UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
paling spesifik yang membangun masalah yang lebih besar tulang yang lebih besar
Dalam penelitain ini kepala ikan atau masalah adalah variable penelitian dengan nilai RPN Risk Priority Number tertinggi sebagai prioritas utama untuk
diselesaikan dalam penelitian ini. Pada penelitian ini mode kegagalan dengan nilai RPN tertinggi adalah kegagalan membaca riwayat alergi dan kegagalan dalam
membaca rute sediaan. Adapun identifikasi masalah dengan menggunakan metode fish Bone setiap mode kegagalan dapat dilihat pada gambar 5.1 untuk kegagalan
riwayat alergi dan gambar 5.2 untuk kegagalan membaca rute sediaan.
5.2.5.1 Diagram Ischikawa Untuk Kegagalan Membaca Riwayat Alergi
Berdasarkan hasil penelitian kegagalan membaca riwayat alergi merupakan RPN dengan nilai tertinggi yaitu 120 dengan nilai SEV 6 , OCC 5, dan
DET 4. Riwayat alergi dianggap memiliki tingkatan berpotensi berbahaya karena dapat menyebabkan KPC Kejadian Potensial Cidera yaitu kondisi yang sangat
berpotensi untuk mrnimbulkan cidera tetapi belum terjadi insiden dan kegagalan dalam membaca riwayat alergi juga dianggap dapat mennyebabkan sentinel yaitu
suatu KTD Kejadian yang Tidak Diharapakan yang dapat mengakibatkan kematian. Laporan mengenai KTD yang diakibatkan oleh alergi pasien terhadap
pengobatan, Angka kejadian alergi obat diperkirakan 1:1 000 sampai 1:10 000 orang yang terpapar obat antikejang atau antibiotik golongan sulfonamida. Angka
kematian berkisar 10 kasus, yang diakibatkan oleh gangguan organ sistemik yang terlibat. Obat-obatan yang sering dikaitkan dengan alergi obat adalah obat
anti kejang, sufonamid, dapson, minosiklin, serta alupurinol.
22
Berdasarkan Aiken dan Clarke 2002 menyatakan bahwa kesalahan pengobatan dan efek samping
obat terjadi pada rata-rata 6,7 pasien yang masuk ke rumah sakit.
2
Dibawah ini merupakan gambar diagram ischikawa untuk mengidentifikasi mode kegagalan riwatal alergi.
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Gambar 5.1 Diagram Ishikawa untuk kegagalan membaca riwayat aler
SDM PASIEN
Kegagalan membaca Riwayat
Alergi pasien LEMBAR RESEP
METODE SARANA
DAN PRASARANA
LINGKUNGAN
Petugas poli Karakter yang
tergesa-gesa Tuntutan pekerjaan
yang tinggi Kurangnya
pemahaman bahaya alergi
Tidak ada mekanisme komunikasi yang jelas
antar dokter, peetugas poli dan petugas
farmasi
SOP tidak dijalankan dengan baik
Karakter pasien yang terburu-buru
Ketidaktahuan pasien tentang
alerginya
Alat tulis Buku informasi obat
obat yang memadai Tidak adanya
pelatihan Kolom lembar
resep yang tidak jelas
Kolom lembar resep yang
membingungkan
Suasana ramai
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Pada gambar diatas dapat dilihat bahwa kepala ikan yang merupakan masalah yang harus diselesaikan yaitu kegagalan membaca riwayat alergi. Masalah yang
besar disusun atau disebabkan oleh tulang-tulang kecil seperti kegagalan metode, sarana dan prasarana, lingkungan, SDM Sumber Daya Manusia, Pasien dan
Lembar resep. Tulang-tulang lebih kecil menyusun tulang-tulang yang lebih besar seperti ;
1. Kegagalan Metode
Riwayat alergi yang tidak tertulis dengan jelas atau tidak tercantum harus dikomunikasikan petugas farmasi kepada dokter yang bersangkutan,
untuk melakukan komunikasi ini diperlukan prosedur SOP yang jelas.
2. Kegagalan Sarana dan Prasarana
Agar riwayat alergi dicantumkan atau ditulis dengan jelas , sarana dan prasarana harus memadai, tersedianya alat tulis, buku-buku informasi
mengenai obat-obatan yang dapat menyebabkan alergi pasien yang memadai, dan sarana dilakukan pelatihan atau seminar mengenai bahaya
dari alergi obat pada pasien.
3. Kegagalan Lingkungan
Lingkungan IRJ Poli jantung RSUP Fatmawati yang sangat ramai dengan melayani ratusan hingga ribuan pasien setiap harinya .
4. Kegagalan SDM
Sumberdaya manusia dalam hal ini adalah petugas poli dan dokter praktik, petugas poli berperan di pencatatan awal untuk mennyakan
langsung kepada pasien mengenai alergi obat yang dimiliki pasien sedangkan dokter berperan untuk memberi tanda pada resep rawat jalan
mengenai riwayat alergi pasien. Karakter petugas yang terburu-buru, tuntutan pekerjaan yang tinggi dan kurangnya pengetahuan petugas
tentang bahaya alergi obat dapat menyebabkan riwayat alergi tidak dicantumkan pada resep.
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
5. Kegagalan pada pasien
Pasien poli jantung merupakan pasien dengan karakter usia , dan keadaan penyakit yang membutuhkan perhatian lebih dari tenaga medis
dan dukukungan keluarga, sehingga apabila tanpa pendamping pasien sulit untuk ikut berperan aktif dalam pengobatan. Ketidaktahuan pasien
mengenai riwayat alerginya sendiri dapat membuat missing information yang dapat membuat kegagalan pengobatan.
6. Kegagalan lembar Resep
Lembar resep yang digunakan di IRJ RSUP fatmawati telah mengikuti standar JCI. Kolom untuk riwayat alergi terlalu kecil, sehingga
dokter tidak leluasa untuk menulis kolom riwayat alergi dan penyalahgunaan kolom riwayat alergi dengan beralih fungsi untuk menulis
tanggal resep dan no resep.
5.2.5.2 Diagram Ischikawa Untuk kegagalan Membaca Rute Sediaan
