UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
3. Kemungkinan Deteksi Dettection
Hasil penelitian menunjukkan kemungkinan failure mode untuk dideteksi dengan nilai tertinggi adalah;
Kegagalan dalam membaca jenis kelamin pasien score DET 4 Kegagalan dalam membaca tinggi badan pasien score DET 4
Kegagalan dalam membaca berat badan pasien score DET 4 Kegagalan dalam membaca riwayat alergi score DET 4
Kegagalan dalam membaca status dokter score DET 4 Kegagalan dalam membaca rute yang diberikan score DET 4
Tidak ada paraf score DET 4 Kegagalan dalam mengisi form klarifikasi dan informasi score DET 4
Hasil penilaian untuk Tingkat Keparahan Severity, Frekuensi Kejadian
Occurrence, dan Kemungkinan Deteksi Dettection dapat dilihat pada table 5.2
untuk melihat kemungkinan penyebab kegagalan pada resep yang tidak lengkap di Instalasi Rawat Jalan RSUP Fatmawati.
5.1.2.3 Perhitungan Risk Priority Number
Hasil perhitungannilai RPN Risk Priory Number diperoleh dari perkalian niali SOD Severity, Occurrence, Dettection. Dimana tujuan dilakukan
perhitungan nilai RPN adalah untuk mengetahui tingkat kegagalan pada penulisan lembar resep untuk dapat dilakukan perbaikan. Hasil perhitungan RPN dapat
dilihat pada Tabel 5.3 sebagai berikut.
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Tabel 5.3 Metode FMEA untuk menghitung nilai RPN dari setiap kegagalan padaa prescribtion error critical index.
3
untuk metode Failure Mode And Effect Analysis
Tahapan Proses Kegagalan
Jumlah Kejadian
n OCC
Occuring
Frekuensi SEV
Severity Tingkatan
keparahan DET
Detection RPN
Risk Priority
Number P
Priority
1. No Rekam
Medis Kegagalan dalam membaca No RM
pasien 571
3 5
2 30
7 2.
Nama Pasien
Kegagalan dalam membaca nama pasien
3 1
5 1
10 10
3. Tanggal
Lahir Kegagalan dalam membaca tanggal
lahir pasien 1091
4 3
2 24
8 4.
Jenis Kelamin
Kegagalan dalam membaca Jenis kelamin pasien
3365 5
3 4
60 3
5. Tinggi
badan Kegagalan dalam membaca TB pasien
3645 5
4 4
80 2
6. Berat
Badan Kegagalan dalam membaca BB Pasien
3645 5
4 4
80 2
7. Riwayat
Alergi Kegagalan dalam Membaca Riwayat
Alergi pasien 2379
5 6
4 120
1 8.
Tanggal Resep
Kegagalan dalam membaca tanggal resep
943 4
1 2
8 11
9. Nama
Dokter Kegagalan dalam membaca nama
dokter 16
1 1
1 1
15 10.
NIP Dokter Kegagalan dalam membaca NIP doketr 54
2 2
1 4
13
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
11. Status
Dokter Kegagalan dalam membaca status
dokter 3649
5 1
4 20
9 12.
Nama Obat Kegagalan membaca nama obat 1
6 1
6 12
13. Dosis
Sediaan Kegagalan membaca dosis sediaan.
1 6
1 6
12 14.
Jumlah Kegagalan membaca jumlah sediaan
yang diresepkan 1
6 1
6 12
15. Rute
Kegagalan membaca rute sesuai yang di esepkan
3649 5
6 4
120 1
16. Aturan
Pakai Kegagalan membaca aturan pakai yang
ditulis pada resep. 289
3 6
2 36
5 17.
Paraf Tidak ada paraf
3649 5
1 4
20 9
18. Pengkajian
dan klarifikasi
Kegagalan mendeteksi kesalahan penulisan resep
302 3
5 2
30 7
19. Penyiapan
Kegagalan dalam menyiapkan permintaan resep
274 3
6 2
36 5
20. Dispensing Keggalan dalam mencocokkan obat dan
etiket 1565
3 6
3 54
4 21.
Penyerahan dan
informasi Kegagalan dalam penyerahan resep,
kegagalan dalam memberikan obat 356
3 5
2 30
7
22. Form
Pengkajian resep
Kegagalan dalam mengisi form 36
1 2
1 2
14
23. Klarifikasi Kegagalan dalam mengisi form
3649 5
2 4
20 9
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
dan informasi
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Keterangan Tabel
Table 5.4 OCC: Occuring atau Frekuensi O
Score Banyaknya kejadian 1
Sangat jarang terjadi Remote: adalah untuk frekuensi sangat jarang terjadi
angka kejadian 1 dalam 1000 kejadian
2 Jarang terjadi Low: adalah untuk frekuensi rendah terjadi
angka kejadian 1 dalam 100 kejadian 3
Sedang terjadi moderate: adalah untuk frekuensi sedang terjadi angka kejadian 1 dalam 50 kejadian
4 Sering terjadi High: adalah untuk frekunsi tinggi terjadi
angka kejadian 1 dalam 10 kejadian 5
Sangat sering terjadi Very High ; adalah untuk frekuensi sangat tinggi terjadi
angka kejadian 1 dalam 2 kejadian
Tabel 5.5 SEV : Severity adalah tingkat keparahan S
Score Deskripsi kegagalan 1
Adalah untuk menilai potensi tingkat keparahan kemungkinan kegagalan administrasi yang berdampak pada rumah sakit
2 Adalah untuk menilai potensi tingkat keparahan kemungkinan kegagalan
administrasi yang berdampak pada pasien tetapi tidak berpotensi menimbulkan cidera
3 Adalah untuk menilai potensi tingkat keparahan kemungkinan kegagalan
administrasi yang berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan cidera tetapi belum terjadi insiden
4 Adalah untuk menilai potensi tingkat keparahan kemungkinan sangat berpotensi
menimbulkan cidera tetapi belum terjadi insiden 5
Adalah untuk menilai potensi tingkat keparahan kemungkinan terjadinya insiden yang berpotensi menimbulkan cidera tetapi belum terpapar kepasien
6 Adalah untuk menilai potensi tingkat keparahan kemungkinan terjadinya
insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera atau suatu kejadian yang tidak diharapkan dan menyebabkan kematian
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
Tabel 5.6 DET
: Detetability adalah kemudahan untuk deteksi Score
Kemungkinan deteksi 1
Sedikit Remote terdeteksi 010 kali 2
Rendah Low terdektesi 210 kali 3
Sedang medium terdteksi 510 kali 4
Tinggi High terdeteksi 710 kali
5.1.2.4 Hasil Urutan Risk Priority Number RPNberdasarkan Prioritas.
