Near Miss Kejadian Nyaris Cedera

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

2.6 Root Cause Analysis RCA

2.6.1 Definisi RCA Root Cause Analysis adalah proses terstruktur yang membantu dalam mengidentifikasi faktor-faktor yang mendasari atau penyebab dari suatu peristiwa yang merugikan atau nyaris cedera. Memahami faktor atau penyebab dari kegagalan system dapat membantu mengembangkan tindakan yang dapat mencegah terjadinya kesalahan. RCA merupakan suatu analisis sistematis dari semua faktor yang mempengaruhi atau memiliki potensi untuk mencegah suatu kesalahan. Metode ini dapat diaplikasikan untuk insiden berbahaya kepada pasien yang sifatnya dapat dihindari, atau dalam KNC, dimana merupakan suatu kejadian yang menempatkan pasien pada risiko berbahaya WHO, 2008. RCA adalah suatu metode yang digunakan untuk menunjukkan sebuah masalah atau ketidaksesuaian, agar mendapatkan akar penyebab dari suatu masalah. RCA ini digunakan sehingga dapat mengoreksi atau mengeliminasi penyebab suatu masalah, dan mencegahnya agar tidak terulang kembali Quality Management and Training, 2008. 2.6.2. Alat dan Teknik RCA Teknik RCA Menurut Quality Management and Training, terdapat beberapa alat dan teknik yang digunakan untuk melakukan RCA, yang diantaranya : a. 5-Mengapa Gemba Gembutsu 5-Mengapa kadang-kadang disebut sebagai Gemba Gembutsu, dimana artinya adalah tempat dan informasi dalam bahasa Jepang. 5-Mengapa biasanya mengacu pada praktik bertanya sebanyak 5 kali, mengapa kegagalan telah terjadi, agar mendapatkan akar penyebab dari suatu masalah. 5-Mengapa digunakan untuk menyelesaikan metode RCA yang sederhana. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta b. Analisis Pareto Analisis Pareto merupakan teknik mudah yang digunakan untuk membantu memilih perubahan yang paling efektif. Analisis pareto merupakan teknik formal untuk menemukan perubahan yang akan menghasilkan keuntungan yang besar. Sebagai contoh, suatu produsen mungkin ingin menyusun mengapa konsumen tidak lagi memilihnya sebagai supplier. c. Diagram Tulang Ikan Fishbone Diagram fishbone merupakan teknik yang sangat berguna untuk RCA yang lebih kompleks. Tipe diagram ini mengidentifikasikan semua proses dan faktor potensial yang berkontribusi pada suatu masalah. Gambar 2.2: Model Diagram Fisbone d. Brainstorming atau Wawancara Kebanyakan orang familiar dengan teknik brainstorming atau wawancara. Kumpulkan semua ide sebanyak mungkin dari semua partisipan tanpa adanya kritik atau penghakiman ketika partisipan menyampaikan idenya. e. Analisis Proses, Pemetaan dan Flow Chart Flowchart mengatur informasi tentang sebuah proses secara grafis sehingga terlihat jelas dampak yang akan muncul dalam suatu proses. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta f. Pohon Kesalahan Fault Tree Metode ini merupakan teknik grafis yang menyediakan deskripsi sistemik pada kombinasi kejadian yang mungkin dalam suatu sistem, yang dapat mengakibatkan hasil yang tak diinginkan. Metode ini dapat mengombinasikan kegagalan sistem dan manusia. g. Lembar Pengecekan Check Sheets Teknik ini sederhananya digunakan untuk mengumpulkan dan merekam data.Data yang dihasilkan biasanya numerik, tetapi bisa juga digunakan untuk tujuan lain, seperti membuat daftar pertanyaan audit dan merekam jawabannya. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

BAB 3 KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL DAN KATEGORISASI KNC

3.1 Kerangka Konsep

Menurut Wehrli, G., Nyquist, J.G. 2003 banyak setrategi tehnik yang digunakan untuk menyampaikan sosialisasi dengan berbagai macam tehnik. Proses sosialisai dengan menggunakan berbagai media, baik berupa media komunikasi seperti brosur, poster, leaflet, spanduk, dan baliho, maupun melalui media elektronik, seperti internet,cakram optik compact disk atau DVD, radio dan televisi. Berikut tehnik dan media yang digunakan untuk menyampaikan sosialisasi. Intervensi sosialisasi Brain storming Diskusi terarah Belajar mandiri persentase Kesadaran diri Tehnik yang digunakan Media yang digunakan lefleat sepanduk billboard Media elektronik Media cetak Gambar 3.1 : kerangka konsep intervensi sosialisasi

Dokumen yang terkait

Pendapat Pasien Rawat Jalan Peserta Bpjs Kesehatan Terhadap Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Medan Tahun 2014

3 64 78

Profil Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Anak Rawat Jalan Penderita Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di Rumah Sakit Haji Medan Periode Januari – Juni 2012

15 138 89

Pengaruh Kualitas Pelayanan terhadap Kepuasan Pasien Rawat Jalan Haemodialisa Peserta Askes Sosial di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan Tahun 2012

4 43 175

Pengaruh Kepuasan Pasien Terhadap respon Purna Pemanfaatan Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Bandar Khalipah Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang Tahun 2005

0 27 79

Kajian administrasi, farmasetik dan klinis resep pasien rawat jalan di Rumkital Dr. Mintohardjo pada bulan Januari 2015

19 169 0

Evaluasi Kualitatif Antibiotik Meropenem pada Pasien Sepsis BPJS di RUMKITAL Dr. Mintohardjo

1 42 156

Gambaran Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Pada Pelayanan Kefarmasian di Apotek Rawat Inap Rumiktal Dr. Mintorahardjo Periode April – Mei 2016

25 124 113

EVALUASI KINERJA INSTALASI FARMASI DI RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN ATAS PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN Evaluasi Kinerja Instalasi Farmasi Di Rsud Dr.Soehadi Prijonegoro Sragen Atas Pelayanan Pasien Rawat Jalan Periode Mei-Juli 2016.

0 5 16

PENDAHULUAN Evaluasi Kinerja Instalasi Farmasi Di Rsud Dr.Soehadi Prijonegoro Sragen Atas Pelayanan Pasien Rawat Jalan Periode Mei-Juli 2016.

1 4 10

Analisis Kejadian Nyaris Cedera Pada Instalasi Rawat Inap C di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Tahun 2015.

0 1 49