Pasien-pasien kanker, terutama kanker ginekologi yang menjalani tindakan pembedahan pada daerah panggul dengan pembuluh darah atau vaskularisasi yang banyak, memiliki risiko
terjadinya DVT lebih besar daripada pasien-pasien bukan kanker yang juga menjalani operasi. Pada suatu penelitian dari 203 pasien oleh Kakkar dan kawan-kawan, ditemukan bahwa insidensi
terjadinya DVT adalah 41 pada pasien-pasien kanker dan 26 pada pasien-pasien yang tidak mengidap kanker. Walsh dan kawan kawan juga melaporkan hal yang sama pada suatu penelitian
pada pasien-pasien keganasan ginekologi yang menjalani tindakan pembedahan. Dilaporkan bahwa pada pasien-pasien yang menjalani operasi, termasuk pasien-pasien
kanker, 40-80 terbentuk trombosis vena pada betis, dan 10-20 terbentuk trombosis vena proximal. Suatu penelitian melaporkan bahwa pada 491 pasien kanker dan 1585 pasien non
keganasan yang menjalani operasi dan tidak mendapat profilaksis untuk trombosis; angka untuk terjadinya PE yang fatal adalah 1,6 untuk pasien-pasien kanker berbanding 0,5 untuk pasien-
pasien non keganasan.
43
2.5.4. LMWH Sebagai Profilaksis DVT Pada Kanker
43
Untuk pasien-pasien kanker yang menjalani tindakan pembedahan, low-molecular-weight heparin LMWH menjadi pilihan untuk profilaksis DVT, walaupun heparin dosis rendah atau
low-dose heparin LDH juga digunakan secara luas. Penelitian-penelitian menunjukkan keamanan dan keberhasilan dari LMWH sebagai profilaksis DVT pada pasien-pasien kanker
yang menjalani operasi. LMWH dihasilkan oleh depolimerisasi kimia atau enzimatik dari unfractionated heparin
UFH, suatu bentuk heterogen dari sulfat polisakarida. Berat molekul rata-rata dari UFH adalah 12.000 sampai 15.000 Da, dan berat molekul rata-rata dari LMWH adalah 4.000 sampai 6.000
Da. Tiga LMWH yang telah diakui di Amerika Serikat, yaitu tinzaparin, enoxaparin, dan deltaparin, memiliki berat molekul yang sama. Baik UFH maupun LMWH menghambat
koagulasi secara primer dengan berikatan dengan antitrombin III. Ikatan ini bergantung kepada sekuensi pentasakarida yang memiliki afinitas yang kuat untuk antirombin III. Sebagai hasil dari
ikatan ini, antitrombin berubah dalam konfigurasi dan menghambat faktor IIa trombin seperti halnya faktor IXa, Xa, dan XIa. UFH secara simultan mengikat antirombin III dan trombin.
Karena unit sakarida dari LMWH lebih pendek daripada heparin, LMWH tidak dapat mengikat
24,43
Universitas Sumatera Utara
antitrombin III dan trombin secara simultan. Oleh karena itu tidak seperti UFH, yang dapat mempercepat inhibisi trombin menjadi lebih luas daripada inhibisi oleh faktor Xa, LMWH
kebanyakan mempercepat inhibisi faktor Xa. Sebagai akibatnya, LMWH memiliki efek yang relatif lebih kecil terhadap activated partial thromboplastin time aPTT, suatu ukuran yang
sensitif terhadap inaktivasi trombin. Untuk menginaktivasi trombin, heparin harus berikatan dengan antritrombin III ATIII
melalui pentasakarida, dan dengan trombin melalui tambahan 13 unit sakarida. LMWH yang mengandung lebih sedikit dari 18 unit sakarida tidak dapat berikatan dengan trombin, dan tidak
dapat menginaktivasi trombin. Untuk menginaktivasi faktor Xa, heparin harus berikatan dengan ATIII melalui pentasakarida tetapi tidak perlu berikatan dengan faktor Xa. Namun demikian,
baik heparin maupun LMWH dapat menginaktivasi faktorXa.
43
43
Gambar 2.7. Proses inaktivasi dari trombin A dan inaktivasi dari faktor Xa B Dosis LMWH yang direkomendasikan adalah 5000 unit perhari. Pada satu penelitian
retrospektif acak mutisenter, dari 2070 pasien, yang mencakup 63 pasien kanker, dimana pasien mendapat LMWH dalteparin dengan dosis 2500 atau 5000 unit perhari. Pemberian
dalteparin dimulai di sore hari sebelum pembedahan dan dilanjutkan dalam 24 jam setelah operasi dan kemudian perhari untuk setidaknya 5 hari berturut-turut, atau sampai pasien pulang
dari rumah sakit atau terjadi suatu efek samping. Pasien-pasien yang diberikan 5000 unit LMWH perhari memiliki angka kejadian DVT yang lebih rendah daripada pasien-pasien yang diberikan
2500 unit perhari. Pada 30 hari setelah pembedahan tidak dijumpai perbedaan signifikan dalam angka mortalitas di antara kedua kelompok. Dosis yang lebih tinggi tidak meningkatkan angka
komplikasi perdarahan pada pasien kanker, walaupun secara keseluruhan, angka komplikasi
43
Universitas Sumatera Utara
perdarahan pada pasien yang diberikan dosis yang lebih tinggi adalah 4,7 berbanding dengan 2,7 pada pasien-pasien yang diberikan dosis lebih rendah.
Heparin dapat berperan dalam regulasi berbagai proses biologis dan molekul pada pasien- pasien kanker. Namun, banyak bukti yang menyebutkan bahwa keuntungan dari penggunaan
heparin pada tumor ganas mungkin dipengaruhi oleh pertumbuhan dan proliferasi sel itu sendiri, angiogenesis, atau sistem enzim. Setidaknya ada 5 mekanisme spesifik yang mungkin
menjelaskan bagaimana heparin dapat mempengaruhi pertumbuhan sel ganas. Mekanisme- mekanisme ini adalah berdasarkan dari inhibisi atau penghambatan dari hal berikut:
29,43,47
1. Heparin-binding growth factors yang dapat memulai pertumbuhan sel ganas
43
2. Angiogenesis tumor 3. Heparinase sel tumor yang memediasi invasi dan metastasis sel tumor
4. Metastasis sel tumor yang dimediasi selectin pada permukaan sel 5. Aktivasi dari koagulasi darah, yang dapat memberikan suasana yang kondusif untuk
pertumbuhan tumor
2.5.5. Keunggulan LMWH dibandingkan dengan UFH
