2.5. DVT PADA KANKER OVARIUM
Hubungan antara kanker dan penyakit tromboembolisme pertama kali dilaporkan pada tahun 1800-an oleh Trousseau. Hubungan ini, ditemukan lebih dari satu abad yang lalu,
disebabkan oleh variasi dari kelainan hemostasis, termasuk di dalamnya peningkatan agregasi platelet, aktivasi dari kaskade koagulasi, perubahan dalam sistem fibrinolitik, dan berkurangnya
sintesa dari protein antikoagulan. Resiko dari penyakit tromboembolisme pada pasien-pasien kanker meningkat dengan dilakukannya tindakan pembedahan dan kemoterapi.
2.5.1. PREVALENSI
2,43
Prevalensi dari tromboembolisme vena pada pasien-pasien kanker diperkirakan berkisar antara 10 - 20. Yasnil dkk 2010 menemukan kejadian DVT sekitar 25 5 dari 20 subjek
pada penderita kanker ovarium dalam penelitian sebelumnya.
8
Levitan dkk, menemukan bahwa pasien-pasien kanker mempunyai kemungkinan kumulatif yang lebih tinggi untuk rawat inap
karena deep venous thromboembolism
DVT danatau pulmonary embolism
PE daripada pasien-pasien tanpa keganasan. Pada penelitian yang sama, ditemukan bahwa insidensi dari DVT
PE lebih tinggi pada beberapa kanker tertentu dibandingkan dengan yang lain. Insidensi paling tinggi dari DVT PE paling tinggi ditemukan pada pasien-pasien dengan keganasan pada
ovarium, otak, pankreas, lambung, ginjal, dan limfoma. Sementara insidensi DVT PE paling rendah ditemukan pada keganasan kepala dan leher, kandung kemih, payudara, esofagus, uterus,
dan serviks. Di RSUP Haji Adam Malik Medan pernah dilakukan penelitian mengenai prevalensi
DVT pada pasien-pasien tumor ginekologi, dan dijumpai terjadinya DVT pada tumor ginekologi secara keseluruhan adalah sebesar 16,5, dan proporsi kejadian DVT pada tumor ganas
ginekologi adalah 24,7 resiko relatif 9,3; artinya penderita tumor ganas ginekologi kemungkinan menderita DVT 9,3 kali lipat bila dibandingkan dengan penderita tumor jinak
ginekologi, dimana prevalensi kanker ovarium adalah sebesar 35,3.
43,44,45,46
2.5.2. PATOFISIOLOGI
8
Sebelumnya, penelitian fokus pada bagaimana tumor dapat mengaktivasi koagulasi darah dan bagaimana mengatasinya. Namun saat ini, mekanisme yang mendasari bagaimana faktor
Universitas Sumatera Utara
koagulan mendorong pertumbuhan, invasi, metastasis, dan angiogenesis dari sel tumor telah menjadi topik yang hangat pada penelitian di bidang kanker. Beberapa faktor koagulasi yang
berperan dalam progresi tumor telah diteliti. Laporan paling banyak pada protein koagulan dan interaksi kanker termasuk faktor III tissue factor [TF] , TF-factor VIIa, faktor Xa, reseptor
faktor IIa trombin – faktor II disebut juga proase-activated reseptor [PARs] , dan faktor XIIIa – faktor Ia fibrin.
2
Tabel 2.9. Faktor-faktor koagulasi dan protein regulasi yang berhubungan dengan kanker ovarium
2
Kaskade koagulasi darah dapat diaktifkan oleh mekanisme yang berbeda dengan tingkat yang berbeda pada pasien-pasien kanker. Perbedaan ini mulai dari peningkatan yang sedikit dari
pemeriksaan laboratorium sampai memberikan gejala trombosis yang jelas. Lebih dari 50 pasien kanker dan 90 pada metastasis memiliki gangguan hemostasis. Gangguan ini dapat
mencerminkan dominannya jalur prokoagulan, yang menyebabkan generasi trombin dan hiperkoagulasi.
2
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.4. Diagram kaskade koagulasi darah PL = platelet, TF = tissue factor. Walaupun faktor-faktor non spesifik seperti stasis dapat berperan dalam mengaktivasi
koagulasi pada pasien-pasien kanker, koagulasi lebih sering disebabkan oleh mekanisme tumor- specific yang menyebabkan gumpalan bekuan darah. Kaskade mekanisme ini melibatkan reaksi
aktivasi faktor pembekuan yang mengikuti jalur intrinsik dan ekstrinsik. Kedua jalur ini bertemu pada akhirnya dimana faktor pembekuan terakhir adalah trombin faktor IIa. Trombin
mengkonversi fibrinogen protein larut menjadi fibrin yang tidak larut. Faktor XIII mengkatalisa ikatan kovalen untuk memperkuat pembekuan fibrin. Ada sejumlah cara dimana interaksi antara
sel kanker dan sistem hemostasis dapat terjadi.
43
43
Gambar 2.5. Regulasi dari fungsi prokoagulan sel tumor dan sel endotelial dalam patogenesis trombosis kanker
43
Universitas Sumatera Utara
Gambar di atas menunjukkan jalur utama dimana terjadi interaksi antara sel tumor dan sistem hemostasis. Sel tumor mengekspresikan:
1. Prokoagulan seluler tissue factor [TF], cancer procoagulant [CP]; reseptor faktor V yang mengaktivasi kaskade pembekuan
43
2. Protein fibrinolisis urokinase-type plasminogen activator [u-PA]; tissue type plasminogen activator [t-PA]; plasminogen activation inhibitor [PAI] dan urokinase-
type plasminogen activator receptor [uPAR] 3. Sitokin, termasuk IL-1 dan TNF, yang merangsang trombogenisitas endotel
Rickles dan Falanga mengklasifikasikan interaksi ini menjadi: 1. Sintesa mediator peptida dan polipeptida prokoagulan, protein fibrinolotik, dan
sitokin
43
2. Interaksi selular langsung Cancer procoagulant merupakan suatu aktivator dari faktor X dan bekerja pada molekul
pada tempat yang berbeda dengan aktivator faktor X yang lain. Tissue factor TF, dimana pada berbagai jenis sel kanker di ekspresikan lebih banyak, merupakan aktivator seluler utama dari
koagulasi. Kombinasi dari TF dan faktor VIIa menghasilkan efek prokoagulan serta efek nonprokoagulan seperti angiogenesis. Tissue factor pathway inhibitor TFPI, dimana
produksinya distimulasi oleh Low Molecular Weight Heparin LMWH dan Unfractioned Heparin UFH, menghambat efek prokoagulan maupun nonprokoagulan dari TFVIIa.
43
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.6. Faktor instrinsik dan ekstrinsik koagulasi serta inhibitornya Walaupun sel-sel tumor dapat mengekspresikan sejumlah protein fibrinolitik, pasien-
pasien dengan tumor solid menunjukkan gangguan aktivitas fibrinolitik. Temuan ini mengarahkan dugaan bahwa gangguan ini mungkin merupakan mekanisme yang dapat
menjelaskan mengapa pada pasien-pasien ini cenderung terjadi DVT. Sitokin juga dihasilkan oleh sel-sel tumor ganas. Molekul ini dapat mendukung koagulasi dengan bekerja pada endotel
pembuluh darah. Pada satu contoh telah diamati bahwa ekspresi dari faktor jaringan sel endotel pembuluh darah dapat dirangsang oleh sitokin nekrotik tumor faktor-
α dan interleukin-1β. Interaksi seluler langsung dari sel tumor dapat terjadi pada sel endotel, monositmakrofag, dan
platelet. Interaksi ini dapat merangsang DVT dengan mempengaruhi sistem hemostasis melalui inisiasi dari down-regulation antikoagulan dan up-regulation dari efek prokoagulan.
43
2.5.3. Faktor Risiko DVT Pada Pasien Kanker
Kategori