Infeksi Virus Dengue

Infeksi virus dengue merupakan suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN-3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotipe DEN-2.

Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna <2%. Umur terbanyak yang terkena infeksi dengue adalah kelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompok umur lebih tua. Spektrum klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi (1) gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection), (2) demam dengue (DD), (3) demam berdarah dengue (DBD) dan (4) demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue/DSS).

Diagnosis Anamnesis

- Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari - Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah - Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut - Diare kadang-kadang dapat ditemukan - Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan

Pemeriksaan fisis

- Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD daripada DBD. - Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD. - Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia dan syok. - Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam.

Pedoman Pelayanan Medis 141

- Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok. - Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria.

Tanda-tanda syok - Anak gelisah, sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis - Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang tidak teraba - Tekanan darah turun, tekanan nadi <10 mmHg - Akral dingin , capillary refill menurun - Diuresis menurun sampai anuria

Apabila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis metabolik dan perdarahan hebat.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium - Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit & hitung jenis, hematokrit, trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD - Uji serologis, uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesens

- Infeksi primer, serum akut <1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi 1:1280 - Infeksi sekunder, serum akut < 1:20, konvalesens 1:2560; atau serum akut 1:20, konvalesens naik 4x atau lebih

- Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi ( presumptive secondary

infection ): serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama - Pemeriksaan radiologis (urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis) - Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-40%, (2) pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan. - Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi dari pada kanan, dan efusi pleura. - USG: efusi pleura, ascites, kelainan (penebalan) dinding vesica felea dan vesica urinaria.

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun 1997):

Kriteria klinis

- Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari.

142 Infeksi Virus Dengue

- Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena. - Pembesaran hati. - Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah. - Kriteria laboratorium: - Trombositopenia (100.000/µl atau kurang). - Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standar umur dan jenis kelamin. - Dua kriteria klinis pertama disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Tata laksana

Terapi infeksi virus dengue dibagi menjadi 4 bagian, (1) Tersangka DBD, (2) Demam Dengue (DD) (3) DBD derajat I dan II (4) DBD derajat III dan IV (DSS). Lihat Bagan 1,

2, 3, dan 4 dalam lampiran.

DBD tanpa syok (derajat I dan II)

Medikamentosa - Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin. - Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, antiemetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. - Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, apabila terdapat perdarahan saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan. - Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati.

Suportif - Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. - Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik. - Cairan intravena diperlukan, apabila (1) anak terus-menerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi yang dapat mempercepat terjadinya syok, (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV)

- Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgbb ditambah koloid 20-30 ml/kgbb/jam, maksimal 1500 ml/hari.

Pedoman Pelayanan Medis 143

- Pemberian cairan 10ml/kgbb/jam tetap diberikan 1-4 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7ml/kgbb/jam, selanjutnya 5ml, dan 3 ml apabila tanda vital dan diuresis baik. - Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik. - Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi. - Oksigen 2-4 l/menit pada DBD syok. - Koreksi asidosis metabolik dan elektrolit pada DBD syok. - Indikasi pemberian darah:

Terdapat perdarahan secara klinis - Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb - Apabila kadar hematokrit tetap > 40 vol%, maka berikan darah dalam volume kecil - Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan koagulopati atau koagulasi intravaskular desiminata (KID) pada syok berat yang menimbulkan perdarahan masif. - Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma segar (berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan lebih hebat.

DBD ensefalopati

Pada ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3 - dan jumlah cairan segera dikurangi. Larutan ringer laktat segera ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 3:1.

Indikasi rawat

lihat bagan 1

Pemantauan

Pemantauan selama perawatan Tanda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah pembesaran hati, tanda perdarahan saluran cerna, tanda ensefalopati, harus dimonitor dan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan.

Kadar hemoglobin, hematokrit, dan trombosit tiap 6 jam, minimal tiap 12 jam. Balans cairan, catat jumlah cairan yang masuk, diuresis ditampung, dan jumlah

perdarahan. Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfusi darah apabila

diperlukan.

144 Infeksi Virus Dengue

Faktor risiko terjadinya komplikasi: - Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok atupun tanpa syok. - Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut. - Edem paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.

Kriteria memulangkan pasien - Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik - Nafsu makan membaik - Secara klinis tampak perbaikan - Hematokrit stabil - Tiga hari setelah syok teratasi - Jumlah trombosit > 50.000/ml - Tidak dijumpai distres pernapasan

Kepustakaan

1. Hadinegoro SRH, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam dengue/demam berdarah dengue pada anak. Dalam: Hadinegoro SRH, Satari HI, penyunting. Demam berdarah dengue. Edisi ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002, h. 80-132. 2. Halstead, SB. Dengue fever and dengue haemorrhagic fever. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia; 2004, h. 1092-4.

3. Kanesa-Thassan N, Vaughn DW, Shope RE. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Dalam: Anne AG, Peter JH, Samuel LK, penyunting. Krugman’s infectious diseases of children. Edisi ke-11. Philadelphia; 2004. h. 73-81. 4. Thongcharoen P, Jatanasen S. Epidemiology of dengue and dengue haemmorhagic fever. Dalam: Monograph on dengue/dengue haemmorhagic fever. World Health Organization, SEARO, New Delhi; 1993. h.1-8. 5. Tsai TF, Khan AS, McJunkin JE. Togaviridae, flaviviridae, and bunyaviridae. Dalam: Long SS, Pickering LK, Prober CG, penyunting. Principles and practice of pediatric infectious diseases. Edisi ke- 2. Philadelphia, PA: Elsevier Science; 2003, h.1109-16. 6. Wills B. Management of dengue. Dalam: Halstead SB, penyunting. Dengue: tropical medicine science and practice. Selton Street, London: Imperial College Press; 2008, h.193-217. 7. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever. Diagnosis, treatment, prevention, and control. Edisi ke-2. WHO; 1997.

Pedoman Pelayanan Medis 145

Bagan 1 Tata Laksana Kasus Tersangka DBD/Infeksi Virus Dengue

Tersangka

Demam terus tidak napas infeksi

Ada Tidak

Kontrol sampai

Rawat

Nilai Periksa

Minum bila setelah Parasetamol Kontrol turun Periksa hari

Pesan gelisah, sakit

Lab: trombosit

Segera

146 Infeksi Virus Dengue

Bagan 2 Tata Laksana Tersangka DBD (Rawat Inap) atau Demam Dengue

Tersangka

Gejala uji

perdarahan

Lab: Trombositopeni

Jenis manis,

Bila

Pasang Bila

sesuai Periksa

Ukur Awasi Periksa

Infus

(tetesan bagan

Perbaikan

Pulang

Pedoman Pelayanan Medis 147

Bagan 3 Tata Laksana DBD derajat I dan II

DBD

Cairan

RL/NaCl RLDx5%/NaCl0,9%+Dx5%

Tanda Ht

Tetesan Tetesan

Perbaikan

5 Evaluasi

Tanda Perbaikan

sesuaikan

Hb/Ht Ht

Distres

3 Tek. IVFD

Transfusi Koloid Bila

segar dan

Perbaikan

*BB

148 Infeksi Virus Dengue

Bagan 4 Tata Laksana DBD derajat III&IV atau DSS

Pantau Catat

Syok Syok

Kulit Diuresis Periksa

Evaluasi Tambahkan

Dekstran/FPP Tanda

Infeksi Virus Dengue