Analisa Data Karakteristik Informan

pengumpulan data atau yang lain. Peneliti bisa memperoleh dari informan yang berbeda-beda posisinya dengan teknik wawancara mendalam, sehingga informasi dari informan yang satu bisa dibandingkan dengan informasi dari informan lainnya. Dengan cara menggali data dari sumber yang berbeda-beda dan juga teknik pengumpulan data yang berbeda itu pun data sejenis bisa teruji kemantapan dan kebenarnannya, dan teknik ini tetap dinyatakan sebagai teknik trianggulasi sumber Sutopo, 2006.

3.7 Analisa Data

Analisa data kualitatif memiliki tiga jalur, yaitu reduksi data, penyajian data dan penarikan kesimpulan. Reduksi data adalah proses pemilihan, pemusatan perhatian pada penyederhanaan, pengabstrakan dan transformasi data kasar yang muncul dari data yang didapat dilapangan. Reduksi data merupakan analisis yang menajamkan, menggolongkan, membuang yang tidak perlu dan mengorganisasi data dengan cara sedemikian rupa sehingga kesimpulan akhir dapat diambil data. Cara reduksi data : 1. Seleksi ketat data 2. Ringkasan atau uraian singkat 3. Menggolongkan dalam pola yang lebih luas Penyajian data adalah kegiatan ketika sekumpulan informasi di susun, sehingga kemungkinan akan adanya penarikan kesimpulan dan pengambilan tindakan. Universitas Sumatera Utara Bentuk Penyajian data Kualitatif : 1. Teks naratif : berbentuk catatan lapangan 2. Matriks, grafik, jaringan atau bagan. Bentuk- bentuk ini menghubungkan informasi yang tersusun dalam suatu bentuk yang padat dan mudah diraih, sehingga memudahkan untuk melihat apa yang sedang terjadi, dan penarikan kesimpulan. Jalur terakhir adalah pengambilan keputusan , dalam tahap ini, peneliti membuat rumusan yang terkait dengan prinsip logika, mengangkatnya sebagai temuan penelitian, kemudian dilanjutkan dengan mengkaji secara berulang-ulang terhadap data yang ada, pengelompokkan data yang telah terbentuk dan kemudian disimpulkan Miles dan Huberman, 1992. Universitas Sumatera Utara 46 BAB IV HASIL PENELITIAN

4.1 Deskripsi Puskesmas Mandala

4.1.1 Sejarah Puskesmas Mandala

Puskesmas Mandala yang terletak di desa Kenangan Baru Kecamatan Percut Sei Tuan ini berdiri pada bulan Juni tahun 1982. Puskesmas ini merupakan puskesmas rawat jalan yang berada dibawah wewenang Dinas Kesehatan Kota Medan. Puskesmas Mandala berbatasan dengan : a. Sebelah Utara : Kabupaten Deli Serdang b. Sebelah Barat : Kecamatan Medan Perjuangan c. Sebelah Timur : Kabupaten Deli Serdang d. Sebelah Selatan : Kecamatan Medan Denai

4.1.2 Wilayah Kerja

Wilayah kecamatan Medan Tembung terdiri dari 7 kelurahan , yaitu kelurahan Indra Kasih, Sidorejo Hilir, Sidorejo, Bantan Timur, Bandar Selamat, Bantan dan Tembung. Namun pembagian wilayah kerja Puskesmas Mandala yang ditetapkan oleh dinas kesehatan berdasarkan keadaan geografis, demografis, sarana transportasi, masalah kesehatan setempat, sumber daya dan lain-lain dibagi atas 4 kelurahan, yaitu : 1. Kelurahan Bantan Timur 2. Kelurahan Bandar Selamat 3. Kelurahan Kelurahan Bantan 4. Kelurahan Tembung Universitas Sumatera Utara Jumlah penduduk di 4 kelurahan tersebut sampai tahun 2015 berjumlah 72.965 orang, dengan jumlah penduduk terbanyak terdapat di kelurahan Bantan sebesar 30.451 orang dan yang paling sedikit di kelurahan Tembung sebesar 10.072 orang. Rincian jumlah perempuan sebanyak 36.637 orang 50,21 dan laki-laki sebanyak 36.328 49,79. Tabel 4.1 Distribusi Penduduk Di Wilayah Kerja Puskesmas Mandala Kecamatan Medan Tembung Tahun 2015 Kelurahan Jumlah Penduduk Jumlah Rumah Tangga Jenis Kelamin Pria Wanita Bantan Timur 14.201 3.388 6.999 7.202 Bandar Selamat 18.241 4.033 8.900 9.341 Bantan 30.451 6.747 15.370 15.081 Tembung 10.072 2.236 5.059 5.013 Jumlah 72.965 16.404 36.328 36.637 Sumber : Badan Pusat Statistik Kota Medan Tahun 2016 Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Mandala sebanyak 39 orang dengan rincian sebagai berikut : Tabel 4.2 Jumlah Tenaga Kesehatan Di Puskesmas Mandala Tahun 2016 No. Jenis Tenaga Jumlah 1. Dokter Umum 5

2. Dokter Gigi

2

3. SKM

4

4. Bidan

10 5. Perawat 11

6. Perawat Gigi

1

7. Apoteker

1

8. Asisten Apoteker

1 9. Analisis Laboratorium 2

10. Gizi

1

11. Kesling

1 Jumlah 39 Sumber : Puskesmas Mandala Tahun 2016 Universitas Sumatera Utara

4.2 Karakteristik Informan

Informan dalam penelitian ini berjumlah 13 orang, terdiri dari kepala puskesmas, dokter umum, dokter gigi, pengelola obat, pengelola JKN, pegawai tata usaha, bidan, perawat, serta pasien rujukan peserta JKN di Puskesmas Mandala. Karakteristik Informan dapat dilihat pada tabel berikut ini : Tabel 4.3 Distribusi Informan Berdasarkan Karakteristik Informan Nama Informan Jabatan Pendidikan Umur Tahun Jenis Kelamin I dr. Hafni Tanjung Kepala Puskesmas S1 52 Perempuan II dr. Erwin Hakim M.Kes .PA Dokter Umum S2 54 Laki-laki III dr. Khristina Sihotang Dokter Umum S1 44 Perempuan IV drg. Hastuti Dokter Gigi S1 33 Perempuan V Sampe Tua S.Farm Pengelola Obat Puskesmas S1 48 Perempuan VI Nizma Fitri S.Kep Pengelola JKN di Puskesmas S1 36 Perempuan VII Ratnawati Siregar SKM Pegawai Tata Usaha S1 45 Perempuan VIII Pretty Sitinjak S.Ter.Keb Bidan Puskesmas D4 45 Perempuan IX Amel Cora, S.Kep, Ners Perawat Puskesmas S1 35 Perempuan X Richard Pardede Pasien Rujukan Peserta Non-PBI SMA 62 Laki-laki XI Kasnia Daili Pasien Rujukan Peserta Non-PBI S1 48 Perempuan XII Siti Hasibuan Pasien Rujukan Peserta PBI SMP 50 Perempuan XIII Santi Pasien Rujukan Peserta PBI SMA 38 Perempuan Universitas Sumatera Utara 4.3. Ketersediaan Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional 4.3.1. Ketersediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Mandala Terhadap Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Hasil dari 13 orang informan yang diwawancarai, menunjukkan bahwa sumber daya manusia di Puskesmas Mandala menurut Permenkes 75 tahun 2014, dari segi kuantitas sudah mencukupi, namun karena jumlah petugas yang banyak menyebabkan beban kerja tidak seimbang dan pelayanan tidak efisien, seperti ada beberapa pegawai yang berlebih di suatu ruangan tertentu, bahkan ada pegawai bagian tertentu menjadi tidak ada kerjaan. Masih kurang nya pemahaman pegawai mengenai penyakit apa saja yang boleh dan tidak boleh dirujuk. Serta kurangnya pemahaman pasien yang memaksa meminta rujukan membuat angka rujukan tetap tinggi . Hal ini dapat dilihat pada Tabel 4.4 berikut ini : Tabel 4.4 Matriks Ketersediaan Sumber Daya Manusia Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional No. Informan Pernyataan Informan I Jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas? Kalau tenaga kesehatan kita disini cukup, dokter umum kita ada 8 orang , jadi disini ada 5 dokter termasuk saya, kelimanya standby di puskesmas, kita juga punya 2 puskesmas pembantu, di pustu bantan itu ada 1 dokter, di pustu yang di tembung ada 2 dokter , bidan kita ada 20 orang, kita jumlah pegawai seluruhnya ada 63 orang termasuk yang di puskesmas pembantu. Tapi kalau hanya di Puskesmas Mandala ada sekitar 40-an lah. Dokter nya kurang? Sebenarnya kan gini, menurut standard itu, 1 dokter harus bisa menangani 5000 orang , jadi kalau kita bandingkan dengan jumlah kapitasi masyarakat yang sekitar 43.000-an tadi kan dokter nya seharusnya 9, kalau 8 kan masih 40.000 jadi yg 3000 lagi belum tertangani. Dari segi kemampuan puskesmas dalam Universitas Sumatera Utara memberikan pelayanan kesehatan? kami sudah mampu lah, dokter kami sudah melakukan pelayanan sesuai dengan kemampuan dokter umum. Dan kalau semua pegawai disini saya rasa sudah tau tentang persyaratan rujukan, mana yang boleh dirujuk mana yang tidak boleh dirujuk. Kalau pelatihan tidak, cuman sama kepala puskesmas nya aja yang dikasitau, saya yang memberitahu ke pegawai-pegawai disini. Informan II Menurut saya jumlah tenaga kesehatan nya sekarang sudah cukup, hanya tenaga dokter nya yang tidak cukup. Pasien di puskesmas ini sangat banyak. Standard pelayanan kan minimal 10 menit per pasien. Jumlah dokter umum disini ada 4 orang, 5 orang sama kepala puskesmas nya, dokter gigi nya ada 2. Jumlah kunjungan tidak sesuai dengan jumlah dokter nya, menurut saya jumlah dokternya itu belum cukup berdasarkan banyaknya jumlah kapitasi pasien. Kemampuan kami semaksimal mungkin ya, tetapi pencapaian kan belum tentu, kami tetap melayani sesuai motto, pasien puas kami bangga, kan itu seharusnya yang menjadi standard kita , tetapi tidak mungkin karna pasien segitu banyaknya. Disini kunjungan pasien kalau hari senin rata-rata 200-250 pasien, dibagi kepada 4 dokter kan 40-an pasien untuk satu dokter, kalau saya bilang 5 menit saja dikalikan 40 pasien kan sudah berapa, sampai sore kita tidak selesai melayani, bagaimana lagi kemampuan otak dokter dari jam 8 pagi sampai jam 5 sore tidak siap-siap, akhirnya kan bagaimana kepuasan pelanggan itu bisa tercapai. Saya sendiri tidak masalah dengan membuat diagnosa kepada pasien, sesuai dengan 155 penyakit itu masih bisa kita tangani, cuman banyak pasien yang memaksakan untuk merujuk. Pasien infeksi sedikit saja, pilek saja dia mau maksa rujuk, ngamuk-ngamuk, bagaimana kita? kalau kita mau lembut juga kita dimarahi, dibentak- bentak, permasalahan nya ya seperti itu, tetapi ada juga pasien yang mau menerima, ya kita bilang 155 penyakit ini tidak bisa dirujuk, ada yang bisa menerima, tetapi banyakan yang tidak bisa menerima .Dari segi pasien yang kebanyakan belum mengerti, dia menganggap rumah sakit itu untuk penyakit yang biasa pun bisa. Pegawai puskesmas Mandala kalau soal rujukan ya tau lah, tetapi kalau soal 155 penyakit itu belum tentu semua tau, sedangkan dokter aja belum tentu Universitas Sumatera Utara tau apalagi pegawai itu. Ya kenapa, kan saya bilang tadi kalau kita komunikasi dengan pasien kan tidak bisa kalau cuman 2 menit, menentukan penyakit itu tidak bisa cuman 2 menit, seharusnya kan kita periksa, pemeriksaan nya kan tidak standard, cocok tidak kita memeriksa hanya ngomong aja tanpa memeriksa fisik diagnostiknya? akhirnya apa ya sudah karena sudah terlalu sering kami melayani seperti itu, oh yang ini infeksi saluran napas, tinggal kasih obat aja, cuman masalah nya representatif atau tidak, yah kan ada riwayat keluarga, kita kan harus periksa semua, itu tidak bisa kita lakukan semua disini karena banyaknya pasien. Paling minimal 5 menit, minimal kali, ini kan tidak bisa lagi 5 menit, di pintu sana sudah ada pasien yang ngintip-ngintip. Lihatlah hari ini saja pasien saya sudah mencapai 44 orang ini masih dewasa saja dan masih jam 11 pagi, kan tidak cocok, itulah yang sebenarnya, tapi BPJS selalu menyalahkan, kita mau nya itu kan harus duduk bersama, BPJS pun harus tau juga keadaan dilapangan bagaimana . Bisa saja dokter nya salah, bisa saja pasien nya salah, bisa saja petugas nya pun salah. Dari 44 pasien tadi itu kebanyakan yang rujukan ulang, sebenarnya tidak penting kita rujuk ulang, tapi ya gitu, rumah sakit pun mengejar target supaya banyak honor mereka, ada 20 orang yg dirujuk kurang lebih. Penyakit kronis? tidak, belum tentu kronis , yang bisa kita obati penyakit primer seharusnya bisa kita tangani disini, tetapi pasien nya ngotot, tiap hari berdebat kita yang stroke pula nanti, tetapi kadang- kadang pasien ada yg kita jelaskan mau ada juga yg tidak mau. Malah saya berdebat lagi disini semalam, si pasien bilang dia kerja di rumah sakit ini, minta dirujuk, apa yang mau dirujuk? padahal penyakit nya cuman pilek biasa, dia ngotot sambil memukul meja. Informan III Jumlah tenaga kesehatan disini cukup , malah berlebih pun, kalau jumlah nya tidak tau saya, sekitar 40-an , tetapi mereka bekerja tidak sesuai dengan tupoksi nya, contoh nya ya banyak, misalnya analis, dia tidak bekerja jadi analis laboratorium di bidangnya jadi tidak profesional, misalnya bidan dipekerjakan ke kartu. Saya tidak tau kenapa bisa begitu, karna itu kan bukan wewenang kita. Dalam memberikan pelayanan sudah bagus. Saya tidak masalah Universitas Sumatera Utara kalau soal waktu pemeriksaan yang singkat, karena penyakit yang disini kan yang umum-umum saja, kalau dibandingkan dengan dokter di rumah sakit yang segitu banyaknya pasien bisa kok dokter nya, kenapa kita tidak bisa? Dalam pemberian diagnosa? saya tau dan bisa, hitungan menit bisa, sesuai dengan anamnese, pemeriksaan fisik kita tegakkan diagnosa , tanpa pemeriksaan penunjang memang, karena pemeriksaan penunjang kita kan tidak memadai kan, nama nya juga puskesmas. Karena memang itu-itu aja penyakitnya. Pegawai mengetahui tentang sistem rujukan? Saya kurang tau kalau soal itu, karena masing-masing per kamar ruangan, tapi kalau dikamar ini saya tau, rata-rata sudah tau, kalau ruangan lain saya kurang tau. Informan IV Tenaga kesehatan disini sudah cukup, sekitar 40-an lebih. Sekarang sepertinya sudah mulai ke tupoksi nya masing- masing , itu sepengetahuan saya ya. Kemampuan pelayanan disini juga secara umum sudah memadai. Dalam mendiagnosa ya sepertinya sudah sesuai dengan prosedur, kalau tidak bisa ditangani atau kalau tidak ada alatnya baru dirujuk. Ada memang pasien yang masih bisa ditangani tapi minta dirujuk, tetapi itu karena ketidakpahaman mereka. Itu biasanya karena mereka sudah punya dokter gigi langganan masing-masing. Misalnya dia biasanya di tangani di RS A dan dia tidak tau ternyata bisa ditangani disini, dia minta ngotot ke tempat dokter gigi yang dia tau gitu . Biasanya itu sih pasien-pasien BPJS yang belum tau peraturan yang sekarang. Atau biasanya dia ke praktek dokter gigi yang di Pirngadi, jadi ternyata si dokter yang di RS suruh kesana lagi minta rujukan dari sini, padahal masih bisa kami tangani disini. Ya kami kasih penjelasan bahwa itu masih bisa ditangani disini, kalau tetap memaksa kami buat rujukan Atas Permintaan Sendiri, kan pihak BPJS berhak mengembalikan pasien kesini. Tentang sistem rujukan? sudah tau, pihak BPJS sering ngasih surat kesini. Mengenai alur atau segala macam. Biasanya kalau ada kekurangan dalam menjalankan, biasanya mereka ngasih atau ada pemberitahuan terbaru biasanya mereka ngasih surat. Oh mungkin pernah ada datang utusan dari BPJS tapi saya tidak pernah ikuti,tapi itukan awal- awal nya dulu. Informan V Tenaga kesehatan disini? bagus, sudah mencukupi, sekitar 90 lah. Maksudnya tidak bagus kali, ya bagus saja lah . Kau Universitas Sumatera Utara lah yang bisa menilai kan, seperti ibu ini perawat tetapi kerja di bagian obat . Masih belum sesuai dengan tupoksi nya. Kan kau bisa menilai dek, masa aku yang menilai kawan ku, kau lah dek udah berapa hari disini? Nah, lihat lah bagaimana kan. Kalau dari sumberdaya nya udah banyaklah. Istilah nya kita itu tidak mesti kita harus sesuai dengan tupoksi kita, yang lain bisa kita kerjakan gitu. Kesiapan dokter dalam merujuk? Kalau bisa diobatinya disini ya diobati nya, kalau tidak bisa ya dirujuk. Persyaratan rujukan? Mengetahui lah, kalau tidak bisa dioabati ya baru dikasih nya rujukan. Kalau tentang 155 penyakit itu ya tidak tau lah. Ada itu catatan nya di meja dokter itu. Informan VI Tenaga kesehatan disini sudah cukup, jika dibandingkan dengan pasien sudah cukup. Sudah banyak pegawai disini , sampai 40-an . Dokter juga ada 4 orang. Pelayanan disini sudah bagus, semua dokter sudah tau tentang 155 penyakit itu, catatan nya ada dimeja nya masing-masing. Saya tidak pernah ikut pelatihan, tidak tahu, tanya lah sama tata usaha nya , siapa tau ada tapi saya tidak diberitahu kan. Siapa tau cuman kakak itu aja yang pergi saya tidak ikut kan. Informan VII Tenaga kesehatan kita disini cukup dan berlebih, sudah sesuai dengan Permenkes, terutama di bagian perawat, bidan dan tenaga penyuluh nya, SKM nya ada 4 loh disini, 5 sama saya. Jadi dia tidak punya kerja kalau terlalu banyak gitu. Menurut saya promotif dan preventif , masyarakat itu sudah tau kan bisa memanfaatkan puskesmas sebagai pelayanan kesehatan, lagi pula kita ini di lintas batas dek, jadi kita ini di batas kota medan dan deli serdang, jadi kita ini bisa banyak pasien. Ini tanah punya Deli Serdang, tetapi puskesmas kota Medan. Dari segi pelayanan, secara umum sebenarnya sudah siap melayani, dari segi SDM nya sudah cukup, dari segi fasilitas ehh saya rasa sudah cukup, BPJS juga sudah banyak memberi kelengkapan nya, cuman mungkin tenaga spesialis kita memang tidak punya, mungkin itu yang harus dilengkapi oleh BPJS. Karena itulah angka rujukan tinggi. Kalau saja ada tenaga spesialis, minimal 2 kali aja seminggu saya rasa rujukan bisa berkurang. Semua dokter saya rasa sudah mampu, mereka masing-masing sudah punya selebaran yang Universitas Sumatera Utara 155 penyakit itu, dan saya rasa sudah mampu mendiagnosa sesuai dengan kompetensi nya. Kalau persyaratan rujukan saya rasa semua pegawai tau, baik dari segi perawat dan bidan sudah tau. Soal dana kapitasi disini 6000orang. Informan VIII Tenaga kesehatan disini sudah cukup, sekitar 43 orang sekarang sama honor dan saya rasa mereka sudah sesuai tupoksi nya. Pelayanan disini sudah yang terbaik, sesuai dengan SOP, sesuai standard lah. Bisa nya para dokter itu mendiagnosa. Ada juga yang termasuk 155 penyakit itu, tapi minta di rujuk, pasien bilang ah di rumah sakit sajalah , terpaksa dikasih surat rujukan nya tapi ditulis lah APS. Ada-ada juga nya pasien seperti itu, biar pun bisa ditangani disini, tapi tetap juga minta rujukan. Persyaratan rujukan ? Sudah tau, kan yang patologi atau yang ada kelainan yang di rujuk, ditangani yang bisa ditangani, dibawalah kartu nya, yang bisa dirujuk kan yang ada kartu BPJS, ASKES, KIS , kalau umum kan bisa pergi sendiri. Daftar penyakit itu? tidak ingat lah, tapi kan dibaca bisa, mana ingat pula itu semua, kan ada 155 penyakit itu. Soal pelatihan, saya rasa pernah ada itu, tapi saya tidak pernah mengikuti. Kalau ada apa-apa kan dipangil orang itu ke BPJS, kan termasuk pelatihan itu. Informan IX Sumber daya manusia disini sudah cukup, sudah sesuai dengan tugas nya, perawat dan dokter juga cukup. Memang banyak pasien kita disini, bisa mencapai 250 orang , ini saja masih pagi pasien sudah 50 orang. Ya kalau pasien nya bisa diatasi disini ya diatasi lah disini, kalau tidak bisa ya dirujuk. Kalau memang lengkap nya sarana prasarana disini bisalah di atasi, ya kalau tidak mampu harus dirujuk. Kesiapan dokter nya dalam mendiagnosa kan ada anamnese, pemeriksaan fisik, kalau itu ya bisalah dokter mendiagnosa. Saya rasa pegawai nya sudah tau soal rujukan. Informan X Saya memilih Puskesmas Mandala karena kami memang terdaftar disini dan lokasi rumah di daerah sini. Saya kesini untuk mengambil surat rujukan buat istri saya, dia di rumah, dan sedang sakit hipertensi serta pengapuran tulang. Tapi saya pribadi sudah beberapa kali juga minta rujukan untuk diri sendiri karena masalah pada tulang belakang dan imbas Universitas Sumatera Utara nya sudah kemana-mana. Saya tidak tahu berapa jumlah pegawai nya, tapi saya rasa sudah kelebihan pegawai, apalagi di bagian pendaftaran, 1 ruangan yang kecil itu ada 4 orang, terlalu padat, jadi saya rasa kurang efektif. Mereka jadi markombur bergosip. Saya kan berhubungan dengan pegawai yang bagian rujukan, masalah semua pegawai mengerti atau tidak tentang program JKN, ya cemana lah ya kan , saya tidak tau lah tetapi pelayanan di puskesmas secara umum baik lah. Soal rujukan awalnya saya permintaan sendiri. Saya bilang sama dokternya mau ambil rujukan, cuman sekedar ditanya saya sakitnya apa, kalau diperiksa secara keseluruhan saya di Rumah Sakit Pirngadi nya. Karena kita tau kan tanpa rujukan kita tidak bisa ditangani di rumah sakit tujuan, ya itulah tadi sekedar ditanyai sakit apa, karena tidak mungkin disini diperiksa pengapuran tulang, tidak ada itu alatnya di puskesmas, jadi hanya ditanyain. Kalau diperiksa kan minimal ada digini-gini kan disentuh, ini cuman ditanyai, jadi jangan kau bilang diperiksa, ditanya sesuai tidak dengan permintaan kita. Awalnya saya tidak tahu sakit pengapuran tulang, setelah di rumah sakit saya baru tahu. Karena saya sudah merasa kesakitan, ya saya minta lah rujukan ke Pirngadi, dokter tanya apa sakit nya, saya ceritakan yang saya rasakan bagaimana, jadi itulah dasarnya saya diberikan rujukan. Ini sudah rujukan yang ke 4 kalau tidak salah, paling sedikit yang ke-3. Masalah fasilitas disini yang kurang saya tidak tau, yang jelas sudah pastilah jauh lebih lengkap lah di rumah sakit daripada di puskesmas. Saya cek laboratorium di RS Pirngadi, periksa darah dan USG juga. Mana bisa disini, jelas tidak ada itu. Informan XI Saya memilih Puskesmas Mandala karena terdaftar disini. Saya tidak tau lah jumlah pegawainya berapa, karena saya baru nya berkunjung kesini, tapi saya rasa sudah banyak. Kami sengaja pindah dari Nias ke Medan demi berobat, kami urus surat pindahan sementara di kelurahan, makanya kami jadi terdaftar di Puskesmas ini. Di kelurahan pun urusannya cepat. Kalau pegawai disini saya rasa sudah tau lah soal program JKN, kan memang bidang mereka. Ya baguslah, dari segi petugas nya orang baik semua, ini saja prosesnya mengambil rujukan cuman 15 menit. Rujukan di puskesmas Universitas Sumatera Utara ini saya minta sendiri, saya sudah diperiksa oleh dokter di RS Murni Teguh, dan dokter nya suruh saya minta rujukan kesini. Biar cepat katanya, karena kalau di Nias kami nunggu nya lama. Jadi disini saya tidak diperiksa lagi, karena bawa surat dari RS. Kalau cek laboratorium tidak pernah disini, saya kesini hanya untuk meminta rujukan saja. Informan XII Saya berobat disini ya karena memang dari sini rujukan nya, semua yang dari daerah ibu memang terdaftar nya disini. Saya tidak tau berapa jumlah tenaga kesehatan disini, tetapi saya sudah beberapa kali kesini, ya sepenglihatan saya banyak lah pegawainya. Pelayanan disini sudah bagus lah, selama saya disini ya, diluar itu tidak tau lah ibu. Ibu kan hanya bisa memberitahukan bagaimana perlakuan mereka sama ibu, ya mereka baik . Program JKN? ya Itu sudahlah, mereka bukan seperti ibu, mereka kan memang sudah mengertilah. Permintaan rujukan? Dari petugas nya dulu lah, dari petugas nya langsung ke dokter, baru nanti di tanda tangani sama dokternya. Kalau ibu tidak memaksa begitu, karena diluar kemampuan mereka yang disini nya, yah ibu diperiksa juga. Penyakit saya kemaren bulding, dokter bilang tidak ada nya apa-apa kok bisa bulding? Ini perut bagus nya, karena begitu di kasih rujukan nya. Saya periksa lab di Thamrin, habis dari periksa lab di sana, kembali ke Rumah Sakit dr. Imelda. Informan XIII Memang disini terdaftar nya, dan rumah saya juga di daerah sini. Tidak tau, kalau menurut saya cukup. Entah yang mana pun pegawai saya tidak tau, baru kali ini saya kesini. Saya rasa mereka sudah tau lah soal program JKN. Pelayanan nya sudah bagus lah, pegawai nya ramah-ramah. Rujukan saya atas permintaan sendiri, anak saya kan terkena katarak, dan disini tidak bisa di operasi. Tidak ada ruang operasi kan. Kalau di puskesmas sejarahnya mana pernah ada ruangan operasi mata. Kan saya dulu bawa anak saya berobat ke praktek dokter dekat rumah, dia menyarankan saya untuk daftar BPJS saja, kalau ibu bayar lunas biaya operasinya bisa sampai 6 juta, ibu urus BPJS, ambil rujukan ke puskesmas, baru berobat ke rumah sakit. Jadi ibu membuat KIS ini memang buat operasi anak ibu, karena ibu kan tidak mampu. Dokter di puskesmas juga memberikan anak saya rujukan Universitas Sumatera Utara untuk ke rumah sakit. Belum pernah periksa lab, karena baru ini pertama kali dek. 4.3.2. Ketersediaan Fasilitas Sarana Kesehatan Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Dari hasil wawancara yang dilakukan oleh peneliti bahwa ketersediaan fasilitas sarana kesehatan di Puskesmas Mandala masih belum memenuhi standard dan belum sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 118MENKESSKIV2014. Masih banyak peralatan yang harus dilengkapi . Para petugas kesehatan tidak mengetahui apa itu kompedium alat kesehatan. Ada peralatan seperti bed rest yang tidak bisa digunakan karena ruangan yang tidak muat. Puskesmas memiliki puskesmas keliling namun sudah rusak selama setahun dan tidak dapat digunakan , puskesmas juga memiliki laboratorium , namun masih kurang lengkap, sehingga pasien harus dirujuk. Hal tersebut dapat dilihat dari tabel berikut ini : Tabel 4.5 Matriks ketersediaan Fasilitas, Sarana dan Prasarana Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional No. Informan Pernyataan Informan I Ketersediaan sarana dan prasarana di Puskesmas Mandala ini bisa dibilang sudah cukup, sesuai penyakit yang bisa ditangani. Hah? Kompedium? Apa itu kompedium? Oh ini.. kita kan bukan dari sini, sekarang kita sedang buat permohonan supaya dilengkapi. Semua dokter punya ruangan nya masing-masing. Gedung puskesmas nya masih bagus tapi ruangan nya yang tidak mencukupi. Ruangan kan seharusnya ada bed rest. Contohnya kita dapat bed , tapi karena ruangan nya kecil dan tidak bisa dimasukkan, jadi tidak bisa digunakan. Tidak bisa direnovasi, karena sebenarnya puskesmas ini di bangun diatas tanah kabupaten Deli Serdang, tapi puskesmas dibawah naungan Kota Medan, jadi kalau mau dibangun tanah nya tanah Deli Serdang, jadi serba salah . Puskesmas rawat inap lah Universitas Sumatera Utara sekarang yang sudah bagus peralatan nya. Yang dilakukan jika alat fasilitas kesehatan tidak tersedia? penyakit yang tidak ada alat nya itu biasa nya memang penyakit nya sudah parah, jd memang harus di rujuk ke RS. Misalnya kalau ada tumor kan tidak bisa kita tangani kan, kita lihat dulu lah penyakitnya apa. Disini ada puskesmas keliling , dulu berfungsi, tapi sekarang sedang rusak, jadi untuk pelayanan tidak digunakan, sudah 1 tahun rusak. Karna ini bukan rawat inap, jd kalau darurat tidak mungkin dibawa ke puskesmas , kalau di jaman JKN ini kalau darurat dia bisa dibawa langsung ke Rumah Sakit tanpa rujukan dari puskesmas, kalau kecelakaan kecil-kecilan kita tangani kalau parah langsung dibawa, pakai kendaraan pribadi. Informan II Masih cukup-cukup saja, ketersediaan sarana dan prasarana dalam menangani 155 penyakit itu cukup-cukup saja, laboratorium pendukung ada, alat-alat ada. Sudah sesuai dengan standard pelayanan primer. Ya memang ada, alat-alat untuk pendukung cukup kita, untuk pendukung diagnosa yg lain-lain untuk sub-spesialis memang tidak ada. Kadang- kadang di puskesmas lain sudah ada USG, kalau disini belum ada . Sekarang dalam pelayanan primer USG dan EKG kan wajib ada, tapi kita tidak ada . Standard pelayanan EKG itu kan bisa dilakukan oleh dokter umum. Masalah nya waktu lagi nanti yang kurang karena banyaknya pasien . Kalau soal ambulans saya tidak tau. Informan III Fasilitas kesehatan dalam penegakkan diagnosa saya rasa masih kurang , ya contohnya ya alat pemeriksaan penunjang nya, misalnya kalau ada keluhan di hidung , di THT lah terutama, tidak ada alatnya kan, misalnya senter khusus untuk THT itu tidak ada, jadi kurang dalam pelayanan, jadi kita mendiagnosa berdasarkan pengalaman saja. Kalau masih bisa kita tangani ya untuk apa kita rujuk. Kalau sarana dan prasarana, juga masih kurang, ya belum sesuai dengan standard, ruangan aja kurang, seperti saya, setiap hari senin saya harus memeriksa disini jg ada imunisasi, bagaimana coba?, pasien nya sangat banyak kan, bayangin di ruangan sempit ini, kalau misalnya senin, pasien saya bisa sampai 100, disini juga ada imunisasi, pasien anak nya ada juga 30- 40 orang, bayangin ngumpul disini semua, kalau imunisasi kan bukan sendirian aja, ada mamak nya, ada bapaknya, ada opung nya, bayangin saja lah. Sampai siang ini sudah ada 5 pasien Universitas Sumatera Utara rujukan baru BPJS dan itu memang tidak bisa ditangani di puskesmas, seperti head injury, depresi, kan tidak bisa disini tidak bisa. Jika tidak ada alat? ya saya memakai apa yg ada, diberdayakan apa yang ada, seperti ini senter untuk THT saya gunankan senter yang biasa. Apa itu kompedium? Karena saya pun tidak pernah ikut acara dari BPJS. Oh daftar ini, sering ditanyakan sama saya, tapi tidak pernah ada alat nya. Tidak ada, tidak sesuai. Sering ditanyakan sama saya, apa yg tidak ada dok? apa yang kurang dok? tapi tidak perrnah saya lihat. Mungkin ada pengadaan, tapi tidak disosialisasikan sama dokternya. Bagian inventaris yg tau , saya juga tidak tau karna tidak ada koordinasi. Ini aja stetoskop nya dari saya sendiri, memang ada disediakan puskesmas , tapi kan kita harus cepat, sementara kan kalau yg dari puskesmas kurang sensitif, kalau pake yg kurang sensitif kan kita bisa sampe 5-10 menit disini. Kalau punya saya kan, kita sentuhkan aja langsung terdengar, karena sensitif, harganya pun ya lebih mahal. Jadi saya seperti itu, sebenarnya ada dikasih tapi saya tidak pernah pake karna tidak bagus. Lama kerja kita jadinya. Karena kalau pake punya kita langsung terdengar, misalnya apa yg salah dengan paru- parunya. Ada mobil puskesmas keliling, tapi tidak digunakan lagi, hanya inventaris saja. Informan IV Kelengkapan fasilitas sarana kesehatan di puskesmas? Mungkin memang ada yang harus dilengkapi, cuman ini mungkin dari BPJS nya bertahap . Kalu secara umum saya kurang tau lah, tapi kalau gigi saya rasa sudah cukup. Kalau di poli gigi sudah mencukupi ya, kalau untuk pengobatan dasar saja . Kalau misalnya di poli gigi, hal yang paling utama itu ya harus ada air, air disini pun macet-macet, ya ada tapi harus nampung , jadi agak terganggu sedikit lah. Jika alat tidak ada? Oh biasanya kami mengajukan, mengajukan pengaduan barang, apa nih yang kurang di poli gigi, kami tinggal tulis kepada bagian pengadaan barang di puskesmas, nanti biasanya mereka yang mengajukan. Biasanya barangnya datang tapi ya tunggu proses lah. Tidak, saya tidak tau kompedium. Hmm ini kalau Gutta Percha belum ada. Kalau PSA ini biasanya ada di rumah sakit bukan di puskesmas karna butuh rontgen gigi, di Medan ini cuman ada di Pirngadi, kalau di Jawa tidak tau lah ya. Puskesmas keliling? Tidak ada, setau saya tidak ada. Tidak Universitas Sumatera Utara tau kenapa kita tidak ada ya. Informan V Kalau alat kesehatan yang ada disini hanya ada tensimeter, stetoskop, masker oksigen. Kalau sarana dan prasarana? belum sesuai, disini panas, karena kalau lagi banyak pasien disini sempit, pengap, pasien kami rata-rata perharinya sampai 100 orang. Kadang mau lagi 300 kalau hari senin. Kalau udah penuh disitu , campurlah semua yang dewasa, anak-anak maunya kan dibedakan lah mana yang anak-anak mana yang dewasa. Bagian obat-obatan sempit, kurang memadai, ini baru ada AC nya dibuat, kalau sempat tidak ada AC ini apa tidak pingsan kita disini? Baru berapa bulan kami pake ini, ini pun yang sisa-sisa, ini lah yang kai tahankan selama ini, tidak layak lah kalau dari segi ruangan obat-obatan nya. Kalau puskesmas keliling disini ada. Apa berfungsi? Hmm jangan saya tanya dek, tanya langsung sama penanggung jawab nya. Takut salah- salah jawab. Ke TU lah tanya yang berwenang. Kalau kami kan hanya sekedar di obat. Informan VI Alat kesehatan untuk mendukung diagnosa dokter? Saya rasa belum cukup, karena kurang alatnya. Misalnya lampu senter untuk THT itu tidak tersedia. Dan belum sesuai dengan standard pelayanan primer. Jika tidak ada alat ? kita akan memberikan rujukan langsung . Sarana rujukan? Seperti puskesmas keliling? Saya tidak tahu. Informan VII Dari peralatan nya, sebagian memang sudah mencukupi, tapi ada memang beberapa alat yang kita tidak punya. Kita punya tapi tidak cukup atau kurang, misalnya bed genekolog itu tempat tidur untuk memeriksa ibu hamil, ada tapi rusak, tapi kita lagi usulkan , tapi kita memang dalam tahap pengusulan, kan BPJS tidak mungkin semua langsung datang, ada tahapan nya. Menurut saya, sudah sesuai standard pelayanan primer lah. Jika alat tidak tersedia? Contohnya untuk pemeriksaan THT , kan kita tidak punya alat pemeriksaan yang lengkap, misalnya ada pasien datang dengan masuk benda yang tidak bisa kita ambil terpaksa kita rujuk, tapi kalau masih bisa kita tangani dengan alat yang memadai, misalnya pinset, masih nampak kita ambil disini. Digunakan dul alat pengganti yang Universitas Sumatera Utara ada. Angka rujukan disini tinggi memang karena dulu, kita kan belum ada 155 penyakit itu, kan baru berlaku tahun semalam dan tahun sekrang ini, tapi sekarang tidak sebanyak dulu, kalau dulu jauh lebih banyak lagi yang kita rujuk, gimana ya yang ke-1 dia merasa di puskesmas itu tidak ada tenaga dokter spesialis, yang ke-2 dia sudah terbiasa disana, obat nya sudah rutin disana di RS, jadi mereka ya tidak mau lah, kurang nyaman berobat lagi disini kan. Tapi semakin hari semakin ditekan karena ada peraturan 155 penyakit itu. Ya memang penyakit disini rata-rata sudah kronis, seperti hipertensi dengan komplikasi, gula dengan komplikasi. Ada juga pasien yang masih termasuk 155 penyakit itu, tapi dia ngotot minta rujukan, kita kasih juga tapi kita tulis APS. Kompedium? Apa itu kompedium alat kesehatan? Kalau misalnya pasien mau EKG kita tidak punya disini ya kita rujuk. Kita punya puskesmas keliling , ada tapi tidak berfungsi. Informan VIII Sesuai standard puskesmas sudah cukup nya dek, kalau penyakit pasien nya ada patologi kan ke rumah sakit. kalau disini kan tensi, termometer itu aja nya yang perlu disini dengan cek darah. Kompedium? Belum tau, baru pertama kali lihat tadi saya. Itu kan masih baru, tahun 2014 kan. Jika dibandingkan dengan kompedium itu, yang ada disini hanya tensi dek, kalau sampai kayak gini katanya yaudah kurang kali lah dek. Tapi seperti EKG ini , kalau dirawat inap baru ada dek, disini kan rawat jalan tidak ada yang bisa mengoperasikan nya. Kalau alatnya tidak ada? ya dirujuk lah. Meskipun masih bisa ditangani, tapi kalau tidak ada peralatan nya ya dirujuklah. Karena ini dek, perbatasan ini, ini puskesmas kota Medan, tapi tanah nya deli serdang , jadi susah. Kalau dari segi gedung sempit, padahal pasien banyak. Lihat lah puskesmas lain kan cantik-cantik, puskesmas di medan. Ada kayaknya puskesmas keliling nya tapi sudah rusak. Informan IX Peralatan di puskesmas masih kurang lengkap, cuman kadang- kadang kalau belum pastinya diagnosa nya, kan misalnya ada pasien DBD kan itu harus ada pemeriksaan nya, makro test atau untuk typus tes widal, tapi tidak ada alat, kalau belum pastinya diagnosa nya, dokter sering bilang observasi, kalo udah pastinya dia di bilang DBD, karna belum pasti masih Universitas Sumatera Utara dibilang suspect. Belum sesuai standard, tetapi semenjak saya pindah kesini, temperatur pun tidak ada . Sudah setahun saya disini, tapi tidak tau lah ya, karena saya bukan yang bagian pelayanan, saya kan di bagian rujuk merujuk. Kalau alat tidak tersedia? contoh tidak ada temperatur ya kan, kita anamnese dia, kita pegang dia, kan memang kita pegang pun dia tau kita dia demam, tapi kan penting juga alat-alat itu ya kan. Karena alatnya tidak ada jadi dirujuk? Ya adalah , banyaklah tes widal kan tidak ada disini kalau dia typus, ya dirujuk lah karna tidak bisa diatasi. Kalau bedah membedah kurang disini. Informan X Kalau saya rasa peralatan disini belum lengkap, jadi gini, saya pernah liat program pemerintah yang buat puskesmas ada rawat inap nya, kalau itu sudah pasti lebih lengkap fasilitas nya, mudah-mudahan mengarah kesana nanti semua. Ya kalau tidak ada alat nya, ya di-adakan lah alat-alatnya, kalau tidak ada ya dirujuk. Ya kalau di puskesmas yang bisa rawat inap, pasti jauh lebih lengkap lah peralatan nya. Ambulans? Tidak tau, yang pasti harus kendaraan pribadi lah. Informan XI Kurang fasilitas disini, ya mau nya kan lebih lengkap lagi, ya alat-alatnya lah. Kalau tidak ada peralatan nya? Ya dirujuk ke Rumah Sakit lain lah . Tidak tau, sepenglihatan saya belum ada mobil puskesmas keliling , kalau ada pasien ya pake kendaraan pribadi. Informan XII Kalau tidak ada peralatan kesehatan nya? ya dianjurkan mereka lah dirujuk, seperti ibu, ibu minta ke Rumah Sakit Imelda, mari kita periksa dulu kata dokter yang disini kan, tidak ada nampak apa-apa, bagusnya perut ibu katanya, iyalah kesana lah ke rumah sakit. Aku pun kalau sekedar demam atau batuk, disini nya aku, ngapain lah jauh-jauh. Informan XIII Peralatan nya di puskesmas masih kurang, di puskesmas kan memang tidak ada ruangan operasi khusus mata, makanya saya diberikan rujukan. Saya tidak tau, entah ada ambulans nya atau enggak. Menurut hasil observasi yang dilakukan peneliti dan dibandingkan dengan KepMenKes No. 18MENKESSKIV2014 tentang Kompedium Alat Kesehatan , Universitas Sumatera Utara bahwa di Puskesmas Mandala menunjukkan dari 115 item standar sarana dan prasarana yang dianjurkan bagi pelayanan tingkat pertama hanya 30 items yang dapat dipenuhi oleh Puskesmas. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.6 berikut ini : Tabel 4.6 Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 118 Menkes Sk Iv2014 Tentang Kompendium Alat Kesehatan di Pelayanan Kesehatan Tingkat pertama Kompendium Alat Kesehatan Ketersediaan di Puskesmas Mandala

A. Alat Kesehatan Elektromedik

1. Anaesthesia Vaporizer 2. Apnea Monitor 3. Argon Surgical Laser 4. Aspirator 5. Audiometer 6. Autotransfusion Unit 7. Automatic Sphygmomanometer Non Invasive 8. Blood Pressure Monitor, Invasive 9. BloodSolution Warmer 10. Capnometer CO2 Monitor 11. Cardiac Resuscitator 12. Co2 Surgical Laser 13. Cryosurgical Unit 14. Defibrilator 15. Dental Unit 16. DiathermyShortwave 17. Electrosurgical Unit ESU 18. Elektrokardiograf EKG 19. Heart Lung Bypass Unit 20. Hemodialysis Unit 21. Hospital Bed 22. HypoHyperthermia Units 23. Infusion Pump 24. Baby Incubator 25. Intra Aortic Balloon Pump 26. Laparoscopy 27. Mammography Unit 28. Anaesthesia Machine 29. Mobile C-Arms X-Ray 30. Mobile X-Ray Unit 31. Oxygen Analyzer 32. Pacemaker External, Non Invasive √ √ Universitas Sumatera Utara 33. Phototherapy Unit 34. Portable Ventilator 35. Pressure Transducers 36. Pulse Oxymeter 37. Radiant Warmer 38. RadiographicFluoroscopic Unit 39. Smoke Evacuator 40. Traction Unit 41. Transcutaneous Co2 Monitor 42. Transcutaneous Oxygen O2 Monitor 43. Ultrasound Scanner USG Diagnostik 44. X-Ray Unit General Purpose 45. Electroencephalograph Eeg 46. Lampu Periksa Halogen 47. Sterilisator Kering 48. Ekstraktor Vakum Manual 49. Pocket Fetal Hearth Rate Monitor Doppler √ √ √

B. Alat Kesehatan Non Elektromedik

1. Blood Bag 2. Blood Transfusion Set 3. Cat Gut Benang Bedah 4. Dental Cement 5. Disposable Syringe 6. Auto Disable Disposable Syringe 7. Hypodermic Syringe With Reuse Prevention Feature 8. Foley Catheter 9. Glass Ionomer Cement 10. Gutta Percha 11. Impression Material 12. Infusion Set 13. Instrumen Bedah 14. Iv Catheter 15. Kapas Berlemak 16. Kapas PembalutAbsorben 17. Kasa Hidrofil 18. Kasa Hidrofil Terdeteksi Sinar-X 19. Kasa Pembalut 20. Kasa Pembalut Elastis 21. Kondom 22. Manual Hospital Bed 23. Masker Bedah 24. Masker Oksigen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Universitas Sumatera Utara 25. Pembalut Gips 26. Plester 27. Pulmonary Resuscitator 28. Sarung Tangan Bedah 29. Silk Suture Benang Bedah Sutera 30. Stethoscope Manual 31. Tensimeter Manual Dengan Air Raksa 32. Tensimeter Manual Dengan Jarum 33. Urine Bag 34. Wing Needle 35. Termometer Raksa 36. Timbangan Bayi 37. Timbangan Injak Dewasa 38. Stand Infus 39. Tabung Oksigen + Regulator 40. Tempat Tidur Periksa 41. Tempat Tidur Persalinan √ √ √ √ √ √ √ √ C. PRODUK DIAGNOSTIK IN VITRO 1. Utomated Blood Grouping Analyzer 2. Bilirubin Test System 3. Blood GasPhChemistry Point Of Care Analyzer 4. Cholesterol Test Strip 5. Clinical Chemistry Analyzer 6. C-Reactive Protein Reagent CRP 7. Creatine Kinase Reagent 8. Creatine Reagent 9. Diff Diluent 10. Glucose Analyzer 11. Glucose Test Strip 12. Hematology Control 13. Hematology Point Of Care Analyzer 14. Hiv Combi 15. Immunoassay Analyzer 16. Tes Hepatitis B Hbsab Rapid Test 17. Tes Kehamilan Cepat Pregnancy Rapid Test 18. Tes Masa Subur Luteinizing Hormone Test System 19. Toxo Igg Ii Assay 20. Uji Mycobacterium Tuberculosis √ √ √ Universitas Sumatera Utara – IggIgm 21. Uric Acid Reagent 22. Uric Acid Test Strip 23. Urinalysis Reagent Strips 24. Whole Blood Coagulation Analyzer 25. Reagensia In Vitro Untuk Pewarna Biologi √ √ √ 4.3.3 Ketersediaan obat Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Hasil penelitian menunjukan dari 13 informan yang diwawancarai, ketersediaan obat-obatan di Puskesmas Mandala terkadang masih terjadi kekurangan, seperti antibiotik yang sering tidak ada ataupun habis sehingga pasien diberikan antibiotik pengganti. Pasien BPJS tidak di perbolehkan membeli obat dari luar, jika obat pengganti juga tidak tersedia, maka dokter akan menjelaskan pada pasien, dan jika pasien mau membeli obat diluar maka dokter akan memberikan resep . Hal ini dapat dilihat pada Tabel 4.7 dibawah ini: Tabel 4.7 Matriks Ketersediaan Obat dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional No. Informan Pernyataan Informan I Kebutuhan obat di puskesmas sampai saat ini ya masih tercukupi, adalah kekurangan sedikit-sedikit tapi masih bisa lah dialihkan ke obat yang lain, misalnya kan antibiotik, misalnya amoxcilin nya tidak ada, kan antibiotik untuk ISPA itu masih bisa di ganti antibiotik lain, diganti ke obat lain tapi yah memang untuk itu juga, bukan berarti kita menyalahi gitu . Pasien tidak boleh beli obat, paling kalo misalnya tiba-tiba obat nya lagi habis kali kan, dan dia butuh ini, saya akan tanya mau tidak beli ini untuk nunggu besok, kalau mau ya beli kalau tidak disuruh besok kesini lagi. Informan II Terkadang lengkap, terkadang kurang, , tidak cukup semua, karena banyaknya pasien dan angka kunjungan, jadi kalo sesuai formularium itu belum tentu . Karena banyak nya Universitas Sumatera Utara kunjungan itu kadang-kadang habis obat ini. Seperti bulan lalu banyak obat yang kosong, terutama di antibiotik yang kita harapkan malah tidak ada. Jika obat tidak tersedia, kita tidak boleh memberikan resep pada pasien . Kalo pasien BPJS tidak boleh di kasih resep . Masalah nya itu kalau obat kita tidak ada mau kayakmana kita bilang . Kadang-kadang kalau infeksi nya berat, ya harus kita rujuk, istilahnya tidak sembuh dia datang sekali , sebenarnya infeksi pasien masih terdaftar di 155 penyakit, tapi datang yang kedua kali pasti kita rujuk, kenapa?, obat nya tidak mempan, nah itu alasan nya. Jadi kalau pasien yg 155 itu diusahakan dulu disini. Kalau nanti misalnya jadi kronis, tidak sembuh juga, karena fasilitas obat yang kita harapkan seharusnya ada di puskesmas tapi tidak ada, kalau sudah begitu pasien akan dirujuk. Jika obat yang ingin diberikan tidak ada, maka obat yang ada disini kita berikan, pasien pasti kita kasih obat, misalnya ada infeksi yang komplikasi, kita harapkan ada obat antibiotik X ternyata yang ada antibiotik A saja, maka yang A itu lah kita berikan dulu, diberikan obat pengganti, masalah sensitif atau tidak sensitifnya ya begitulah, akhirnya kan si pasien lama sembuh, karena tidak sensitif obatnya, ternyata jadi resisten, ujung- ujungnya di rujuk lah . Informan III Belum, banyak obat yang tidak ada. Sebenarnya banyak yg kurang, seperti pemakaian antibiotik lah, terus obat-obatan untuk epilepsi, kayaknya tidak pernah keluar ini obatnya fenobardital, sebenarnya harus ada kayak PTU yg untuk thyroid, itu obat yang seharusnya ada di puskesmas, tapi disini tidak ada. Karena saya pernah di Nias saja 5 tahun, ada PTU justru di medan ini tidak ada. Apalagi penggunaan obat-obat kayak penghilang rasa sakit itu tidak ada. Saya tidak tau dari segi jumlah atau apa memang tidak ada masuk disini, kita dokternya tidak pernah urusin. Pokonya kita resepkan, itu urusan apotik, kalau tidaka ada mereka yg berhubungan dengan pasien nya. Ya kita sosialisakan sama pasiennya. Kalau mau beli ya beli. Kalau enggak, ya tidak saya respon Saya minta ijin dlu sama pasien, apa mau membeli, kalau tidak mau ya sudah, yang ada di puskesmas yang diberikan. Dikasih obat pengganti, tapi yah agak jauh lah, alasanya supaya pasien nya bisa senang saja. Ya saya sudah minta agar obat nya direncanakan, tapi tidak pernah dikasih, ya tidak tau lah saya, saya tidak urusin itu, karna kita masing-masing ngurusin bidang masing-masing. Informan IV Kalau obat-obatan paling hanya tinggal beberapa persen aja yang belum. Hampir lengkap lah itu kalau dari gigi ya. Kalau obatnya tidak ada, biasanya sih swadaya, beli obat sendiri. Universitas Sumatera Utara Pernah, tapi jarang, biasanya itu obat tambahan, misalnya kasus nya agak berat jadi di resepkan biar beli di luar. Atau kalau masih ada penggantinya, dikasih yang itu. Informan V Obat-obatan disini belum terlalu lengkap sesuai dengan formularium nasional. Kebutuhan obat disini banyak, kalau prosesnya kita rencanakan berdasarkan kebutuhan , yang kita ketahui dari kunjungan pasien, ya kita laporkan ke dinas baru turun lah dari dinas. Dinas memberikan ke gudang farmasi yang ada di Belawan, baru gudang farmasi yang kasih ke puskesmas. Kalau obatnya tidak ada? Kami tanya sama dokter obat apa yang bisa diganti. Kami tidak langsung membuat perencanaan baru, hanya mungkin obat yang di gudang sana lagi kosong . Kalau obat disini tiap bulan sama yang dikirim, karena obat-obatan disini kan obat-obatan dasar dek. Itu-itu saja ,kalau mau dibuat perencanaan baru, apa lagi yang mau direncanakan? Karena kita buatnya sesuai kebutuhan pasien nya. Kayak itulah suntikan sekarang udah di kurangi, kalau bisa dihindari biar tidak banyak berputusan saraf. Pokoknya dibilang kita harus menghindari pemberian suntikan pada pasien. Informan VI Masih kurang, pernah karena obat-obatan tidak ada makanya dirujuk. Pernah disuruh beli, kalo obat-obatan nya tidak ada ya mau gimana lagi, ya di suruh beli lah . Kalau tidak ada obat penggantinya ya suruh beli lah, kadang pasien nya mau mengeluh, tapi ya memang dari pemerintah tidak ada disediakan Informan VII Ketersediaan nya? Belum semua, ada daftar nya, tetapi mungkin datangnya tidak sesuai dengan jadwal, jadi kita disini terkadang terjadi kekosongan obat, tapi itu untuk obat-obat tertentu saja, tidak semua obat. Kalau obat tidak ada kita berikan obat pengganti, kalau tidak ada yang ini, kita kasih yang lain, alternatifnya ada. Tidak boleh pasien beli obat, apalagi pasien BPJS, kalau umum iya, kalau memang dia pasien BPJS, ASKES yg ditanggung pemerintah kita tidak pernah suruh beli obat. Misalnya pasien butuh amoxcilin tapi tidak ada ya kita ganti dengan yang lain, kan masih ada yang lain seperti kotri ada tetra, kan ada yang lain. Informan VIII Obat-obatan disini terkadang kurang, terkadang ada. Saya tidak tau lah bagaimana pengadaan nya, pokoknya terkadang ada terkadang tidak ada. Pokoknya tiap bulan puskesmas mengajukan obat-obatan. Kalau obat tidak ada dokter biasanya kasih resep. Pasien BPJS? Gimana ya susah bilangnya, awak bilang tidak ada obatnya bu, ya pasien nya jawab gimana nya Universitas Sumatera Utara ini ..... Kadang-kadang dikasih obat yang lain, kalau mau beli sendiri, kalau tidak mau ya dirujuk lah ke Pirngadi, eh ke Rumah Sakit. Contohnya obat jantung lah, tidak ada obat disini,ya dirujukan aja lah dek. Berpengaruh lah ketersediaan obat-obatan terhadap rujukan, kalau tidak ada obat nya disini, di Rumah Sakit kan lengkap, tidak bisa disuruh besok datang lagi kesini dek, karna kan tidak bisa dipastikan . Tapi obat jantung, kalau pasien BPJS kan biasa pake obat-obat paten itu kan tidak ada disini ya minta lah ke RS. Kalau di puskesmas kan yang obat-obat dasar nya disini dek, tapi itulah tadi dek, kadang-kadang ada, kadang tidak. Tapi obat-obat tertentu, kayak obat hipertensi Amlopidin ini, sering obat ini masuk, tapi sering habis gitu, mungkin karena banyak nya pasien. Informan IX Kalau obat saya rasa lengkap, lain lah kalau udah habis dia, kalau dari dinas ya lengkap dikirim, misalnya penyakit disini banyak HISPA, kalau obat nya udah habis, kan tidak lengkap dia, tapi pernah ada. Misalnya penyakit gula, kita sediakan obatnya, tapi pasien kita sedikit yang datang, kan obatnya jadi sisa. Jadi ada obat yang tidak digunakan, ada juga yang terlalu banyak digunakan sampai kurang. Kalau obat tidak ada? reseplah, jadi apa mau kita bikin kalau tidak ada, ya kita suruh beli di tempat orang lah, beli di apotik, kita sarankan beli yang ini gitu. Tetapi seharusnya orang farmasi nya yang ngurus ke dinas kan? Kalau kita lagi mengobati tapi obat tidak ada, ya inisiatif sendiri lah beli obat nya. Kalau masih bisa diganti , ya diganti lah ke obat lain yang sama, tapi kalau betul-betul tidak ada ya gitu lah. Kalau ada pasien yang masih bisa ditangani tapi ngotot mita rujukan kami buat APS, atas permintaan sendiri, di rumah sakit nanti di tolak itu. Informan X Selama disini saya belum pernah disuruh beli obat, selama masih ada ya obatnya disini. Ya kalau misalnya disini memang tidak ada ya apa boleh buat, ya harus beli di apotik luar, kan tidak mungkin saya minta dari puskesmas lain. Karena mereka sesuaikan obat yang ada dengan pasien. Informan XI Tidak pernah disuruh beli obat di luar, karena saya mau rujukan, tetapi saya pernah cek gula sekali disini, karena gula saya juga tinggi. Terpaksa beli diluar kalau tidak ada obat disini. Tetapi seharusnya ada lah di puskesmas, tetapi kalau disuruh beli saya mau. Informan XII Enggak pernah dikasih obat, dari sini kan ibu minta rujukan aja, tidak minta obat. Ya harus ada lah, kan tidak semua pasien seperti saya harus ke RS yang lengkap obat-obatan nya. Kalau tidak ada obatnya, ya berusahalah , entah kalau tidak ada persediaan obat di telepon siapa, ini ada pasien pas lagi tidak Universitas Sumatera Utara ada obat kan begitu memang harusnya petugas ini. Petugas kan ini seharusnya udah dilatih. Tidak mungkin tinggal diam, disuruh pasien pulang. Informan XIII Belum pernah, saya bukan berobat, kan minta rujukan, jadi tidak diberikan obat. Ya beli diluar lah, di apotik. Kalau saya pribadi mau, daripada tidak ada. Pernyataan tersebut sejalan dengan hasil observasi peniliti terhadap jumlah obat-obatan yang ada di Puskesmas Mandala sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159MenkesSkV2014 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Menkes Sk Ix 2013 Tentang Formularium Nasional bahwa dari 237 jenis obat-obatan yang seharusnya ada di Puskesmas yang tersedia di Puskesmas Mandala ada sebanyak 133 jenis obat . Dapat dilihat pada tabel berikut ini : Tabel 4. 8 Hasil Observasi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159 Menkes Sk V2014 Tentang Formularium Nasional KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI NAMA GENERIK

1. Analgesik antipiretik, antiflamasi, non steroid antipirai

1. Kodein 2. Asam mefenamat 3. Ibuprofen 4. Natrium diklofenak 5. Paresetamol 6. Tramadolol 7. Alopurinol 8. Probenesid √ √ √ √ √

2. Anestesik

1. Etil klorida 2. Lidokain 3. Ketamin 4. Oksigen 5. Atropin √ √ √ Universitas Sumatera Utara 6. Diazepam

3. Antialergi dan obat untuk anafilaksis

1. Deksametason 2. Difenhidramin 3. Epinefrin adrenalin 4. Klorfeniramin 5. Loratadin √ √ √ √ 4 Antidot dan obat lain untuk keracunan 1. Atropin 2. Kalsium glukonat 3. Natrium bikarbonat 4. Natrium tiosulfat 5. Karbon adsorben 6. Magnesium sulfat √ √ 5 Antiepilepsi – antikonvulsi 1. Adiazepam 2. Fenitoin na 3. Fenobarbital 4. Karbamazepin 5. Magnesium sulfat 6. Valproat √ 6 Antiinfeksi 1. Albendazol 2. Mebendazol 3. Pirantel pamoat 4. Prazikuantel 5. Dietikarbamazin 6. Prazikuantel 7. Amoksisilin 8. Ampisilin 9. Benzatin penisiin 10.fenoksimetil penisilin penisilin v 11. Prokain benzilpenisiin 12. Doksisiklin 13. Tetrasiklin 14. Kloramfenikol 15. Kotrimoksazole dewasa kombinasi 16. Trimetropin 17. Kotrimoksazol forte kombinasi 18. Eritromisin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Universitas Sumatera Utara 19. Siprofloksasin 20. Metronidazol 21. Depson 22. Klofazimin, micronized 23. Rifampisin 24. Etambutol 25. Isoniazid 26. Pirazinamid 27. Streptomisin 28. Kombinasi untuk dewasa: paduan dalam bentuk dosis tetap kdtfdc 29. Kombinasi untuk dewasa: paduan dalam bentuk dosis tetap kdtfdc 30. Kombinasi untuk anak : paduan dalam bentuk dosis tetap kdtfdc 31. Kombinasi untuk anak : paduan dalam bentuk dosis tetap kdtfdc 32. Kombinasi untuk dewasa: paduan dalam bentuk kombipak 33. Kombinasi untuk dewasa : paduan dalam bentuk kombipak 34. Kombinasi untuk anak : paduan dalam bentuk kombipak 35. Kombinasi untuk anak : paduan dalam bentuk kombipak 36. Metenamin mandelat heksamin mandelat 37. Nitrofurantoin 38. Griseofulvin micronized 39. Ketokonazol 40. Nistatin 41. Metronidazol 42. Doksisiklin 43. Antimalaria kombinasi : 44. Artemether 45. Artesunat 46. Artesunat tab 50 mg 47. Kombinasi kombipak 48. Kuinin 49. Primakuin 50. Asiklovir 51. Zidovudin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 7 Antimigren 1. Propanolol 2. Ergotamin √ √ Universitas Sumatera Utara 8 Antiparkinson 1. Kombinasi benserazid, levodopa 2. Triheksifenidil √ 9 Obat yang mempengaruhi darah 1. Asam folat 2. Ferro sulfat 3. Kombinasi asam sulfat, ferro sulfat 4. Sianokobalamin vit b12 5. Fitomenadion vit k1 √ √ √ √ 10 Mata 1. Fluoresein 11 Disinfektan 1. Etanol 70 2. Paraformaldehid √ 12 Obat dan bahan untuk gigi 1. Eugenol 2. Formokresol 3. Gutta percha dan paper points 4. Kalsium hidroksida 5. Klorfenol kamfer mentol chkm 6. Klorheksidin 7. Natrium hipoklorit 8. Pasta pengisi saluran akar 9. Nistatin 10. Fluor 11. Bahan tumpatan sementara 12. Glass ionomer art atraumatic restorative treatment 13. Komposit resin 14. Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2 + epinefrin 1 : 80.000 15. Articulating paper 16. Etil klorida 17. Lidokain 18. Pasta devitalisasi non arsen 19. Amilorid 20. Furosemid 21. Spironolakton √ √ √ √ √ √ √ √ 13 Hormon, obat endokrin, dan kontrasepsi Universitas Sumatera Utara 1. Glibenklamid 2. Glimepirid 3. Glipizid 4. Metformin 5. Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg,etinilestradiol 30 mcg 6. Medroksi progesteron asetat 7. Copper t 8. Etonogestrel 9. Levonorgestrel 10. Lugol 11. Propiltiourasil 12. Hidrokortison 13. Prednison 14. Deksametason 15. Linestrenol √ √ √ √ √ √ √ 14 Obat kardiovaskuler 1. Atenolol 2. Diltiazem hcl 3. Gliseril trinitrat 4. Isosorbid dinitrat √ 15 Antiaritmia 1. Digoksin 2. Propranolol √ √ 16 Antihipertensi 1. Amlodipin 2. Atenolol 3. Hidroklorotiazid 4. Kaptopril 5. Klortalidon 6. Nifedipin 7. Propanolol √ √ √ √ 17 Antiagregasi platelet 1. Asam asetilsalisilat asetosal 2. Digoksin 3. Furosemid 4. Kaptopril 5. Epinefrin 6. Norepinefrin 7. Simvastin √ √ √ √ √ √ 18 Abat topikal untuk kulit Universitas Sumatera Utara 1. Kloramfenikol 2. Perak sulfadiazin 3. Antifungsi, kombinasi : asam benzoat, asal silisilat 4. Mikonazol 5. Nistatin 6. Betametason 7. Hidrokortison 8. Kalamin 9. Permetrin 10. Saep 2-4 kombinasi 11. Asam silisilat 12. Cal tar 13. Bedak salisil √ √ √ √ √ √ √ √ 19 Larutan elektrolit, nutrisi, dan lain-lain 1. Garam orait kombinasi 2. Natrium bikarbonat 3. Zinc 4. Air untuk injeksi 5. Tetrasiklin 6. Kloramfenikol 7. Betametason 8. Olopatadin 9. Metilergometrin 10. Oksitosin 11. Diazepam 12. Amitriptilin 13. Haloperidol 14. Klorpromazin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 20 Obat untuk saluran cerna 1. Antasida kombinasi 2. Omeprazol 3. Ranitidin 4. Dimenhidrinat 5. Domperodon 6. Klorpromazin 7. Metoklopramid 8. Antihemoroid, kombinasi 9. Atropin 10. Hiosina butilbromida 11. Atapulgit 12. Garam oralit, kombinasi 13. Zinc 14. Kombinasi : koalin, pektin 15. Bisakodil √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Universitas Sumatera Utara 16. Gliserin 17. Aminofilin 18. Deksametason 19. Epinefrin 20. Salbutamol 21. Teofilin 22. Terbutain 23. Kombinasi : salmeterol, flutikason 24. Kodein √ √ √ √ 21 Obat untuk penyakit paru obstruksi kronis 1. Ipratropium bromida 2. Kombinasi : ipratrobium br, salbutamol 22 Obat yang mempengaruhi sistem imun 1. Hepatitis b imunoglobulin human 2. Human tetanus imunoglobulin 3. Serum anti bisa ular : 4. Serum antidifteri a.d.s 5. Serum antirabies 6. Serum antitetanus a.t.s 7. Tetanus toxoid 23 Vaksin 1. Vaksin bcg 2. Vaksin campak 3. Vaksin kombinasi dpt + hepatitis b 4. Vaksin jerap difteri tetanus dt 5. Vaksin jerap difteri tetanus pertusis dtp 6. Vaksin jerap tetanus tetanus adsorbed toxoid 7. Vaksin polio 8. Vaksin rabies, untuk manusia √ √ √ √ √ √ √ 24 Obat untuk THT 1. Hidrogen peroksida 2. Karbogliserin 3. Lidokain 4. Oksimetazolin 25 Vitamin dan mineral 1. Asam askorbat vitamin c 2. Ergokalsiferol vitamin d2 3. Ferro fumarat 4. Ferro sulfat 5. Kalsium glukonat 6. Kalsium karbonat √ Universitas Sumatera Utara 7. Kalsium laktat kalk 8. Kombinasi : ferro sulfat 200 mg, asam folat 0,25 mg 9. Nikotinamid 10. Piridoksin vitamin b6 11. Retinol vitamin a 12. Sianokobalamin vitamin b12 13. Tiamin vitamin b1 14. Vitamin b kompleks √ √ √ √ √ √ √ 4.3.4 Pemahaman Petugas Kesehatan Tentang Dana Kapitasi Dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program JKN Dari ke-9 petugas kesehatan di Puskesmas Mandala yang di wawancarai tentang dana kapitasi , ditemukan bahwa pemahaman mereka masih sangat kurang, dari 9 petugas kesehatan yang di wawancarai yang mengerti hanya Kepala Puskesmas, tata usaha dan pengelola JKN hanya sekedar tahu jumlah kapitasi saja, sedangkan seorang dokter umum mengharapkan pemberian kapitasi untuk dokter berdasarkan jumlah pasien yang dilayani. Hal tersebut dapat dilihat dari tabel dibawah ini : Tabel 4.9 Matriks Pemahaman Petugas Kesehatan Tentang Dana Kapitasi Dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program JKN No. Informan Pernyataan I Dana kapitasi disini sebesar Rp.6000 kepala, dari 44. 201 orang kan ada pembagian dana kapitasi, untuk jasa medis dia ada 60 , 35 dia untuk obat-obatan, 5 untuk operasional. Kita digaji seperti saya dokter, memang digaji sebagai dokter mau mengobati mau semuanya harus bisa. II Soal dana kapitasi? Yah kalau soal dana itu mana tau saya soal itu, itu kerjaan nya kepala puskesmas, tidak tau berapa dapat nya, karena kan berdasarkan kelas-kelas juga. Seharusnya kalau yang benar-benar itu ada kapitasi untuk dokter berapa, Universitas Sumatera Utara sekali pemeriksaan berapa, tapi ini kan secara global yang kita terima kan, bukan berdasarkan persentasi pasien dan dokter . Pendapatan yang kami terima kan secara global, seharusnya kan pendapatan nya 1 pasien kan segitu kita terima, kalau saya dapat segitu udah hebat kali gaji saya, misalnya pasien 40 kali 3000 udah berapa gaji saya itu ,tapi nyatanya gak kayak gitu, karena ada nanti untuk perawat, dll. Seharusnya kalau yang benar-benar itu ada kapitasi untuk dokter berapa, sekali pemeriksaan berapa, tapi ini kan secara global yang kita terima kan secara global, bukan berdasarkan persentasi pasien dan dokter . III Kalau soal dana kapitasi, saya tidak tahu karena bukan wewenang saya. IV Dana kapitasi? tidak, saya tidak tau. Saya hanya melaksanakan tugas sebagai dokter gigi saja. V Soal dana kapitasi? Sama sekali tidak tau, kan tata usaha nya itu yang tau. VI Dana kapitasi disini Rp. 6000 orang. VII Dana kapitasi disini Rp. 6000 orang dek. VIII Soal dana kapitasi saya tidak tahu apa-apa, kan bukan wewenang saya? Apa semua pegawai harus tau soal itu ya? Saya tidak tahu. IX Kalau soal kapitasi saya kurang tau lah, bukan wewenang saya. 4.3.5 Puskesmas Mandala sebagai gatekeeper dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Dari 13 informan yang diteliti tidak ada yang pernah mendengar dan mengerti tentang apa itu gatekeeper. Tinginya angka rujukan rawat jalan di Puskesmas, disebabkan banyaknya pasien yang sudah memiliki penyakit yang komplikasi sehingga harus dirujuk ulang setiap bulannya. Masyarakat masih banyak yang belum mengerti tentang sistem rujukan berjenjang dan sering Universitas Sumatera Utara memaksa untuk dirujuk, fasilitas alat kesehatan dan obat-obatan di puskesmas yang masih kurang . Hal tersebut dapat dilihat dari tabel dibawah ini : Tabel 4.10 Matriks Puskesmas Mandala sebagai gatekeeper dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional No. Informan Pernyataan Informan I Kalau menurut saya ya, sesuai arahan itu lah, kita melaksanakan sesuai itu, cuman kadang-kadang masyarakat nya kan banyak yang belum mengerti, jadi kalau dia punya kartu dia harus ke rumah sakit,sementara kita di puskesmas ini kan bisa melayani, sesuai dengan kemampuan dokter umum, jadi yang 155 penyakit tadi kita sudah terapkan itu, tetap kita lakukan, cuman lagi itulah masalah nya, masyarakat nya yang kurang, gimana yah... Puskesmas Mandala dalam menghadapi 155 penyakit itu bisa di bilang mampu lah, kita dokter disini ada 5, termasuk saya dan dia memang berkompetensi. Semua yg kami rujuk itu memang yang butuh spesialis. Disini itu dulu salah satu rujukan yang paling tinggi itu mata, mata itu kan dulu termasuk yang tidak bisa kita rujuk, tapi sekarang ini tidak. Darimana kita bisa mengobati, dokter mata tidak ada, jadi kalau mata ya kita tinggal kasih rujukan . Dan sekarang penyakit kronis bisa rujuk balik , jadi kita suruh dia kemari obat nya sudah teratur dari rumah sakit , akhirnya tiap bulan tinggal ngambil obat, jadi kita tidak mengeluarkan rujukan . Kan yang banyak dirujuk itu hipertensi dan DM. Kalau pasien JKN angka rujukan nya tinggi memang betul, karena mereka tau nya dia punya kartu itu untuk di rujuk, sekarang aja baru agak berkurang apa orang itu, kayak orang Cina, dulu dia berebut ngambil kartu kelas paling bawah, sampai RS dia bayar VIP, dia cuman minta kartu untuk bisa ke RS. Jadi memang dulu orang beranggapan puskesmas ini hanya untuk ke rumah sakit. Saya tau tentang 155 penyakit itu, kan ada banyak itu di daftar nya, tetapi saya tidak hapal. Informan II Terkadang pelayanan nya itu tidak sesuai dengan banyak nya pasien yang berkunjung, komunikatif nya akhirnya tidak tercapai, pasien saya minimal 40 orang sehari, kalau bisa 10 menit per orang udah berapa waktunya sampai sore kita tidak siap-siap, kalau dokter sama pasien itu minimal 10 menit . Terlalu banyak yang kita layani dan kemudian pasien pun terlalu banyak menuntut . Ya kalau menurut standard pelayanan primer belum cukup karena 1 pasien 10 menit, ini yang terlayani cuman 3 menit tidak sampai , jadi Universitas Sumatera Utara kan kepuasan pelanggan itu kan tidak puas , tapi itulah keadaan kalau di puskesmas. Ya bisa dibilang puskesmas belum mampu menjadi gatekeeper. Saya tau mengenai daftar 155 penyakit yang harus ditangani di puskesmas , apalagi saya kan dosen juga, hanya menurut saya itu seharusnya ditambahkan lagi. Kan ada namanya standard kompetensi 3A, di standard kompetensi kedokteran itu ada namanya 3A, jadi yang golongan 4 itu wajib bisa ditangani dokter umum, itu kalau ditambah kompetensi 3A keatas lebih dari 150 penyakit . Kebetulan saya staff pengajar, jadi tau saya mana yang kompetensi . Si fasilitas obat td masalahnya kan, si pasien jg tidak mengerti, kenapa? karena promotif dan preventif , kan seharusnya puskesmas itu 65 promotif dan preventif, 35 kuratif, kenyataan nya kalau bertambah banyak pasien gini puskesmas gagal, kenapa gagal? Karena program promotif dan preventif nya gagal. Kalau sudah terpaksa kali dibuat APS atau Atas Permintaan Sendiri , dengan tanda kutip masih termasuk penyakit yg 155 penyakit itu, nanti di rumah sakit mereka tidak dilayani, kembali kesini dengan marah-marah. Seharusnya yg 155 penyakit itu di sosialisasikan, baik dari BPJS ke pasien, pada saat pembuatan kartu BPJS itu diberitahukan kepada pasien tentang daftar penyakit yg tidak boleh dirujuk. Kan kadang-kadang pasien ini yg tidak mengerti , datang marah-marah saya sudah bayar sekian, padahal penyakit nya hanya flu, ada pula keluarga nya di rumah sakit, tante nya lah yang di murni teguh jadi minta di rujuk. Seperti itu kenyataan nya. Selalu kami hadapi kayak gitu, pasien datang memaksa, marah-marah, padahal masih bisa ditangani disini. Saya tanya sakit apa, sakit flu tetapi mau dirujuk, udah pernah berobat belum? Si pasien jawab belum, seharusnya kan masih bisa ditangani disini , tetapi tidak mau, ngamuk-ngamuk, daripada kita berdebat terus-terusan , setiap hari 10 orang ada yang seperti itu , kalau sesekali masih tenang jantung saya , ini sehari 10 orang ada . Seharusnya tidak kita rujuk, tetapi orang memaksa di rujuk, masalah yang kita hadapi kayak gitu lah selalu, hanya infeksi, udah batuk saya seminggu, kan masih bisa ditangani itu , bisa aja dia batuk karna dia merokok terus, memaksa pula mau di rujuk, pasien bilang mau di rontgen, mau general check up dan itu hak dia . Yang paling parahnya lagi, dipaksa nya kita buat rujukan tapi kita tidak tau penyakitnya apa, di kau kau kan nya kita , dokternya bodoh tidak tau penyakitnya apa, padahal pasien nya tidak disini datang, mamaknya datang anaknya mau dirujuk, anak saya sakit masa dokter tidak tau, bodoh kali dokter , kan di surat Universitas Sumatera Utara rujukan itu harus kita buat kira-kira arah observasi penyakit nya kemana, tidak kita buat kita salah, sedangkan kita tidak tau bagaimana keadaan pasien, memang nya kita dukun bisa tau dari jauh penyakit orang? Informan III Kalau menurut saya kebanyakan pasien itu tidak mengerti mana penyakit yang mau dirujuk mana yang bisa ditangani di FKTP itu, banyak pasien yang tidak mengerti. Ya itu jadi kita sering misscomunication sama pasien nya, pasien nya maksa. Itu sih kalau pendapat saya, kebanyakan pasien tidak mengerti. Ya kita adu pendapat dulu, ujung-ujungnya jadi berantem . Itulah karena BPJS nya kurang sosialisasi terhadap pemegang kartu BPJS . Angka rujukan disini tinggi ya karna pasien tidak mengerti, capek kita menjelaskan sampai mau berantem kita . Kalau soal mampu ya secara umum bisa dibilang tidak mampu, karena tidak dibantu, ya tidak di bantu sosialisasi kepada pemegang kartu BPJS, mereka harusnya sosialisasikan , kalau penyakitnya seperti ini tidak boleh dirujuk, malah jadi kita yang menerangkan . Bahkan kalau dia minta ke Puskesmas Mandala , tidak dikasih tau rayon-rayon nya itu apa aja , kebanyakan pasien tidak tau, misalnya Puskesmas Mandala, puskesmas itu kan tidak bisa langsung dirujuk ke RS tipe A, terus yg tipe B pun tertentu, misalnya ada 7, Puskesmas itu bisa ke RS apa aja, malah nanya sama kita. Jadi tugas kita bertambah, jadi sangat membebankan, makanya naik darah aja kerjaan . Daftar penyakit itu? Oh banyak dek , 144 , ya tau lah banyak itu, malah nambah jadi 155, orang saya dokter ya saya tau, jd kayakmana mau merujuk pasien nya kalau tidak tau. Minta sendiri? Ya kita terangkan dulu , kalau memang penyakitnya tidak bisa ditangani ya kita rujuk, kalau memaksa ya APS, biar BPJS nya tau. Informan IV Belum mampu menjadi gatekeeper, karena peralatan nya belum lengkap, dan terlalu banyak nya pasien, jadi kerjanya tidak maksimal. Ini kan 2015 kan alatnya masih yang lama, trus pun bahan-bahan yang dari BPJS kan seperti bahan tambalan gigi kan belum ada. Baru awal-awal tahun 2016 ada bahan tambalan . Jadi mulai aktif nambal, bersihkan garang gigi baru akhir-akhir ini aja. Jadi sebelumnya, karena bahan-bahan nya tidak ada langsung dirujuk, makanya banyak rujukan . Kami buat di situ peralatan kurang lengkap dan bahan tidak ada. Tapi sekarang udah mulai berkurang . Pokoknya kebutuhan dasar seperti needle udah mulai terpenuhilah . Daftar penyakit yang harus ditangani? Untuk gigi? Ada kami dikasih catatan nya , tapi tidak tau untuk yang umum. Kalau pasien memaksa minta rujukan , Universitas Sumatera Utara pokoknya kita kasih penjelasan dulu kan, karna ada peraturan dari BPJS nya itu . Kita jelaskan, tapi kalau masih memaksa ya kita tulis atas permintaan sendiri lah. Karena kadang-kadang pasien ini yang tidak mengerti, ada kadang- kadang setelah dijelaskan mau, tapi ada juga yang karna udah dokter langganan nya ya itu , pasien-pasien ngotot, ya APS kita buat. Pernah ada pasien penyakit nya Radix, masih bisa ditangani disini, dia orang kaya dan mau di rumah sakit, karna memang dokter langganan dia , sepertinya itu pasien mandiri. Jadi kita kasih rujukan APS. Informan V Kalau bisa diobatinya disini ya diobati nya, kalau tidak bisa ya dirujuk. Kalau tentang 155 penyakit itu ya tidak tau lah. Ada itu catatan nya di meja dokter itu. Persyaratan ya ya dia harus ada kartu lah ada ktp nya yaudah itu saja persyaratan nya. Informan VI Sistem rujukan di puskesmas? Saya tau, yang pastinya datang periksa minimal sekali, kalau tidak bisa ditangani baru dirujuk. Syaratnya bawa kartu identitas nya saja, bawa kartu BPJS nya. Kan ada 144 penyakit itu. Angka rujukan tinggi disini karena pasien yang minta kan, setiap hari berdebat disini, terus juga banyak yang rujukan ulangan karena penyakit kronis, dan tidak ada surat rujukan balik dari Rumah Sakit. Tetapi sekarang memang sudah mulai berkurang. Sudah kita jelaskan, kalau bisa dilayani dulu, kalau tidak baru di rujuk. Terkadang ada yang membentak- bentak, tetapi setelah kita jelaskan ada yang mau, tapi kalau tidak mau ya kita buat APS atau Atas Permintaan Sendiri kan. Informan VII Semua dokter sudah mampu, mereka masing-masing sudah punya selebaran yang 155 penyakit itu, dan saya rasa sudah mampu mendiagnosa sesuai dengan kompetensi nya. Informan VIII Apa gatekeeper? Seharusnya iya, tapi kalau perlu ya dirujuk. Ya bagus lah, yang bisa ditangani ,ditangani disini , patologi baru dikirim, patologi itu kalau ada kelainan baru dikirim. Ya angka rujukan disini tinggi, misalnya sedikit-sedikit minta USG, kan tidak ada disini, ya pasien minta rujukan. Entah kenapa dokter sekarang asal ada ibu hamil disarankan di USG, jaman dulu kan tunggu 8 bulan baru USG, kalau sekarang asal ada ibu hamil trus USG. Rujukan meningkat? Iya lah, yang tidak pernah berobat yang patologi jadi berobat, kunjungan pasien pun meningkat. Karena merasa rugilah, udah bayar masa tidak dipake. Jadi ya berobatlah Universitas Sumatera Utara entah ada nya sakit gula ku, atau enggak. Informan IX Sebagai apa? Gatekeeper ini apa? Sebetulnya tidak bisa kami tekan, disini ini angka yang ada ya, tidak tau kau mau buat kesimpulan kayak mana lah, sebetulnya lebih banyak nya kami yang rujukan daripada yang berobat, seharusnya itu salah kan? Apalagi kerja semua pegawai di puskesmas kalau pasien nya dirujuk kan gitu kan? Tapi kita tidak bisa kita bilang sama pasien itu , berobat dulu 3 hari lagi baru rujukan, susah, dia langsung jawab ini kan BPJS saya kalau saya mau berobat kan terserah saya, misalnya kan mata, tidak bisa di tangani ke puskesmas karena tidak ada spesialis mata, seperti itulah, pokoknya kalau ditanya, lebih banyak rujukan lah daripada berobat. Karena sebetulnya itu tidak boleh. Sehari ada 250 pasien, yang dirujuk bisa lebih dari setengah nya sekitar 150 orang. Pokoknya lebih banyak dirujuk lah. Makanya banyak rujukan, karena panyak pasien rujukan ulang, misalnya CA, kan tiap minggu harus kontrol ke RS, habis rujukan nya, minta lagi. Informan X Apa? Oh penapis rujukan. Sudah bisa dibilang mampu, karena saya liat urusan rujukan lancar aja. Tidak bisa kalau tidak parah di RS, kalau hanya demam dan pilek tidak mungkin dirujuk, tapi kalau udah berobat dan tidak sembuh juga baru lah dirujuk. Kalau cuman flu , demam mana mau ditangani di RS, pasti ditolak mereka itu. Informan XI Belum pernah dengar, saya kan berasal dari Nias, berobat di puskesmas disana, lalu kami di rujuk ke RS Gunung Sitoli, dokter disana kan karna tidak sanggup makanya disuruh di rujuk ke RS di Medan. Tau lah, kalo puskesmas itu pasti terbatas itu, kalau di rs kan lengkap. Kalau puskesmas ini dalam pemberian rujukan ya bagus lah, disini aja, urusan nya cepat, cuman 15 menit siap surat rujukan nya Informan XII Ya ditangani mereka, sesuai dengan target, saya sudah 3 kali saya kesini, ke 4 kali saya datang siang disuruh pulang karena dokter udah pulang , tidak mungkin petugas yang menandatangani kan. Kecuali kalau si pasien sudah parah kali baru langsung dibawa ke RS, baru stelah itu petugas disana bertanya, kalau pasien BPJS disuruh minta rujukan nya ke puskesmas. Kalau puskesmas pasti terbatas, tetapi cepat pengurusan surat rujukan nya Informan XIII Ya kalau sudah parah lah baru dirujuk. Universitas Sumatera Utara 84 BAB V PEMBAHASAN 5.1 Ketersediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Mandala Terhadap Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Menurut Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memilki pengetahuan danatau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Menurut Gulo 2015 sumber daya manusia merupakan komponen yang sangat penting agar terbentuknya suatu pelayanan yang bermutu. Sumber daya manusia yang secara kuantitas dan kualitas sesuai dengan standar diperlukan sebagai dukungan dalam menciptakan layanan yang menjadi saringan dalam mengurangi pelayanan rujukan yang tidak sesuai dengan syaratnya. Berdasarkan hasil wawancara dari ketigabelas orang informan bahwa jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas Mandala sudah cukup bahkan berlebih. Menurut seorang doketer umum, bahwa beberapa pegawai tidak melaksanakan tugasnya sesuai dengan tupoksi nya masing-masing. Seperti petugas analisis lab yang tidak bekerja di bidang nya , bidan yang dipekerjakan ke bagian kartu, serta perawat yang bekerja ke bagian farmasi. Pemahaman petugas tentang sistem rujukan sudah cukup baik, namun tidak semua mengingat tentang 155 penyakit yang harus ditangani di puskesmas. Namun angka rujukan di puskesmas masih tinggi. Alasan nya jumlah kunjungan pasien yang terlalu banyak, kurang lengkap Universitas Sumatera Utara nya fasilitas kesehatan di puskesmas serta tidak tersedianya dokter spesialis. Puskesmas beranggapan bahwa jika ada dokter spesialis yang datang kesana maka angka rujukan bisa berkurang. Sejalan dengan pernyataan tata usaha yang mengatakan: tenaga kesehatan kita disini cukup dan berlebih, sudah sesuai dengan Permenkes, terutama di bagian perawat, bidan dan tenaga penyuluh nya, SKM nya ada 4 loh disini, 5 sama saya. Jadi dia tidak punya kerja kalau terlalu banyak gitu. Cuman mungkin tenaga spesialis kita memang tidak punya, mungkin itu yang harus dilengkapi oleh BPJS. Karena itulah angka rujukan tinggi. Kalau saja ada tenaga spesialis, minimal 2 kali saja seminggu saya rasa rujukan bisa berkurang. Ketersediaan sumber daya manusia di Puskesmas Mandala sudah cukup dari segi kuantitas. Jumlah tenaga kesehatan di puskesmas tersebut sebanyak 39 orang, dengan rincian 5 orang dokter umum, 2 orang dokter gigi, 4 orang SKM, 10 orang bidan, 11 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 1 orang apoteker, 1 orang asisten apoteker, 2 orang analisis, 1 orang gizi dan 1 orang tenaga kesehatan lingkungan. Dengan jumlah tenaga kesehatan yang sudah mencukupi standard minimal pegawai di puskesmas diharapkan puskesmas mampu memberikan pelayanan yang terbaik. Namun pada kenyataan nya kelebihan jumlah pegawai terkadang justru berdampak pada kurang maksimalnya pelayanan yang diterima masyarakat. Dan didukung oleh pernyataan pasien : saya tidak tahu berapa jumlah pegawai nya, tapi saya rasa sudah kelebihan pegawai, apalagi di bagian Universitas Sumatera Utara pendaftaran, 1 ruangan yang kecil itu ada 4 orang, terlalu padat, jadi saya rasa kurang efektif. Mereka jadi bergosip.. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, standard minimal tenaga kesehatan di puskesmas kawasan perkotaan adalah : Tabel 5. 1 Kebutuhan Jumlah Sumber Daya Manusia Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama No. Jenis Tenaga Puskesmas Kawasan Perkotaan Puskesmas Mandala Non Rawat Inap Rawat Inap 1. Dokter Umum 1 2 5 2. Dokter Gigi 1 1 2 3. Perawat Perawat gigi 5 8 11 1 4. Bidan 4 7 10 5. Tenaga kesehatan masyarakat 2 2 4 6. Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1 1 7. Ahli teknologi laboratorium medik 1 1 2 8. Tenaga Gizi 1 2 1 9. Tenaga Kefarmasian 1 2 2 10. Tenaga Administrasi 3 3 - 11. Pekarya 2 2 - Jumlah 22 31 39 Dari tabel 5.1 tersebut dapat dilihat bahwa jumlah sumber daya manusia di Puskesmas Mandala sudah mencukupi dan melebihi standard yang telah ditetapkan. Hal ini seharusnya dapat membuat pelayanan kesehatan di Puskesmas Mandala menjadi lebih optimal. Namun banyak nya pasien dan ketidakpahaman pasien tentang sistem rujukan berjenjang yang mengharuskan pasien ditangani dulu di puskesmas masih menjadi salah satu kendala terbesar di Puskesmas Universitas Sumatera Utara Mandala. Pemahaman pegawai di Puskesmas Mandala mengenai daftar 155 jenis penyakit yang wajib ditangani di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama juga masih kurang. Hal ini dapat dilihat dari : Hasil wawancara dengan dokter : tentang pegawai Puskesmas Mandala mengetahui sistem rujukan dalam era JKN? kalau soal rujukan ya tau lah, tetapi kalau soal 155 penyakit itu belum tentu semua tau, sedangkan dokter aja belum tentu tau semua apalagi pegawai itu. Menurut Gulo 2015 masyarakat tidak bisa menghindari kebiasaan yang terjadi ditahun-tahun sebelumnya terbukti pada Puskesmas Botombawo masih banyak pasien yang meminta untuk dirujuk langsung kerumah sakit dengan alasan puskesmas tidak lengkap baik itu dari dokternya maupun ketersediaan obat yang masih kurang. Hal ini juga terjadi di Puskesmas Mandala kebanyakan pasien yang belum mengerti tentang sistem rujukan di era JKN menganggap bahwa puskesmas bisa mengeluarkan surat rujukan ke rumah sakit karena itu adalah hak mereka meskipun penyakit nya masih bisa ditangani di puskesmas. 5.2 Ketersediaan Fasilitas Sarana Kesehatan Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Ketersediaan sarana dan fasilitas yang ada di pelayanan kesehatan menjadi salah satu faktor penting dalam mencapai penegakkan diagnosa dan mendukung terselenggaranya pelayanan yang berkualitas bagi masyarakat. Fasilitas alat kesehatan yang memadai dapat meningkatkan kinerja Puskesmas dalam melakukan pemeriksaan kepada pasien dan merupakan suatu keharusan untuk Universitas Sumatera Utara memberikan rujukan akibat keterbatasan sarana tersebut, jika fasilitas dan sarana penunjang kesehatan kurang lengkap maka proses mendiagnosa pada pasien akan terganggu dan hal ini menyebabkan petugas kesehatan harus merujuk pasien kerumah sakit sehingga akan berdampak pada meningkatnya terjadi rujukan di rumah sakit. Peralatan kesehatan di puskesmas harus sesuai dengan Kepmenkes No.118MenkesSKIV2014 Tentang Kompedium Alat Kesehatan. Berdasarkan hasil wawancara dan observasi peneliti dari 115 item yang harusnya tersedia, di Puskesmas Mandala hanya tersedia 30 item. Berdasarkan hasil wawancara dan observasi peneliti ketersediaan sarana prasarana dan fasilitas kesehatan di Puskesmas Mandala masih dalam keadaan kurang, ada juga barang yang tersedia namun tidak bisa dipakai karena ruangan yang tidak muat seperti bed rest, ada peralatan yang sedang rusak dan sedang dalam pengusulan seperti bed genekolog untuk memeriksa ibu hamil. Para dokter menggunakan peralatan yang ada untuk mengganti fungsi peralatan yang tidak ada seperti senter khusus untuk THT. Mobil puskesmas keliling memang ada di puskesmas, namun sudah rusak dan tidak bisa digunakan lagi. Fasilitas alat kesehatan dasar di Puskesmas Mandala seperti stetoscope memang disediakan dari puskesmas, hanya saja dari segi kualitas masih kurang baik, sehingga dokter menggunakan stetoscope nya pribadi. Alat-alat untuk pemeriksaan THT sama sekali tidak tersedia di puskesmas, sehingga dokter mendiagnosa berdasarkan pengalaman saja. Universitas Sumatera Utara Sejalan dengan wawancara dengan kepala puskesmas : gedung puskesmas nya masih bagus tapi ruangan nya yang tidak mencukupi. Ruangan kan seharusnya ada bed rest. Contohnya kita dapat bed , tapi karena ruangan nya kecil dan tidak bisa dimasukkan, jadi tidak bisa digunakan. Puskesmas Mandala memiliki laboratorium yang berfungsi untuk pemeriksaan darah rutin, urine rutin, faeces rutin, kadar gula darah, plano test, golongan darah, serta sputum dahak. Namun menurut wawancara dengan perawat ada kasus pasien yang menjadi suspect penyakit thypus namun karena fasilitas alat kesehatan di laboratorium tidak lengkap maka pasien dirujuk ke rumah sakit. Berdasarkan observasi di lapangan ketersediaan sarana dan prasarana alat kesehatan Puskesmas Mandala yang sesuai dengan kompendium alat kesehatan adalah 30 item dari 155 item. Diantaranya alat kesehatan Elektromedik di Puskesmas Mandala hanya memiliki ketersediaan 5 item saja yaitu automatic sphymomanometer, dental unit, lampu periksa halogen, sterilisator kering dan pocket fetal heart rate monitor doppler. Ketersediaan alat kesehatan non elektromedik Puskesmas Mandala memiliki 19 item yaitu dental cement, disposable syringe, auto disable disposable syringe, kasa hidrofil, kasa pembalut, kondom, masker bedah, masker oksigen, plester, stethoscope manual, tensimeter manual dengan air raksa, tensimeter manual dengan jarum, urine bag, wing needle, termometer raksa, timbangan bayi, timbangan injak dewasa, tabung oksigen + regulator dan tempat tidur periksa. Universitas Sumatera Utara Pada Produk Diagnostik In Vitro Puskesmas Mandala hanya memiliki 6 item yaitu Glucosa Analizer, glucose test strip, tes kehamilan cepat pregnancy rapid test, uji mycobacterium tuberculosis – IggIgm, urid reagent serta urid acid test strip. Berdasarkan hasil wawancara dan pengamatan yang dilaksanakan di Puskesmas Mandala kelengkapan sarana dan prasarana puskesmas yang masih belum lengkap sehingga akan mempengaruhi dokter dalam memberikan pelayanan dan terpaksa memberikan rujukan kepada pasien. Hal ini didukung dengan jawaban dari 11 dari 13 orang informan yang juga mengakui bahwa jumlah sarana dan prasarana memang belum memadai atau belum sesuai dengan standar yang berlaku sehingga peningkatan rujukan di Puskesmas Mandala tidak bisa dibendung. Namun puskesmas sedang mengajukan permohonan kepada BPJS agar fasilitas kesehatan di Puskesmas Mandala segera dilengkapi. 5.3 Ketersediaan Obat-Obatan Puskesmas Mandala dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional Menurut Permenkes No. 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pengadaan obat-obatan terutama untuk obat peserta JKN tidak terpisah dengan obat-obatan lain. Pelayanan obat untuk peserta JKN di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di lakukan oleh apoteker. Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat yang tercantum dalam Formularium nasional dan harga obat yang tercantum dalam e-katalog obat. Universitas Sumatera Utara Program Jaminan Kesehatan Nasional tidak di memperbolehkan puskesmas untuk melakukan pembelian obat langsung tetapi perencanaan obat atau pengadan obat di lakukan oleh dinas kesehatan, obat terdapat dalam Fonas dan biayanya terdapat dalam e-katalog. Sejalan dengan pernyataan pengelola obat di Puskesmas Mandala bahwa pengadaan obat di puskesmas dilakukan dengan melaporkan kebutuhan obat yang diketahui dari kunjungan pasien kepada Dinas Kesehatan Kota Medan, lalu dari Dinas Kesehatan akan memberikan laporan tersebut ke gudang farmasi, setelah itu obat akan dikirim ke puskesmas setiap bulannya. Obat-obatan yang dikirimkan setiap bulan tetap sama . Meskipun terkadang terjadi kekosongan obat, puskesmas tidak membuat perencanaan baru , karena obat-obatan di puskesmas merupakan obat-obatan dasar dan dibuat sesuai kebutuhan pasien nya. Pelayanan obat untuk peserta JKN pada fasilitas kesehatan mengacu pada daftar obat sesuai dengan standar sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159MenkesSkV2014 Tentang Formularium Nasional. Dari 237 jenis obat yang seharusnya tersedia, Puskesmas Mandala memiliki 133 jenis obat-obatan. Diantaranya obat yang ada di Puskesmas Mandala adalah beberapa jenis obat seperti analgesik, antipiretik, antiinflamasi non steroid, antipirai tersedia 5 item, anestesik tersedia 3 item, antialergi dan obat untuk anafilaksis tersedia 4 item, antidot dan obat lain untuk keracunan tersedia 2 item,antiepilepsi- antikonvulsi 1 item, antiinfeksi tersedia 34 item, antimigren 2 item, antiparkinson 1 item, obat yang mempegaruhi darah tersedia 4 item, disinfektan 1 item, obat Universitas Sumatera Utara dan bahan untuk gigi tersedia 8 item, hormon, obat endokrin dan kontrasepsi tersedia 7 item, obat kardiovaskuler 1 item, antiaritmia tersedia 2 item, antihipertensi tersedia 4 item, antiagregasi platelet tersedia 6 item, obat topikal untuk kulit tersedia 8 item, larutan elektrolit, nutrisi dan lain-lain tersedia 10 item, obat untuk saluran cerna tersedia 15 item, vaksin tersedia 7 jenis item, vitamin dan mineral tersedia 8 item. Berdasarkan hasil wawancara dengan 13 informan ketersediaan obat- obatan di Puskesmas Mandala terkadang cukup namun terkadang terjadi kekosongan terutama antibiotik, obat-obatan untuk epilepsi seperti fenobardital yang tidak pernah ada di puskesmas, obat PTU untuk thyroid dan obat penghilang rasa sakit yang seharusnya ada di puskesmas tetapi tidak ada. Menurut dokter apabila terjadi kekosongan obat maka pasien akan diberikan obat pengganti yang sejenis. Didukung dengan pernyataan dari dokter : jika obat yang ingin diberikan tidak ada, maka obat yang ada disini kita berikan, pasien pasti kita kasih obat, misalnya ada infeksi yang komplikasi, kita harapkan ada obat antibiotik X ternyata yang ada antibiotik A saja, maka yang A itu lah kita berikan dulu, diberikan obat pengganti, masalah sensitif atau gak sensitifnya ya begitulah, akhirnya kan si pasien lama sembuh, karena gak sensitif obatnya, ternyata jadi resisten, ujung-ujungnya di rujuk lah . Universitas Sumatera Utara 5.4 Pemahaman Petugas Kesehatan Tentang Dana Kapitasi Dalam Pelayanan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program JKN Berdasarkan hasil wawancara dengan kesembilan petugas kesehatan hanya kepala puskesmas yang benar-benar mengerti mengenai jumlah dana kapitasi yang diberikan setiap bulannya. Dimana jumlah peserta BPJS di Puskesmas Mandala sebanyak 44.201 orang dengan besaran dana kapitasi sebesar Rp. 6.000 orang. Sebanyak 60 digunakan untuk jasa medis, 35 untuk obat-obatan, 5 untuk operasional. Hal ini sesuai dengan Peraturan BPJS No.2 Tahun 2015 yang menyatakan puskesmas atau fasilitas kesehatan yang apabila memiliki dokter paling sedikit 3 tiga orang dengan perbandingan 1 satu orang dokter berbanding dengan paling banyak 5.000 lima ribu peserta, memiliki dokter gigi paling sedikit 1 satu orang, dan membuka waktu pelayanan 24 dua puluh empat jam setiap hari memperoleh kapitasi sebesar Rp.6.000,00 enam ribu rupiah. Manfaat dari penerapan sistem kapitasi BPJS Kesehatan, 2014 yaitu: 1. Sistem serta beban administrasi pihak pengelola dana ataupun pemberi pelayanan kesehatan akan lebih sederhana karena sistem pengadministrasinya tidak terlalu rumit. 2. Insentif bagi pemberi pelayanan kesehatan relatif lebih stabil karena tidak terlalu dipengaruhi oleh jumlah kunjungan pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan. Universitas Sumatera Utara 3. Untuk mencegah kerugian mendorong pemberi pelayanan kesehatan memberikan pelayanan sebaik-baiknya sehingga biaya kesehatan lebih efektif dan efisien. Sehingga seharusnya dana kapitasi dapat mendorong puskesmas untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan, baik dari segi fasilitas kesehatan maupun obat-obatan, sehingga pasien dapat dilayani dengan baik di puskesmas dan tidak dirujuk. Dari segi pemahaman petugas kesehatan akan manfaat dana kapitasi juga masih kurang, padahal hal ini penting untuk sama-sama meningkatkan kesadaran akan pentingnya melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu. Seperti penelitian oleh Suhartati 2015 mengatakan pemahaman pihak Puskesmas 5 Ilir dan Puskesmas Merdeka masih belum mengetahui tentang pengaruh risiko keuangan yang dihadapi dokter apabila rasio rujukan melebihi dari standar BPJS Kesehatan. Dan menurut penelitian Wulandhani 2012 sebaiknya puskesmas memiliki perencanaan dalam pengelolaan dana kapitasi agar kapitasi yang diterima dapat menjadi insentif bagi pemberi jasa pelayanan kesehatan di puskesmas. Pemahaman dokter puskesmas terhadap kapitasi masih perlu ditingkatkan karena peningkatan pemahaman kapitasi dokter puskesmas dapat menurunkan rasio rujukan. Pemahaman kapitasi sangat penting bagi dokter puskesmas agar dapat mengendalikan pelayanan kesehatan peserta Askes. Dokter puskesmas juga harus mengetahui berapa peserta Askes yang terdaftar di puskesmasnya. Hal ini penting karena merupakan langkah awal dari rencana program pelayanan kesehatan yang akan diberikan seperti perencanaan kebutuhan Universitas Sumatera Utara obat, alat kesehatan, serta perhitungan jasa pelayanan yang akan dibayarkan oleh PT Askes Persero.

5.5 Puskesmas Mandala sebagai gatekeeper dalam Pelayanan Rujukan