Gambaran Kanker Kolorektal Berdasarkan Kelompok Usia dan Klasifikasi Histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan Periode Januari 2011-Desember 2013

GAMBARAN KANKER KOLOREKTAL BERDASARKAN USIA DAN KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI WHO DI RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN PERIODE JANUARI 2011 - DESEMBER 2013

Oleh :

IBRENA THAMINTA GINTING 110100014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

GAMBARAN KANKER KOLOREKTAL BERDASARKAN USIA DAN KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI WHO DI RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN PERIODE JANUARI 2011 - DESEMBER 2013

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran

Oleh :

IBRENA THAMINTA GINTING 110100014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2014

LEMBAR PENGESAHAN

Gambaran Kanker Kolorektal Berdasarkan Kelompok Usia dan Klasifikasi Histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan

Periode Januari 2011-Desember 2013

Nama : Ibrena Thaminta Ginting NIM : 110100014

Pembimbing Penguji I

(dr Jamaluddin, Sp. PA) (dr. Zuhrial Zubir, Sp. PD-KAI) NIP. 196105121986121001 NIP. 195802081985031003

Penguji II

(Dr.dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT- KL) NIP. 197906202002122003

Medan, 5 Januari 2015

Dekan Fakultas Kedokteran Univeristas Sumatera Utara

(Prof.dr. Gontar Alamsyah Siregar, SP.PD-KGEH) NIP. 195402201980111001

ABSTRAK

Kanker kolorektal merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Kanker kolorektal menduduki urutan ketiga penyebab kanker paling umum di Indonesia, dengan jumlah kasus 1,8/100.000 jumlah penduduk. Berdasarkan jurnal yang ditulis oleh Fleming pada tahun 2012, sebesar 70% gambaran histopatologi kanker kolorektal adalah moderately-differentiated adenocarcinoma. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 hingga Desember 2013.

Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Populasi penelitian ini adalah seluruh data rekam medik pasien kanker kolorektal dari Januari 2011 hingga Desember 2013 di RSUP H. Adam Malik Medan. Sampel penelitian menggunakan total sampling, dimana seluruh jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria diambil untuk menjadi sampel penelitian.

Berdasarkan distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin, usia, diagnosis dan gambaran histopatologi yang telah dilakukan diperoleh bahwa mayoritas penderita kanker kolorektal berjenis kelamin laki-laki dengan kelompok usia terbanyak 50-59 tahun dan diagnosis terbanyak pada adenokarsinoma serta well-differentiated. Dari hasil analisis data tersebut dapat disimpulkan bahwa terjadi peningkatan angka kejadian kanker kolorektal pada tahun 2012 jika dibandingkan dengan tahun 2011 tetapi terjadi penurunan yang tidak signifikan pada tahun 2013.

ABSTRACK

Colorectal cancer is the main cause of morbidity and mortality globally. It sits in third rank for the main cause of cancer in Indonesia, with a total of 1.8/100,000 cases per population. Based on Fleming (2012) that 70% of the colorectal cancer histopathology are moderately-differentiated adenocarcinoma. The purpose of this study is to understand the colorectal cancer based on age groups and the WHO histopathology classification at RSUP H.Adam Malik Medan between January 2011 until December 2013.

This research is a descriptive study using the cross sectional approach. Study population covers all the patient’s medical records on colorectal between January 2011 until December 2013. The study sample uses the total sampling, where all the samples used are restricted to the classification cut.

Based on the frequency distribution of sex, age, diagnosis and the histopathology description, it is found that the majority of the colorectal cancer patients are mainly men with age group of 50-59 years with the highest diagnose percentage at Adenocarcinoma and well differentiated. Analysis concludes that a prevalence of the colorectal cancer is currently increase in 2012 compared with 2011 but not significantly decrease in 2013.

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal karya tulis ilmiah yang berjudul “Prevalensi kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2011 hingga Desember 2013”. Proposal karya tulis ilmiah ini disusun sebagai tugas akhir mata kuliah Community Research Program (CRP) dan merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Proposal karya tulis ilmiah ini bisa diselesaikan atas dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, dengan rendah hati penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. dr. Jamaluddin, Sp.PA selaku Dosen Pembimbing yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan saran dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini.

3. dr.Zuhrial Zubir, Sp.PD-KAI dan Dr.dr.T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL selaku Dosen Penguji yang telah memberikan banyak masukkan dan arahan dalam karya tulis ilmiah ini

4. Kedua orang tua penulis, Bapak Ir. Abadi Ginting, M.SIE dan Ibunda Ir. Syarfitha Tarigan, rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga atas kasih sayang dalam membesarkan, mendidik, membimbing, dan mendoakan penulis tanpa henti.

5. Ketiga abang penulis, Sahkenca Bastanta Ginting, S.T., Enda Ersinallsal Ginting, SST. Akt, Msc dan Alan Randall Ginting, S.P. yang telah banyak membantu, membimbing dan medoakan penulis.

6. Teman seperjuangan satu bimbingan Ikke Prihartanti yang banyak memberikan bantuan dan dukungan selama proses bimbingan sehingga bisa menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.

7. Para sahabat Ira Evalina, Angelia Sitanggang, Olivia Monica, T. Al- Fuady, Yandi Hidayat dan seluruh pihak yang baik secara langsung ataupun tidak langsung membantu dalam penyusunan proposal karya tulis ilmiah ini.

Meskipun berbagai upaya dan kerja keras telah dilakukan dalam penulisan proposal karya tulis ilmiah ini, penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan ketidak sempurnaan akibat keterbatasan ilmu dan pengalaman peneliti. Oleh karena itu, saran dan kritik akan menjadi sumbangan yang berarti guna menyempurnakan proposal karya tulis ilmiah ini.

Akhirnya penulis mengharapkan proposal karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Bangsa dan Negara Indonesia, serta pengembangan ilmu pengetahuan.

Medan, 5 Januari 2015 Penulis

Ibrena Thaminta Ginting NIM : 110100014

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Persetujuan ... i

Abstrak ... ii

Abstrack ... iii

Kata Pengantar ... iv

Daftar Isi ... vi

Daftar Singkatan ... viii

Daftar Tabel ... ix

Daftar Gambar ... x

Daftar Lampiran ... xi

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 3

1.3. Tujuan Penelitian ... 3

1.4. Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5

2.1. Anatomi Usus Besar ... 5

2.2. Kanker Kolorektal ... 8

2.2.1. Definisi Kanker Kolorektal ... 8

2.2.2. Epidemiologi ... 8

2.2.3. Etiologi ... 11

2.2.4. Manifestasi Klinis ... 18

2.2.5. Patogenesis ... 20

2.2.6. Stadium Patologi... 22

2.2.7. Diagnosis ... 25

2.2.8. Penatalakasanaan ... 28

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 34

3.1. Kerangka Konsep Penelitian ... 34

3.2. Definisi Operasional... 34

3.2.1. Kanker Kolorektal ... 34

3.2.2. Usia ... 34

3.2.3. Klasifikasi Histopatologi ... 35

BAB 4 METODE PENELITIAN ... 36

4.1. Jenis Penelitian ... 36

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 36

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 36

4.4. Teknik Pengumpulan Data ... 37

BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1. Hasil Penelitian ... 39

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 39

5.1.2. Deskripsi Karakter Responden ... 39

5.2. Pembahasan ... 42

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN 1.1.Kesimpulan ... 45

1.2.Saran ... 45

DAFTAR PUSTAKA ... 47 LAMPIRAN

DAFTAR SINGKATAN

APC = Antigen-Presenting Cell

BAX = B-Cell Lymphoma 2- Associated X Protein CSSD = Central Sterilization Supply Depart

FAP = Familial Adenomatous Polyposis

IARC = International Agency for Research on Cancer IPD = Ilmu Penyakit Dalam

HNPCC = Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer K-RAS = Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog SEER = Surveillance, Epidemiology, and End Results SPSS = Statistical Package for Social Science

TGF- β = Transforming Growth Factor Beta

TGF-BR2 = Transforming Growth Factor Beta Receptor II TP 53 = Tumor Protein p53

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.1 Karakteristik Demografi di Negara-Negara Asia 10 dibandingkan dengan Amerika Serikat

2.2 Perbandingan Klasifikasi Berdasarkan TNM dan 23 Dukes

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Anatomi Usus Besar dan Vaskularisasinya 6

2.2 Lapisan Lumen Usus Besar 7

2.3 Histologi Usus Besar 7

2.4 Jumlah Insidensi dari Kanker Kolon dan Rektum 11 Menurut Jenis Kelamin di Negara-Negara Asia

Dibandingkan dengan Amerika Serikat

2.5 Jalur Gen- gen dan Faktor Pertumbuhan yang 21 Mengontrol Progresi dari Kanker Kolorektal

2.6 Skema Perubahan Morfologi dan Molekular 22 Dalam Adenokarsinoma

2.7 Gambaran Klasifikasi TNM pada Kanker 24 Kolorektal

2.8 Klasifikasi Histologi Tumor Kolon dan Rektum 25 Menurut WHO

3.1 Kerangka Konsep Penelitian 34

5.1 Distribusi Berdasarkan Interval Usia 41 5.2 _{Distribusi Berdasarkan Diagnosis 42}

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Peneliti

Lampiran 2 Ethical Clearance Lampiran 3 Surat Ijin Penelitian Lampiran 4 Data Induk

ABSTRAK

Kanker kolorektal merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Kanker kolorektal menduduki urutan ketiga penyebab kanker paling umum di Indonesia, dengan jumlah kasus 1,8/100.000 jumlah penduduk. Berdasarkan jurnal yang ditulis oleh Fleming pada tahun 2012, sebesar 70% gambaran histopatologi kanker kolorektal adalah moderately-differentiated adenocarcinoma. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 hingga Desember 2013.

Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Populasi penelitian ini adalah seluruh data rekam medik pasien kanker kolorektal dari Januari 2011 hingga Desember 2013 di RSUP H. Adam Malik Medan. Sampel penelitian menggunakan total sampling, dimana seluruh jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria diambil untuk menjadi sampel penelitian.

Berdasarkan distribusi frekuensi berdasarkan jenis kelamin, usia, diagnosis dan gambaran histopatologi yang telah dilakukan diperoleh bahwa mayoritas penderita kanker kolorektal berjenis kelamin laki-laki dengan kelompok usia terbanyak 50-59 tahun dan diagnosis terbanyak pada adenokarsinoma serta well-differentiated. Dari hasil analisis data tersebut dapat disimpulkan bahwa terjadi peningkatan angka kejadian kanker kolorektal pada tahun 2012 jika dibandingkan dengan tahun 2011 tetapi terjadi penurunan yang tidak signifikan pada tahun 2013.

ABSTRACK

Colorectal cancer is the main cause of morbidity and mortality globally. It sits in third rank for the main cause of cancer in Indonesia, with a total of 1.8/100,000 cases per population. Based on Fleming (2012) that 70% of the colorectal cancer histopathology are moderately-differentiated adenocarcinoma. The purpose of this study is to understand the colorectal cancer based on age groups and the WHO histopathology classification at RSUP H.Adam Malik Medan between January 2011 until December 2013.

This research is a descriptive study using the cross sectional approach. Study population covers all the patient’s medical records on colorectal between January 2011 until December 2013. The study sample uses the total sampling, where all the samples used are restricted to the classification cut.

Based on the frequency distribution of sex, age, diagnosis and the histopathology description, it is found that the majority of the colorectal cancer patients are mainly men with age group of 50-59 years with the highest diagnose percentage at Adenocarcinoma and well differentiated. Analysis concludes that a prevalence of the colorectal cancer is currently increase in 2012 compared with 2011 but not significantly decrease in 2013.

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Kanker kolorektal merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Menurut World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, kanker kolorektal merupakan kanker ketiga paling umum diderita dan penyebab kematian keempat paling umum. Insidensi kanker kolorektal lebih tinggi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 19,1 dan 14,4 per 100.000 orang (Boyle, 2002).

Di Amerika Serikat, kanker kolorektal merupakan kanker ketiga paling umum didiagnosis dan penyebab kematian nomor dua, dengan rata-rata usia 67 tahun (IDI, 2009). Pada pertengahan tahun 1980-an sampai pertengahan tahun 1990-an terjadi penurunan insidensi kanker kolorektal baik pada pria maupun wanita di Amerika Serikat, dan diikuti periode stabilisasi (Jemal, 2008 dalam Haggar, 2009).

Menurut dr. Murdani, dalam dekade terakhir insidensi kanker kolorektal tampaknya meningkat cepat di negara Asia (IDI, 2009). Hal yang sama juga terjadi di negara-negara berkembang. Kanker kolorektal menduduki urutan ketiga penyebab kanker paling umum di Indonesia, dengan jumlah kasus 1,8/100.000 jumlah penduduk (Depkes, 2006). Di Jakarta, penderita kanker kolorektal di bawah 45 tahun sebanyak 47,85% kasus (IDI, 2009).

Berdasarkan American Cancer Society, lebih dari 95% kanker kolon dan rektum adalah adenokarsinoma, yang dimulai dari struktur kelenjar lapisan dalam kolon dan rektum dan bermetastasis pertama kali pada dinding kolon serta berpotensial ke sistem limfatik dan organ lain. Induk dari kanker kolorektal berasal dari polip, individu dengan polip beresiko paling tinggi mengalami kanker kolorektal (College of American Pathology, 2011).

Perubahan pola hidup menjadi penyumbang terbesar penyebab kanker kolorektal, baik pada wanita ataupun pria (Sung, 2005 dalam Ma, 2013). Penelitian studi kasus kontrol yang dilakukan di Rumah Sakit Kanker Dharmais

Jakarta pada tahun 2003 dengan melibatkan 128 sampel yang diambil secara simple random sampling menunjukkan hubungan yang bermakna antara pola konsumsi daging merah, aktivitas olahraga, riwayat keluarga, pendapatan keluarga, tingkat pendidikan dan juga usia terhadap terjadinya kanker kolorektal.

Deteksi dini polip dan lesi prakanker merupakan upaya pencegahan kanker kolorektal yang efektif. Dalam penetapan diagnosis kanker kolorektal baku emas yang digunakan adalah pemeriksaan biopsi jaringan. Berdasarkan jurnal yang ditulis oleh Fleming (2012), sebesar 70 % gambaran histopatologi kanker kolorektal yang di diagnosis sehari-hari adalah moderately-differentiated adenocarcinoma. Sejumlah studi menunjukkan pasien usia muda memiliki tahapan yang advance, dengan persentase lebih tinggi pada poorly differentiated dan kanker mucinous (Schellerer, 2011).

Berdasarkan persentase kasus baru kanker kolorektal pada kelompok usia kurang dari 20 tahun sampai lebih dari 84 tahun, persentase kanker kolorektal yang terbanyak adalah pada usia 65-74 tahun, yaitu sebesar 23,9% (SEER, 2013). Estimasi yang diperoleh dari database The Surveillance, Epidemiology, and End Result (SEER) menunjukkan bahwa insidensi kanker kolorektal pada usia muda (<40 tahun) meningkat dalam 25 tahun terakhir, sedangkan insidensi keseluruhan pada usia dewasa tua relatif stabil. Berdasarkan hasil penelitian tahun 2010 yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran USU angkatan 2007, terhadap kategori usia 20-79 tahun diperoleh persentase terbanyak adalah pada usia 50-59 tahun sebesar 29,8%.

Berdasarkan latar belakang yang diuraikan dan melihat peningkatan frekuensi kanker kolorektal yang terjadi di Indonesia, peneliti tertarik untuk meneliti gambaran penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan periode Januari 2011 hingga Desember 2013.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan masalah diatas, peneliti ingin merumuskan masalah pada penelitian ini adalah:

Bagaimana gambaran penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO yang terjadi di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 hingga Desember 2013?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO di RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 hingga Desember 2013.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui jumlah penderita kanker kolorektal yang melakukan pemeriksaan histopatologi dari Januari 2011 hingga Desember 2013 di RSUP H.Adam Malik.

2. Mengetahui frekuensi penderita kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia di RSUP H.Adam Malik.

3. Mengetahui jenis dan frekuensi gambaran histopatologi penderita kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi WHO di RSUP H.Adam Malik.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi untuk : 1.4.1 Bagi Peneliti

1. Menambah pengetahuan tentang kanker kolorektal dan menerapkan ilmu yang diperoleh saat di bangku kuliah sehingga mampu melakukan tindakan pencegahan baik melalui penyuluhan ataupun melaui tindakan medis yang dapat menurunkan angka kejadian kanker kolorektal.

2. Memenuhi tugas mata kuliah Community Research Program sebagai prasyarat untuk menyelesaikan program pendidikan Sarjana Kedokteran.

1.4.2 Bagi Masyarakat

1. Diharapkan penelitian ini dapat membantu masyarakat untuk mengatur dan mengubah gaya hidup menjadi yang baik guna pencegahan dan penurunan angka kejadian kanker kolorektal.

2. Menambah wawasan masyarakat tentang resiko, dampak dan akibat dari kanker kolorektal.

1.4.3 Bagi Institusi

1. Sebagai dasar dalam melakukan tindakan pencegahan, pengobatan kepada masyarakat.

2. Memberikan informasi jumlah usia dan jenis histopatologi yang banyak menderita kanker kolorektal.

3. Diharapkan penelitian ini dapat memberikan informasi dalam menulis karya tulis ilmiah serta menambah pengalaman dalam meneliti kanker kolorektal.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Usus Besar

Panjang usus besar adalah 1,5 m dengan diameter sebesar 6,5 cm, yang meluas dari mulai ileus hingga ke anus. Berada dan melekat pada dinding perut posterior oleh mesokolon yang merupakan lapisan rangkap dari peritoneum. Struktural dari usus besar terdiri dari empat bagian, yaitu sekum, kolon, rektum dan kanal anus (Principles of Anatomy and Physiology, 2008). Bagian yang terbuka dari sekum bergabung dengan sebuah saluran panjang yang disebut kolon (saluran makanan), yang terbagi atas kolon bagian ascending, transverse, descending dan sigmoid. Bagian dari kolon ascending dan descending terletak retroperitoneal sedangkan bagian transverse dan sigmoid terletak intraperitoneal (Principles of Anatomy and Physiology, 2008). Makanan yang sudah mencapai usus halus secara per bagian akan mencapai kolon. Kolon akan menyerap kembali air, ion-ion termasuk natrium dan klorida serta vitamin dan nutrisi lain dari makanan yang masih dibutuhkan oleh tubuh, sedangkan yang lainnya akan menjadi produk sisa (feses) (Sherwood, 2010). Gerak peristaltik menyebabkan feses bergerak menuruni sekum dan menuju ke rektum yang berada di anterior sekum dan coccyx, di bagian ini feses akan disimpan sementara sebelum akhirnya akan diekskresikan melalui anus.

Vaskularisasi utama rektum disuplai oleh cabang superior arteri hemoroidal dari mesentrika inferior, tetapi bagian rektum yang lebih bawah disuplai oleh arteri hemoroidal bagian tengah dari iliaka interna, dan arteri hemoroidal inferior dari arteri pudendal (Kapoor,2013) yang dapat dilihat pada gambar 2.1. Usus besar memiliki nodus limfa yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan terhadap infeksi dan kanker sebelum menyebar ke seluruh tubuh.

Gambar 2.1 Anatomi usus besar dan Vaskularisasinya (Human Anatomy Lange, 2014)

Dinding dari usus besar memiki empat lapisan, yaitu : mukosa, sub mukosa, muskularis dan serosa. Pada gambar 2.2 menunjukkan lapisan mukosa tersusun dari epithelium kolumnar selapis, lamina propria (areolar connective tissue) dan muskularis mukosa (otot polos). Bagian epitelium berfungsi dalam absorpsi air serta mengandung sel goblet. Sel absorpsi dan sel goblet terletak pada tubulus kelenjar usus yang panjang dan lurus yang dikenal dengan Lieberkühn cript yang meluas sepanjang mukosa dan ditunjukkan pada gambar 2.3. Usus besar tidak memiliki lipatan sirkuler atau vili, tetapi memilki microvili yang berada pada sel absorpsi sehingga kebanyakan proses absorpsi zat terjadi di usus halus. Submukosa mengandung aerolar connective tissue. Bagian muskularis memiliki otot polos longitudinal pada lapisan luar dan otot polos sirkuler pada

lapisan dalam. Lapisan longitudinal-nya tebal dan memiliki pita-pita yang dikenal sebagai Teniae coli yang kebanyakan berada di sepanjang usus besar. Bagian serosa usus besar merupakan bagian dari peritoneum visceral. Peritoneum visceral memiliki kantungan kecil yang diisi oleh lemak yang dilekatkan ke teniae coli yang disebut omental appendices (Principles of Anatomy and Physiology, 2008).

Gambar 2.2 Lapisan lumen usus besar (Principles of Anatomy and Physiology, 2008)

Gambar 2.3 Histologi usus besar (Principles of Anatomy and Physiology, 2008)

2.2 Kanker Kolorektal

2.2.1. Definisi Kanker Kolorektal

Kanker kolorektal adalah kanker yang dimulai dari bagian kolon atau rektum (American Cancer Society, 2014). Kanker kolorektal dapat terjadi terpisah sebagai kanker kolon ataupun kanker rektum, tergantung darimana asal kanker dimulai. Kebanyakan pertumbuhan kanker kolorektal terjadi secara lambat dalam beberapa tahun. Pertumbuhan awal jaringan tumor terjadi dalam bentuk polip non kanker sebelum berkembang menjadi kanker pada lapisan dalam kolon dan rektum (American Cancer Society, 2014).

Tumor yang terbentuk dapat jinak ataupun ganas. Polip merupakan tumor yang jinak dan non kanker, beberapa polip dapat berubah menjadi kanker tergantung pada jenis dari polip-nya. Adenoma merupakan polip yang dapat menjadi kanker dan beberapa dokter berpendapat bahwa Hyperplastic Polyps and Inflammatory Polyps dapat menjadi prakanker dan berpotensi besar menjadi adenoma dan kanker, terutama ketika polip ini tumbuh pada kolon ascending, sehingga ketiga jenis polip ini dikenal sebagai polip pre kanker (American Cancer Society, 2014). Berdasarkan data American Cancer Society sebesar 95% kanker kolon dan atau rektum adalah Adenokarsinoma, yaitu kanker yang berasal dari sel kelenjar yang melapisi bagian dalam usus besar.

Diagnosis dari adenokarsinoma sesuai dengan adanya keberadaan dari “Paneth cells” yang tersebar, sel neuroendokrin atau fokus kecil dari diferensiasi sel squamous. Tumor yang berpenetrasi melalui mukosa muskularis kedalam submukosa yang dipertimbangkan sebagai keganasan pada kolon dan atau rektum (IARC, 2011).

2.2.2 Epidemiologi

Secara epidemiologis kejadian kanker kolorektal di dunia mencapai urutan keempat, dimana jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19,4 dan 15,3 per 100.000 penduduk (IPD, 2009). Pada tahun 2011 diestimasikan bahwa sekitar 141,210 kasus baru dan 49,380 kematian terjadi akibat kanker kolorektal di Amerika Serikat. Sekitar 72% kasus tersebut

terjadi pada bagian kolon dan 28% pada rektum (SEER, 2013). Dari data yang dikeluarkan oleh International Agency for research on Cancer pada tahun 2013, berdasarkan GLOBOCAN 2012 terjadi peningkatan sebanyak 14,1 juta kasus baru kanker di dunia dengan 1,4 juta atau 9.7% didiagnosis sebagai kanker kolorektal.

Kanker kolorektal merupakan masalah yang sering mengganggu kesehatan masyarakat Indonesia dan menduduki urutan ketiga kanker tertinggi. Rata – rata jumlah insidensi kanker kolorektal menurut usia per 100.000 populasi Indonesia adalah 19,1 untuk laki-laki dan 15,6 untuk perempuan (Ferlay, J, et.al dalam Abdullah, 2012). Jumlah ini lebih rendah daripada jumlah insidensi di Australia, Selandia Baru dan Eropa bagian Barat, tetapi jumlah kasusnya tinggi di Indonesia oleh karena Indonesia merupakan negara keempat dengan jumlah populasi terbanyak di dunia dengan jumlah penduduk lebih dari 235 juta populasi, yang tergambar pada tabel 2.1 dan gambar 2.4.

Penelitian epidemiologi sebelumnya yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI tahun 1995, sebagaimana dikutip oleh Murdani Abdullah (2012) menunjukkan bahwa usia pasien kanker kolorektal di Indonesia lebih muda daripada pasien di negara-negara berkembang lainnya. Lebih dari 30% kasus merupakan usia 40 tahun atau lebih muda, sedangkan hanya 2-8 % yang lebih muda dari 50 tahun di negara berkembang lain (Lee, P.Y. ; Parramore, J.B. dalam Abdullah, 2012).

Tabel 2.1 Karakteristik Demografi di Negara- Negara Asia dibandingkan dengan Amerika Serikat

Gambar 2.4 Jumlah Insidensi dari Kanker Kolon dan Rektum menurut jenis

kelamin di Negara - Negara Asia dibandingkan dengan Amerika Serikat

(Taiwan Cancer Registry Annual Report, 2005 (Taiwan); GLOBOCAN, 2002 ; IARC, 2003)

2.2.3 Etiologi

Kanker kolorektal terjadi melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Dua sindroma yang secara genetik diturunkan dan yang paling umum berhubungan dengan kanker kolorektal adalah Familial Adenomatous Polyposis (FAP) dan Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPC) (American Cancer Society, 2014). Kanker kolorektal berkembang secara sporadik dalam waktu yang cukup lama sebagai akibat dari faktor lingkungan yang menimbulkan perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal baik herediter maupun sporadik tidak muncul secara

mendadak, melainkan melalui proses yang dapat diidentifikasikan pada mukosa kolon (dysplasia adenoma). Secara umum terdapat dua faktor resiko yang dapat berpengaruh terhadap angka kejadian kanker kolorektal, yaitu :

1. Faktor Resiko yang Tidak dapat Diubah a. Usia

Kecenderungan dari diagnosis kanker kolorektal meningkat setelah usia 40 tahun dan meningkat tajam setelah usia 50 tahun (SEER, 2013 ; World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007). Lebih dari 90% kasus kanker kolorektal terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan didiagnosis rata-rata pada usia 72 tahun (National Cancer Institute, 2006 ; SEER, 2013), tetapi insidensi kanker kolorektal tampaknya meningkat pada usia muda sekarang ini (Neufeld, D, et.al, 2009). Kenyataannya saat ini di Amerika Serikat, kanker kolorektal merupakan satu dari sepuluh kanker yang umum didiagnosis pada laki-laki dan wanita yang berusia antara 20 – 49 tahun ( Haggar, 2009).

b. Riwayat Menderita Polip Adenomatous atau Kanker Kolorektal Polip neoplastik kolorektum, yaitu adenoma tubular dan vilus, merupakan lesi prekursor dari kanker kolorektal (Haggar, F.A, 2009). Hampir 95% dari kanker kolorektal yang sporadik berkembang dari adenoma - adenoma ini. Jika memiliki riwayat polip adenomatous, maka akan meningkatkan resiko terjadinya kanker kolorektal oleh karena itu, bagi pasien yang memiliki riwayat kanker kolorektal dan telah dilakukan pengangkatan total tetap memiliki kecenderungan untuk terjadinya kanker baru di lokasi lain di kolon dan rektum (American Cancer Society, 2014).

Perkembangan adenoma untuk menjadi keganasan biasanya membutuhkan masa periode latensi yang panjang dengan perkiraan antara 5-10 tahun (Davies, R.J., et.al ; de Jong, A.E., et.al. dalam Haggar, F.A., 2009). Deteksi dan pengangkatan adenoma sebelum bertransformasi menjadi keganasan dapat mengurangi resiko terjadinya kanker kolorektal (Grande, 2008). Pengangkatan total dari polip adenoma atau karsinoma lokal dihubungkan dengan peningkatan

perkembangan dari kanker dibagian mana saja dari kolon dan rektum (De Jong, A.E. dalam Haggar, 2009).

c. Riwayat Menderita Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Inflammatory Bowel Disease (IBD) digunakan untuk menggambarkan dua penyakit, yaitu Ulcerative colitis dan Penyakit Crohn. Ulcerative colitis menyebabkan inflamasi pada mukosa kolon dan rektum (Hanggar, F.A., et.al, 2009 ; World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007). Penyakit Crohn menyebabkan inflamasi dari keseluruhan dinding usus dan dapat melibatkan bagian dari sistem pencernaan lain mulai dari mulut hingga ke anus. Kondisi-kondisi ini meningkatkan resiko keseluruhan individu untuk menderita kanker kolorektal (National Institute of Health, 2006). Seseorang yang memiliki IBD dapat berkembang menjadi dysplasia. Dysplasia merupakan istilah yang digunakkan untuk menggambarkan abnormalitas sel yang melapisi kolon atau rektum (lesi prakanker) (American Cancer Society, 2014). Resiko relatif kanker kolorektal pada pasien IBD memiliki estimasi antara 4 hingga 20 kali. Oleh karena itu, individu yang menderita IBD tanpa batasan usia diharapkan melakukan skrining kanker kolorektal sedini mungkin dan secara regular (American Cancer Society, 2014 ; Haggar, 2009).

d. Riwayat Keluarga yang Menderita Kanker kolorektal atau Polip Adenomatous

Mayoritas penderita kanker kolorektal terjadi pada orang-orang tanpa riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal ataupun penyakit pendukung lainnya. Meskipun demikian, lebih dari 20% penderita kanker kolorektal memiliki anggota keluarga yang pernah menderita penyakit ini (World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007). Pasien dengan riwayat menderita kanker kolorektal ataupun polip adenomatous dalam satu atau lebih tingkatan keluarga berada pada resiko tinggi. Kanker kolorektal terjadi lebih tinggi pada orang-orang dengan riwayat keluarga, seperti riwayat kanker kolorektal ataupun polip adenomatous pada usia yang lebih muda dari 60 tahun dalam satu tingkatan keluarga, atau riwayat kanker kolorektal ataupun polip

adenomatous dalam dua atau lebih tingkatan keluarga tanpa batasan usia (Boardman, 2007). Belum jelas alasan yang dapat menjelaskan hal ini, tetapi lebih kepada faktor genetik, faktor lingkungan dan beberapa kombinasi keduanya (American Cancer Society, 2014 ; Haggar, 2009). Jika seseorang memiliki riwayat keluarga menderita polip adenomatous atau kanker kolorektal, mulailah melakukan skrining sebelum usia 50 tahun.

e. Faktor Genetik

Sekitar 5 hingga 10% penderita kanker kolorektal memiliki riwayat kerusakan (mutasi) pada gen dalam keluarga. Kerusakan ini menyebabkan terjadinya kanker pada usia muda yang sekarang ini terjadi cukup sering (American Cancer Society, 2014). Kondisi genetik yang paling umum adalah Familial adenomatous polyposis (FAP) dan Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), yang juga disebut sindroma Lynch. HNPCC dihubungkan dengan mutasi gen-gen yang terlibat pada jalur perbaikan DNA, yaitu gen MLH1 dan MSH2 (World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007) . FAP disebabkan oleh mutasi gen penekan tumor yaitu APC (Wilmink, A.B., 1997 dalam Haggar, 2009).

Jumlah kejadian HNPCC sekitar 2 - 6%. Usia rata-rata penderita HNPCC yang didiagnosis adalah pertengahan 40 tahun. Penderita HNPCC juga memilki polip, tetapi jumlahnya hanya beberapa, tidak seperti FAP yang bisa mencapai ratusan (American Cancer Society, 2014 ; National Institute of Health, 2006). Sedangkan jumlah kejadian FAP kurang dari 1%. Seseorang dengan FAP memiliki karakteristik perkembangan ratusan polip, biasanya pada usia yang relatif muda, dan bertransformasi menjadi malignan pada awal usia 20 tahun. Saat usia 40 tahun, hampir seluruh penderita ini akan berkembang menjadi kanker jika tidak dilakukan pengangkatan kolon (National Institute of Health, 2006 ; World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007).

2. Faktor Resiko yang dapat Diubah a. Faktor Resiko Lingkungan

Kanker kolorektal secara luas dipertimbangkan sebagai penyakit lingkungan, pengertian dari ‘Lingkungan’ secara luas meliputi budaya, sosial, dan faktor gaya hidup. Kanker kolorektal merupakan salah satu kanker yang penyebabnya dapat dirubah dan dapat diidentifikasi, sehingga dapat dilakukan pencegahan (Haggar, F.A., 209). Beberapa bukti resiko lingkungan muncul dari penelitian terhadap para imigran dan keturunan mereka. Para imigran yang berasal baik dari negara yang beresiko rendah sampai dengan beresiko tinggi, kejadian kanker kolorektal cenderung meningkat mengikuti populasi kecenderungan di negara tuan rumah (Janout, A, et.al, dalam Haggar, 2009) (Johnson, I.T, Lund, E.K., 2007). Sebagai contoh, keturunan dari Eropa Selatan bermigrasi ke Austaralia dan para imigran Jepang bermigrasi ke Hawaii, resiko kanker kolorektal meningkat dibandingkan dengan populasi negara asal. Selain dari imigrasi, terdapat faktor geografis lain yang mempengaruhi perbedaan insidensi kanker kolorektal, salah satunya adalah penduduk kota. Insidensi penduduk kota meningkat secara konstan. Penduduk baru merupakan prediktor resiko yang baik dibandingkan dengan penduduk asli, dengan jumlah insidensi kanker kolon lebih tinggi daripada kanker rektum dan insidensi laki-laki lebih tinggi daripada wanita (Boyle, 2002).

b. Diet dan Asupan Makanan

Diet sangat kuat mempengaruhi faktor resiko kanker kolorektal dan perubahan kebiasaan makan dapat mengurangi lebih dari 70% kejadian kanker kolorektal. Resiko ini meningkat pada konsumsi makanan yang tinggi lemak, terutama lemak hewan, dan daging serta kurang mengonsumsi sayuran dan buah-buahan (Boyle, 2002). Implikasi dari lemak, sebagai faktor etiologi yang mungkin, dihubungkan dengan konsep dari diet Barat yang mendukung perkembangan dari flora bakteri yang mampu mendegradasi asam empedu menjadi senyawa N- nitrosol yang bersifat carsinogenic. Konsumsi daging yang tinggi juga memilki implikasi terhadap perkembangan kanker kolorektal (Nur,

F.D., 2003). Hubungan positif konsumsi daging lebih kuat pada kanker kolon daripada kanker rektum (Alexander, D.D., et.al., 2011 ; Larsson, S.C. dan Wolk, A, 2006). Mekanisme konsumsi daging merah terhadap perkembangan kanker kolorektal adalah berdasarkan keberadaan dari zat besi heme di daging merah. Dalam beberapa hal, daging yang dimasak dalam suhu tinggi, menghasilkan gugus amina heterosiklik dan hidrokarbon aromatik polisiklik, kedua gugus ini diyakini memiliki sifat carsinogenic (Santarelli, R.L., 2008 ; Sinha, R, 2002 dalam Haggar, 2009).

Diet tinggi sayuran dan buah-buahan dihubungkan dengan penurunan resiko kanker kolorektal, tetapi tidak pada semua studi pengamatan. Hubungan antara konsumsi buah dan sayuran serta insidensi kanker kolon dan rektum telah diteliti dalam dua metode kohort oleh Nurses’ Health Study dengan sampel wanita sebanyak 88,764 dan Health Professionals’ Follow-up Study dengan sampel pria sebanyak 47,325 (Boyle, 2002). Perbedaan asupan serat pada makanan berhubungan dengan perbedaan geografis pada insidensi kanker kolorektal. Sebagai contoh, asupan serat berperan dalam perbedaan jumlah insidensi kanker kolorektal antara Afrika dan negara-negara Barat, dengan dasar bahwa asupan makanan yang tinggi serat dapat mengencerkan kandungan feses, meningkatkan kepadatan feses dan mengurangi waktu transit (World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007).

c. Aktivitas fisik dan Obesitas

Faktor gaya hidup memiliki hubungan dengan kanker kolorektal. Dua faktor resiko yang dapat diubah dan yang saling berhubungan sebanyak empat per tiga dari kanker kolorektal yaitu, inaktivitas fisik dan kelebihan berat badan. Bukti-bukti menunjukkan penurunan resiko kanker kolorektal dengan peningkatan aktivitas fisik, termasuk efek respon terhadap dosis, frekuensi dan intensitas aktivitas fisik berbanding terbalik dengan resiko (Boyle, 2002). Bukti dari World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research menunjukkan penurunan resiko kanker kolorektal akibat aktivitas fisik yang teratur dan diet yang sehat menunjukkan hasil yang lebih kuat pada kanker kolon daripada kanker

rektum. Aktivitas fisik yang sedang meningkatkan kecepatan metabolik dan meningkatkan pengambilan (uptake) maksimal dari oksigen (De Jong, A.E., et.al. dalam Haggar, 2009). Dalam jangka waktu yang panjang, aktivitas fisik yang teratur meningkatkan efisiensi dan kapasitas metabolik tubuh, dan meningkatkan motilitas usus (Boyle, 2002). Aktivitas fisik setara dengan berjalan selama 4 jam per minggu dapat mengurangi resiko kanker kolorektal pada wanita ketika diperbandingkan dengan kelompok yang sedikit bergerak (RR, 0,62 ; 95% CI, 0.40, 0.97), peningkatan aktivitas fisik pria dan wanita serupa pada usia lebih dari 45 tahun (Boyle, 2002).

Rendahnya aktivitas fisik dalam rutinitas sehari – hari juga dapat berkontribusi dalam peningkatan insidensi obesitas pada pria dan wanita yang juga faktor penting dalam kanker kolorektal. Beberapa hubungan biologis yang berhubungan dengan kelebihan berat badan dan obesitas, meningkatkan sirkulasi estrogen dan menurunkan sensitivitas insulin serta mempengaruhi resiko kanker, dan dihubungkan dengan kelebihan adipos pada abdomen (Haggar, 2009). Penelitian-penelitian mengungkapkan bahwa individu-individu yang menggunakan / membakar energi lebih efisien dalam penurunan resiko kanker kolorektal (Boyle, 2002).

d. Merokok

Hubungan antara merokok dan kanker paru telah jelas diketahui, tetapi merokok juga memiliki efek berbahaya pada kolon dan rektum (Boyle, 2002). Bukti menunjukkan bahwa 12% kematian akibat kanker kolorektal disumbangkan oleh merokok. Giovannucci menyimpulkan bahwa 21 dari 22 penelitian menemukan bahwa jangka panjang perokok berat memiliki 23 kali lipat peningkatan resiko adenoma kolorektal. Kandungan carsinogenic yang ditemukkan di dalam rokok meningkatkan pertumbuhan kanker di kolon dan rektum serta mencapai mukosa kolon dan rektum, baik melalui saluran pencernaan atau sistem sirkulasi dan kemudian menyebabkan kerusakan atau perubahan dari gen yang mengekspresikan kanker (National Institute of Health, 2006). Merokok juga berhubungan penting dengan formasi dan kecepatan

pertumbuhan dari polip adenoma sebagai prekursor lesi dari kanker kolorektal. Polip yang lebih besar ditemukan di kolon dan rektum yang berkaitan dengan merokok jangka panjang. Bukti juga menunjukkan rata-rata usia muda dari onset kanker kolorektal disepanjang pria dan wanita yang merokok.

e. Konsumsi Alkohol

Sebagaimana merokok, konsumsi rutin dari alkohol berhubungan dengan peningkatan resiko dari perkembangan kanker kolorektal. Konsumsi alkohol merupakan faktor dari onset kanker kolorektal pada usia muda. Metabolit reaktif di alkohol seperti acetaldehyde dapat menjadi carsinogenic (Po¨schl, G dan Seitz, H.K. dalam Haggar, 2009). Alkohol juga dapat berperan sebagi pelarut, memicu penetrasi dari molekul carsinogenic lainnya kedalam mukosa sel (Po¨schl, G dan Seitz, H.K. dalam Haggar, 2009). Sebagai tambahan, efek alkohol dapat dimediasi melalui produksi prostaglandin, peroksidasi lipid, dan generasi dari radikal bebas. Seseorang yang mengonsumsi alkohol akan terjadi penurunan nutrisi esensial dari makanan yang telah dikonsumsi, sehingga jaringan tubuh mudah mengalami proses karsinogenik (World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research, 2007).

2.2.4 Manifestasi Klinis

Diagnosa dini dari kanker kolorektal dapat mempengaruhi survival rate, gejala awal seperti nyeri perut dapat membingungkan dengan penyakit lain. 1. Gejala- gejala dari kanker kolon

Gejala-gejala yang umum adalah nyeri abdomen, rektum berdarah, perubahan aktivitas usus dan penurunan berat badan yang tanpa disadari. Kanker kolon dapat muncul dengan diare ataupun konstipasi, perubahan aktivitas usus ini lebih menunju kepada kanker kolon daripada perubahan aktivitas usus yang abnormal secara kronis. Gejala-gejala yang jarang meliputi mual dan muntah, malaise, anorexia dan distensi abdomen (American Cancer Society, 2014).

Gejala-gejala tergantung pada lokasi kanker, ukuran kanker dan keberadaan dari metastasis. Kanker kolon kiri lebih sering menyebabkan obstruksi

usus secara parsial ataupun komplet daripada kolon sebelah kanan oleh karena lumen kolon sebelah kiri lebih sempit dan feses yang berada di sebelah kiri memiliki bentuk yang lebih bagus, karena reabsorpsi air dibagian proksimal kolon. Exopitik kanker yang besar lebih menyebabkan obstruksi dari lumen kolon, obstruksi parsial menyebabkan konstipasi, mual dan distensi abdomen, serta nyeri abdomen. Obstruksi parsial secara paradoksikal menyebabkan diare yang intermiten karena feses yang bergerak pada tempat obstruksi.

Kanker pada bagian distal terakadang menyebabkan perdarahan rektum yang kasat mata, tetapi kanker pada bagian proksimal jarang menyebabkan gejala-gejala ini oleh karena darah bercampur dengan feses dan didegradasi secara kimiawi saat transit di kolon. Perdarahan pada bagian proksimal kanker terjadi secara tersembunyi dan dapat menyebabkan pasien mengalami anemia defisiensi besi tanpa perdarahan rektum yang kasat mata. Anemia dapat menyebabkan kelemahan, letih, dyspnea, atau palpitasi. Kanker yang lebih lanjut, terutama metastasis, dapat menyebabkan cancer cachexia, dengan karakteristik dari empat gejala berikut yaitu penurunan berat badan yang tidak disadari, anoreksia, kelemahan otot, dan perburukan kesehatan.

2. Gejala-gejala dari kanker rektum

Kanker rektum memiliki gejala yang hampir sama dengan gejala dari kanker kolon dan penyakit usus lainnya. Perkembangan tumor pada rektum atau kanal anus dapat mengubah konsistensi, bentuk dan frekuensi dari aktivitas usus. Perdarahan pada rektum dengan ditemukan feses berdarah dengan warna merah cerah ataupun dapat terjadi perubahan warna feses menjadi merah gelap ataupun berwarna merah bata. Secara umum gejala-gejala tersebut adalah nyeri pada rektum, nyeri abdomen, frekuensi gas yang sering atau kram perut, perasaan bloating, perubahan nafsu makan, penurunan berat badan dan perasaan letih. 2.2.5 Patogenesis

Perjalanan penyakit dari kanker kolorektal terjadi akibat perubahan pada gen kunci pengatur pertumbuhan, yaitu APC, tp53, TGF-β Tumor-Suppressor Pathway (gen penekan tumor) , K-ras (proto-onkogen).

a. APC

Kanker kolorektal terjadi akibat banyak perubahan genetik, tetapi jalur sinyal tertentu telah secara jelas dipilih sebagai faktor kunci dalam pembetukan tumor. Aktifasi dari jalur sinyal Wnt menjadi awal dari kejadian kanker kolorektal. APC merupakan komponen dari kompleks degradasi protein β-catenin yaitu proteolisis. Mutasi kanker kolorektal yang paling sering adalah menginaktifasi gen-gen yang mengkode protein APC. Akibat ketidakberadaan fungsi APC, Wnt mensinyal secara tidak wajar. Mutasi dari gen APC menyebabkan poliposis adenomatous familial, hampir 100% karier dari gen ini merupakan resiko dari kanker kolorektal pada usia 40 tahun (Markowitz, S.D., Bertagnolli, M.M., 2009).

b. Tp53

Inaktifasi dari jalur p53 akibat mutasi dari TP 53 merupakan kunci genetik kedua dari tahapan kanker kolorektal. Pada kebanyakan tumor-tumor, dua alel Tp53 diinaktifasi, biasanya oleh kombinasi dari mutasi missense yang menginaktifasi aktivitas transkripsi p53 dan delesi kromosom 17p yang mengeliminasi alel kedua Tp53. Inaktifasi dari TP53 sering terjadi dengan transisi dari adenoma besar menjadi karsinoma invasif. Pada kebanyakan kanker kolorektal dengan mismatch dan kerusakan proses perbaikan, aktivitas dari jalur p53 berkurang oleh mutasi pada BAX yang merupakan penginduksi dari apoptosis (Markowitz, S.D., Bertagnolli, M.M., 2009).

c. TGF-β Tumor-Suppressor Pathway

Mutasi dari sinyal TGF-β merupakan tahap ketiga dari progresi kanker kolorektal. Mutasi somatik menginaktifasi TGFBR2 sekitar sepertiga dari kanker kolorektal. Kurang lebih setengah dari semua kanker kolorektal dengan gangguan perbaikan tipe wild, sinyal dari TGF-β dihancurkan oleh inaktifasi mutasi missense pada domain TGFBR2 kinase. Mutasi yang menginaktifasi jalur TGF-β terjadi dengan transisi dari adenoma ke dysplasia high-grade atau karsinoma (Markowitz, S.D., Bertagnolli, M.M., 2009).

d. K-ras

Proto-onkogen seperti K-ras, merupakan komponen dari jalur sinyal yang mempromosikan pertumbuhan normal selular dan proliferasi. Mutasi dari proto-onkogen menyebabkan produk gen aktif dengan menghasilkan efek tumorigenik (Lange, 2011). Berikut merupakan jalur-jalur gen pengatur pertumbuhan yang ditunjukkan oleh gambar berikut.

Gambar 2.5 Jalur gen-gen dan faktor pertumbuhan yang mengontrol progresi dari kanker kolorektal

Gambar 2.6 Skema perubahan morfologi dan molecular dalam adenokarsinoma. Ditunjukkan bahwa kehilangan dari gen penekan tumor (APC) terjadi pada awal kejadian

(Robbins Basic Pathology, 7th 2.2.6 Stadium Patologi

ed)

Estimasi paling baik dalam prognosis kanker kolorektal yang berhubungan dengan perluasan anatomi penyakit adalah pemeriksaan patologi dari reseksi spesimen. Staging dari kanker kolorektal relatif lurus kedapan. Pada mulanya staging menggunakan klasifikasi Dukes, dimana pasien dikategorikan menjadi tiga kategori (stages A, B, C). Kemudian dilakukan modifikasi oleh Astler-Coller mejadi empat kategori ( stage : D). Gunderson & Sosin memodifikasi kembali pada tahun 1978. Yang terbaru adalah sistem TNM oleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) yang mengelompokkan menjadi empat stage (stage I-IV) yang ditunjukkan untuk tabel 2.2 (Fleming, 2012).

Tabel 2.2 Perbandingan klasifikasi berdasarkan TNM dan Dukes

T (Tumor) = tumor primer

TX – tumor primer tidak dapat dinilai T0 – tidak ada tumor primer

Tis – karsinoma in situ: intraepitelial atau invasi dari lamina propria T1 – invasi tumor ke submukosa

T2 – invasi tumor ke muskularis propria

T3 – invasi tumor melalui muskularis propria ke subserosa

T4 – invasi langsung tumor ke organ-organ lain atau struktur-struktur dan/atau perforasi peritoneum visceral

N (Nodus) = Nodus Limfe Regional

NX – nodus limfa regional tidak dapat dinilai N0 – tidak ada metastasis nous limfa

N1 – metastasis pada satu sampai tiga nodus limfa N2 – metastasis pada empat atau lebih nodus limfa M (Metastasis) = penyebaran

MX – metastasis tidak dapat dinilai M0 – tidak ada metastasis

Gambar 2.7 Gambaran klasifikasi TNM pada kanker kolorektal 2014)

- Jenis Histopatologi

Untuk gambaran tipe histologi, secara internasional klasifikasi histopatologi untuk tumor kolorektal menggunakan klasifikasi menurut World Health Organization (WHO) yang ditunjukkan pada gambar 2.8 berikut ini.

Gambar 2.8 Klasifikasi histologi tumor kolon dan rektum menurut WHO (IARC, 2011).

2.2.7 Diagnosis 1. Anamnesis

Meliputi perubahan pola makan, gejala-gejala non spesifik yang muncul seperti perubahan aktivitas usus, nyeri abdomen, penurunan berat badan yang tanpa disadari, perdarahan pada bagian rektum, perasaan cepat letih. Penggalian riwayat penyakit dan riwayat dalam keluarga serta gaya hidup dari penderita (American Cancer Society, 2014).

2. Pemeriksaan Fisik

Dokter melakukan palpasi pada abdomen secara hati-hati untuk merasakan masa atau pembesaran organ-organ (hepatolomegali, splenomegali, dll). Dokter juga melakukan pemeriksaan colok dubur (DRE). Saat pemeriksaan, dokter akan memasukkan lubrikan pada jari telunjuk yang telah menggunakan sarung tangan untuk merasakan massa abnormal pada daerah ini. Pemeriksaan rektum akan

menunjukkan masa pada pasien dengan kanker rektum, tetapi tidak pada kanker kolon (American Cancer Society, 2014).

3. Pemeriksaan Laboratorium dan Pendukung

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati dan Tumor markers. Pemeriksaan darah lengkap ditujukkan untuk melihat apakah pasien menderita anemia. Pada beberapa penderita kanker kolorektal menderita anemia oleh karena pendarahan jangka panjang yang disebabkan oleh tumor. Pemeriksaan enzim hati ditujukkan untuk menilai fungsi hati, karena kanker kolorektal dapat menyebar ke organ hati. Sedangkan pemeriksaan tumor markers untuk melihat substansi-substansi yang dihasilakannya, seperti carcinoembryonci antigen (CEA) dan CA 19-9, yang dikeleuarkan ke aliran darah. Pemeriksaan darah untuk penanda tumor lebih sering digunakan dibandingkan pemeriksaan-pemeriksaan lain untuk memonitor pasien yang telah didiagnosis untuk kanker kolorektal. Penanda tumor ini juga dapat digunakan untuk menunjukkan keberhasilan pengobatan (American Cancer Society, 2014).

Selain itu terdapat pemeriksaan laboratorium lainnya yaitu Fecal Occult Blood Test (FOBT) yang digunakan untuk menemukan darah yang tersembunyi di feses. Pemeriksaan ini didasari pada pembuluh darah pada permukaan dari polip kolorektal yang lebih besar atau kanker yang mudah rapuh dan rusak saat feses keluar. Kerusakan pembuluh darah biasanya mengeluarkan sejumlah kecil dari darah ke feses, tetapi jarang yang terlihat pada feses. Namun pemeriksaan ini tidak dapat menunjukkan asal darah baik dari kolon ataupun dari bagian lain sistem pencernaan. Jika hasil positif, pemeriksaan kolonoskopi dibutuhkan untuk menemukan penyebab perdarahan. Selain kanker perdarahan dapat disebabkan oleh ulkus, hemoroid, divertikulosis, ataupun penyakit inflamasi usus (American Cancer Society, 2014).

a. Biopsi

Biasanya jika suspek kanker kolorektal ditemukan pada pemeriksaan diagnostik, dilakukan biopsi saat kolonoskopi. Pada biopsi, dokter akan

menyingkirkan bagian kecil dari jaringan dengan alat khusus yang dilewati melalui scope. Dapat tejadi perdarahan setelah tindakan ini, tetapi berhenti dalam periode waktu yang singkat. Sangat jarang, bagian kolon membutuhkan operasi pengangkatan untuk menegakkan diagnosis (American Cancer Society, 2014). b. Sigmoidoskopi Fleksibel

Pada pemeriksaan ini, dokter akan melihat bagian dari kolon dan rektum dengan sigmoidoskop fleksibel, yang dilengkapi dengan cahaya dan kamer di ujungnya. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, dapat dilihat bagian dalam rektum dan bagian dari kolon untuk mendeteksi abnormalitas dan menentukkan apakah dapat disingkirkan atau tidak. Namun kelemahan dari alat ini, hanya dapat melihat bagian dalam kurang dari setengah panjang kolon (American Cancer Society, 2014).

c. Kolonoskopi

Dengan menggunakan pemeriksaan ini dapat melihat panjang keseluruhan kolon dan rektum dibandingkan dengan sigmoidoskopi. Dengan bantuan kamera pada bagian ujung alat dan dihubungkan dengan monitor sehingga dokter dapat melihat bagian dalam kolon. Alat-alat khusus dapat dimasukkan bersamaan dengan kolonoskopi untuk biopsi ataupun pengangkatan hal-hal yang mencurigakan seperti polip, jika dibutuhkan (American Cancer Society, 2014). Kolonskopi merupakan prosedur yang aman, tetapi dalam beberapa keadaan kolonoskopi dapat menusuk dinding kolon atau rektum, yang dapt meyebabkan perforasi. Hal ini dapat menjadi komplikasi serius yang berdampak pada infeksi abdomen yang serius dan membutuhkan operasi perbaikan (American Cancer Society, 2014).

d. Double-contrast Barium Enema

Double- contrast barium enema (DCBE) juga disebut dengan air-contrast barium enema atau barium enema dengan kontras udara. Pada dasarnya alat ini merupakan jenis dari pemeriksaan X-ray. Barium sulfat, yang merupakan cairan yang pucat seperti kapur dan udara digunakan untuk menggambarkan bagian terdalam dari kolon dan rektum untuk melihat area abnormal pada x-ray. Jika

bagian yang dicurigai terlihat pada pemeriksaan, kolonsokopi dibtuhkan untuk eksplorasi lebih lanjut (American Cancer Society, 2014).

e. CT Colonografi (Virtual Colonoscopy)

Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang lebih maju dari tipe computed tomography (CT atau CAT) scan pada kolon dan rektum. CT scan merupakan pemeriksaan x-ray yang menghasilkan detail gambaran potong silang dari tubuh. CT scanner mengambil beberapa gambaran yang dari tubuh yang dirotasikan. Pada CT kolonografi, merupakan program computer khusus yang menciptakan gambaran x-ray dua dimensi dan gambaran tiga dimensi “fly-trough” didalam dari kolon dan rektum, yang dapat melihat polip atau kanker. Pemeriksaan ini tidak invasiv sperti kolonoskopi. Dalam pemeriksaan ini pasien diminta untuk mengosongkan isi usus terutama kolon dan rektum agar menghasilkan gambaran yang baik (American Cancer Society, 2014).

f. Endorectal Ultrasound

Pemeriksaan ini menggunakan transduser khusus yang dimasukkan secara langsung kedalam rektum. Alat ini digunakan untuk melihat seberapa jauh penetrasi kanker melalui dinding rektum dan apakah sudah terjadi penyebaran ke organ atau jaringan terdekat seperti nodus limfa (American Cancer Society, 2014).

g. Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan

Sama seperti ct scan, MRI menunjukkan detail gambar dari jaringan lunak di tubuh. MRI membantu pasien dengan kanker rektum untuk melihat apakah sudah terjadi penyebaran tumor ke struktur terdekat. Untuk mendukung akurasi dari pemeriksaan, beberapa dokter menggunakan endorectal MRI. Dokter meletakkan probe nya yaitu endorectal coil, didalam rektum. Alat ini berada didalam selama 30 hingga 45 menit selama pemeriksaan dan tidak nyaman. MRI juga melihat area abnormal pada hati yang dapat dikarenakan penyebaran kanker atau melihat otak dan korda spinal (American Cancer Society, 2014).

2.2.8 Penatalaksanaan

Berdasarkan stage dari kanker, dua atau lebih dari jenis pengobatan dapat dikombinasi pada saat yang sama atau digunakkan secara bergantian.

Penatalaksanaan akan disesuaikan dengan keadaan klinis dari pasien. Dalam penentuan keputusan penatalaksanaan pasien bisa mencari pendapat kedua dari tenaga kesehatan yang ahli lainnya. Pengobatan dari kanker dapat berupa terapi local atau sistemik. Terapi lokal berupa operasi dan radiasi, dimana kanker yang berasa didekat kolon atau rektum dihancurkan atau diangkat. Ketika kanker kolorektal telah menyebar ke organ tubuh lain, terapi lokal dapat digunakan sebagai kontrol penyakit pada area spesifik tersebut. Sedangkan terapi sistemik berupa kemoterapi dan terapi biologis. Obat-obat masuk ke aliran darah dan menghancurkan kanker diseluruh tubuh (American Cancer Society, 2014).

1. Operasi a. Operasi Kolon

Operasi umumnya merupakan pengobatan utama pada awal stage kanker kolon.

- Open Colectomy

Kolektomi yang dikenal juga dengan hemicolectomy, partial colectomy, atau segmental resection adalah pengangkatan bagian kolon, yang juga terdapat disekitar nodus limfa. Operasi open colectomy dilakukan melalui insisi tunggal di abdomen. Satu hari pra operasi, pasien disuruh untuk mengosongkan seluruh isi usus, dengan memberikan laxative dan enema. Sebelum operasi, pasien juga akan diberi anastesi umum (American Cancer Society, 2014).

Sekitar seperempat hingga sepertiga dari kolon diangkat, tetapi panjang pasti yang akan diangkat tergantung dari ukuran dan lokasi pasti dari kanker. Bagian dari kolon hasil dari operasi akan mengalami penyatuan kembali. Nodus limfe terdekat juga akan diangkat pada saat yang bersamaan (American Cancer Society, 2014).

-Laparoscopic – assisted colectomy

Metode terbaru dalam pengangktan bagian kolon dan nodus limfe terdekat mungkin merupakan pilihan untuk beberapa stage awal dari kanker. Ahli bedah melakukan insisi kecil pada abdomen dan memasukkan instrumen panjang untuk

pengangkatan kolon dan nodus limfe. Alat tersebut adalah laparoscope yang memiliki kamera kecil pada ujungnya. Oleh karena insisi yang lebih kecil daripada open colectomy, proses penyembuhan sedikit lebih cepat dan rasa sakit yang sedikit daripada operasi kolon yang standar. Teknik ini membutuhkan ahli bedah yang berpengalaman (American Cancer Society, 2014).

-Polipektomi dan Eksisi Lokal

Beberapa kanker kolon stadium awal (tumor stage 0 dan stage 1 awal) atau polip dapat diangkat dengan operasi melalui colonoscope. Polipektomi dilakukan dengan mengangkat kanker dari polip dengan cara memotong batang (area yang mirip dengan jamur). Eksisi lokal menyingkirkan kanker di permukaan dan sejumlah kecil jaringan disekitar (American Cancer Society, 2014).

b. Operasi Rektum

-Reseksi Lokal Transanal

Reseksi lokal transanal dilakukan dengan alat-alat yang dimasukkan melalui anus, tanpa membuat pembukaan pada kulit abdomen. Operasi ini memotong keseluruhan lapisan rektum dan menyingkirkan kanker disekeliling dari jaringan normal dan menutup lubang pada dinding rektum. Prosedur ini dapat digunakan untuk stage 1 yaitu T1 N0 M0 kanker rektum yang relatif kecil dan tidak terlalu jauh dari anus, dilakukan dengan anastesi lokal (American Cancer Society, 2014).

-Transanal endoscopic Microsurgery

Dilakukan pada awal stage 1 (T1 N0 M0) yang lebih tinggi pada rektum, dibandingkan menggunakan standar reseksi transanal.

-Low Anterior Resection

Beberapa stage 1 kanker rektum dan kebanyakan stage II atau III pada sepertiga atas rektum dapat diangkat dengan low anterior resection. Dengan metode ini, bagian rektum yang mengandung tumor disingkirkan tanpa mengenai anus. Kolon lalu melekat pada bagian rektum yang tersisa sehingga setelah

operasi, gerakkan usus akan sama seperti keadaan normal (American Cancer Society, 2014).

Low anterior resection lebih kepada operasi abdomen. Pasien akan diminta mengonsumsi laxative dan enema sebelum operasi untuk membersihkan isi usus (American Cancer Society, 2014).

-Proktektomi dengan anastomosis kolon – anal

Stage I dan kebanyakan stage II dan III dari kanker rektum pada pertengahan dan sepertiga bawah membuthkan pengangkatan seluruh rektum (proktektomi). Kemudian kolon dihubungkan dengan anus ( anastomosis kolon – anal). Rektum harus disingkirkan dengan eksisi mesorektum total (EMT), yang membutuhkan pengangkatan seluruh nodus limfa didekat rektum. Prosedur ini sulit, tetapi teknik modern mungkin untuk dilakukan (American Cancer Society, 2014).

Tekadang ketika anastomosis kolon – anal selesai, kantungan kecil tebentuk karena penggandaan segmen yang pendek dari belakang kolon ( colonic J-pouch) atau oleh pembesaran segmen (coloplasty). Bagian kecil yang terbentuk ini berfungsi sama seperti fungsi rektum sebelum operasi yaitu sebagai penyimpan feses (American Cancer Society, 2014).

-Reseksi Abdominoperineal (RAP)

Operasi ini lebih dilakukan daripada low anteriror resection. dapat dilakukan untk mengobati kanker stage 1 dan stage II dan III pada sepertiga bawah rektum (bagian didekat anus), terutama jika kanker tumbuh didekat otot sphincter ( otot yang mempertahankan anus tertutup dan mencegah kebocoran feses) (American Cancer Society, 2014).

-Pelvic Exenteration

Jika kanker rektum tumbuh didalam organ terdekat. Bukan saja dokter bedah mengangkat rektum tetapi organ terdekatnya juga sperti kandung kemih, prostat, atau uterus, jika terjadi penyebaran ke oragan – organ tersebut. Pasien akan membutuhkan kolostomi setelah pelvic exenterasi. Jika kandung kemih

diangkat, pasien membutuhkan urostomi ( pembukaan bagian depan abdomen tempat urin keluar dan ditahan oleh kantungan portable) (American Cancer Society, 2014).

2. Operasi dan Pengobatan lokal untuk metastasis kanker kolorektal

Terkadang operasi kanker yang telah menyebar dapat membantu hidup lebih panjang, dan dapat menyembuhkan. Pada beberapa kasus, jika tidak memungkinkan pengangkatan tumor dengan operasi, pengobatan non-operasi mungkin dapat digunakan untuk mengahancurkan tumor di hati (American Cancer Society, 2014).

a. Obat – Obatan Kanker kolorektal

Obat - obat berikut biasanya dikonsumsi secara kombinasi guna efektifitas pengobatan.

-5-fluoreuracil (5-FU), diberikan dengan obat leucovorin yang serupa vitamin yang dikenal dengan asam folinik, yang menyebabkan efek obat sebelumnya lebih bagus.

-Capecitabine (Xeloda®) , bentuk pill. Sekali berada didalam tubuh, obat ini berubah menjadi 5-FU

-Irinotecan (Camptosar®) -Oxaliplatin (Eloxatin®) 2.2.9 Pencegahan

1. Screening

Kunci dari pencegahan kanker kolorektal yaitu screening yang regular, dimulai pada usia 50 tahun. The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) merekomendasikan penggunaan fecal occult blood (FOB), sigmoidoskop, atau kolonoskopi pada awal usia 50 tahun dan dilanjutkan hingga usia 75 tahun. Individu dengan resiko tinggi kanker kolorektal harus melakukan screening yang dimulai pada usai lebih muda dan membutuhkan pemeriksaan lebih sering (American Cancer Society, 2014).

2. Modifikasi Diet

Makanan berserat dapat mengurangi resiko kanker kolon. Mekanisme melibatkan penurunan paparan mukosa terhadap kasinogen intraluminal yang disebabkan oleh stimulasinya transit usus, pengurangan konsentrasi dari karsinogen di feses yang disebabkan oleh peningkatan kepadatan feses, peningkatan konsentrasi asam lemak rantai pendek antikanker dan stabilisasi kadar insulin akibat tertunda-nya penyerapan pati yang mungkin mempromosikan karsinogen kolon (American Cancer Society, 2014).

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

2.3. Kerangka Konsep

Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah :

Variabel Independen Variabel Dependen

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian 2.4. Definisi Operasional

2.4.1. Kanker kolorektal

Definisi operasional : Jenis kanker yang menyerang usus besar bagian kolon dan rektum yang dapat berawal dari bentuk polip ataupun tumor yang dapat berupa kanker jinak ataupun keganasan. Cara ukur : Analisa rekam medik

Alat ukur : Rekam Medik Skala pengukuran : Nominal 2.4.2. Usia

Definisi operasional : Menunjukkan lama hidup seseorang di dunia. Usia diperoleh dari bulan dan tahun kelahiran seseorang hingga periode waktu dimana seseorang masih hidup ataupun sudah meninggal.

Cara ukur : Data rekam medik

Kelompok Usia Gambaran dan Prevalensi Kanker Kolorektal

Alat ukur : Rekam Medik Kategori : 1. <20

2. 20-29 3. 30-39 4. 40-49 5. 50-59 6. 60-69 7. 70-79 8. >79 Skala pengukuran : Interval 2.4.3. Klasifikasi histopatologi

Definisi operasional : Diperoleh dari hasil biopsi jaringan yang diambil dari tubuh pasien dan dilakukan pewarnaan khusus untuk kemudian dilihat struktur dan morfologi-nya dibawah mikroskop.

Cara pengukuran : Data rekam medik Alat ukur : Rekam Medik

Kategori : Well differentiated, Moderately differentiated, Poorly differentiated adenocarcinoma (IARC, 2011).

BAB 4

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat deskriptif dan menggunakan data sekunder rekam medik dengan pendekatan studi potong lintang (cross sectional study) yang bertujuan untuk mengetahui gambaran kanker kolorektal berdasarkan kelompok usia dan klasifikasi histopatologi WHO di RSUP H.Adam Malik Medan dari Januari 2011 hingga Desember 2013. Dimana seluruh sampel diteliti satu kali dan pada satu saat.

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian 3.2.1. Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan pada bulan Juli sampai Agustus 2014. 3.2.2. Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Lokasi ini dipilih karena RSUP H.Adam Malik Medan merupakan rumah sakit pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan merupakan rumah sakit pusat rujukan di Sumatera Utara.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi

Populasi dari penelitian ini adalah seluruh data rekam medik pasien kanker kolorektal dari Januari 2011 hingga Desember 2013 di RSUP H. Adam Malik Medan.

3.3.2. Sampel

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah menggunakan sampel total (total sampling), dimana seluruh jumlah sampel yang sesuai dengan kriteria diambil untuk menjadi sampel penelitian.

Adapun kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini adalah : a. Kriteria Inklusi

1. Merupakan penderita Kanker kolorektal dan melakukan pemeriksaan histopatologi

b. Kriteria Eksklusi

1.Tidak melakukan pemeriksaan Histopatologi 3.4. Teknik Pengumpulan data

3.4.1. Data Sekunder

Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder dengan mengambil data dari Rekam Medik RSUP H. Adam Malik Medan mulai dari Januari 2011 hingga Desember 2013.

3.5. Pengolahan dan Analisa Data

Pengolahan data yang terkumpul dianalisa secara deskriptif dengan menggunakan program SPSS (Statistic Package for Social Science). Data yang telah dianalisis akan disajikan dalam bentuk tabel. Dengan terlebih dahulu menggunakan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Editing

Pada tahap ini peneliti melakukan pemeriksa ketepatan dan kelengkapan data. Apabila data belum lengkap ataupun ada kesalahan, data akan dilengkapi kembali

2. Coding

Data yang telah terkumpul dan dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual m diolah dengan komputer.

3. Entri

Data yang telah dibersihkan kemudian dimasukkan ke dalam program komputer.

4. Cleaning Data

Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer guna menghindari tejadinya kesalahan dalam pemasukan data.

5. Saving

Penyimpanan data untuk siap dianalisis. 6. Analisis Data (Wahyuni, 2007)

Setelah data peneliti diperoleh dan dimasukkan kedalam komputer, peneliti menganalisis secara statistik.

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di bagian ruang rekam medis RSUP H. Adam Malik yang terletak di lantai dasar rumah sakit dan bagian Patologi Anatomi yang terletak di lantai dua. RSUP H.Adam Malik merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990, sebagai rumah sakit pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991 dan sebagai pusat rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Propinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau. Lokasi rumah sakit terletak di Jl. Bunga Lau No.17 km 12, Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Sumatera Utara.

RSUP H. Adam Malik memiliki fasilitas pelayanan yang terdiri dari pelayanan medis (instansi rawat jalan, rawat inap, perawatan intesif gawat darurat, bedah pusat, hemodialisa), pelayanan penunjang medis (Instansi diagnostic terpadu, patologi klinik, patologi anatomi, radiologi, rehabilitasi medis, kardiovaskular, mikrobiologi, nefrologi, endokrinologi), pelayanan penunjang non medis (instansi gizi, farmasi, central sterilization supply depart (cssd), penyuluh kesehatan masyarakat rumah sakit (pkmrs)) dan pelayanan non medis (instansi tata usaha pasien, teknik sipil).

5.1.2. Deskripsi Karakterisitik Sampel

Dalam penelitian ini, data diambil dari instansi rekam medis untuk kanker kolorektal di RSUP H. Adam Malik mulai dari periode Januari 2011 hingga Desember 2013. Semua data sampel diambil dari data sekunder yaitu rekam medis dengan total sampel berjumlah 70 orang yang terdiri dari 70 sampel histopatologi. Distribusi frekuensi sampel meliputi jenis kelamin, usia, diagnosis dan histopatologi yang terangkum dalam tabel 5.1.

Tabel 5.1. Distribusi Frekuensi Sampel

Frekuensi Persentase (%) Mean

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Total Usia (Tahun) <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 Total Diagnosis Karsinoma Kolorektal Adenokarsinoma Total Histopatologi Well-differentiated Moderately-differentiated Poorly-differentiated Total 37 33 70 0 0 8 22 23 11 6 0 70 33 37 70 35 31 4 70 52.9 47.1 100.0 0 0 11.4 31.4

32.9 52 15.7 8.6 0 100.0 47.1 52.9 100.0 50.0 44.3 5.7 100.0

Gambar 5.1. Distribusi Berdasarkan Interval Usia

Berdasarkan distribusi frekuensi sampel yang terdapat pada tabel 5.1 dapat dilihat bahwa rata-rata pasien yang menderita kanker kolorektal adalah jenis kelamin laki-laki sebanyak 52.9%. Kelompok usia yang menderita kanker kolorektal terbanyak adalah pada kelompok usia 50-59 tahun sebanyak 32.9% dengan rata-rata usia adalah 52 tahun, tidak ditemukan data untuk kelompok usia lebih muda dari dua puluh tahun hingga usia dua puluh sembilan tahun. Dari gambar 5.2 dapat dilihat bahwadiagnosis yang terbanyak adalah Adenokarsinoma dan bila dilihat berdasarkan data gambaran histopatologi pasien kanker kolorektal di RSUP H. Adam Malik Medan yang ditunjukkan oleh tabel 5.2 dan gambar 5.3 diperoleh bahwa 50% atau setengah dari pasien kanker kolorektal memiliki gambaran Well-differentiated.

1 : <20 tahun 2 : 20-29 3 : 30-39 4 : 40-49 5 : 50-59 6 : 60-69 7 : 70-79 8 : >79

5.2. Pembahasan

5.2.1. Jenis Kelamin

Berdasarkan hasil distribusi frekuensi pasien, mayoritas pasien kanker kolorektal di RSUP H.Adam Malik Medan berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 37 orang (52.9%), sedangkan pasien yang berjenis kelamin perempuan sebanyak 33 orang (47.1%). Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh beberapa literatur seperti yang dilakukan oleh Peter Boyle pada tahun 2002, Sudoyo, et.al pada tahun 2010 dan Colorectal Cancer Facts & Figures pada tahun 2011-2013 dalam American Cancer Society tahun 2011 yang mendapatkan insidensi dan mortalitas terbanyak kanker kolorektal pada jenis kelamin laki-laki. Hal ini tidak sepenuhnya dapat dipahami, tetapi beberapa ilmuwan mendapatkan kecenderungan pengaruh dari hormonal dan faktor resiko lain (American Cancer Society, 2011). Hal yang serupa juga dipaparkan oleh Boyle dalam Epidemiological of Colorectal Cancer pada tahun 2002 yang menyatakan bahwa laki-laki dengan tingkat aktivitas fisik yang tinggi memiliki

Gambar 5.2. Distribusi Berdasarkan Diagnosis Gambar 5.3. Distribusi Berdasarkan Histopatologi

1 = Adenokarsinoma

2 = Karsinoma Kolorektal 1 = Well-differentiated

2 = Moderately-differentiated 3 = Poorly-differetiated

kecenderungan yang kecil untuk mendapatkan kanker kolorektal dan laki-laki dengan Indeks Masa Tubuh yang tinggi memiliki kecenderunganyang tinggi untuk mendapatkan dan mengalami rekurensi terhadap kanker kolorektal (Boyle, 2002). Dalam pengambilan data rekam medik kanker kolorektal di RSUP H. Adam Malik Medan tercantum jelas jenis kelamin pasien, sehingga hal ini memudahkan peneliti dalam pengumpulan data.

5.2.2. Usia

Dari 70 data pasien kanker kolorektal, diperoleh kelompok usia terbanyak adalah kelompok usia 50-59 tahun sebanyak 23 orang (32,9%) dengan rata-rata usia 52 tahun kemudian kelompok usia 40-49 tahun mendapatkan jumlah orang kedua terbesar yaitu 22 orang (31,4%). Jika ditinjau dari beberapa literatur, diperoleh hasil yang sama dengan penelitian ini. Seperti yang dipaparkan dalam penelitian berjudul Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality, Survival, and Risk Factors pada tahun 2009 mendapatkan bahwa 90% penderita kanker kolorektal berusia 50 tahun atau lebih. Hal yang sama juga dapat dilihat pada literatur pendukung yaitu American Cancer Society tahun 2011 dan 2014 dan penelitan oleh mahasiswa fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara pada tahun 2010 di RSUP H. Adam Malik Medan. Kejadian kanker kolorektal sendiri meningkat secara progresif mulai pada usia diatas 40 tahun dan meningkat tajam setelah usia 50 tahun. Hal ini dapat diakibatkan oleh masa lemak yang lebih banyak daripada masa lemak bebas pada usia tersebut kemudian faktor-faktor resiko lainnya yang dapat berupa aktivitas fisik yang berkurang , tingginya konsumsi lemak, bahan karsinogenik , daging merah , alkohol, dan merokok yang tidak diseimbangi dengan konsumsi serat serta kurangnya inisiatif melakukan deteksi dini yang berlaku pada kedua jenis kelamin.

Dalam penelitian ini tidak diperoleh data pada kelompok usia lebih muda dari 20 tahun, 20-29 dan lebih tua dari 79 tahun. Dari beberapa refrensi menyatakan bahwa usia lebih muda dari 20 tahun yang menderita kanker kolorektal kemungkinan besar berasal dari riwayat keluarga (genetik) yang berupa FAP (National Cancer Center Singapore, 2012). Sehingga dapat disimpulkan

sementara bahwa penelitian ini tidak memperoleh FAP walaupun tidak secara signifikan. Lalu pada kelompok usia lebih tua 79 tahun tidak ditemukan alasan yang pasti tetapi bisa saja akibat beberapa asumsi berikut pasien sudah berada pada tahapan End stage dan kemungkinan tidak bertahan hidup. Untuk data usia tercantum secara jelas pada rekam medik dan database Rumah sakit.

5.2.3. Diagnosis

Sebanyak 37 orang (52.9%) pasien kanker kolorektal yang ada didiagnosis sebagai adenokarsinoma kolorektal. Adenokarsinoma kolorektal sendiri adalah kanker yang bermula di sel yang membentuk kelenjar yang dapat menghasilkan mukus guna melubrikasi bagian dalam kolon dan rektum. Hampir 95% dari kanker kolorektal yang ada di dunia, rata-rata didiagnosis sebagai adenokarsinoma (American Cancer Society, 2014). Kejadian dari adenolarsinoma umumnya berasal dari polip adenoma, hal ini dapat dikaitkan pada faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu riwayat keluarga menderita polip adenoma baik FAP ataupun HNPCC dan riwayat Personal of Inflammatory Bowel Disease. Dalam data rekam medis tidak seluruhnya menuliskan diagnosis pasti dari pasien, hal ini dikarenakan hasil histopatologi yang belum ataupun tidak dilakukan. Kejadian ini menjadi penghambat bagi peneliti dalam mengumpulkan data diagnosis dan juga kurang lengkapnya data yang tercantum didalam rekam medis rumah sakit.

5.2.4. Gambaran Histopatologi

Berdasarkan gambaran histopatologi diperoleh sebanyak 35 orang (50%) pasien memiliki gambaran histopatologi terbanyak adalah Well-differentiated adenokarsinoma . Pada Well-differentiated adenokarsinoma kurang lebih 95% dari tumor membentuk kelenjar dan masih terlihat bagian kolon atau rektum yang normal (AJCC, 2010). Kemudian pada Moderately differentiated 50-90% bagian tumor berbentuk kelenjar. Poorly-differentiated hanya 50% nya yang menyerupai kelenjar (Fleming, 2012). Berdasarkan literaur yang dilakukan oleh Fleming pada tahun 2012 memperoleh bahwa kurang lebih 70% pasien adenokarsinoma kolorektal memiliki gambaran Moderately-differentiated dan hanya 10-20%

dengan gambaran Well dan Poorly-differentiated. Tetapi hal yang berbeda didapatkan oleh Sudoyo, et.al pada tahun 2010 yang melakukan penelitian pada tiga rumah sakit di Indonesia. Dalam hasil penelitiannya diperoleh mayoritas gambaran histopatologi adalah grade 1 atau Well-differentiated. Berdasarkan hasil penelitan tersebut peneliti menggunakan sebagai literatur pendukung penelitan ini. Dalam literature penelitian asing menggolongkan menjadi dua sistem grading yaitu dengan menggabungkan well-differentiated dan moderately-differentiated menjadi Low-Grade dan Poorly- differentiated bersama Moderately-differentiated menjadi High Grade. Berdasarkan gambaran histopatologi inilah dapat digunakan sebagai salah satu alat prognostik dan penentu terapi pasien. Gambaran dengan High Grade berhubungan dengan nilai prognosis yang buruk (Fleming, 2012). Pengumpulan data gambaran histopatologi ini sendiri memiliki beberapa hambatan terutama dalam hal kelengkapan data baik di rekam medis pusat ataupun rekam medis patologi anatomi. Adapun hambatan ini dapat dikarenakan tidak dilakukannya pemeriksaan histopatologi di rumah sakit oleh dokter terkait, hilangnya data hard copy sehingga tidak dapat dilakukan rekapdalam data rekam medis pasien, adapun pasien yang melakukan pemeriksaan diluar rumah sakit Adam Malik Medan tidak menunjukan hasil dan atau dokter terkait tidak melakukan pencatatan. Oleh karena hal tersebut data survei awal yang mendapatkan 79 data hanya bisa memasukkan 70 data berdasarkan kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Berdasarkan tabulasi data tiga tahun yaitu 2011,2012 dan 2013 diperoleh frekuensi data pada masing-masing tahun yaitu tahun 2011 sebanyak 15 orang (21.4%), tahun 2012 sebanyak 29 orang (44.4%) dan tahun 2013 sebanyak 26 orang (37.1%)

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. KESIMPULAN

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan terhadap 70 data pasien kanker kolorektal, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Karakteristik distribusi pasien kanker kolorektal di RSUP H.Adam Malik Medan diperoleh proporsi tertinggi pada jenis kelamin laki-laki sebanyak 37 orang (52.9%).

2. Mayoritas pasien kanker kolorektal di RSUP H.Adam Malik Medan berada pada kelompok usia 50-59 tahun yaitu 32,9% dengan rata-rata usia 52 tahun.

3. Berdasarkan hasil penelitian diperoleh bahwa 52,9% merupakan adenokarsinoma dengan gambaran histopatologi terbanyak adalah Well-differentiated adenokarsinoma sebesar 50% .

4. Tabulasi data menunjukan peningkatan kejadian kanker kolorektal pada tahun 2012 jika dibandingkan tahun 2011 tetapi mengalami penurunan yang tidak signifikan pada tahun 2013 sebesar 7.3%

6.2. SARAN

Dari seluruh proses penelitian yang dilakukan oleh penulis dalam menyelesaikan penelitian ini maka dapat diajukan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat. Adapun saran tersebut yaitu :

1. Bagi peneliti di masa yang akan datang, agar dapat melakukan penelitian juga pada beberapa rumah sakit dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan memperluas cakupan penelitian yang dapat berupa pengamatan pada faktor resiko dan juga stadium pasien.

2. Bagi dokter, agar dapat menyarankan untuk melakukan pemeriksaan histopatologi jika sudah dicurigai mengarah ke kelainan kolon dan atau rektum guna melihat progresivitas dari penyakit dan memberikan edukasi kepada pasien tentang kanker kolorektal.

3. Bagi tenaga kesehatan lainnya, diharapkan hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai landasan untuk melakukan penyuluhan kesehatan mengenai kanker

kolorektal melihat pola hidup menjadi salah satu faktor resiko dan untuk membantu menekan insidensi kanker kolorektal.

4. Bagi rumah sakit, agar memperbaiki sistem database terutama untuk rekam medis sehingga lebih sistematis, terstruktur, dan efektif. Diharapkan hasil penelitian ini dapat dilihat sebagai salah satu alat yang digunakan dalam program pencegahan.

5. Bagi Masyarakat, agar rutin melakukan screening, menjalankan pola hidup menjadi lebih sehat dan lebih aktif mencari informasi mengenai kanker kolorektal guna mencegah progresivitas dari penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Abdullah, M, Sudoyo, A, Utomo, A, Fauzi, A, Rani, A. 2012. Molecular profile of colorectal cancer in Indonesia: is there another pathway?. Jakarta: Gastroenterol Hepatol BedBench 2012;5(2):71-78.

AJCC, 2010. AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition. New York: Springer-Verlag .

Alexander, D.D., et.al, 2011. Meta-analysis of prospective studies of red meat consumption and colorectal cancer. USA: Williams & Wilkins. doi:10.1097

American Cancer Society. 2011. Colorectal Cancer Facts & Figures 2011-2013. Atlanta, Georgia: American Cancer Society.

American Cancer Society. 2014. Colorectal Cancer. Atlanta, Ga: American Cancer Society.

Boyle, P. & Leon, M. 2002. Epidemiology of Colorectal Cancer. Italia: British Medical Bulletin.

Davies, R, Miller, R, Coleman, N. 2005. Colorectal cancer screening: Prospects for Molecular Stool Analysis. Dalam : Haggar, F.A, Boushey, R.P., 2009. Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality, Survival, and Risk Factors. New York, USA: Thieme Medical Publishers, Inc.

De Jong, A, Morreau,H, Nagengast, F. 2005. Prevalence of adenomas among young individuals at average risk for colorectal cancer.Dalam : Haggar, F.A, Boushey, R.P, 2009. Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality, Survival, and Risk Factors. New York, USA: Thieme Medical Publishers, Inc. doi:10.1055/s-0029-1242458.

Ferlay, J, Bray, F, Pisani, P, Parkin, D. 2010. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008.

Fleming, M, Ravula, S, Tatishchey,S, Wang, H. 2012. Pathologic aspects of colorectal carcinoma. Los Angeles, California, USA: Journal of Gastrointestinal Oncology 3(3):153-173.

Ca

20 55 pr Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2013

21 51 lk Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

22 56 lk Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2012

23 43 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2012

24 42 lk Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2011

25 59 pr Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2013

26 70 lk Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2012

27 40 lk Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2012

28 48 lk Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2012

29 41 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2011

30 64 lk Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2011

31 64 pr Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2011

32 44 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2012

33 43 lk Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2013

34 48 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

35 72 pr Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2012

36 77 lk Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2013

37 60 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2013

38 36 lk Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2013

39 50 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2013

40 50 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

41 54 pr Well differentiated

adeno ca

42 50 pr Moderately Adeno Ca

Ca colorectal 2013

43 38 lk Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2013

44 55 lk Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2012

45 41 pr Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2013

46 43 lk Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2013

47 57 pr Poorly differentiated

Adeno

Adenocarcinoma 2012

48 52 pr Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2012

49 60 pr Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2012

50 33 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

51 75 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2013

52 47 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2013

53 41 pr Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2013

54 72 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2013

55 62 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

56 64 pr Poorly differentiated

Adeno ca

Adenocarcinoma 2011

57 48 pr Poorly differentiated

Adeno ca

Ca colorectal 2011

58 56 lk Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2012

59 33 pr Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2013

60 45 pr Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2012

61 59 pr Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

62 63 lk Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2013

63 51 lk Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2013

adeno ca

65 39 lk Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2013

66 32 lk Well differentiated

adeno ca

Ca colorectal 2012

67 52 lk Moderately Adeno

Ca

Adenocarcinoma 2012

68 54 pr Well differentiated

adeno ca

Adenocarcinoma 2013

69 42 pr Moderately Adeno

Ca

Ca colorectal 2013

70 44 lk Moderately Adeno

Ca

LAMPIRAN 5

HASIL UJI STATISTIK

Tabel Frekuensi Jenis Kelamin

JenisKelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent Valid

1 33 47.1 47.1 47.1

2 37 52.9 52.9 100.0

Total 70 100.0 100.0

Statistics

Usia intervalusiapasien N

Valid 70 70

Missing 0 0

Tabel Frekuensi Interval Usia Intervalusia

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

3.00 8 11.4 11.4 11.4

4.00 22 31.4 31.4 42.9

5.00 23 32.9 32.9 75.7

6.00 11 15.7 15.7 91.4

7.00 6 8.6 8.6 100.0

Total 70 100.0 100.0

Tabel Frekuensi Diagnosis Diagnosis

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

1 37 52.9 52.9 52.9

2 33 47.1 47.1 100.0

Tabel Frekuensi Histopatologi Histopatologi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

2 31 44.3 44.3 44.3

3 4 5.7 5.7 50.0

1 35 50.0 50.0 100.0

Total 70 100.0 100.0

Tabel Frekuensi Tahun Pengobatan Tahun Pengobatan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

1 15 21.4 21.4 21.4

2 29 41.4 41.4 62.9

3 26 37.1 37.1 100.0