Implem Tinjauan Kasus 1. Pengkajian

5. Implem

Universitas Sumatera Utara 4.Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAN NY.M Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Rabu13 Juni 2012 Dx 1 Mandiri: 1. Memantau derajat edema dan asites 2. Memantau adanya komplikasi pulmonal dan kardiovaskuler : peningkatan tekanan darah, distres pernafasan, peningkatan frekuensi nadi, suara jantung dan suara paru abnormal 3. Memantau keseimbangan masukan cairan : intravena dan oral dalam 24 jam 4. Memantau output : urine dan IWL dalam 24 jam 5. Menganjurkan pasien untuk membatasi masukan cairan 6. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tujuan pembatasan cairan 7. Menganjurkan klien untuk mengulum es batu bila terasa haus 8. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan oral higiene Kolaborasi : 1. Memberikan diuretik sesuai indikasi S : - O : Tekanan darah masih tinggi 150100 mmHg, Sesak +, input cairan 800 ml, output : 600 ml. A : Masalah belum teratasi Tekanan darah belum turun, balance cairan negative, sesak masih ada, klien menggunakan nasal kanul 3LI P :Intervensi 1-4 dilanjutkan, pantau balance cairan dan TTV, lanjutkan pemberian Furosemide 1 amp8 jam. Universitas Sumatera Utara Dx 2 Mandiri: 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman dan suara nafas. 2. Memantau adanya penggunaan otot bantu nafas dan retraksi dada 3. Memantau pola nafas : bradypnea,tachypnea, hiperventilasi, pernafasan cheyne stokes, pernafasan kussmaul. 4. Memantau adanya peningkatan kecemasan, kesulitan untuk istirahat. 5. Memposisikan klien semi fowler Kolaborasi: 1. Memberikan O2 2. Memeriksa AGDA S :Klien mengatakan sesak O : Klien tampak sesak, RR 24xi, ireguler, suara nafas bronchovesikuler, terpasang nasal kanul 3Li, tidak ada retraksi dada. A : Masalah belum teratasi. Setelah klien diberi oksigen dan diposisikan semi fowler, sesak berkurang, RR: 22 xi P : Intervensi 1-3 dilanjutkan. Pantau nilai AGDA. Universitas Sumatera Utara CATATAN PERKEMBANGAN NY.M Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Kamis4 Juni 2012 Dx 3 Mandiri : 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit DM dan GGK 2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti 3. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di dalamnya. 4. Menggunakan gambar- gambar dalam memberikan penjelasan jika adamemungkinkan S : Klien mengatakan mengerti akan penjelasan dari perawat O : Klien mengajukan pertanyaan terkait DM dan GGK, klien tampak antusias mendengar penyuluhan dari perawat A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan. D x 4 Mandiri: 1. Mengobservasi tekanan darah 2. Mencatat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer. 3. Mengauskultasi tonus jantung dan bunyi napas 4. Mengamati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler 5. Mencatat adanya demam umumtertentu. 6. Memberikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi aktivitaskeributan lingkungan, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal. S : Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi. O : TD: 150100mmHg, HR: 92xi RR 25xi T : 36.6 C, Denyut perifer lemah, warna kulit tidak pucat, CRT 3 detik, perawat mengajarkan klien Universitas Sumatera Utara 7. Menganjurkan teknik relaksasi, panduan imajinasi dan distraksi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi anti hipertensi, deuretik menurunkan tekanan darah teknik relaksasi. A : Masalah belum teratasi. TD masih tinggi, tidak ditemukan sianosis, klien mempraktekkan teknik relaksasi. P : Intervensi 1-4 dilanjutkan. Lanjutkan pemberian Captopril 2x25 mg, dan Furosemide 1 amp8 jam, pantau TTV. CATATAN PERKEMBANGAN NY.M Hari Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Jumat5 Juni 2012 Dx 1 Mandiri: 1. Memantau derajat edema dan asites 2. Memantau adanya komplikasi pulmonal dan kardiovaskuler : peningkatan tekanan darah, distres pernafasan, peningkatan frekuensi nadi, suara jantung dan suara paru abnormal 3. Memantau keseimbangan masukan cairan : intravena dan oral dalam 24 jam 4. Memantau output : urine dan IWL dalam 24 jam S : - O : Tekanan darah 14090 mmHg, Sesak +, input cairan 900 ml, output : 660 ml. A : Masalah belum teratasi. Balance cairan negative, sesak masih ada, klien menggunakan nasal kanul 3Li. Nilai Universitas Sumatera Utara 5. Menganjurkan pasien untuk membatasi masukan cairan Kolaborasi : 1. Memberikan diuretik sesuai indikasi AGDA 15-06-2012: Ph: 7.4, pO2 110 mmHg, PCO2 28 mmHg. P : Intervensi 1-4 dilanjutkan, pantau balance cairan dan TTV, lanjutkan pemberian Furosemide 1 amp8 jam. Dx 2 Mandiri: 1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman dan suara nafas. 2. Memantau adanya penggunaan otot bantu nafas dan retraksi dada 3. Memantau pola nafas : bradypnea,tachypnea, hiperventilasi, pernafasan cheyne stokes, pernafasan kussmaul. Kolaborasi: 1. Memberikan O2 2. Memeriksa AGDA S : Klien mengatakan masih sesak O : Klien tampak sesak, RR 24xi, ireguler, suara nafas bronchovesikuler, terpasang nasal kanul 3Li, tidak ada retraksi dada. A : Masalah belum teratasi. Setelah klien diberi oksigen dan diposisikan semi fowler, sesak berkurang, RR: 21 xi P : Intervensi 1-3 dilanjutkan. Pantau nilai AGDA. Dx 4 Mandiri: 1. Mengobservasi tekanan darah 2. Mencatat keberadaan, kualitas denyutan sentral S : - O : TD: 14090mmHg, HR: 92xi Universitas Sumatera Utara dan perifer. 3. Mengauskultasi tonus jantung dan bunyi napas 4. Mengamati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi anti hipertensi, deuretik menurunkan tekanan darah RR 21xi T : 36.6 C, Denyut perifer lemah, warna kulit tidak pucat, CRT 3 detik, perawat mengajarkan klien teknik relaksasi. A : Masalah belum teratasi. TD masih tinggi, tidak ditemukan sianosis. P : Intervensi 1-4 dilanjutkan. Lanjutkan pemberian Captopril 2x25 mg, dan Furosemide 1 amp8 jam, pantau TTV. Universitas Sumatera Utara

5. Ringkasan Keperawatan Klien Pulang