demikian, apa yang terjadi di belakang hari, tidak menjadi tanggungjawab dokter atau rumah sakit lagi Hanafiah dan Amir, 2012.
2.7.5. Rekam Medis
Dalam Permenkes No. 269MenkesPerIII2008, Rekam Medis, yang selanjutnya disebut RM, adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Hendrik, 2013.
Secara sederhana dapat dikatakan bahwa RM adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegitan para
pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan, ataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, seperti
komputer, mikrofilm, dan rekaman suara. Kewajiban dokter untuk membuat RM dalam pelayanan kesehatan, dipertegas
dalam Undang-Undang Praktek Kedokteran seperti terdapat pada pasal 46 : 1 Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat RM.
2 RM sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap catatan RM harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam pasal 79, diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat bila
dokter terbukti sengaja tidak membuat RM Hanafiah dan Amir, 2012. Di rumah sakit, terdapat dua jenis RM, yakni RM untuk pasien rawat jalan
dan RM untuk pasien yang dirawat inap, yang memuat informasi antara lain :
Universitas Sumatera Utara
1. Identitas dan formulir perizinan lembar hak kuasa 2. Riwayat penyakit anamnesis
3. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain.
4. Diagnosis dan atau diagnosis banding 5. Instruksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang
berwenang 6. Persetujuan tindakan medik
7. Catatan konsultasi 8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan 10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Bila ditelusuri lebih jauh, RM mempunyai aspek hukum kedisipilinan dan etik petugas kesehatan, kerahasiaan, keuangan, mutu serta manajemen rumah sakit dan
audit medik. Secara umum kegunaan RM adalah : 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang ikut
ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien 2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan perawatan yang harus diberikan
kepada pasien 3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjungdirawat di rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan Hanafiah dan Amir, 2012. Rekam medis mempunyai posisi sentral dalam pelayanan medis, baik untuk
kepentingan tugas profesi maupun kepentingan pasien serta kemungkinan sebagai dokumen medis jika terjadi konflik hukum di pengadilan profesi danatau di
pengadilan negeri. Dengan demikian, di peradilan, rekam medis dapat menjadi defence alat pembelaan dan keterangan alibi yang tertulis terhadap adanya tugas
profesi yang dijalankan dengan baik, tidak ada kelalaian tugas, serta sesuai dengan standar profesi yang sudah mendapat persetujuan pasien dan keluarga. Berkas rekam
medis juga dapat digunakan oleh pasien atau keluarga atas hukum sebagai dasar untuk melakukan gugatan hukum atau penuntutan perkara di pengadilan dengan tata
cara hukum yang berlaku Hendrik, 2013. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6 manfaat, yang
untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
Universitas Sumatera Utara
- Administrative value : Rekam medis merupakan rekaman data administratif
pelayanan kesehatan. -
Legal value : Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan -
Financial value : Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
- Research value : Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian
dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. -
Education value : Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
- Documentation value : Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien Sarake, 2011.
2.8. Kerangka Berfikir