70
LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH FAKTOR SOSIAL PSIKOLOGIS DAN FAKTOR ORGANISASI TERHADAP
DEMAND MASYARAKAT PELAYANAN KESEHATAN GIGI DI PUSKESMAS BANDAR KHALIFAH KEC. PERCUT SEI TUAN
KAB. DELI SERDANG TAHUN 2016
1. Identitas Responden 2. Nama
: 3. Alamat
: 4. Umur
: 5. Jenis kelamin
:
1. Faktor Sosial Psikologis
a. Variabel Persepsi
1. Bagaimana penilaian atau pandangan saudara mengenai kualitas pelayanan kesehatan gigi di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
2. Bagaimana penilaian atau pandangan saudara tentang perhatian yang diberikan dari pelayanan kesehatan gigi di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
3. Bagaimana penilaian atau pendapat saudara terhadap kualitas dokter gigi yang di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
4. Bagaimana penilaian atau pendapat saudara terhadap sikap tenaga kesehatan di puskesmas ?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
5. Bagaimana pendapat atau penilaian saudara terhadap perhatian yang diberikan
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
Universitas Sumatera Utara
71
b. Variabel Keyakinan
1. Bagaimana kepercayaan saudara terhadap alat-alat yang ada dibagian pelayanan kesehatan gigi di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik 2. Bagaimana kepercayaan saudara terhadap dokter gigi yang bertugas di
puskesmas? A. Baik
B. Kurang
C. Tidak baik 3. Bagaimana kepercayaan saudara terhadap obat-obatan yang di berikan oleh
dokter gigi di puskesmas? A. Baik
B. Kurang C. Tidak baik
4. Bagaimana kepercayaan saudara jika ingin berobat ke pelayanan kesehatan gigi di puskesas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
5. Bagaimana kepercayaan saudara jika setelah berobat ke puskesmas anda akan menjadi sembuh ?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
II. Faktor Organisasi
a. Variabel Sarana dan Prasarana
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi ruangan periksa dibagian pelayanan gigi di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kelengkapan alat-alat pada bagian pelayanan gigi di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
3. Bagaimana pendapat saudara tentang fasilitas yang di berikan di puskesmas?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
Universitas Sumatera Utara
72
4. Bagaimana pendapat tentang kualitas obat yang di berikan di puskesmas? A. Baik
B. Baik C. Kurang baik
5. Bagaimana pendapat saudara tentang ketersediaan trasportasi untuk menuju puskesmas ?
A. Baik B. Kurang
C. Tidak baik
b. Variabel Tenaga Medis