Duktus Arteriosus Persisten

Duktus arteriosus persisten (DAP) adalah suatu kelainan berupa duktus (pembuluh yang menghubungkan arteri pulmonalis kiri dan aorta desendens) yang tetap terbuka setelah bayi lahir. Pada bayi cukup bulan penutupan duktus secara fungsional terjadi 12 jam setelah bayi lahir dan secara lengkap dalam 2 sampai 3 minggu. Duktus arteriosus persisten dijumpai pada 5-10% dari seluruh penyakit jantung bawaan, dengan rasio perempuan lebih banyak dari laki-laki (3:1). Insidens makin bertambah dengan berkurangnya masa gestasi.

Kegagalan penutupan duktus pada bayi cukup bulan terjadi akibat kelainan struktur otot polos duktus, sedangkan pada prematur akibat menurunnya responsivitas duktus

terhadap oksigen, dan peran relaksasi aktif dari prostaglandin E 2 (PGE 2 ) dan prostasiklin (PGI 2 ). Jadi berbeda halnya dengan bayi prematur, penutupan spontan DAP pada bayi cukup bulan relatif jarang terjadi. Duktus arteriosus persisten pada bayi prematur amat responsif terhadap pemberian indometasin (yang bersifat anti-prostaglandin), sedangkan respons pada bayi cukup bulan buruk. Penyulit yang dapat terjadi adalah gagal jantung kongestif, pneumonia berulang, penyakit obstruktif paru, dan endokarditis infektif.

Diagnosis Anamnesis

- Gambaran klinis tergantung pada besarnya pirau kiri ke kanan (dari aorta desenden ke arteri pulmonalis) - Pada DAP kecil pasien asimtomatik - Pada DAP sedang, biasanya gejala timbul pada usia 2 bulan atau lebih yang berupa kesulitan makan, infeksi saluran napas berulang, tetapi berat badan masih dalam batas normal atau sedikit berkurang - DAP besar sering memberikan gejala sejak minggu pertama berupa sesak, sulit minum, berat badan sulit naik, infeksi saluran napas berulang, atelektasis, dan gagal jantung kongestif

Pemeriksaan fisis

- Pada DAP kecil tidak ditemukan kelainan fisis kecuali terdengar bising kontinu di daerah subklavia kiri. Pada neonatus seringkali komponen diastoliknya amat pendek sehingga dapat terdengar sebagai bising sistolik. Tekanan darah dan nadi normal.

Pedoman Pelayanan Medis

- Pada DAP sedang dapat diraba pulsus seler, yaitu denyut nadi yang kuat ( bounding pulse) akibat tekanan nadi yang melebar. - Pada pirau DAP besar terdapat takikardia, dispneu, takipneu. Hiperaktivitas prekordium dan thrill sistolik pada kiri atas tepi sternum sering dijumpai. Teraba pulsus seler, tekanan nadi lebar. - Bila telah terjadi penyakit obstruktif paru maka aliran akan berbalik menjadi kanan ke kiri, dan akan memberikan gejala sianosis (Sindrom Eisenmenger)

Pemeriksaan penunjang Elektrokardiografi

Pada DAP kecil dan sedang EKG dapat normal atau menunjukkan tanda hipertrofi ventrikel kiri, sedangkan pada DAP besar dapat menunjukkan tanda hipertrofi ventrikel kiri atau dilatasi atrium kiri.

Foto toraks Pada DAP kecil, foto toraks masih normal, sedangkan pada DAP sedang sampai besar tampak kardiomegali, pembesaran atrium kiri, ventrikel kiri dan aorta asendens, serta tanda peningkatan vaskular paru.

Ekokardiografi Dapat mengukur besarnya duktus, dimensi atrium kiri, dan ventrikel kiri. Makin besar pirau, makin besar dimensi atrium kiri dan ventrikel kiri. Doppler berwarna dapat memperlihatkan arus kontinu dari aorta ke A. pulmonalis melalui DAP.

Tata laksana Medikamentosa

- Pada neonatus prematur diberikan indometasin atau ibuprofen oral atau IV dengan dosis dan cara pemberian bervariasi:

- Cara pertama adalah memberikan indometasin oral atau IV 0,2 mg/kgBB sebagai dosis awal. Pada bayi <48 jam berikan dosis kedua dan ketiga sebesar 0,10 mg/ kgBB dengan interval 24 jam. Pada bayi berusia 2-7 hari dosis kedua dan ketiga adalah 0,2 mg/kgBB, sedangkan pada bayi >7 hari dosis kedua dan ketiga adalah 0,25 mg/kgBB. - Cara lain adalah dengan memberikan indometasin 0,1 mg/kgBB sehari sekali sampai 5-7 hari. Pemberian 5-7 hari dianjurkan untuk mencegah pembukaan kembali duktus yang menutup. - Efek maksimal dapat diharapkan bila pemberian dilakukan sebelum bayi berusia 10 hari. Pada bayi cukup bulan efek indometasin minimal. - Belakangan ini banyak digunakan ibuprofen 10 mg/kg BB, hari kedua dan ketiga masing-masing 5 mg/kg/hari dosis tunggal.

64 Duktus Arteriosus Persisten

- Indometasin atau ibuprofen tidak efektif pada bayi aterm dengan DPA sehingga perlu tindakan medis seperti intervensi atau ligasi. - Pada DAP sedang atau besar yang disertai gagal jantung, diberikan digitalis atau inotropik yang sesuai, dan diuretik. - Pada DAP yang belum dikoreksi, profilaksis terhadap endokarditis bakterial subakut diberikan bila ada indikasi. Prosedur-prosedur yang memerlukan tindakan profilaksis adalah:

- Prosedur pengobatan gigi (termasuk manipulasi jaringan gusi) - Insisi atau biopsi mukosa saluran napas (contohnya, tonsilektomi) - Prosedur gastrointestinal atau traktus urinarius jika terdapat infeksi pada saluran tersebut. Profilaksis tidak diperlukan untuk prosedur esofagogastroduonenoskopi atau kolonoskopi. - Prosedur yang melibatkan kulit, struktur kulit atau jaringan muskuloskeletal yang terinfeksi.

Untuk profilaksis sebelum tindakan tersebut di atas, antibiotik diberikan 30-60 menit sebelumnya. Obat yang dianjurkan adalah amoksisilin 50 mg/kgBB oral dosis tunggal atau ampisilin/cefazolin/ceftriakson 50 mg/kgBB IV/IM jika pasien tidak dapat minum obat oral. Pada pasien yang alergi terhadap penisilin, dapat diberikan sefaleksin (50 mg/ kgBB), klindamisin (20 mg/kgBB), azithromisin/klaritromisin (15 mgBB/kg) oral atau sefazolin, klindamisin, seftriakson IM/IV.

Penutupan tanpa pembedahan

Bila duktus tidak menutup dengan medikamentosa (bayi prematur) atau pada bayi aterm, setelah usia 3 bulan, penutupan dapat dilakukan dengan pemasangan device (coil atau Amplatzer Ductal Occluder) secara transkateter. Anjuran saat ini adalah DAP kecil (<3 mm) ditutup dengan Gianturco stainless coil, sedangkan untuk DAP sedang dan besar (4-10 mm) ditutup dengan Amplatzer ductal occluder (ADO). Biasanya ADO dilakukan jika BB >6 kg sedangkan coil dapat dilakukan jika BB >4 kg (Gambar 1).

Penutupan dengan pembedahan

- Pada neonatus (prematur atau cukup bulan) dengan gagal jantung, penutupan DAP dengan pembedahan harus dilakukan secepatnya. - Pada bayi tanpa gagal jantung, tindakan intervensi dapat ditunda sampai mencapai berat badan ideal (di atas 6 kg). Tindakan dapat dilakukan kapan saja, tetapi jika bayi mengalami gagal jantung, hipertensi pulmonal, atau pneumonia berulang, operasi harus dilakukan sesegera mungkin. Intervensi bedah perlu dilakukan apabila bentuk anatomis DAP tidak memungkinkan untuk dilakukan pemasangan device. - Pada pasien anak/dewasa bila belum terjadi hipertensi pulmonal, maka langsung dilakukan tindakan intervensi penutupan duktus. - Penutupan duktus tidak dikerjakan apabila telah terjadi hipertensi pulmonal yang ireversibel, pada keadaan ini hanya dilakukan tindakan konservatif.

Pedoman Pelayanan Medis

Kepustakaan

1. Moore P, Brook MM. Patent ductus arteriosus and aortopulmonary window. Dalam: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF, penyunting. Moss and Adams’ heart disease in infants, children, and adolescents: including the fetus and young adult. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. h. 683-701.

2. Mullins CE, Pagotto L: Patent ductus arteriosus. Dalam: Garson A, Bricker JT,Fisher DJ, Neish SR, peyunting. The science and practice of pediatric cardiology. Lippincott Williams & Wilkins; 1997:1181-98. 3. Park MK. Pediatric cardiology for practitioner. 5 th

ed. Philadelphia: Mosby; 2008. h. 175-8. 4. Mullins EC. Cardiac catheterization in congenital heart disease: pediatric and adult. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2006. h. 693-727.

Duktus arteriosus persisten

Neonatus/bayi

Anak/remaja

Gagal jantung (+)

Gagal jantung (-)

Hipertensi

pulmonal (+) Prematur

pulmonal (-)

Cukup bulan LR RL Ibuprofen/

indometasin + Hiperoksia Antifailure

Reaktif Non- Berhasil

Gagal Umur >12 minggu reaktif

Berat > 4-6 kg

Menutup Operasi ligasi

Konservatif spontan

Transcatheter closure

Gambar 1. Algoritme tata laksana duktus arteriosus persisten

66 Duktus Arteriosus Persisten

Duktus Arteriosus Persisten