Ketoasidosis Diabetik

Ketoasidosis Diabetik

Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan kedaruratan pada diabetes melitus (DM) tipe I sebagai akibat kurangnya insulin dalam sirkulasi darah baik secara absolut maupun relatif. Keadaan KAD ditunjang oleh meningkatnya counterregulatory hormones : katekolamin, glukagon, kortisol, dan hormon pertumbuhan (growth hormone). Berikut ini diagram patofisiologi ketoasidosis diabetik (Gambar 1).

Secara biokimia diagnosis KAD dapat ditegakkan bila terdapat: - Hiperglikemia, bila kadar gula darah >11 mmol/L (≈ 200mg/dL) - pH darah vena <7,3 atau bikarbonat <15 mmol/L - Ketonemia dan ketonuria

Menurut derajat asidosisnya, ketoasidosis diabetik dibedakan menjadi: - Ringan (pH darah vena <7,30 atau bikarbonat <15 mmol/L) - Sedang (pH 7,2, bikarbonat <10 mmol/L) - Berat (pH <7,1, bikarbonat <5 mmol/L)

Diagnosis Anamnesis

- Adanya riwayat diabetes mellitus: - Polidipsia, poliuria, polifagia, nokturia, enuresis, dan anak lemah (malaise) - Riwayat penurunan berat badan dalam beberapa waktu terakhir

- Adanya nyeri perut, mual, muntah tanpa diare, jamur mulut atau jamur pada alat kelamin, dan keputihan - Dehidrasi, hiperpnea, napas berbau aseton, syok dengan atau tanpa koma - Kita mewaspadai adanya KAD apabila kita temukan dehidrasi berat tetapi masih terjadi poliuria

Pemeriksaan fisis

- Gejala asidosis, dehidrasi sedang sampai berat dengan atau tanpa syok - Pernapasan dalam dan cepat (Kussmaul), tetapi pada kasus yang berat terjadi depresi napas - Mual, muntah, dan sakit perut seperti akut abdomen

Pedoman Pelayanan Medis 165

- Penurunan kesadaran sampai koma - Demam bila ada infeksi penyerta - Bau napas aseton - Produksi urin tinggi

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang awal yang utama adalah - Kadar gula darah (>11mmol/L (≈ 200 mg/dL) - Ketonemia - Analisis gas darah (pH darah vena <7,3 atau bikarbonat <15 mmol/L) - Urinalisis: ketonuria - Kadar elektrolit darah, darah tepi lengkap, dan fungsi ginjal diperiksa sebagai data dasar. - Kalau ada infeksi dapat dilakukan biakan darah, urin, dan lain-lain.

Tata laksana Tujuan dari tata laksana KAD

- Mengoreksi dehidrasi - Menghilangkan ketoasidosis - Mengembalikan kadar gula darah mendekati angka normal - Menghindari komplikasi terapi - Mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi yang muncul

Dasar tata laksana KAD

- Terapi cairan - Insulin - Koreksi gangguan elektrolit - Pemantauan - Penanganan infeksi

Terapi cairan

Prinsip-prinsip resusitasi cairan - Apabila terjadi syok, atasi syok terlebih dahulu dengan memberikan cairan NaCl 0,9% 20 mL/kg dalam 1 jam sampai syok teratasi. - Resusitasi cairan selanjutnya diberikan secara perlahan dalam 36-48 jam berdasarkan derajat dehidrasi. - Selama keadaan belum stabil secara metabolik (stabil bila kadar bikarbonat natrium >15 mE/q/L, gula darah <200 mg/dL, pH >7,3) maka pasien dipuasakan. - Perhitungan kebutuhan cairan resusitasi total sudah termasuk cairan untuk mengatasi syok.

166 Ketoasidosis Diabetik

- Apabila ditemukan hipernatremia maka lama resusitasi cairan diberikan selama 72 jam. - Jenis cairan resusitasi awal yang digunakan adalah NaCl 0,9% Apabila kadar gula darah sudah turun mencapai <250 mg/dl cairan diganti dengan Dekstrose 5% dalam NaCl 0,45%.

Terapi insulin

Prinsip-prinsip terapi insulin: - Diberikan setelah syok teratasi dan resusitasi cairan dimulai. - Gunakan rapid (regular) insulin secara intravena dengan dosis insulin antara 0,05 – 0,1 U/kgBB/jam. Bolus insulin tidak perlu diberikan. - Penurunan kadar gula secara bertahap tidak lebih cepat dari 75 – 100 mg/dL/jam. - Insulin intravena dihentikan dan asupan per oral dimulai apabila secara metabolik sudah stabil (kadar biknat >15 mEq/L, gula darah <200 mg/dL, pH >7,3). - Selanjutnya insulin regular diberikan secara subkutan dengan dosis 0,5 - 1 U/kgBB/ hari dibagi 4 dosis atau untuk pasien lama dapat digunakan dosis sebelumnya. - Untuk terapi insulin selanjutnya dirujuk ke dokter ahli endokrinologi anak.

Koreksi elektrolit

- Tentukan kadar natrium dengan menggunakan rumus: Kadar Na terkoreksi = Na + 1,6 (kadar gula darah – 100)

(nilai gula darah dalam satuan mg/dL) Pada hipernatremia gunakan cairan NaCl 0,45%

- Kalium diberikan sejak awal resusitasi cairan kecuali pada anuria. Dosis K = 5 mEq/ kgBB per hari diberikan dengan kekuatan larutan 20–40 mEq/L dengan kecepatan tidak lebih dari 0,5 mEq/kg/jam - Asidosis metabolik tidak perlu dikoreksi

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya dll)

Pada kasus KAD berulang diperlukan tata laksana psikologis dan reedukasi.

Pemantauan

Penanganan yang berhasil tidak terlepas dari pemantauan yang baik, meliputi, nadi, laju napas, tekanan darah, pemeriksaan neurologis, kadar gula darah, balans cairan, suhu badan. Keton urin harus sampai negatif.

Perhatikan adanya penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama terapi sebagai tanda awal edema serebri. Jika terdapat kecurigaan adanya edema serebri berikan manitol dengan dosis 1–2 gram/kg intravena tetesan cepat, karena keadaan tersebut merupakan kedaruratan medik.

Pedoman Pelayanan Medis 167

Tanda-tanda bahaya

Berikut ini merupakan tanda-tanda bahwa penanganan penderita menjadi lebih sulit - Dehidrasi berat dan renjatan - Asidosis berat dan serum K yang rendah, hal ini menunjukkan K total yang sangat kurang - Hipernatremia menunjukkan keadaan hiperosmolar yang memburuk - Hiponatremia - Penurunanan kesadaran saat pemberian terapi yang menunjukkan adanya edema serebri

Edema serebri

Herniasi karena edema serebri merupakan komplikasi terapi pada DKA, sifatnya akut dan tidak dapat diprediksi sebelumnya. Biasanya terjadi dalam 24 jam pertama pengobatan.

Semua penderita harus dimonitor akan kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial (observasi gejala neurologis).

Penderita yang berisiko tinggi untuk mengalami edema serebri adalah: - Penderita dengan usia <5 tahun, penderita baru - Penderita dengan gejala yang sudah lama diderita

- Asidosis berat, pCO 2 rendah dan BUN tinggi

Bila terjadi herniasi otak, waktu penanganan yang efektif sangatlah pendek. Bila ragu- ragu segera berikan manitol 1-2 gram/kgBB dengan IV drip cepat. Bila mungkin buat CT scan otak.

Kepustakaan

1. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW, dkk. Diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes. 2007:8:28-42. 3. Australian Paediatric Endocrine Group for the Department of Health and Ageing. Diabetic ketoacidosis in Australian Clinical Practice Guidelines: Type 1 diabetes in children and adolescents [diakses pada

tanggal 1Maret 2005]. Diunduh dari http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp102.pdf 2. Silink M. APEG handbook on childhood and adolescent diabetes: management of diabetic ketoacidosis. NSW: Government Printing Service; 1996. 3. Pugliese MT, Fort P, Lifshitz F. Treatment of diabetic ketoacidosis. Dalam: Lifshiftz F, penyunting. Pediatric endocrinology - a clinical guide. 2nd ed. New York: Marcel Dekker;1990. h. 745-66. 4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, dkk. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003:26:S109-S117. 5. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TpA, dkk. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child. 2004:89:188-94. 6. Harris GD, Fiordalsi I, Finberg L. Safe management of diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 1988;113:65-7.

7. Rucker DW. Diabetic Ketoacidosis. eMed J. 2001;24:131-53.

168 Ketoasidosis Diabetik

8. Owen OE, Licht JH, Sapir DG. Renal function and effects of partial rehydration during diabetic ketoacidosis. Diabetes. 1981;30:510-8. 9. Court J. The Management of Diabetes Mellitus. Dalam: Brook CGD, penyunting. Clinical paediatric endocrinology. Ed ke-3. Oxford: Blackwell Science; 1995. h. 655-7.

10. Smith CP, Firth D, Bennett S, Howard C, Chisholm P. Ketoacidosis occurring in newly diagnosed and established diabetic children. Acta Paediatr. 1998;87:537-41.

Tabel 1. Cara penghitungan kebutuhan cairan pada KAD

· Tentukan derajat dehidrasi

.... % (A)

· Tentukan defisit cairan A x berat badan (kg) x 1000 = B mL · Tentukan kebutuhan rumatan

C mL untuk 48 jam (Tabel 2)

· Tentukan kebutuhan total dalam 48 jam

(B+C) mL

· Tentukan dalam tetesan per jam

(B+C)/48 = …. mL/jam

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan(kg)