LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN
Gambaran Pola Pemberian ASI dan MP ASI Pisang Awak, Status Gizi dan Gangguan Saluran Pencernaan pada Bayi Usia 0-6 Bulan di Desa Sungai Pauh Kecamatan Langsa
Barat Kota Langsa
No Kuesioner : Tanggal Wawancara :
1. Data Ibu
1. Nama : 2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Sekolah b. Tidak tamat SD
c. Tamat SD d. Tamat SMP
e. Tamat SMA f. Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan : a. Tidak bekerja Ibu Rumah Tangga b. Pegawai Negeri Sipil
c. Pegawai Swasta d. Lain-lain....
5. Alamat :
2. Data Bayi
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. Umur : bulan
5. Berat Badan : kg
6. Panjang Badan : cm
3. Pola Pemberian ASI
1. Apakah bayi Ibu diberikan ASI ?
a. Ya lanjut pertanyaan Nomor 2
b. Tidak lanjut pertanyaan Nomor 6
2. Jika ya, kapan saja ASI diberikan kepada bayi ?
a. Terjadwaldibatasi
b. Tidak terjadwal sesuka bayi
Universitas Sumatera Utara
3. Berapa kali Ibu memberikan ASI kepada bayi dalam sehari ?
a. ≥ 8 kali
b. 8 kali
4. Berapa lama Ibu memberikan ASI kepada bayi ?
a. ≥ 15 menit
b. 15 menit
5. Sampai usia berapakah bayi Ibu berikan ASI saja tidak diberikan makanan,
madu, air putih, maupun air gula ? 6.
Jika tidak, apa alasan Ibu ? a.
Anak tidak mau b.
ASI tidak keluar c.
Ibu bekerja d.
Lainnya, sebutkan.... 7.
Jika tidak diberi ASI, apa yang Ibu berikan ? a.
Susu formula b.
Air tajin c.
Lainnya, sebutkan...
4. Pola Pemberian MP ASI Pisang Awak
1. Sejak umur berapakah bayi Ibu berikan pisang awak?
2. Mengapa ibu memberikan pisang awak kepada bayi Ibu ?
3. Pada waktu kapan Ibu memberikan pisang awak ?
a. Pagi
b. Siang
c. Sore
d. Malam
e. Lainnya, sebutkan...
4. Berapa kali bayi Ibu diberikan pisang awak dalam sehari?
a. ≥ 3 kali
b. 3 kali
5. Bagaimana cara ibu mengolah pisang awak sebelum diberikan bayi ?
a. Pisang awak dikerok dan langsung diberikan kepada bayi
b. Pisang awak dilumatkan
c. Pisang awak dilumatkan dan disaring
d. Pisang awak dilumatkan dan dicampur nasi
e. Lainnya, sebutkan....
6. Berapa kuantitas jumlah pisang awak yang Ibu berikan setiap 1 kali pemberian ?
a. 1 buah pisang awak
b. 2 buah pisang awak
c. ≥ 3 buah pisang awak
7. Selain pisang awak, adakah makanan lain yang Ibu berikan ?
5. Gangguan Saluran Pencernaan
