Karsinoma meduler tiroid Karsinoma anaplastik Tumor rekuren

5.4.2 Karsinoma meduler tiroid

Terapi bedah untuk karsinoma meduler tiroid ialah total tiroidektomi bersamaan dengan diseksi sentral leher bilateral, dengan alasan bahwa : 1. Secara klinis karsinoma meduler tiroid lebih agresif dari pada karsinoma tiroid diferensiasi baik. 2. Tumor multisentris didapatkan pada 90 penderita karsinoma meduler tiroid yang herediter dan 20 pada yang sporadis. 23 3. 50 penderita karsinoma meduler tiroid terdapat metastase kelenjar getah bening leher. 24,25 4. Pengukuran kadar kalsitonin serum untuk evaluasi pasca-bedah hanya berarti bila tumor telah diangkat total.

5.4.3 Karsinoma anaplastik

tiroid Penderita karsinoma anaplastik tiroid hampir selalu datang berobat dengan tumor yang sudah inoperabel. Terapi utama karsinoma anaplastik tiroid ialah radioterapi eksterna. Penderita dengan obstruksi jalan napas bagian atas memerlukan tindakan trakeostomi. Untuk penderita dengan tumor yang masih operabel, dapat dilakukan tiroidektomi total sebelum pemberian radioterapi. Penderita wanita dengan ukuran tumor 6 cm yang masih operabel, tiroidektomi total disertai radioterapi eksternal memberikan daya tahan hidup lebih lama. 26 Universitas Sumatera Utara

5.4.4 Metastase tiroid

Insidens metastase pada tiroid sangat jarang, tetapi pada penelitian autopsi terhadap penderita yang meninggal oleh karena tumor metastase menunjukkan bahwa metastase pada tiroid terjadi pada 39 penderita melanoma, 21 penderita kanker payudara, 12 penderita karsinoma ginjal, 10 penderita kanker paru, 10 penderita kanker kepala leher. 27 Untuk mengetahui apakah metastase pada tiroid tersebut satu satunya metastase atau ada metastase lagi ditempat lain maka perlu di lakukan pemeriksaan sidikan tehnesium. Untuk menegakkan adanya metastase pada tiroid dapat dilakukan pemeriksaan biopsi jarum halus, bila pemeriksaan ini tidak konklusif maka dilakukan lobektomi dan pemeriksaan potong beku. Bila metastase tiroid masih operabel dan merupakan satu-satunya metastase sedangkan tumor primernya dapat dieradikasi, maka dianjurkan untuk melakukan tiroidektomi total. Beberapa penulis melaporkan bahwa tiroidektomi total pada metastase tunggal di tiroid dapat memperpanjang daya tahan lama hidup. 28,29

5.4.4.1 Metastase kelenjar getah bening

Diantara penderita karsinoma papiler tiroid, 80 telah terjadi metastasis pada kelenjar getah bening leher paling tidak secara mikroskopis 23 , sedangkan pada karsinoma folikuler tiroid hanya terjadi pada 10 . 17,19 Universitas Sumatera Utara Tempat metastase kelenjar getah bening yang paling umum ialah di kompartemen sentral kelenjar getah bening para dan pretrakeal. Prosedur operasi untuk menangani metastase kelenjar getah bening leher pada karsinoma tiroid ialah modifikasi diseksi leher radikal yang disebut juga sebagai diseksi leher fungsional yaitu diseksi en bloc jaringan limfatik leher dari level I - VI dengan preservasi struktur fungsional yang penting seperti otot, pembuluh darah dan syaraf. Diseksi leher fungsional pada karsinoma tiroid dapat mengontrol lokal dengan angka kesembuhan yang sama dengan diseksi leher radikal, morbiditas lebih sedikit dan memberikan kosmetik yang lebih baik. 30,31,32 Pada waktu diseksi sentral leher, yang sangat penting ialah preservasi n.rekuren dan glandula paratiroid dengan vaskularisasinya. Diseksi mediastinum superior adalah bagian dari diseksi sentral, termasuk pengangkatan kelenjar getah bening sekitar timus. Pada penderita karsinoma papiler atau folikuler tiroid yang ekstensif, atau umumnya pada karsinoma meduler tiroid, kadang dibutuhkan sternotomi mediana agar dapat mengeluarkan kelenjar getah bening dari mediastinum. 33 Diseksi leher lateral dapat dilakukan dengan mempertahankan otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna, dan n. asesorius. Pada saat melakukan tiroidektomi total, ahli bedah harus meraba kompartemen sentral leher. Bila didapatkan pembesaran kelenjar getah bening maka dilakukan eksisi dan dilakukan pemeriksaan potong beku. Bila hasilnya positif selanjutnya dilakukan diseksi sentral leher termasuk mengangkat kelenjar getah bening mediastinum superior. Bila didapatkan banyak pembesaran kelenjar getah bening sentral, maka Universitas Sumatera Utara kelenjar getah bening juguler bawah dan tengah dilakukan diseksi kemudian diperiksa potong beku. Bila hasilnya positif maka selanjutnya dilakukan modifikasi diseksi leher radikal. Metastase kelenjar getah bening leher lateral memerlukan modifikasi diseksi leher radikal termasuk pengangkatan kelenjar getah bening mediastinum superior. Diseksi kelenjar getah bening secara en bloc kompartemental lebih dianjurkan dari pada diseksi leher selektif atau node picking untuk mengurangi terjadinya kekambuhan. Untuk karsinoma meduler tiroid, diseksi leher sentral bilateral dari a. inominata sampai kartilago tiroid dilakukan secara rutin bersamaan dengan tiroidektomi total. Selanjutnya dilakukan pengambilan sampel kelenjar getah bening juguler tengah dan bawah sebelah kanan dan kiri untuk dilakukan pemeriksaan potong beku. Bila hasil pemeriksaan potong beku menunjukkan metastasis maka selanjutnya dilakukan modifikasi diseksi leher radikal sisi yang terkena. Diseksi leher radikal standar radical neck dissection RND adalah pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan pengangkatan n. asesorius, v. jugularis eksterna dan interna, m. sternokleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis”. RND dapat di modifikasi menjadi 3 1. RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius 2. RND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis interna Universitas Sumatera Utara 3. RND fungsional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius , v. jugularis interna dan m. sternocleidomastoideus

5.4.5 Tumor rekuren

Terapi bedah terhadap tumor rekuren tergantung macam rekurensi, operabilitas dari tumor rekuren, dan terapi bedah yang pernah dilakukan pada penderita. Macam rekurensi bisa lokal, regional, atau metastase jauh. Terapi bedah hanya dikerjakan bila tumor rekuren tersebut masih operabel. Rekuren lokal pada penderita yang sebelumnya telah dikerjakan tiroidektomi kurang total maka dilakukan tiroidektomi total, sedangkan pada penderita yang sebelumnya telah dikerjakan tiroidektomi total maka dilakukan eksisi tumor. Residif regional pada penderita yang belum pernah dikerjakan diseksi leher maka dilakukan modifikasi diseksi leher radikal, untuk penderita yang sebelumnya telah dikerjakan modifikasi diseksi leher radikal maka dilakukan diseksi leher radikal, sedangkan pada penderita yang sebelumnya telah dikerjakan diseksi leher radikal maka dilakukan eksisi kelenjar getah bening saja. Metastase jauh yang tunggal dan resektabel tanpa memberikan morbiditas yang besar dapat dilakukan eksisi, misalnya pada tulang dilakukan reseksi dan pada paru dilakukan lobektomi. Universitas Sumatera Utara

5.5 Tehnik Operasi tiroidektomi.

15 1. Penderita dalam pembiusan umum dengan intubasi orotrakeal dan fiksasi tube ke arah kontralateral dari tumor. 2. Posisi penderita terlentang, kepala ekstensi dengan ganjal bantal dibawah pundak penderita, posisi meja sedikit head up , dengan sudut 20° - 25°. Gambar 19. Posisi operasi 3. Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan hibitane-alkohol 70 1:1000 dengan batas lateral adalah tepi depan m.trapesius, batas atas adalah bibir bawah, batas bawah adalah kosta-3. Lapangan operasi dipersempit dengan menggunakan 4 lembar doek steril, sehingga membentuk segi empat di depan leher dan sudut- sudutnya difiksasi. 4. Dibuat marker untuk insisi dengan menggunakan silk 2-0 pada lipatan kulit leher ± 2 jari di atas sternal notch atau 1 cm dibawah kartilago krikoid, memanjang sampai ke otot sternokleidomastoid. Universitas Sumatera Utara