2. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi
ginjal, retensi cairan dan natrium, penurunan haluaran urin ditandai dengan oedem pada ekstremitas inferior derajat +3,
frekuensi BAK menurun, jumlah urin 400 cc24jam. 2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelebihan volume cairan tubuh ditandai dengan pasien sesak, RR: 24 xi, pasien
diberi O2 3 L i, Sat O2: 97 , Ph: 7,395, pCO2: 27,7 mmHg, pO2: 123,4 mmHg, HCO3: 16,6 mmolL.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia, mual, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut ditandai dengan pasien tidak
menghabiskan diet yang disediakan rumah sakit. 4.
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan yang mempengaruhi volume
sirkulasi kerja miokardial ditandai dengan TD: 180100 mmHg, HR: 82Xi, odema pada ekstremitas bawah, derajat odema: 3,
volume urin +- 400 cc24 jam, hasil lab: ureum: 118.50 mgdl, kreatinin: 4.64 mgdL, natrium: 140 mEqL, kalium: 4.0 mEq L,
chloride: 108 mEq L.
Universitas Sumatera Utara
INTERVEN
Universitas Sumatera Utara
3. Intervensi Keperawatan
Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Rasional
Dx 1 Tujuan :
volume cairan seimbang, tidak terjadi
peningkatan volume cairan.
Kriteria hasil : a.
Tidak terlihatderajat oedem dan asites
berkurang b.
Input dan output seimbang
c. Berat badan seimbang
d. Tidak ada suara nafas
abnormal Mandiri:
1. Pantau derajat edema dan asites
2. Pantau adanya komplikasi
pulmonal dan kardiovaskuler : peningkatan tekanan darah,
distres pernafasan, peningkatan frekuensi nadi, suara jantung dan
suara paru abnormal
3. Pantau keseimbangan masukan
cairan : intravena dan oral dalam 24 jam
4. Pantau output : urine dan IWL
dalam 24 jam 5.
Anjurkan pasien untuk membatasi masukan cairan
6. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tujuan pembatasan cairan
7. Anjurkan klien untuk mengulum
es batu bila terasa haus Mandiri:
1. Mengetahui adanya peningkatan
penurunan jumlah cairan 2.
Mengetahui komplikasi akibat peningkatan volume cairan dalam
tubuh
3. Mengetahu jumlah cairan yang
masuk dalam tubuh sehingga dapat dilakukan pembatasan cairan.
4. Mengetahui haluaran cairan
5. Mengurangi kelebihan volume
cairan dalam tubuh 6.
Klien dan keluarga dapat bekerja sama dalam pembatasan cairan klien
Universitas Sumatera Utara
8. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan oral higiene
Kolaborasi : 1.
Berikan diuretik sesuai indikasi 7.
Es batu dapat mengurangi rasa haus tanda meningkatkan jumlah cairan
yang berarti . 8.
Oral higiene dapat mengurangi rasa kering di mulut dan menjaga
kebersihan daerah mulut.
Kolaborasi: 1.
Mengurangi kelebihan cairan di jaringan
Dx 2 Tujuan : Status
pernafasan normal, pola nafas efektif.
Kriteria hasil : a.
Frekuensi nafas dalam batas normal 16-20xi
b. Pernafasan tanpa
menggunakan otot bantu nafas
c. Tidak ada retraksi dada
d. Nilai AGDA dalam
Mandiri: 1.
Pantau frekuensi, irama, kedalaman dan suara nafas.
2. Pantau adanya penggunaan
otot bantu nafas dan retraksi dada
3. Pantau pola nafas :
bradypnea,tachypnea, hiperventilasi, pernafasan
cheyne stokes, pernafasan kussmaul.
4. Pantau adanya peningkatan
kecemasan, kesulita untuk istirahat.
Mandiri: 1.
Mengetahui perubahan satatus pernafasan
2. Menhetahui adanya kesulitan
dalam bernafas 3.
Mengetahui adanya perubahan pola nafas sehingga dapat
diberikan intervensi yang tepat
Universitas Sumatera Utara
batas normal 5.
Posisikan klien semi fowler
Kolaborasi: 1.
Pemberian O2 2.
Pemeriksaan AGDA 4.
Kecemasan dapat meningkatkan ketidakefektifan pola nafas
5. Membantu mengurangi beban
jantung untuk memompakan darah
Kolaborasi: 1.
Membantu memenuhi supai oksigen ke dalam tubuh
2. Mengetahui adanya
ketidaknormalan kadar kimiawi darah
Dx 3 Tujuan :
Mandiri : 1.
Kaji tingkat pengetahuan pasienkeluarga tentang penyakit
DM dan GGK 1.
Untuk memberikan informasi pada pasienkeluarga, perawat perlu
mengetahui sejauh mana informasi
Universitas Sumatera Utara
Kriteria Hasil : a.
Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet,
perawatan dan pengobatannya dan dapat
menjelaskan kembali bila ditanya
b. Pasien dapat melakukan
perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan
yang diperoleh. 2.
Kaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses
penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan
bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti
3. Jelaskan prosedur yang akan
dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien di
dalamnya.
4. Gunakan gambar-gambar dalam
memberikan penjelasan jika adamemungkinkan
atau pengetahuan yang diketahui pasienkeluarga
2. Agar perawat dapat memberikan
penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat
dimengerti pasien sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
3. Dengan penjelasan yang ada dan
ikut secara langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih
koperatif dan cemasnya berkurang
4. Gambar-gambar dapat membantu
mengingat penjelasan yang telah diberikan
Dx 4 Tujuan : Curah
jantung dalam keadaan normal
Kriteria Hasil: a.
Tekanan darah dalam batas normal 12080 mmHg
b. Bunyi jantung dan bunyi
nafas normal c.
Warna kulit normal, kulit lembab
Mandiri: 1.
Observasi tekanan darah
2. Catat keberadaan, kualitas
denyutan sentral dan perifer. Mandiri:
1. Perbandingan dari tekanan
memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan bidang
masalah vaskuler.
2. Denyutan karotis,jugularis, radialis
dan femoralis mungkin teramatipalpasi. Denyut pada
tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari
vasokontriksi peningkatan SVR dan kongesti vena.
3. S4 umum terdengar pada pasien
Universitas Sumatera Utara
d. Tidak terjadi demam
3. Auskultasi tonus jantung dan
bunyi napas
4. Amati warna kulit, kelembaban,
suhu, dan masa pengisian kapiler
5. Catat adanya demam
umumtertentu. 6.
Berikan lingkungan yang nyaman, tenang, kurangi
aktivitaskeributan lingkungan, hipertensi berat karena adanya
hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi ventrikel dan
kerusakan fungsi, adanya krakels, mengi dapat mengindikasikan
kongesti paru sekunder terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik.
4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab
dan masa pengisian kapiler lambat mencerminkan dekompensasi
penurunan curah jantung
5. Dapat mengindikasikan gagal
jantung, atau vaskuler. 6.
Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatkan
relaksasi.
7. Dapat menurunkan rangsangan
yang menimbulkan stress, membuat efek tenang, sehingga akan
menurunkan tekanan darah.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
anti hipertensi, deuretik menurunkan tekanan darah.
Universitas Sumatera Utara
batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
7. Anjurkan teknik relaksasi,
panduan imajinasi dan distraksi.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi anti hipertensi, deuretik menurunkan tekanan darah
Tabel 7
. Intervensi keperawatan Ny. M
Universitas Sumatera Utara
5. Implem
Kategori