Pertanyaan: 1.Apakah Saudara ada membuat rencana kerja kegiatan UKGS
penentuan sekolah dasar? a.
Ya b. Tidak 1.
2.Dalam pelaksanaan UKGS, apakah Saudara membina integrasi dengan unit terkait misalnya Poli Umum atau Unit Kesehatan Anak?
a. Ya b.
Tidak 2. 3.Apakah Saudara melakukan sosialisasi pelaksanaan UKGS kepada
orang tua siswa kelas I? a.Ya
b. Tidak 3
4. Apakah Saudara melakukan pembinaan dokter kecil? a.
Ya b. Tidak 4.
5. Apakah ada pertemuan lokakarya mini tentang UKGS? a.
Ya b. Tidak 5.
6. Apakah Saudara melakukan pelayanan medik gigi dasar? a.Ya b.
Tidak 6. 6a.Apabila Saudara menjawab no. 6 ya, bentuk pelayanan apa saja yang
dilakukan:
a. penambalan gigi b. pencabutan gigi susu
c. pembersihan karang gigi 6a
d. dan lain-lain sebutkan .............................
7. Apakah Saudara ada menerima rujukan dari guru dan petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
7 8. Apakah Saudara pernah mendapat pelatihan tentang UKGS?
a. Ya, pernah b. Tidak pernah 8
9. Kriteria: Kategori:
a. Baik 3 bila 6-8 item terlaksana b. Cukup 2 bila 4-5 item terlaksana
9 c. Kurang 1 bila 1-3 item terlaksana
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
E. Cakupan Pelayanan UKGS
Jumlah SD:
Sikat gigi masal Nama-
nama SD Jumlah
Jumlah murid
kelas selektif
Jumlah murid yang
diperiksa Jumlah
murid mendapat
perawatan Jumlah
kunjungan sekolah
dasar 1 2 3 4 5 6 7
Kategori: A.Untuk kolom 2 dan 3
1 Baik, apabila frekuensi sikat gigi masal 9-12 kali dalam setahun 2 Cukup, apabila frekuensi sikat gigi masal 7-8 kali dalam setahun
3 Kurang, apabila frekuensi sikat gigi masal 7 kali dalam setahun
B.Untuk kolom 4, 5 dan 6 1 Baik, apabila 80 murid mendapatkan perawatan
2 Cukup, apabila 60-80 murid mendapatkan perawatan 3 Kurang, apabila 60 murid mendapatkan perawatan
C.Untuk kolom 7 1 Baik, apabila kunjungan pemeriksaan gigi ke SD 2 kali pertahun.
2 Cukup, apabila kunjungan pemeriksaan gigi ke SD 2 kali pertahun. 3 Kurang, apabila kunjungan pemeriksaan gigi ke SD 2 kali pertahun.
Lampiran 2
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
No: KUESIONER UNTUK UNIT SEKOLAH
GURU ORKES Nama
:
Nama Sekolah :
Lokasi sekolah :
Pertanyaan: 1.
Apakah Saudara ada melakukan pendidikan kesehatan gigi penyuluhan di sekolah ?
a.Ya b. Tidak 1.
2. Apakah Saudara ada melakukan pembinaan kepada dokter kecil yang terpilih di sekolah
a.Ya b. Tidak 2.
3. Apakah Saudara membuat kerjasama dengan petugas kesehatan UKGS sikat gigi bersama dan memelihara kesehatan lingkungan jajan?
a.Ya b. Tidak
3 4. Apakah Saudara mengajarkan cara menyikat gigi pada waktu sikat gigi
masal kepada murid-murid sekolah? a.
Ya b.
Tidak 4.
5. Apakah ada melakukan rujukan ke puskesmas bila menjumpai masalah gigi pada siswa?
a. Ya
b. Tidak
5 6. Apakah Saudara ada membantu tenaga kesehatan gigi pada waktu
melakukan penjaringan? a. Ya
b. Tidak 6
7. Apakah Saudara pernah mendapat pelatihan tentang UKSUKGS? a. Ya, pernah
b. Tidak pernah 7 8. Kriteria:
Kategori: a. Baik 3 bila 6-7 item terlaksana
b. Cukup 2 bila 4-5 item terlaksana 8.
c. Kurang 1 bila 1-3 item terlaksana Lampiran 3
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
Puskesmas yang ada dokter gigi ANGKET UNTUK ORANG TUA MURID
No:
Nama murid :
Nama Ibu
: Pendidikan Ibu
: a.
Tidak tamat SDTidak sekolah b.
Tamat SDSLTP A
c. Tamat SLTAD1
d. Tamat D3S1S2
Nama dan lokasi sekolah :
Lingkari jawaban yang menurut Saudara benar. Pertanyaan:
1. Apakah Ibu ada mengajari anak menyikat gigi di rumah? a.Ya
b. Tidak 1.
2. Apakah Ibu ada mengontrol atau mengawasi anak saudara menyikat gigi di rumah
a.Ya b.
Tidak 2.
3. Apakah Ibu ada menyediakan dan mengganti sikat gigi anak bila sudah rusak?
a.Ya b.
Tidak 3.
4. Apakah Ibu ada menyediakan pasta gigi untuk keluarga di rumah? a.Ya
b. Tidak 4.
5. Apakah Ibu mengawasi jajanan anak? a.Ya
b. Tidak 5.
6. Apakah Ibu melakukan pemeriksaan gigi anak di rumah? a.Ya
b. Tidak 6.
7. Apakah Ibu pernah membawa anak ke dokter gigi puskesmas bila anak mengalami masalah gigi?
a. Ya b. Tidak
7. 8.Kriteria: Kategori:
a. Baik 3 bila 6-7 item terlaksana
b. Cukup 2 bila 4-5 item terlaksana
8 c.
Kurang 1 bila 1-3 item terlaksana Lampiran 4
HUBUNGAN FAKTOR MANAJEMEN DAN TENAGA PELAKSANA UKGS DENGAN CAKUPAN PELAYANAN UKGS SERTA STATUS
KESEHATAN GIGI MURID SEKOLAH DASAR DI KAB. ACEH TAMIANG, TAHUN 2009
Puskesmas yang ada dokter gigi Nama murid:
Jenis Kelamin:
A. DMFT
No.
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Keterangan:
0 = gigi sehat D = decayed lobang
Mi= gigi indikasi cabut Me= gigi sudah dicabut karena alasan lain
F = gigi dengan tambalan sempurnasealant Fd = gigi dengan tambalan dan ada karies primer
sekunder X = gigi belum tumbuh
A. Status Periodontal
6 1 6 6
1 6
Keterangan:
= kondisi peridontal sehat 1
= pendarahan, tampak secara langsung atau dengan kaca mulut setelah perabaan dengan sonde
2 = terdapat karang gigi, diraba dengan sonde terasa adanya
karang gigi
1. D
= 2.
M Mi +Me = 3.
F F + Fd =
4. DMFT
=
5. Sekstan kode 0 = 6. Sekstan kode 1 =
7. Sekstan kode 2 =
Sekstan Sekstan
Lampiran 5
C.OHIS Indeks debris
6 1 6 6 1 6
Kriteria Penilaian Indeks Oral Debris
