akan mungkin dibebankan kepada pemerintahperusahaan saja, tetapi juga harus diorganisir berdasarkan kegotong-royongan masyarakat dan pemerintah.
Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah atau sakit Sulastomo, 2000.
Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko sakit dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko
individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian
karena memperoleh jaminan Muninjaya, 2004. Yang termasuk biaya kesehatan ada tiga, yaitu :
1. Pemeliharaan kesehatan
2. Perawatan
3. Pengobatan
2.2.1 Aspek Manajemen Asuransi Kesehatan
Belajar dari sejarah perkembangan sistem asuransi kesehatan di Indonesia dan pengalaman negara lain, pemerintah Indonesia merekomendasikan
pengelolaan asuransi kesehatan menggunakan konsep Managed Care MC. Konsep ini merupakan alternatif terbaik untuk menyeimbangkan antara aspek
pelayanan, aspek pembiayaannya dengan aspek kualitas pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur yang baku. Ada beberapa konsep Managed Care :
a. Tripartite Model
Yang dimaksud dengan tripartite tiga pihak adalah pihak perusahaan asuransi insurance company sebagai pengelola dana, pihak pemberi jasa
Universitas Sumatera Utara
pelayanan kesehatan health provider dan pihak peserta consumer. Ketiga pihak harus saling bekerja sama terutama dalam hal pengawasan pelaksanaan
pelayanan kesehatan kepada peserta sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien.
b. Prepaid Capitation
Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang dilakukan di muka berdasarkan kapita atau jiwa yand diikutsertakan. Hal ini berbeda dengan “fee
for service ”, pembiayaan kesehatan diberikan berdasarkan penggunaan
fasilitasjasa. Jika seseorang memperoleh pelayanan kesehatan melebihi nilai uang yang dibayarkan kepada pihak asuransi, kelebihan tersebut akan menjadi
risiko pemberi pelayanan kesehatan health provider. Sebaliknya jika biaya pelayanan yang diterima lebih kecil dari nilai uang yang telah dibayarkan,
kelebihan tersebut akan menjadi insentif kepada pemberi pelayanan kesehatan. c.
Pelayanan Menyeluruh Comprehensive Bentuk pelayanan asuransi ini meliputi semua jenis pelayanan kesehatan mulai
dari yang bersifat preventif, promotif, kuratif sampai yang bersifat rehabilitatif. Di dalam pelaksanaannya, ada jaminan untuk pelayanan rawat
jalan tingkat pertama, pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, dan pelayanan rawat inap serta pelayanan obat.
d. Konsep Wilayah Dokter KeluargaPuskesmas
Peserta asuransi dikelompokkan dalam suatu wilayah tertentu. Pelayanan kesehatan dasar diberikan oleh dokter umum atau dokter keluarga dengan
sistem pembiayaan prepaid capitation prospective payment. Ada wilayah
Universitas Sumatera Utara
kerja dikontrak dengan jaringan pelayanannya yang dinamakan purchasing health. Mereka dibayar dengan sistem kapitasi.
e. Sistem Paket Budget System
Adalah sistem pembiayaan yang dilakukan di fasilitas pelayanan rujukan dengan cara menggabungkan beberapa jenis pelayanan atau tindakan medis
tertentu dengan tarif paket yang sudah diterapkan sebelumnya. Sistem seperti ini ditempuh untuk menghindari pemanfaatan pelayanan yang berlebihan
over utilization. f.
Konsep Rujukan Konsep ini diterapkan dengan surat pernyataan rujukan dari institusi pemberi
pelayanan kesehatan dasar misalnya : puskesmas ke pemberi pelayanan kesehatan rujukan.
2.3 Sistem Jaminan Sosial Nasional SJSN
