132
e. Pekerjaan : Petani
Wiraswasta Pegawai Swasta
PNS TNI POLRI Lainnya, Sebutkan..............................................
f. Pendapatan per bulan : Rp. 800.000
Rp. 800.000 – Rp. 1.270.000
Rp. 1.270.000
III. Daftar Pertanyaan
1. Faktor Psikologis Pasien
a. Persepsi
1. Sebelum Anda berobat di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung, apakah Anda pernah mendapatkan informasi dari keluarga tetangga teman Anda tentang RSD
Balung? a. Ya
b. Tidak Selanjutnya jika jawaban responden “a”, jelaskan informasi apa yang Anda
peroleh dari keluarga tetangga teman Anda?
2. Sebelumnya, apakah Anda juga pernah berobat di RSD Balung? a. Ya
b. Tidak Selanjutnya jika jawaban responden “a”, jenis pelayanan kesehatan mana yang
pernah Anda gunakan? Selanjutnya jika jawaban responden “b”, maka langsung ke pertanyaan no. 5.
133
3. Berdasarkan pengalaman Anda sebelumnya, bagaimanakah dengan bentuk pelayanan yang didapatkan oleh Anda ketika Anda berobat di RSD Balung?
a. Pelayanannya sudah baik b. Pelayanannya buruk
Selanjutnya jika jawaban responden “b”, jelaskan alasan berdasarkan jawaban yang Anda maksud?
4. Berdasarkan pengalaman Anda sebelumnya, apakah Anda merasa puas dengan berobat di RSD Balung?
a. Ya b. Tidak
Selanjutnya jika jawaban responden “b”, mengapa Anda merasa tidak puas dengan pelayanan kesehatan di RSD Balung, jelaskan?
5. Sebelum Anda berobat di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung dan berdasarkan pengalaman informasi yang pernah Anda peroleh, bagaimanakah kesan pertama
Anda ketika mendengar nama RSD Balung? a. Rumah sakitnya baik
b. Rumah sakitnya buruk Selanjutnya jika jawaban responden “b”, jelaskan alasan dari jawaban yang
Anda maksud?
134
6. Berdasarkan pengalaman informasi yang pernah Anda peroleh, apakah Anda akan memilih kembali untuk berobat di RSD Balung?
a. Ya b. Tidak
Selanjutnya, jelaskan alasan berdasarkan jawaban yang Anda maksud? Selanjutnya jika jawaban responden “b”, Mengapa Anda sekarang tetap
memilih berobat di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung, jelaskan?
b. Motivasi
7. Sebelum Anda memutuskan untuk pergi ke Instalasi Rawat Jalan RSD Balung untuk mengobati penyakit yang Anda rasakan saat ini, apakah sebelumnya Anda
juga berupaya mencari upaya pengobatan untuk mengobati penyakit Anda rasakan tersebut?
a. Ya b. Tidak
Selanj utnya jika jawaban responden “b”, maka langsung ke pertanyaan no. 10.
8. Bagaimana usaha yang Anda lakukan dalam mencari upaya pengobatan penyakit yang Anda rasakan saat ini, sebelum Anda memutuskan untuk pergi ke Instalasi
Rawat Jalan RSD Balung? a. Berobat ke pelayanan kesehatan
b. Melakukan pengobatan sendiri membeli obat di warung apotek Selanjutnya jika jawaban responden “a”, jelaskan nama tempat dan alamat
tempat pelayanan kesehatan yang pernah Anda gunakan?
Selanjutnya jika jawab an responden “b”, maka langsung ke pertanyaan no. 10.
135
9. Apakah alasan Anda ingin melakukan pengobatan di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung adalah karena merasa berobat ke pelayanan kesehatan lain, fasilitas
ataupun peralatannya kurang memadai untuk menyembuhkan penyakit yang Anda rasakan?
a. Ya b. Tidak
Selanjutnya jika jawaban responden “b”, jelaskan alasan lain mengapa Anda berobat di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung?
10. Ketika Anda menderita penyakit yang Anda rasakan saat ini, apakah terpikirkan secara langsung oleh Anda untuk melakukan pengobatan di Instalasi Rawat Jalan
RSD Balung dalam menyembuhkan penyakit yang Anda rasakan? a. Ya
b. Tidak 11. Apakah Anda mendapatkan dukungan keluarga ketika Anda memutuskan akan
pergi berobat di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung? a. Ya
b. Tidak 12. Apakah Anda juga mendapatkan saran dari keluarga untuk memanfaatkan
pelayanan di Instalasi Rawat Jalan RSD Balung? a. Ya
b. Tidak
136
c. Sikap
