D-DIMER SEBAGAI PENANDA DVT

2.3. D-DIMER SEBAGAI PENANDA DVT

Trombosis vena mengaktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis, dan menghasilkan peningkatan kadar serum penanda secara kolektif yang disebut produk fibrin. Selama proses pembentukan trombus, fibrinogen dikonversi menjadi monomer fibrin yang secara luas berikatan dengan jaringan polimer. Ikatan fibrin ini membentuk suatu daerah polimer yang disebut “D- Domain”. D-domain ini berhubungan secara kovalen dan membentuk suatu gambaran fibrin spesifik dari trombus, yang tidak ditemukan pada fibrinogen. Polimer fibrin terdegradasi oleh plasmin dalam proses fibrinolitik. Satu produk akhir dari pemecahan fibrin fibrinolisis adalah D-Domain yang berikatan secara kovalen, yang disebut D- Dimer. Antibodi monoklonal dari D-Dimer telah ditemukan, dan dapat membedakan bekuan spesifik fibrin dari fibrin yang tidak berikatan seperti fibrinogen. Penting untuk mengetahui bahwa antibodi ini spesifik untuk bekuan fibrin yang baru terbentuk maupun produk dari fibrinolisis. Karakteristik yang spesifik dari antibodi D-Dimer ini menjelaskan spesifisitas yang tinggi terhadap thromboembolisme vena. 32 Kadar antigen D-Dimer akan meningkat pada fase pembentukan fibrin, dan juga pada tahap fibrinolisis. Proses fibrinolisis yang terus berlangsung pada DVT dan PE menyebabkan kadar D-Dimer akan tetap meningkat. Kadar D-Dimer berhubungan dengan adanya bekuan fibrin tanpa memandang lokasinya. Pada berbagai kondisi medis lain seperti adanya trauma, tindakan pembedahan, perdarahan, kanker, sepsis atau kondisi lain yang berhubungan dengan aktivasi sistem koagulasi dan pembentukan bekuan fibrin, kadar D-Dimer akan meningkat. Beberapa hal inilah yang dapat mempengaruhi sensitivitas dari kadar D-Dimer pada pemeriksaan thromboembolisme vena. 32 Diperkenalkannya pemeriksaan D-Dimer pada algoritme diagnostik dari DVT atau PE telah diterima secara luas, namun klinisi harus mengingat batasan dari pemeriksaan ini. Pemeriksaan D-Dimer ini spesifik tetapi relatif tidak sensitif. Nilai yang paling penting dari pemeriksaan ini adalah untuk menyingkirkan diagnosis DVT atau PE. 32 Spesifisitas dari pemeriksaan D-Dimer ini harus mendekati 100 untuk dapat secara efektif menyingkirkan DVT pada kelompok pasien dengan risiko tinggi yang dicurigai DVT atau PE. Sementara pada kelompok pasien dengan risiko rendah, spesifisitas yang lebih rendah, 32,39,40,41,42,43,44 Universitas Sumatera Utara sekitar 80, dapat menyingkirkan diagnosis dengan baik, dengan negative predictive value sebesar 98. Dimasukkannya pemeriksaan D-Dimer ke dalam algoritme diagnostik untuk DVT telah dievaluasi pada berbagai penelitian yang berbeda. Dalam mengevaluasi suatu penelitian mengenai hal ini, perlu diperhatikan populasi dari sampel yang ada. Penelitian klinis yang menganalisa hasil dengan kelompok risiko yang spesifik adalah yang paling baik. Penelitian yang menggabungkan seluruh faktor risiko ke dalam suatu kelompok sampel sulit untuk diinterpretasikan. 32 32 Ginsberg mengevaluasi pemeriksaan D-Dimer pada 398 pasien dengan sangkaan DVT menggunakan kriteria skor Well. Pada pasien dengan kelompok resiko rendah, hanya 1178 pasien dengan hasil D-Dimer negatif yang memiliki DVT. Secara keseluruhan negative predictive value dari pemeriksaan ini didapat sebesar 97,2. 39 Anderson dkk mengevaluasi 214 pasien dengan sangkaan DVT. Seluruh pasien menjalani pemeriksaan D-Dimer, evaluasi dengan USG, dan follow up selama 3 bulan. Spesifisitas dari pemeriksaan D-Dimer pada pasien dengan kelompok risiko rendah diperoleh sebesar 100 dengan negative predictive value 100. Sementara negative predictive value pada risiko sedang adalah 94,1 dan pada risiko tinggi adalah 86,7. Secara keseluruhan diperoleh negative predictive value sebesar 96,9. Penelitian ini menyimpulkan bahwa hasil D-Dimer yang negatif dapat menyingkirkan adanya DVT. 40 Hasil yang sama juga dilaporkan oleh Aschwanden pada 343 pasien dengan sangkaan DVT secara klinis. 41 Van der Graaf mengevaluasi 13 penelitian berbeda mengenai pemeriksaan D-Dimer pada pasien-pasien dengan sangkaan DVT, dengan dilakukannya venografi untuk mengevaluasi adanya DVT. 50 pasien dalam penelitian ini memiliki DVT, suatu prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan penelitian-penelitian lain. Dijumpai 2 penelitian yang memiliki spesifisitas D- Dimer mencapai 100. Penelitian ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan D-Dimer dapat dipercaya untuk menyingkirkan DVT pada semua pasien. 42 Kemampuan pemeriksaan D-Dimer tunggal untuk menyingkirkan DVT juga dievaluasi dalam suatu penelitian Franco-Canadian yang melibatkan 474 pasien dengan sangkaan DVT. USG dilakukan pada semua pasien. Hanya 1,6 dari seluruh pasien dengan DVT yang dapat tidak terdiagnosa dengan pemeriksaan D-Dimer yang negatif, dan tidak ada pasien dengan DVT pada vena proximal yang luput dari pemeriksaan D-dimer ini. 43 Bates pada suatu penelitian retrospektif mengevaluasi D-Dimer pada 595 pasien Universitas Sumatera Utara dengan sangkaan DVT. Spesifisitas pada kelompok risiko rendah adalah 100 dan pada kelompok risiko sedang adalah 98. Angka negative predictive value pada kedua kelompok adalah 99. 44 Dari seluruh penelitian yang ada ini, dapat disimpulkan bahwa potensi dari pemeriksaan D-Dimer sebagai pemeriksaan laboratorium tunggal untuk menyingkirkan diagnosis DVT terbukti dapat dipercaya. 32 Tabel 2.8. Hasil dari berbagai penelitian mengenai D-dimer untuk diagnostik DVT Namun ternyata kadar D-Dimer ini dapat meningkat pada beberapa keadaan atau penyakit lain, sehingga peran D-Dimer dalam mendiagnosis DVT ini lebih kepada untuk menyingkirkan adanya DVT daripada untuk menegakkan adanya DVT, atau dengan kata lain D- Dimer ini digunakan sebagai prediktor negatif dari DVT. Dimana artinya apabila tidak dijumpai kenaikan dari kadar D-Dimer, maka dapat disimpulkan tidak terjadi proses trombosis dan adanya DVT. Sebaliknya, apabila dijumpai kenaikan dari kadar DVT, dapat dikatakan bahwa kemungkinan terjadi suatu proses trombosis, yang dapat disebabkan oleh DVT, namun juga dapat disebabkan oleh kondisi atau penyakit lain. Beberapa penyakit dan kondisi yang dapat meningkatkan kadar dari D-Dimer ini tanpa adanya DVT adalah : 32 - Disseminated Intravascular Coagulation DIC 13 - Kehamilan - Trauma Universitas Sumatera Utara - Kanker - Tindakan Pembedahan - Diabetes - Hematoma - Terapi trombolitik - Thrombosis arteri - Usia tua 55 tahun - Pasien rawat inap yang lama berbaring 1 minggu

2.4. USG UNTUK MENEGAKKAN DVT