Patofisiologi 1. Stroke Iskemik Fisiologis

4. Obat-obatan: narkoba kokain, anti koagulansia, antim platelet, amfetamin, pil kontrasepsi 5. Kurang gerak badan

b. Fisiologis

1. Penyakit hipertensi 2. Penyakit jantung 3. Diabetes mellitus 4. Infeksilues, arthritis, traumatik, AIDS, lupus 5. Gangguan ginjal 6. Kegemukan obesitas 7. Polisitemia, viskositas darah meninggi penyakit perdarahan 8. Kelainan anatomi pembuluh darah 9. Stenosis karotis asimtomatik

II.1.5. Patofisiologi 1. Stroke Iskemik

Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi – reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel – sel otak dan unsur – unsur pendukungnya Sjahrir, 2003. Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti core dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di Universitas Sumatera Utara luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel – sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi – fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral luxury perfusion area. Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada faktor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur- angsur mengalami kematian. Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap Sjahrir, 2003. Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu: Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O c. Kegagalan energi 2 d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b. Spreading depression Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis Sjahrir, 2003 Universitas Sumatera Utara

2. Stroke Hemoragik

Pada perdarahan otak pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid. Perdarahan intrasebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma Berry aneurysm akibat hipertensi maligna. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merusak dan menyela diantara selaput akson massa putih “ dissecan spilitting” tanpa merusaknya. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Perdarahan Subarakhnoid terjadi karena pecahnya aneurisma sakuler pada 80 kasus non traumatik. Aneurisma sakuler ini merupakan proses degenerasi vaskuler yang didapat akibat proses hemodinamik pada bifurkasio pembuluh arteri otak Misbach 2011.

II.1.6. OUTCOME STROKE

Tahun 1980 World Health Organization WHO membuat defenisi impairment, disabilitas dan handicaps sebagai berikut Misbach 2011 : Universitas Sumatera Utara 1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas fungsi atau struktur psikologis, fisiologis anatomis. 2. Disabilitas adalah hambatan atau ketidakmampuan akibat impairment untuk melakukan suatu aktivitas dalam rentang waktu tertentu dengan cara atau yang dianggap normal untuk orang sehat. 3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat impairment atau disabilitas tersebut, sehingga seseorang terbatas dalam melakukan suatu perannya sebagai manusia normal. Untuk kemudahan dan keseragaman pengukuran kemajuan dari fungsi otak terdapat beberapa penilaian berdasarkan skoring yang telah digunakan secara luas didunia. Skoring atau skala yang telah dipakai diunit stroke dan sudut stroke Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo adalah NIHSS, Barthel Index dan Modified Rankin Scale. Penelitian klinis tentang stroke secara rutin menggunakan mortalitas sebagai outcome, namun terdapat outcome lainnya yang penting untuk investigasi klinis dan relevan dengan pasien, mencakup perubahan fungsi tubuh dan disabilitas. Misbach 2011. Modified Rankin Scale mengukur tingkat keterbatasan fungsional pasca stroke. Hasil penelitiannya adalah secara umum, terdiri dari 0-6, dimana 0-1 outcome baik, 2-5 outcome buruk, 6 berarti meninggal Jood dkk 2008. National Institute of Health Stroke Scale NIHSS adalah suatu skala penilaian yang dilakukan pada pasien stroke untuk melihat Universitas Sumatera Utara kemajuan hasil perawatan fase akut untuk menilai impairment penilaian ini dilakukan dua kali, yaitu pada saat masuk dan saat keluar dari perawatan. Misbach 2011. Barthel Index diperkenalkan oleh Mahoney dan Barthel pada tahun 1965, yang kemudian dimodifikasi oleh Granger dkk 1982 memuat 15 penilaian dengan nilai 0-100. Yang banyak dipakai adalah versi Wade dan Collin memuat 10 penilaian dengan nilai 0-100 Misbach 2011.

II.1.6 ONSET STROKE

Sejak 1970, banyak penelitian yang menghubungkan ritme sirkadian dan kejadian stroke. Stroke iskemik dan stroke hemoragik dapat menunjukkan frekuensi peristiwa kejadian bimodal. Semua jenis stroke dianggap sama, lebih sering terjadi pada pagi dan sore hari Schallner dkk 2014; Ahmadi dkk 2014. Periodisitas sirkadian tidak hanya dilihat dalam terjadinya peristiwa, tetapi juga kematian karena stroke. Satu studi menunjukkan kematian lebih tinggi ketika terjadi di pagi hari, bahkan ketika disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan Schallner dkk 2014.

II.1.6.1. Ritme Sirkadian Stroke Iskemik Ritme sirkadian pada stroke iskemik adalah unik karena

merupakan satu-satunya jenis stroke yang memiliki kejadian maksimal tahunan selama periode waktu yang sama untuk semua subtipe. Stroke Universitas Sumatera Utara iskemik dilaporkan terjadi dengan puncak maksimal di pagi hari, dan puncak kedua di malam hari, pola sirkadian ini secara independen terkait dengan terjadinya stroke iskemik bahkan ketika dikontrol faktor hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, kebiasaan merokok, kejadian vaskular sebelumnya, dan pengobatan dengan anti-platelet atau obat antikoagulan. Bahkan ketika stroke iskemik dibagi menjadi subkelompok aterosklerosis arteri kecil atau stroke lakunar, kardioembolik, aterosklerosis arteri besar, dan kriptogenik, probabilitas ritmik tertinggi masih di pagi hari untuk setiap subtipe stroke iskemik Schallner dkk 2014.

II.1.6.2. Ritme Sirkadian Perdarahan Intraserebral

Ritme sirkadian PIS pada pasien dengan demografis yang berbeda cenderung menunjukkan pola sirkadian berbeda. Tidak seperti stroke iskemik, PIS memiliki tingkat kejadian yang lebih tinggi di sore hari dan jarang pada malam hari. Apakah seseorang tidur atau tidak selama PIS, tampaknya mempengaruhi outcome. Ketika kematian pada PIS dibandingkan pada pasien yang tertidur dan terjaga, pasien tidur memiliki angka kematian signifikan lebih tinggi. Volume pendarahan pada kelompok tidur secara signifikan lebih besar Schallner dkk 2014.

II.1.6.3. Ritme Sirkadian Perdarahan Subarachnoid

Ritme sirkadian perdarahan subarachnoid PSA tidak seperti stroke iskemik dan PIS. Kejadian perdarahan subarachnoid pada jam Universitas Sumatera Utara berbeda tergantung pada suhu. Kejadian PSA tertinggi di pagi hari selama musim dingin yang bulan dan tertinggi di sore hari selama musim panas dengan peningkatan yang signifikan dalam frekuensi. Perubahan pada akhir pekan terkait dalam diet, konsumsi alkohol dan aktivitas fisik telah diusulkan untuk menjelaskan fenomena ini. Perbedaan yang ditemukan ketika PSA dibagi menjadi dua subkelompok: aneurisma PSA dan non-aneurisma PSA. Aneurisma PSA dilaporkan terjadi paling sering pada pagi hari sedangkan tidak ada kejadian puncak dilaporkan dalam non-aneurisma PSA Schallner dkk 2014.

II.1.7. Hubungan Sleep Stroke dengan Outcome Stroke

Pada penelitian kejadian sleep stroke, ditemukan kejadian stroke lebih rendah pada malam. Namun demikian, menunjukkan tingkat keparahan yang lebih tinggi dan prognosis yang lebih buruk. Beberapa penelitian, dengan metodologi yang bervariasi, telah menganalisis variasi sirkadian dalam onset stroke iskemik, sebagian besar menemukan puncak frekuensi selama pagi hari 6:01am - 12 : 00 noon. Ada juga studi yang menganalisis apakah stroke terjadi saat tidur. Beberapa tidak hanya menggambarkan puncak pada pagi, tetapi juga penurunan frekuensi stroke pada jam-jam tidur malam. Studi yang menemukan bahwa selama hari kerja periode frekuensi stroke yang terbesar adalah 06:00-08:00, namun di akhir pekan, waktu bergeser ke 08:00-10:00 am. Tampaknya Universitas Sumatera Utara pola sirkadian mungkin tidak hanya terkait dengan jam tetapi juga khusus dengan waktu tidur dan terjaga Conde dkk, 2007. Mekanisme yang mendasari hubungan yang signifikan antara outcome fungsional yang lebih buruk setelah stroke meliputi deteksi gejala stroke yang tertunda dan seiring keterlambatan manajemen awal, peningkatan variabilitas vasomotor selama tidur rapid eye movement, lonjakan tekanan darah di pagi hari, berkurang aktivitas fibrinolitik dengan peningkatan aggregasi trombosit pada periode hiperakut, aktivitas simpatis dan parasimpatis dan indeks massa tubuh Kim dkk, 2011. Pola sirkadian tekanan darah, pada saat nokturnal turun, tingkat yang lebih tinggi dari agregasi platelet pada pagi hari, kecenderungan untuk turunnya viskositas darah di malam hari dan mencapai puncaknya di pagi hari. Selain itu, aktivitas endogen tissue plasminogen activator TPA terendah di pagi hari dan ada juga penurunan fungsi endotel di pagi hari. Oleh karena itu, tidur dapat memberi efek signifikan terhadap sistem saraf otonom, hemodinamik sistemik, fungsi jantung, fungsi endotel, agregasi platelet dan koagulasi Conde dkk, 2007. Obesitas tampaknya berhubungan dengan SS. Ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa obesitas memiliki hubungan yang lebih besar dengan kelainan tidur primer dan sekunder, terutama dengan obstructive sleep apnoea OSA. Pasien dengan kelainan tidur ini mengalami frekuensi yang lebih besar dari gangguan tekanan intratoraks, aritmia jantung, disfungsi endotel, dan perubahan nokturnal dalam pola tekanan darah, Universitas Sumatera Utara menyebabkan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular Conde dkk, 2007. Di sisi lain, pasien dengan SS lebih sering perempuan dan usia tua. Prevalensi Atrial Fibrilasi AF dikaitkan dengan usia tua. Setelah disesuaikan berdasarkan usia dan jenis kelamin, AF muncul sebagai faktor terkait dengan WS. Pasien dengan SS lebih sedikit menderita AF untuk usia dan jenis kelamin yang sama. Dengan kata lain, AF dapat memicu stroke terutama dalam saat terjaga. Telah dijelaskan bahwa denyut jantung juga memiliki variasi sirkadian dimana denyut jantung lebih rendah pada malam hari dan bertambah tinggi pada saat bangun dan aktifitas fisik, yang dapat menjelaskan prevalensi AF relatif lebih tinggi di WS. Sehubungan dengan tingkat keparahan dan evolusi keparahan awal NIHSS lebih tinggi pada SS bahkan bila dianalisis termasuk TIA, meskipun di 3 bulan dan kematian tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan pada statistik setelah penyesuaian pada manfaat pengobatan trombolitik, hanya dapat memperkuat adanya perbedaan dalam prognosis Conde dkk, 2007. II.2. Stres II.2.1. Defenisi