Sidik seluruh Biopsi jarum halus FNAB = Fine needle aspiration biopsy . Pemeriksaan potong beku VC = Vries coupe. Pemeriksaan paraffin block PA = Patologi anatomi . Sejarah

aktivitasnya kurang atau tidak ada sama sekali atau agenesis dari salah satu lobus tiroid Gambar 14. Nodul Dingin

4.8 Sidik seluruh

tubuh dengan I 131 . 6 Merupakan prosedur yang penting dalam pengelolaan karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik. Dengan teknik ini dapat diketahui adanya jaringan tiroid tersisa setelah dilakukan tiroidektomi atau anak sebar yang fungsional ditempat lain, yang penting artinya dalam staging dan follow-up karsinoma tiroid.

4.9 Pemeriksaan histopatologis.

3 Spektrum gambaran kanker tiroid berkisar antara dua gambaran yang ekstrim yaitu yang relatif sering yaitu tipe papiler dengan diferensiasi sel baik serta prognosa pada umumnya juga baik, sedangkan sisi lainnya adalah karsinoma tiroid dengan diferensiasi yang jelek yaitu tipe anaplastik dengan prognosa yang jelek. Tipe-tipe karsinoma tiroid yang sering ditemukan : 1. Karsinoma tiroid tipe papilare 2. Karsinoma tiroid tipe folikulare Universitas Sumatera Utara 3. Karsinoma tiroid tipe medulare 4. Karsinoma tiroid tipe anaplastik

4.9.1 Karsinoma tiroid tipe papilare

Tipe ini paling banyak ditemukan, sekitar 60-70 dari keempat tipe diatas. Termasuk golongan yang berdiferensiasi baik. Biasanya terdapat pada usia 40 tahun, wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada pria. Perkembangannya biasanya lambat tahunan dan penyebarannya ke kelenjar getah bening servikal, kemudian ke mediastinal, tulang serta paru-paru. Fokus primernya kadang tersembunyi occult dan biasanya occult papilary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi karena ukurannya yang kecil, yaitu 1,5 cm. Yang karakteristik pada papiler karsinoma tiroid adalah metastase limfogen, akan tetapi juga bisa metastase jauh, yang sering metastase pada paru. Folikel tiroid apabila didapatkan pada kelenjar getah bening, ada atau tanpa gambaran papiler, maka praktis dianggap sebagai metastase limfogen dari karsinoma tiroid yang mungkin secara klinis occult. Prognosa dari intra tiroid papiler karsinoma tumor yang masih terbatas pada kelenjar tiroid pada umumnya sangat baik, dengan atau tanpa metastase limfogen regional. Sebaliknya pada ekstra papiler karsinoma sudah menembus kelenjar gondok dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya prognosanya lebih jelek. Universitas Sumatera Utara

4.9.2 Karsinoma tiroid tipe folikulare

Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler, sifatnya lebih ganas dari karsinoma papilare. Insiden sekitar 25 dari seluruh karsinoma tiroid dan terbanyak pada dekade ke-3 sampai ke-5. Dapat ditemukan disemua umur, tetapi paling sering pada usia 40 tahun . Morfologi folikuler karsinoma tiroid variabelnya mulai well dif- ferentiated membentuk folikel berisi koloid, sampai yang solid akibat pertumbuhan seluler. Pada yang poorly differentiated folikel atau pola yang atipik, maka bentukkannya bisa berupa kribiformis. Untuk menentukan prognosanya maka pada folikuler tiroid karsinoma perlu diketahui derajat invasifnya, yaitu : 1. Invasi minimal minimally invasive encapsulated Secara gross, tampak tumor soliter berkapsul permukaan rata. Arsitektur jaringan serta sitologis nya persis dengan adenoma, hanya saja pada pemeriksaan lebih lanjut teliti terdapat invasi pada pembuluh darah atau invasi kapsulnya. Karena perbedaan antara folikuler adenoma dan minimally invasive follicular carcinoma, tergantung ada tidaknya invasi sel ke vaskuler atau kapsul, maka pemeriksaan sitologi termasuk FNAB dalam hal menentukan keganasan dianggap tidak adekwat. 2. Invasi luas widely invasive . Tumor menunjukkan penyebaran yang lebih luas, infiltrasi pada pembuluh darah, dan kapsulnya, sehingga secara klinis lebih jelas tanda keganasannya. Universitas Sumatera Utara Penyebaran terutama melalui sistem vaskuler atau hematogen. Folikuler karsinoma sangat jarang menunjukkan metastase limfogen, kecuali pada yang poorly differentiated. Metastase biasanya pada paru, hati dan tulang dan jarang ke kelenjar getah bening regional.

4.9.3 Karsinoma tiroid tipe medulare

Kurang lebih 3 dari kanker tiroid. Berasal dari neural crest C c el l , merupakan tumor yang agresif, bisa sporadic atau familial . Sering ditemukan pada usia tua 50-60 tahun. Sering didapatkan bersamaan dengan penyakit atau gangguan hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid. Penyebaran melalui sistem getah bening, tidak berhubungan dengan riwayat radiasi, sering residif dan bisa dipantau dengan kadar kalsitonin darah. Yang khas adalah menunjukkan gambaran kapsul yang solid, pulau-pulau atau trabekulasi polygonal atau bentuk spindle, dengan sel kaya sitoplasma berisi imunoreaktif kalsitonin. Bentuk- bentuk kelainan klinis tipe medulare, yaitu : 1. Sporadic, 80 dari tipe medulare. Biasanya unilateral, sering pada usia 40-60 tahun, wanita lebih sering dari pada pria dengan perbandingan 3: 2. 2. Multiple endocrine neoplasia MEN II-A atau sipple sindrom yaitu karsinoma medulare bilateral, disertai dengan hiperparatiroidisme dan bilateral pheochromocytoma. Berhubungan dengan adanya defek pada genetik, puncak onset yaitu 30 tahun, wanita dan pria sama insidensinya. Universitas Sumatera Utara 3. MEN 11-B juga disertai pheochromocytoma dengan karakteristik adanya mukosal neuromata pada bibir dan lidah, intestinal ganglioneuromatoses, gambaran marfanoid, deformitas pada skeletal. Berhubungan dengan adanya defek pada genetik, puncak onset yaitu 30 tahun, wanita dan pria sama insidensinya. 4. Non-MEN familial disease tanpa adanya gangguan ekstratiroidal. Sering dijumpai pada orang dewasa, prognosa jelek. Terapi dengan radiasi tidak bermanfaat efeknya minimal. 8

4.9.4 Karsinoma tiroid tipe anaplastik tipe undifferentiated

Keganasan yang sangat malignant dengan komposisi sel yang tidak terdifferensiasi. Mortalitasnya tinggi rata-rata angka harapan hidup berkisar antara 6 sampai 9 bulan. Di USA, masih tercatat banyak yang berasal dari daerah gondok endemik, sekitar 2-5 dari kanker tiroid . Pasien biasanya datang dengan keluhan pembesaran kelenjar tiroid yang cepat, pada penderita usia tua, keluhan sesak, suara parau, distress nafas. Kematian biasanya akibat perkembangan penyakit lokalnya atau akibat metastase pada paru-paru, obstruksi jalan nafas karena kompresi pada trakeanya, atau perdarahan intra trakeal. 8 Konfirmasi diagnostik bisa dilakukan FNAB, atau biopsi terbuka Angka residifnya tinggi, dan eksisi total pada umumnya sangat tidak mungkin oleh karena sudah melibatkan struktur penting sekitarnya seperti arteri karotis, otot pretrakeal, esofagus, trakea. Universitas Sumatera Utara Karakteristik dari tipe ini adalah : - Rasio wanita lebih besar dari pada pria 2 : 1 - Onset pada usia 65 tahun dan bahkan lebih muda. - Bisa timbul pasca radiasi setelah bertahun-tahun lamanya. - Penyebaran ke KGB leher pada 90 kasus. - Biasanya keluhan berupa adanya kelenjar tiroid yang berkembang sangat cepat dengan adanya riwayat struma jinak. - Sering menginfiltrasi trakea sampai ke lumennya sehingga terkadang dibutuhkan tindakan trakeostomi. - Sering terjadi metastase jauh. Terapi yang dianjurkan untuk kanker tiroid anaplastik ini adalah kombinasi dari kemoterapi adriamycin dan radioterapi. 3

4.10. Biopsi jarum halus FNAB = Fine needle aspiration biopsy .

6 Diantara semua sarana tes diagnostik untuk evaluasi nodul tiroid, yang paling efektif adalah biopsi jarum halus, dengan akurasi diagnostik sekitar 80 . Hal ini perlu diingat oleh karenanya jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja. Ketepatan pengambilan spesimen pada FNAB akan meningkat bila prosedurnya dilakukan dengan tuntunan USG.

4.11 Pemeriksaan potong beku VC = Vries coupe.

6 Pemeriksaan potong beku dilakukan pada saat operasi tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu Universitas Sumatera Utara keganasan atau bukan. Hasil pemeriksaan potong beku menjadi dasar untuk menentukan langkah terapi definitif bila jinak VC negatif maka operasi cukup hanya dilakukan lobektomi subtotal, akan tetapi apabila ternyata ditemukan sel ganas VC positif maka operasi dilanjutkan menjadi tiroidektomi total atau tiroidektomi hampir total tergantung indikasi dan kondisi penderita. Salah satu indikasi pemeriksaan potong beku untuk penderita struma adalah kecurigaan keganasan pada struma uninodusa 10-20 ganas .

4.12 Pemeriksaan paraffin block PA = Patologi anatomi .

6 Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid.

4.13 Klasifikasi Histopatologi, Sistem TNM dan Stadium.

6

4.13.1 Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO

Tumor epitel maligna - Karsinoma folikulare - Karsinoma papilare - Campuran karsinoma folikulare-papilare - Karsinoma anaplastik Undifferentiated - Karsinoma sel skuamosa - Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna - Fibrosarkoma Universitas Sumatera Utara Tumor maligna lainnya - Sarkoma - Limfoma maligna - Haemangiothelioma maligna - Teratoma maligna Tumor sekunder dan unclassified tumors Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : 1. Karsinoma papilare. 2. Karsinoma folikulare 3. Karsinoma medulare 4. Karsinoma anaplastik.

4.13.2 Klasifikasi Klinik TNM Tahun 1997

T : Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat di nilai T0 Tidak didapat tumor primer T1. Tumor dengan ukuran 1cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T4 Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid Universitas Sumatera Utara N : Kelenjar Getah Bening Regional Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical ipsilateral N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal M : Metastasis jauh MX Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh

4.13.3 Stadium klinis

1. Karsinoma tiroid tipe papilare atau folikulare Tabel 1. Stadium Karsinoma tiroid tipe papilare atau folikulare Stadium Umur 45 th Umur ≥ 45 th Stadium I Any T Any N M0 T1 N0 M0 Stadium II Any T Any N M1 T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stadium III T4 N0 M0 Any T N1 M0 Stadium IV Any T Any N M1 Universitas Sumatera Utara 2. Karsinoma tipe medulare Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Stadium III Any T N1 M0 Stadium IV Any T Any N M1 3. Karsinoma tipe undifferentiated Stadium IV Any T Any N Any M Untuk semua kasus termasuk ke stadium IV Universitas Sumatera Utara BAB V PEMBEDAHAN TUMOR TIROID

5.1 Sejarah

Tiroid dikenal sejak 2700 SM Goiters, diambil dari bahasa latin Guttur yang berarti tenggorokan. Kemudian Aulus Corenlius Celsus, dari kerajaan Romawi, terdapat catatan tentang strumectomy, yaitu membuang struma. Operasi pertama tiroidektomi di dunia dinyatakan dilakukan oleh Lorentz Heister 1683-1758 dari Jerman, dalam buku “Chirurgie” tahun 1752. Theodor Kocher 1841-1917, ahli bedah dari Bern, Swiss, melakukan 4000 tiroidektomi, dengan preservasi kelenjar parathyroid dan nervus laringeus reccurent, dan menurunkan mortalitas dari 50 menjadi 0,2 .

5.2 Macam pembedahan, indikasi serta kontraindikasi operasi tiroid.