5. Informed Consent Penelitian Di Dukuh Jragung
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
Kami dari tim peneliti yang diketuai oleh Yovica Sagina. Dari Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma akan melakukan penelitian yang berjudul “Prevalensi
Kesadaran dan Terapi Hipertensi dengan Kajian Faktor Resiko Kesehatan dan Sosio-
Ekonomi di Sleman”. Penelitian ini bertujuan untuk 1.
Melakukan evaluasi kesadaran pasien terkait hipertensi 2.
Melakukan evaluasi terapi hipertensi yang digunakan oleh pasien 3.
Melakukan identifikasi faktor resiko kesehatan dan sosio-ekonomi hipertensi Tim peneliti mengajak Dr. Rita Suhadi, MSi., Apt untuk ikut serta dalam penelitian
ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 200 atau 300 subyek penelitian, dengan jangka
waktu keikutsertaan masing-masing subyek sekitar 1 bulan .
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri berubah
pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
B. Informasi Tambahan
Bapak ibu saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak ibu saudara dapat menghubungi
Yovica Sagina pada 085743337760
.
Bapak ibu saudara juga dapat menanyakan tentang penelitian kepada Komite Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UGM Telp. 9017225 dari
lingkungan UGM atau 0274-7134955 dari luar, atau email: mhrec_fmugmugm.ac.id
.
PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan,
saya dapat menanyakan kepada Yovica Sagina Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini
Tandatangan pasiensubyek: Tanggal:
Nama jelas :................................................
Tanda Tangan saksi :
Nama jelas :................................................
Kategori