, kurus, atau wanita dengan siklus hormonal yang normal. Karsinoma endometrium tipe II ini cenderung terjadi pada usia yang lebih tua dan tidak memiliki riwayat hiperestrogenisme. Tipe II ini lebih agresif dan mempunyai prognosis lebih buruk daripada tipe I. Tipe II ini paling sering didapati pada wanita Afro-Amerika. Yang termasuk kanker endometrium tipe II adalah:

o_{High grade endometrioid cancer}

o_{Uterine papillary serous carcinoma}

(41)

2.3. Adenokarsinoma Serviks 2.3.1. Defenisi dan Epidemiologi

Kanker serviks adalah kanker primer dari serviks (kanalis servikalis dan atau porsio). Dimana serviks adalah bagian dari uterus yang bentuknya silindris, diproyeksikan ke dinding vagina anterior bagian atas dan berhubungan dengan vagina melalui sebuah saluran yang dibatasi ostium eksternum dan internum.23

Infeksi virus HPV merupakan faktor risiko masuknya karsinogen E6 dan E7, kedua protein tersebut merupakan karsinogen kanker serviks. Kanker serviks merupakan kanker yang menduduki urutan pertama dari kejadian kanker secara keseluruhan ataupun dari kejadian kanker pada wanita. Karena HPV yang merupakan faktor etiologi maka kanker serviks mempunyai beberapa faktor risiko yang umumnya terkait dengan suatu penyakit akibat hubungan seksual. Penyimpangan pola kehidupan seksual merupakan faktor risiko yang sangat berperan. Faktor lain yang dianggap merupakan faktor risiko antara lain faktor hubungan seksual pertama kali pada usia muda, dan faktor kebiasaan merokok.5

2.3.2. Etiologi

Infeksi HPV ( Human Papilloma Virus) terdeteksi pada 99,7% kanker serviks. Pada penelitian kasus-kontrol, prevalensi infeksi HPV pada kanker serviks jenis karsinoma sel skuamosa dijumpai sejumlah 78,4-98,1% (metaanalisis 12 negara). Prevalensi infeksi HPV pada kanker

(42)

serviks jenis adenokarsinoma dijumpai sejumlah 85,7-100% (metaanalisis 9 negara).5

Sel kanker serviks pada awalnya berasal dari sel epitel yang mengalami mutasi genetik sehingga merubah perilakunya. Sel yang bermutasi ini melakukan pembelahan sel yang tidak terkendali, immortal, dan menginvasi jaringan stroma dibawahnya. Keadaan yang menyebabkan mutasi genetik yang tidak dapat diperbaiki akan menyebabkan terjadinya pertumbuhan kanker ini. Onkoprotein dari E6 akan mengikat dan menjadikan gen penekan tumor (p53) menjadi tidak aktif, sedangkan onkoprotein E7 akan berikatan dan menjadikan produk gen retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif. Mutasi gen suppressor tumor ini menyebabkan peningkatan aktivitas proliferasi dan apoptosis menurun.1

Berbagai faktor dianggap sebagai kofaktor (faktor yang menyertai) terjadinya kanker serviks antara lain multiparitas, merokok, kontrasepsi hormonal, penyakit hubungan seksual, dan faktor nutrisi. Jumlah paritas meningkatkan risiko menderita kanker serviks. Risiko menderita kanker serviks meningkat dengan peningkatan jumlah batang rokok yang dikonsumsi, tetapi tidak berhubungan dengan lamanya merokok. Penggunaan kontrasepsi hormonal meningkatkan risiko menderita kanker serviks, kesimpulan tersebut diperoleh berdasarkan penelitian metanalisis. Lamanya penggunaan kontrasepsi hormonal akan meningkatkan risiko menderita kanker serviks, dan penggunaan 10 tahun meningkatkan risiko

(43)

sampai dua kali. Penelitian pada infeksi virus herpes, dan HIV membuktikan adanya peningkatan risiko kanker serviks.5

2.3.3. Patologi adenokarsinoma serviks

Diagnosis histologis adenokarsinoma in situ (ACIS) membutuhkan perubahan displastik tegas, yang biasanya digambarkan dengan basophilia-daya rendah, inti sel hiperkromasia dengan butiran kromatin baik halus atau kasar, apoptosis inti atau debris kariorrhektik, mitosis apikal, dan hilangnya polaritas. Kelenjar yang terlibat menunjukkan arsitektur lobular yang mungkin muncul lebih jelas daripada yang berdekatan kelenjar endoserviks yang tidak terlibat, tapi infiltrasi ireguler pada stroma tidak ditemukan. Keterlibatan kelenjar parsial sering ditemukan. 12,19

(44)

2.3.4. Skrining Kanker Serviks

Sejak 2 dekade terakhir terdapat kemajuan dalam pemahaman tentang riwayat alamiah dan terapi lanjutan dari kanker serviks. Infeksi HPV sekarang telah dikenal sebagai penyebab utama kanker serviks, selain itu sebuah laporan sitologi baru telah mengembangkan diagnosis, penanganan lesi prekanker, dan protokol terapi spesifik peningkatan ketahanan pasien dengan penyakit dini dan lanjut. Penelitian terbaru sekarang ini terfokus pada penentuan infeksi menurut tipe HPV onkogenik, penilaian profilaksis dan terapi vaksin serta pengembangan strategi skrining yang berkesinambungan dengan tes HPV dan metode lain berdasarkan sitologi. Hal ini merupakan batu loncatan untuk mengimplementasikan deteksi dini kanker serviks dengan beberapa macam pemeriksaan seperti tes Pap (Pap smear), Pap net, servikografi, Inspeksi Visual Asetat (IVA), tes HPV, kolposkopi dan sitologi berbasis cairan (Thin-Layer Pap Smear Preparation).24

Namun metode yang sekarang ini sering digunakan diantaranya adalah Tes Pap dan IVA. Tes Pap memiliki sensitivitas 51% dan spesifisitas 98%. Selain itu pemeriksaan Pap smear masih memerlukan penunjang laboratorium sitologi dan dokter ahli patologi yang relative memerlukan waktu dan biaya yang besar. Sedangkan IVA memiliki sensitivitas sampai 96% dan spesifisitas 97% untuk program yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang terlatih. Hal ini menunjukkan bahwa IVA memiliki sensitivitas yang hampir sama dengan sitologi serviks

(45)

sehingga dapat menjadi metode skrining yang efektif pada negara berkembang seperti di Indonesia.1,24

2.3.5. Stadium Kanker Serviks

International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan suatu sistem stadium kanker serviks sebagai berikut:5

Tabel 2.2. Klasifikasi stadium kanker serviks berdasarkan FIGO 20095

Stadium Karakteristik

0 Lesi belum menembus membrana basalis

1 Lesi tumor masih terbatas di serviks

1A1 Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan

diameter permukaan tumor < 7 mm

1A2 Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm

dengan diameter permukaan tumor < 7 mm

1B1 Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer < 4 cm

1B2 Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer > 4 cm

II Lesi telah keluar dari serviks (meluas ke parametrium dan sepertiga

proksimal vagina)

IIA Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina

IIB Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding

panggul

III Lesi telah keluar dari serviks (menyebar ke parametrium dan atau

sepertiga vagina distal)

(46)

IIIB Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul

IV Lesi menyebar keluar organ genitalia

IVA Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa

vesika urinaria

IVB Lesi telah meluas ke mukosa rectum dan atau meluas ke organ jauh

2.3.6. Prognosis adenokarsinoma serviks

Prognosis kanker serviks sangat tergantung pada seberapa dini kasus ini terdiagnosis dan dilakukan terapi yang adekuat. Ada beberapa faktor prognostik yang utama bagi pasien kanker serviks stadium IB dan IIA yang dilakukan histerektomi radikal dan limfadenektomi, yaitu:1,19

1. Status keterlibatan KGB 2. Ukuran tumor primer

3. Kedalaman invasi stroma

4. Ada tidaknya invasi ke pembuluh darah dan pembuluh limfe 5. Ada tidaknya keterlibatan parametrium

6. Tipe histologi sel

7. Status batas sayatan vagina

2.4. Vimentin

Vimentin adalah protein yang membentuk filament intermediate dengan berat molekul 57kD yang merupakan bagian dari kerangka sel

(47)

(sitoskeleton), dan ditemukan dalam sel yang secara embrional berasal dari mesenkim dan diekspresikan oleh sel epitel, termasuk sel epitel endometrium.25 Vimentin diekspresikan oleh tumor yang berasal dari sel mesenkim. Vimentin, protein 57kDa, merupakan salah satu dari protein yang diekspresikan secara luas dan protein yang terpelihara dari famili filament intermediate tipe III. Oleh karena vimentin merupakan komponen sitoskeleton mayor dari sel mesenkimal, vimentin sering digunakan sebagai penanda sel turunan mesenkimal ataupun sel yang mengalami transisi dari epithelial menjadi mesenkimal selama perkembangan normal maupun proses progresi metastatik.26

Monomer vimentin, seperti filament intermediate lainnya, memiliki gugus pusat α-heliks, ditutup pada setiap ujungnya dengan amino non-helikal (kepala) dan gugus karboksil (ekor). Dua monomer kemungkinan mengekspresikan secara kotranslasi dalam memfasilitasi pembentukan dimer melingkar, yang merupakan subunit dasar penyusunan vimentin.27,28

Urutan α-heliks berisi pola asam amino hidrofobik yang berkontribusi untuk membentuk "hydrophobic seal" pada permukaan heliks. Selain itu, terdapat distribusi periodik asam amino asidik dan dasar yang tampaknya memainkan peran penting dalam menstabilkan dimer melingkar. Jarak dari residu optimal untuk jembatan garam ionik, yang memungkinkan untuk stabilisasi struktur α-heliks.27,28

(48)

Vimentin memainkan peran penting dalam mendukung dan mempertahankan posisi organel dalam sitosol. Vimentin melekat pada inti, retikulum endoplasma, dan mitokondria, baik secara lateral maupun terminal. Sifat dinamis vimentin penting dalam fungsi fleksibilitas untuk sel. Para ilmuwan menemukan bahwa vimentin memberikan daya pegas dari jaringan filamen mikrotubulus atau aktin, ketika berada di bawah tekanan mekanik in vivo. Oleh karena itu, secara umum, diterima bahwa vimentin merupakan komponen sitoskeletal yang bertanggung jawab untuk menjaga integritas sel. (Ditemukan bahwa sel-sel tanpa vimentin sangat rentan ketika terganggu dengan mikropunktur).29,30

Vimentin juga diketahui mengontrol transportasi low-density lipoprotein (LDL), dari lisosom ke lokasi esterifikasi. Dengan pemblokiran transportasi kolesterol turunan LDL dalam sel, sel-sel ditemukan menyimpan persentase lipoprotein yang jauh lebih rendah daripada sel normal dengan vimentin. Ketergantungan ini tampaknya menjadi proses pertama dari fungsi biokimia dalam setiap sel yang tergantung pada jaringan filament intermediate selular.30

Pengaturan unik dari filamen intermediate vimentin pada droplet lipid dalam beberapa tipe sel tertentu menunjukkan kemungkinan bahwa filamen intermediate tipe vimentin memiliki fungsi tertentu yang berhubungan dengan pembentukan droplet lipid pada sel adipogenik. Perubahan dalam pengaturan filamen vimentin yang menyertai konversi adiposa merupakan perubahan yang signifikan dalam pengaturan sitoplasma. Pembentukan kumpulan filamen vimentin pada permukaan

(49)

droplet lipid, ditutupi oleh endoplasma retikulum cisterna, pertama dijelaskan oleh Franke et al. (1987), terjadi bersamaan dengan peningkatan besar dalam kapasitas pembentukan lipid sel 3T3-L1. Selama adipogenesis, penyusunan filamen sitoskeleton vimentin berubah dari kesatuan fibriliar menjadi satu lapisan filamen intermediate yang dikelilingi globul lipid.31,32 Sel 3T3-L1 dari morfologi sel adiposit dapat meningkatkan sintesis dan akumulasi trigliserida. Hubungan signifikan secara biologis belum diketahui jelas.32,33

Vimentin diketahui berperan dalam menjaga integritas seluler dan menyediakan tahanan terhadap stres. Vimentin diekspresikan berlebihan pada beberapa jenis kanker epithelial, termasuk kanker prostat, tumor gastrointestinal, tumor CNS, kanker payudara, melanoma maligna, dan kanker paru. Ekspresi berlebihan Vimentin pada kanker berhubungan dengan percepatan pertumbuhan tumor, invasi, dan prognosis yang buruk. Akan tetapi, kerja Vimentin dalam perkembangan kanker masih tidak jelas.26,30

Ketika Vimentin diidentifikasi pada tumor epithelial, hal ini akan menunjukkan ekspresi sel terhadap dediferensiasi sel menjadi fenotip yang lebih primitif. Imunoreaktivitas vimentin berlokasi pada sitoplasma sel tumor dan telah dilaporkan menjadi prediktor agresivitas pada karsinoma payudara dan karsinoma ginjal. Imunohistokimia dari filamen intermediate, yang termasuk sitokeratin, vimentin, desmin, glial fibrillary acidic protein, dan neurofilamen, telah digunakan secara luas untuk menggambarkan

(50)

neoplasma, karena neoplasma cenderung mengekspresikan filament sama dengan jaringan inang.34

2.5. Imunohistokimia Vimentin

Imunohistokimia / Immunohistochemistry (IHC) adalah sebuah metode pemeriksaan dengan menggunakan prinsip antibodi dengan spesifikasi yang tinggi untuk menunjukkan lokasi dan keberadaan sebuah protein dalam jaringan, yang biasanya dilakukan untuk penelitian, dan tujuan diagnostik atau prognostik. Penilaian IHC diintrepretasikan berdasarkan gabungan antara kualitas ikatan antigen dengan antibodi yang terbentuk di sitoplasma atau inti sel dengan persentase sel yang terwarnai dalam lapang pandang.35 Diantara metode penilaian IHC tersebut adalah:

1) H score, merupakan penjumlahan dari persentase sel yang terwarnai lemah, persentase sel yang terwarnai sedang dikalikan dengan dua, dan persentase sel yang terwarnai kuat dikalikan dengan tiga. Penilaian ini memberikan skor dari 0-300.35

2) Allred score, merupakan penjumlahan dari skor persentase sel yang terwarnai (0= tidak terwarnai, 1= terwarnai <1%, 2=1-10%, 3=10-33%, 4=33-67%, 5= 67-100%) dan skor dari intensitas sel yang terwarnai (0= tidak terwarnai, 1= terwarnai lemah, 2=terwarnai sedang, 3= terwarnai kuat). Penilaian ini akan memberikan skor dari 0-8%.36,37

(51)

3) Intensitas warna pada sel, merupakan derajat intensitas sel yang terwarnai, dengan nilai: negative (-) jika tidak ada sel yang terwarnai, (+) jika sel terwarnai lemah, (++) jika sel terwarnai sedang, dan (+++) jika sel terwarnai kuat.35

Bila digunakan untuk tumor yang diduga berasal dari otot polos, Vimentin dianggap sebagai penanda nonspesifik yang biasa disajikan dalam tumor yang kurang terdiferensiasi dan biasanya berhubungan dengan ekspresi marker lainnya. Hasil positif pewarnaan Vimentin dicirikan dengan sitoplasma sel yang berwarna cokelat. Pada kasus ini sel-sel tumor tersebut menunjukkan hasil negatif atau tidak imunoreaktif terhadap pewarnaan imunohistokimia Vimentin. Hal ini menunjukkan bahwa sel tumor tersebut bukan sel yang berasal dari sel mesenkim.38

Pewarnaan vimentin diharapkan dapat menjadi indikator prognostik yang lebih baik. Pewarnaan ekspresi vimentin yang dilaporkan pada karsinoma payudara dan karsinoma ginjal, didapati bahwa vimentin yang positif berhubungan dengan prognosis yang buruk. Pada payudara, tumor dengan vimentin positif juga merupakan reseptor estrogen negatif dan memiliki fraksi pertumbuhan Ki67 yang tinggi. Berbeda dengan karsinoma endometrium, tumor dengan vimentin positif berhubungan dengan tumor stadium rendah dan prognosis yang lebih baik. Kurangnya pewarnaan vimentin menandakan perubahan jauh dari fenotip normal endometrium.39

Berikut gambaran hasil pemeriksaan Vimentin pada adenokarsinoma endometrium:

(52)

Gambar 2.4. Pewarnaan vimentin pada adenokarsinoma endometrium

2.6 Pemeriksaan Imunohistokimia Vimentin Pada Adenokarsinoma Endometrium dan Serviks

Adenokarsinoma endometrioid serviks menyerupai kasus tipe adenokarsinoma endometrium, namun karsinoma ini berada di serviks. Pembedaan secara histologik antara adenokarsinoma yang berasal dari endometrium dengan yang berasal dari serviks mungkin sulit, terutama pada biopsi kecil atau spesimen kuretase.6,7

Pemeriksaan imunohistokimia dengan vimentin dapat membedakan kanker endometrium dari kanker endoserviks, khususnya pada gambaran PA yang tumpang tindih. Hal ini disebabkan protein filament intermediate vimentin dapat mengendap dengan baik pada epitel kelenjar endometrium normal maupun yang neoplastik, namun tidak pada epitel kelenjar

(53)

endoserviks.8,38 Pengaturan vimentin juga diketahui berhubungan dengan jaringan adiposa. Perubahan dalam pengaturan filamen vimentin yang menyertai konversi adiposa merupakan perubahan yang signifikan dalam pengaturan sitoplasma.31,32 Jaringan adiposa memiliki enzim aromatase yang aktif. Androgen adrenal dengan cepat dikonversi menjadi estrogen di dalam jaringan adiposa pada individu dengan berat badan berlebih.14

Tabel 2.3. Perbedaan Adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks40

Ketika ditemukan pada tumor epithelial, hal ini menunjukkan ekspresi dediferensiasi sel pada fenotipe yang lebih primitif. Imunoreaktivitas Vimentin yang terbatas pada sitoplasma sel tumor dilaporkan sebagai prediktor agresivitas pada kanker payudara dan ginjal. Dalam proses pembelajaran jaringan ginekologis dengan antibodi pada

(54)

filamen intermediate, diketahui bahwa vimentin diekspresikan secara luas oleh kelenjar normal endometrium proliferatif, tetapi tidak pada kelenjar endometrium sekretori. Pada endometrium proliferatif normal, ko-ekspresi sitokeratin dan vimentin membentuk tatanan fenotipikal normal, dan terdapatnya ekspresi vimentin pada kanker endometrium menunjukkan fenotipe yang kurang maligna. Semakin sedikit vimentin yang diekspresikan menunjukkan diferensiasi kanker endometrium yang lebih buruk. 34

Pola pemeriksaan imunohistokimia memungkinkan identifikasi asal jaringan yang lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan hematoksilin-eosin saja. Pemeriksaan imunohistokimia yang dapat membedakan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma endoserviks adalah vimentin, ProExC, carcinoembrionic antigen (CEA), reseptor estrogen (ER), dan p16. Terdapat beberapa penelitian yang menilai kemampuan pemeriksaan imunohistokimia dengan vimentin dalam membedakan adenokarsinoma endometrium dari adenokarsinoma endoserviks dengan hasil nilai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat tinggi mencapai hingga 97%.8

Pada penelitian Amru Sofian, dkk pada tahun 2006 meneliti peran pemeriksaan imunohistokimia Vimentin sebagai penanda asal jaringan kanker endometrium. Dari hasil penelitian diperoleh hasil bahwa pemeriksaan imunohistokimia vimentin mampu membedakan asal jaringan kanker. Karsinoma endometrium dengan metode pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 93,7% dan spesifisitas 94,4% dalam mengenali

(55)

jaringan endometrium. Semakin rendah persentase area Vimentin, semakin tinggi stadium surgikalnya (p= 0,194) dan semakin rendah persentase area Vimentin, semakin buruk derajat diferensiasi sel kanker (p=0,12).9

Penelitian Domenico Coppola, dkk didapatkan hasil imunoekspresi Vimentin ditemukan pada 35% kanker endometrium. Hal ini terdapat pada 90% kanker stadium rendah tetapi hanya pada 17% kanker stadium tinggi. Ekspresi ini tidak tampak pada pasien yang meninggal karena penyakit dan diekspresikan pada pasien-pasien yang hidup tanpa bukti penyakit (67%). Oleh karena itu, Vimentin positif secara keseluruhan berhubungan dengan tumor stadium rendah (p<0,001) dan prognosis yang lebih baik (p<0,05).39

Penelitian Kamoi membandingkan pewarnaan imunohistokimia dalam membedakan adenokarsinoma primer pada endometrium dan endoserviks. Pola pewarnaan imunohistokimia yang dapat mengidentifikasi daerah asal yang lebih akurat daripada pewarnaan hematoksilin eosin sendiri adalah kombinasi imunohistokimia Vimentin dan skor ER pada karsinoma endometrioid, mendapatkan hasil akurasi 95% pada asal tumor dari endometrium.41

Castrillon dkk juga meneliti pewarnaan imunohistokimia dalam membedakan adenokarsinoma endometrial dan endoserviks dengan membandingkan imunohistokimia Vimentin (Vim), carcinoembryonic antigen (CEA), epithelial membrane antigen (EMA), dan cytokeratin 7 dan

(56)

20 (CK7 dan CK20). Disimpulkan bahwa Vim dan CEA merupakan marker imunohistokimia yang berguna dalam membedakan adenokarsinoma endometrium dan endoserviks, namun CK7, CK20, dan EMA tidak berguna dalam membedakannya.42

2.7. Hipotesis Penelitian

Hipotesis pada penelitian ini adalah: Pemeriksaan ekspresi Vimentin spesifik terhadap adenokarsinoma endometrium.

2.8. Kerangka Teori

Aromatase

Mutasi PTEN

Hiperplasia Endometrium

Vimentin

Endometrium Normal

Penyakit Metabolik Unopposed estrogen

Mutasi PI3KCA Mutasi β-catenin

Adenokarsinoma Endometrium Mutasi K-ras

Protoonkogen

Onkoprotein HPV E6 dan E7

Displasia sel epitel serviks

Mutasi gen suppressor tumor p53 dan pRb

Aktivitas proliferasi ↑ Apoptosis ↓

Adenokarsinoma serviks

(57)

2.9. Kerangka Konsep

Vimentin Adenokarsinoma

endometrium

Adenokarsinoma serviks

(58)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan imunohistokimia vimentin terhadap blok parafin jaringan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan. Pemeriksaan imunohistokimia vimentin dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi RS Murni Teguh Medan.

Waktu penelitian dimulai pada Januari 2015 hingga jumlah sampel terpenuhi.

3.3. Subyek Penelitian

Subyek penelitian adalah penderita kanker endometrium dan kanker serviks dimana akan digunakan sediaan blok parafin jaringannya pasca pembedahan (histerektomi total ataupun radikal histerektomi), kuretase dan biopsi di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan.

(59)

3.4. Sampel Penelitian

a. Jumlah sampel penelitian uji diagnostik dihitung berdasarkan rumus penentuan besar sampel untuk uji diagnostik.43

n = (Zα)2_{Sen (1-Sen)/ d}2_P

= (1,96)2 (0,95 x 0,05) / (0,10)2 x 0,31

= 3,8416 x 0,0475 / 0,01 x 0,31 = 58,86

≈ 59

Keterangan: n = jumlah sampel

α = tingkat kesalahan ditetapkan sebesar 5 % (Zα=1,96)

Sen = sensitivitas yang diinginkan, ditetapkan sebesar 95%

d = presisi penelitian ditetapkan sebesar 10% P = prevalensi kanker endometrium* = 31%

* Prevalensi kanker endometrium diambil dari kepustakaan.2

b. Untuk mengetahui korelasi antara penilaian pewarnaan vimentin dengan diferensiasi adenokarsinoma endometrium, jumlah sampel penelitian dihitung berdasarkan rumus penentuan besar sampel untuk uji korelasi.43

(60)

= 1,96 + 0,842

+ 3

0,5 ln 1+0,5

1-0,5

= 27

Keterangan :

n : Jumlah sampel yang akan diperiksa

α : Kesalahan tipe I (0,05)

Z α : 1,96

β : Kesalahan tipe II (0,2)

Z β : 0,842

r : Perkiraan koefisien korelasi sedang dengan nilai 0,5

Berdasarkan perhitungan di atas besar sampel minimal untuk penelitian ini adalah 59 sampel.

(61)

3.5. Variabel Penelitian

1. Adenokarsinoma endometrium

2. Adenokarsinoma serviks 3. Vimentin

3.6. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah:

1. Blok parafin jaringan adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan histopatologi.

2. Data rekam medis lengkap

Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah:

Sediaan blok parafin tidak dapat dilabel dan dianalisa pada pewarnaan vimentin.

3.7. Cara kerja dan teknik pengumpulan data

 Setelah mendapat persetujuan dari komisi etik untuk melakukan penelitian, penelitian dimulai dengan mengumpulkan data pasien dengan hasil histopatologi adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks dari pembedahan berupa operasi, kuretase dan biopsi.

(62)

 Pasien diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi dan dicari data rekam medis pasien tersebut.

 Pada blok parafin dilakukan pemeriksaan imunohistokimia vimentin. Pemeriksaan imunohistokimia adalah pemeriksaan jaringan yang telah dilabel dengan antibodi spesifik untuk melihat ekspresi protein antigen spesifik dengan mikroskop.

 Pembacaan hasil pemeriksaan imunohistokimia dilakukan oleh dua dokter spesialis Patologi Anatomi.

 Hasil interpretasi sediaan tersebut dilakukan analisis statistik.

3.8 Prosedur Pemeriksaan Imunohistokimia 3.8.1 Alat dan Bahan Penelitian

Alat-alat yang diperlukan untuk penelitian ini adalah: mikrotom,

waterbath, hot plate, freezer, incubator, staining jar, rak object glass, pipet mikro, kertas saring, tabung sentrifuge 15ml, coated object glass, kaca penutup, entelan dan mikroskop cahaya,Microwave (SamsungR Triple Distribution System, Korea) , mikroskop.

Bahan-bahan yang diperlukan untuk penelitian ini adalah xylene, alkohol absolut 70%, alkohol absolut 80%, akuades, target retrieval solution (TRS), wash buffer (WB), Dako FLEXtm peroxidase,Dako FLEXtm Diamino Benzidine (DAB), phosphate buffer saline (PBS), hematoxylin, mounting medium, Antibodi primer : Monoclonal Mouse Anti-Vimentin Clone V9.

(63)

3.8.2 Cara kerja

- Blok parafin yang telah dikumpulkan, disimpan dalam freezer sampai cukup dingin, selanjutnya dipotong tipis dengan menggunakan mikrotom dengan tebal 4µm dan ditempelkan pada coated object glass. - Warnai dengan metode imunohistokimia dengan tahap sebagai berikut 1. Deparaffinizing and rehidrasi

2. Penerimaan antigen

3. Pewarnaan immunohistokimia antibody primer 4. Counterstaining

5. Dehidrasi and stabilisasi dengan mounting medium 6. Melihat pewarnaan di bawah mikroskop

Tabel 3.1. Tahapan Pewarnaan Vimentin

Panaskan slide hasil potongan microtome pada hotplate suhu 60 C

60 menit

Xylene 2 kali 10 menit

Rehidrasi (Alkohol absolut, 80%, 70%) 15 menit

Bilas dengan air mengalir (keran) 5 menit

Akuades 5 menit

Masukkan slide ke dalam TRS yang sudah dihangatkan Masukkan ke dalam Microwave Samsung TDS dengan kondisi sbb:

800 Watt 3 menit

(64)

Dinginkan slide 20 menit

Bilas dengan Wash Buffer (WB)/PBS-T(2 kali) 10 menit

Blocking dengan Dako FLEX Peroxidase 5 menit

Bilas dengan Wash Buffer (WB)/PBS-T (2 kali) 10 menit

Antibodi primer : Monoclonal Mouse Anti-Vimentin Clone V9

60 menit

Bilas dengan Wash Buffer (WB)/PBS-T (2 kali) 10 menit

Dako FLEX HRP 20 menit

Bilas dengan Wash Buffer (WB)/PBS-T (2 kali) 10 menit

Dako FLEX DAB + SUBSTRAT 5 menit

Bilas dengan PBS-T (2 kali) 10 menit

Hematoxylin 2 menit

Bilas dengan air mengalir (keran) 5 menit

Dehidrasi (alcohol 70%, 80%, absolut) 15 menit

Xylene 2 kali 10 menit

Mounting medium dan coverslip Pengamatan di bawah mikroskop

310 menit

3.8.3. Instrumen Penilaian

Penilaian imunuhistokimia vimentin menggunakan skor Allred. Skor ini adalah hasil penjumlahan skor persentase dari sel yang terwarnai/proportion score (PS) dan skor intensitas pewarnaannya/ Intensity score (IS).33,34

(65)

Observasi PS PS atau IS

Observasi IS

tidak ada yang

terwarnai

0 tidak terwarnai

kurang dari 1% sel terwarnai

1 intensitas pewarnaan

lemah

1 – 10% sel terwarnai 2 intensitas pewarnaan sedang

11 – 33% sel terwarnai 3 intensitas pewarnaan kuat

34% - 66% sel

terwarnai

67 – 100% sel terwarnai 5

Tabel 3.2. Penilaian proportion score (PS) dan intensity score (IS)

(66)

Skor Total = Proporsi skor (PS) + Intensitas Skor (IS)

Skor total Interpretasi

0 – 2 Negatif

3-4 Positif lemah

5-8 Positif kuat

Tabel 3.3. Skor total imunohistokimia vimentin

3.9. Defenisi Operasional

Pada penelitian ini digunakan batasan sebagai berikut : 1. Adenokarsinoma endometrium

Defenisi : Kasus keganasan endometrium dengan hasil histopatologis adenokarsinoma endometrium yang didapat dari pembedahan (histerektomi total atau radikal histerektomi), kuretase (mengambil jaringan endometrium/serviks dengan sendok kuretase) maupun biopsi (Mengambil sebagian kecil jaringan endometrium/serviks, dengan memasukkan selang kecil Pippel melalui serviks ke dalam uterus)44

Cara ukur : Histopatologi

2. Adenokarsinoma serviks

Defenisi : Kasus keganasan serviks dengan hasil histopatologis adenokarsinoma serviks yang didapat dari

(67)

pembedahan (histerektomi total atau radikal histerektomi), kuretase (mengambil jaringan endometrium/serviks dengan sendok kuretase) maupun biopsi (Mengambil sebagian kecil jaringan endometrium/serviks, dengan memasukkan selang kecil Pippel melalui serviks ke dalam uterus)44

Cara ukur : Histopatologi 3. Uji Vimentin

Defenisi : Pemeriksaan imunohistokimia protein yang membentuk filament intermediate dengan antibodi primer berupa Monoclonal Mouse Anti-Vimentin Clone V9.45

Cara ukur : Imunohistokimia dengan penilaian Allred Alat ukur : Hitung visual

Kategori : 1. Positif : ≥ 3 2. Negatif : 0-2 Skala ukur : Nominal

4. Umur

Defenisi : Usia yang terhitung sejak dilahirkan hingga saat penelitian dilaksanakan46

Cara ukur : Kalender dalam hitungan tahun

(68)

Kategori : ≤40, >40 5. Indeks Massa Tubuh

Defenisi : Indeks massa tubuh berdasarkan kriteria WHO tahun 200047

Alat ukur : Alat pengukur berat badan dalam satuan kilogram serta alat pengukur tinggi badan dalam satuan meter

Skala ukur : Ordinal

Kategori : Underweight : < 18,5 Normoweight : 18,5-22,9

Overweight : 23- 24,9

Obesitas : > 25

6. Paritas

Defenisi : Jumlah anak yang dilahirkan hingga saat penelitian dilaksanakan46

Cara ukur : Anamnese

Skala ukur : Nominal

(69)

7. Diferensiasi

Defenisi : Deskripsi pada tumor berdasarkan pada seberapa abnormal sel tumor dan jaringan tumor yang terlihat di bawah mikroskop.48

Cara ukur : Histopatologi Skala ukur : Ordinal Kategori :

1. Baik : diferensiasi dengan ≤ 5% pola pertumbuhan padat 2. Sedang : diferensiasi 6%-50% pola pertumbuhan padat 3. Buruk: diferensiasi > 50% pola pertumbuhan padat

3.10. Analisis Data

Data akan dianalisa secara deskriptif untuk melihat distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik. Untuk menganalisa akurasi pembacaan ekspresi Vimentin, nilai kappa dari dua observer akan dihitung dan dinyatakan valid dengan nilai > 75%. Kemudian akan dianalisa secara statistik untuk memperoleh nilai sensitivitas , spesifisitas, nilai duga positif dan nilai duga negatif pemeriksaan ekspresi vimentin terhadap adenokarsinoma endometrium dan serviks.

(70)

Rumus perhitungan koefisien kappa:

3.11. Alur Penelitian

Data Laporan Rekam Medik: Diagnosa, Data umum

Kriteria Inklusi/Eksklusi Adenokarsinoma

endometrium

Pemeriksaan imunohistokimia Vimentin

Analisis Data Sampel Blok Parafin

Adenokarsinoma serviks

(71)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian

Penelitian ini menggunakan subyek penelitian adalah penderita kanker endometrium dan kanker serviks dimana digunakan sediaan blok parafin jaringan endometrium dan endoserviks pasca pembedahan (histerektomi total ataupun radikal histerektomi), kuretase dan biopsi di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP. H. Adam Malik Medan dan RSUD dr. Pirngadi Medan.

Pada penelitian diperoleh total blok parafin sebanyak 60 buah. Jumlah blok parafin adenokarsinoma endometrium sebanyak 27 buah dan adenokarsinoma serviks sebanyak 33 buah.

Symmetric Measures

Value

Asymp. Std.

Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Measure of Agreement Kappa .797 .058 12.900 .000

N of Valid Cases 60

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Dilakukan pengamatan oleh 2 observer terhadap skor ekspresi Vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks. Kedua data pengamatan tersebut diuji dengan melakukan pengambilan nilai kappa dan didapatkan nilai kappa > 75%. Hal ini

(72)

menunjukkan bahwa data yang diperoleh dari obeserver 1 dan 2 tidak jauh berbeda ( konsisten) dan dapat dipakai salah satunya untuk data skor ekspresi Vimentin pada adenokarsinoma endometrium dan adenokarsinoma serviks.

Tabel 4.1. Distribusi frekuensi berdasarkan karateristik subjek penelitian

Karakteristik Adenokarsinoma

endometrium

Adenokarsinoma serviks

n % n %

Umur ≤40 1 3,7 9 27,3

>40 26 96,3 24 72,7

Indeks Massa Tubuh

Underweight 0 0 6 18,2

Normoweight 6 22,2 16 48,5

Overweight 1 3,7 10 30,3

Obesitas 20 74,1 1 3,0

Paritas Nullipara 1 3,7 1 3,0

1 1 3,7 1 3,0

2-3 15 55,5 23 69,7

≥ 4 10 37,1 8 24,3

Diferensiasi Baik 18 66,7 17 51,5

Sedang 7 25,9 12 36,4

Buruk 2 7,4 4 12,1

Total 27 100 33 100

Gambaran karakteristik berdasarkan umur, indeks massa tubuh, paritas dan diferensiasi kanker dapat dilihat pada tabel 4.1. Dimana berdasarkan karakteristik umur, 96,3% kasus adenokarsinoma

(73)

endometrium dan 72,7% kasus adenokarsinoma serviks dijumpai pada umur >40 tahun. Dari hasil tersebut, menunjukkan bahwa adenokarsinoma endometrium dan serviks umumnya dijumpai pada usia lanjut.

Data penelitian di atas sama dengan data penelitian Howlader, dkk (2011), didapatkan mayoritas wanita yang didiagnosa karsinoma endometrium adalah wanita peri atau pasca menopause dengan rentang usia 50 sampai 65 tahun. Usia rata-rata wanita adalah 61 tahun.49 Pada penelitian Noviardi (1994) di RSUD dr. Pirngadi Medan dilaporkan persentase karsinoma endometrium terbanyak pada usia 50-54 tahun sebesar 22,64%.50 Pada penelitian Martin (2002) didapatkan hasil persentase karsinoma endometrium terbanyak pada kelompok umur 41-50 tahun sebesar 41-50%, disusul kelompok umur 31-40 tahun dan 51-60 tahun masing-masing 25%. Dan pada karsinoma serviks didapatkan persentase tertinggi pada kelompok umur 41-50 tahun yaitu 35,97%.3

Berdasarkan indeks massa tubuh, sebagian besar kasus adenokarsinoma endometrium termasuk dalam kategori obesitas sebanyak 20 sampel (74,1%) sedangkan kasus adenokarsinoma serviks didominasi oleh kategori normoweight yaitu sebanyak 16 sampel (48,5%).

Hasil di atas sama dengan tinjauan pustaka yang menyatakan bahwa obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan risiko karsinoma endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat badan 11-25 kg mempunyai peningkatan risiko 3 kali dan 10 kali pada wanita yang mempunyai kelebihan berat badan >25 kg.1

(1)

(2)

(3)

(4)

Gambar pewarnaan vimentin positif:

(5)

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

skorVimentin1 * skorVimentin2 60 100.0% 0 .0% 60 100.0%

skorVimentin1 * skorVimentin2 Crosstabulation

skorVimentin2

Total

.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 7.00 8.00

skorVimentin1 .00 27 0 0 0 0 0 0 0 27

2.00 0 1 0 0 0 0 0 0 1

3.00 0 1 1 0 0 0 0 0 2

4.00 0 1 1 2 0 0 0 0 4

5.00 0 0 1 0 8 0 0 0 9

6.00 0 0 0 0 0 5 1 0 6

7.00 0 0 0 0 0 1 2 1 4

8.00 1 0 0 0 0 0 1 5 7

Total 28 3 3 2 8 6 4 6 60

Symmetric Measures

Value

Asymp. Std.

Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Measure of Agreement Kappa .797 .058 12.900 .000

N of Valid Cases 60

a. Not assuming the null hypothesis.

(6)

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Derajat ,411 27 ,000 ,651 27 ,000

Skor_Vimentin ,141 27 ,181 ,927 27 ,058

a. Lilliefors Significance Correction

Correlations

Diferensiasi Skor_Vimentin

Spearman's rho

Diferensiasi

Correlation Coefficient 1,000 -,394*

Sig. (2-tailed) . ,042

N 27 27

Skor_Vimentin

Correlation Coefficient -,394* 1,000

Sig. (2-tailed) ,042 .

N 27 27

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Correlations

IMT Skor_Vimentin

Spearman's rho IMT Correlation Coefficient 1.000 .211

Sig. (2-tailed) . .291

N 27 27

Skor_Vimentin Correlation Coefficient .211 1.000

Sig. (2-tailed) .291 .

Ekspresi Vimentin sebagai Petanda pada Adenokarsinoma Endometrium