Rasionalitas Obat Anti Diabetes dan Evaluasi Beban Biaya Perbekalan Farmasi Pada Pasien Rawat Inap Kartu jakarta sehat di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTI

DIABETES DAN EVALUASI BEBAN BIAYA

PERBEKALAN FARMASI PADA PASIEN RAWAT

INAP KARTU JAKARTA SEHAT DI RUMAH SAKIT

TNI ANGKATAN LAUT Dr. MINTOHARDJO

SKRIPSI

ISTIQOMATUNNISA

1110102000025

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI FARMASI

JAKARTA

JUNI 2014

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTI

DIABETES DAN EVALUASI BEBAN BIAYA

PERBEKALAN FARMASI PADA PASIEN RAWAT

INAP KARTU JAKARTA SEHAT DI RUMAH SAKIT

TNI ANGKATAN LAUT Dr. MINTOHARDJO

SKRIPSI

Diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi

ISTIQOMATUNNISA

1110102000025

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI FARMASI

JAKARTA

JUNI 2014

Skripsi ini adalah benar hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah saya nyatakan benar.

Nama : Istiqomatunnisa

NIM : 1110102000025

Tanda tangan :

NAMA : ISTIQOMATUNNISA NIM : 1110102000025

JUDUL : RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTI DIABETES

DAN EVALUASI BEBAN BIAYA PERBEKALAN

FARMASI PADA PASIEN RAWAT INAP KARTU JAKARTA SEHAT DI RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT Dr. MINTOHARDJO

Disetujui Oleh

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Azrifitria, M. Si., Apt Siti Fauziyah, S.Si., M.Farm., Apt NIP. 197211272005012004

Mengetahui,

Ketua Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Skripsi ini diajukan oleh :

Nama : Istiqomatunnisa

NIM : 1110102000025

Program Studi : Farmasi

Judul Skripsi : Rasionalitas Obat Anti Diabetes dan Evaluasi Beban Biaya Perbekalan Farmasi Pada Pasien Rawat Inap Kartu jakarta sehat di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta

DEWAN PENGUJI

Pembimbing 1 : Dr. Azrifitria, M.Si., Apt ( )

Pembimbing 2 : Siti Fauziyah, S.Si., M.Farm., Apt ( )

Penguji 1 : Yardi, Ph.D, Apt ( ) Penguji 2 : Drs. Umar Mansur, M.Sc, Apt ( )

Ditetapkan di : Ciputat

Nama : Istiqomatunnisa Program Studi : Farmasi

Judul : Rasionalitas Obat Antidiabetes dan Evaluasi Beban Biaya Perbekalan Farmasi Pada Pasien Rawat Inap Kartu jakarta sehat di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Diabetes merupakan suatu penyakit heterogen yang gejalanya ditandai dengan peningkatan gula darah yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. World Health Organization (WHO) memprediksi jumlah penderita diabetes melitus akan semakin meningkat pada tahun mendatang, termasuk Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran kerasionalan penggunaan obat antidiabetes pada pasien rawat inap RUMKITAL Dr. Mintohardjo yang merupakan pasien Kartu Jakarta Sehat (KJS) pada tahun 2013 serta untuk mengetahui persentase penggunaan biaya perbekalan farmasi berupa obat-obatan dan bahan medis habis pakai. Adapun aspek kerasionalan obat meliputi penilaian ketepatan indikasi, ketepatan obat, ketepatan dosis, ketepatan pasien, ketepatan cara pemberian, minimal efek samping dan tidak adanya interaksi obat. Peneliti melakukan pengambilan data melalui data sekunder berupa rekam medis pasien periode April-Desember 2013 dengan desain cross-sectional. Teknik pengambilan data berupa total sampling, didapatkan 24 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi penelitian. Pada hasil penyajian data secara deskriptif, penilaian ketepatan berdasarkan pemberian obat antidiabetes pada pasien terdapat tepat dosis sebesar 100 %, tepat indikasi 68,89%, tepat obat 100%, tepat pasien 84,44%, tepat cara pemberian 100% dan tidak adanya interaksi obat 55,56%. Persentase beban biaya perbekalan farmasi obat Diabetes Melitus (DM) sebesar 10%, bahan medis habis pakai 27%, dan obat non DM 63% sedangkan persentase perbekalan farmasi secara keseluruhan (obat DM, obat non DM, dan BMHP) yang dikeluarkan untuk pengobatan pasien rawat inap dabetes melitus kartu jakarta sehat sebesar 25 % dari total pembiayaan yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI untuk pasien kartu jakarta sehat.

Kata Kunci : Obat antidiabetes, penggunaan rasional, biaya perbekalan farmasi, Kartu Jakarta Sehat (KJS)

Name : Istiqomatunnisa Program Study : Pharmacy

Title :The Rational Use of Antidiabetic Drugs and Cost of Pharmaceuticals Supplies Evaluation of Kartu Jakarta Sehat Hospitalized in Naval Hospital Dr. Mintoharjo

Diabetes is a heterogeneous disease characterized by an increase in blood sugar caused by a relative or absolute insulin deficiency. World Health Organization (WHO) predicts the number of people with diabetes will increase in the coming year, including Indonesia. This study aims to determine the rational use of antidiabetic drugs in hospitalized patients in Naval Hospital Dr. Mintohardjo of Kartu Jakarta Sehat patients (KJS) in 2013, and to determine the percentage of the cost of pharmaceutical drugs and medical disposable product. Certain stages have been analyzed are indicative valuation accuracy, precision medicine, dose accuracy, patient accuracy, precision mode of administration drug-giving, minimal side effects and no-drug interactions. Researcher perform data retrieval through secondary data from the medical records of patients the period April to December 2013. The method presented in this paper is a cross-sectional study. Data retrieval techniques using total sampling, 24 samples were obtained in accordance with the study inclusion criteria. In presenting the results of descriptive data, accuracy assessments based on the patient’s antidiabetic drug delivery are as follows: 100% for drug-doses, 68.89% for appropriate-drug-indications, 100% for appropriate-drug, 84.44% for appropriate-patients, 100% for appropriate-drug-giving and 55.56% of drug interaction. The percentage of the costs of pharmaceutical Diabetes Mellitus (DM) drugs is 10%, 27% for Medical Disposable Product (MDP), and 63% for non-DM-drugs, while the percentage of the overall pharmaceutical (DM drugs, non-DM drugs, and MDP) incurred for the treatment of diabetes hospitalization of Kartu Jakarta Sehat patients is 25% from the total funding that has been set by the Minister of Health for Kartu Jakarta Sehat patients.

Keywords : Antidiabetic drugs, rational use, cost of pharmaceutical, Kartu Jakarta Sehat (KJS)

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat, karunia serta nikmat Iman dan Islam yang tak terhingga. Shalawat serta salam senantiasa terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Syukur atas limpahan cinta dan kasihNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan skripsi yang berjudul “Rasionalitas Obat Antidiabetes dan Evaluasi Beban Biaya Perbekalan Farmasi Pada Pasien Rawat Inap Kartu jakarta sehat di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo” bertujuan untuk memenuhi persyaratan guna memperoleh gelar Sarjana Farmasi pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

Pada kesempatan ini penulis menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan skripsi ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan skripsi ini. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada :

1. Allah SWT. Ucap syukur tak hingga kepadaNya atas semua kebaikan dan kemudahan yang telah diberikan kepada saya. Zat yang membuat saya senantiasa bersemangat untuk berlomba-lomba dalam kebaikan. TanpaMu tak ada artinya dunia ini.

2. Ibu Dr. Azrifitria, M.Si., Apt dan Ibu Siti Fauziyah,S.SI, M.Farm., Apt selaku dosen pembimbing yang telah banyak memberikan ilmu, waktu, tenaga, dalam penelitian ini juga untuk kesabaran dalam membimbing, memberikan saran, dukungan serta kepercayaannya selama penelitian berlangsung hingga tersusunnya skripsi ini.

3. Prof. Dr. (hc) dr. M. K. Tadjudin, Sp. And., selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.

4. Bapak Drs. Umar Mansur, M.Sc., Apt selaku ketua Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah memberikan banyak motivasi dan bantuan. 5. Seluruh pihak dosen pengajar Program Studi Farmasi Fakultas Kedokteran

yang telah banyak membantu selama perkuliahan saya di farmasi. Terimakasih untuk ilmu pengetahuan yang telah diberikan kepada saya. 6. Seluruh civitas Departemen Farmasi RUMKITAL Dr. Mintohardjo yang

telah memberikan kesempatan dan kemudahan untuk melakukan penelitian serta dukungan yang sangat besar.

7. Bapak Dwi, Bapak Ari, beserta seluruh pihak karyawan ruang administrasi medik dan mas Rizki selaku karyawan apotek dan seluruh pihak karyawan apotek lainnya yang telah banyak membantu kelancaran dalam pengambilan data.

8. Kedua orang tua saya, abi tersayang Izzuddin, Ak., M.M dan ummi tercinta Titing Irnawati yang selalu memberikan kasih sayang dan doa yang tidak pernah henti serta dukungan baik moril maupun materil. Tidak ada yang dapat membalas semua kebaikan dan ketulusan cinta umi dan abi. Semoga Allah senantiasa memberikan kesehatan, keselamatan, perlindungan, dan kasih sayang kepada umi dan abi.

9. Kedua mertua saya yang kini sudah menjadi orang tua saya, ayah Ahmad Maksum, MM dan mama Ruchila Yusroyati yang selalu memberikan doa serta dukungan kepada saya. Semoga Allah membalas kebaikan ayah dan mama.

10. Suami saya yang sangat saya cintai, terimakasih atas kesetiaannya menemani dan senantiasa memberikan dukungan moril serta doa yang tiada henti. Terimakasih sayang atas semua kebaikan dan ketulusannya. Semoga Allah membalasnya dengan sebaik-baik balasan.

11. Adik-adikku tersayang Ahmad Naufal Rabbani, M. Irfan Fadhillah, Amirah Maulani, Sultan Fathani Abdullah, M.Azka, Alisha Syazana Nabilah yang telah menjadi penyemangat saya untuk menjadi kakak teladan untuk kalian. 12. Yusna Fadliyyah Apriyanti, Julia Anggraini, Sri Wahyuni Lestari, Annisa

Alfira, Annisa Fitriana yang senantiasa menjadi sahabat penyemangat, terimakasih atas dukungan dan doanya.

13. Ashabul kahfi (Anis, Ayun, Citra, dan Marsha) terimakasih telah menjadi teman terbaik sejak SMP, selalu memberi support dan menjadi sahabat terbaik di hidup saya.

14. Teman-teman seperjuangan farmasi angkatan 2010 terimakasih atas kebersamaan kita selama 4 tahun lebih ini.

15. Serta pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan hingga terwujudnya skripsi ini.

Kesempurnaan adalah milikNya, begitu pun skripsi ini. Tidak sedikit hambatan yang saya dapatkan dalam menyusun skripsi ini. Penulis berharap semoga hasil penelitian ini dapat bermanfaat untuk banyak pihak dan tentunya bermanfaat untuk ilmu pengetahuan. Akhir kata, penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu saya dalam penelitian ini.

Ciputat, 10 Juli 2014

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Istiqomatunnisa

NIM : 11101020000525

Program Stud : Farmasi

Fakultas : Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan (FKIK) Jenis Karya : Skripsi

demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul

RASIONALITAS PENGGUNAAN OBAT ANTI DIABETES DAN EVALUASI BEBAN BIAYA PERBEKALAN FARMASI PADA PASIEN

RAWAT INAP KARTU JAKARTA SEHAT DI RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN LAUT Dr. MINTOHARDJO

untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet atau media lain yaitu Digital Library Perpustakaan Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah Jakarta untuk kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta Dengan demikian persetujuan publikasi karya ilmiah ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Ciputat Pada Tanggal : 10 Juli 2014

Yang menyatakan,

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... iii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iv

HALAMAN PENGESAHAN ... v

ABSTRAK ... vi

ABSTRACT ... vii

KATA PENGANTAR ... viii

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... xi

DAFTAR ISI ... xii

DAFTAR TABEL ... xv

DAFTAR GAMBAR ... xvi

DAFTAR LAMPIRAN ... xvii

BAB 1PENDAHULUAN... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 3

1.3 Tujuan Penelitian ... 3

1.4 Manfaat Penelitian ... 4

1.4.1 Bagi Penulis ... 4

1.4.2 Bagi RUMKITAL Dr. Mintohardjo ... 4

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1 Rasionalitas Obat ... 6

2.2 Interaksi Obat ... 8

2.2.1 Mekanisme Interaksi Obat ... 9

2.2.2 Tingkat Keparahan Interaksi Obat ... 10

2.3 Diabetes Melitus ... 10

2.3.1 Definisi ... 10

2.3.2 Etiologi & Klasifikasi Diabetes Melitus ... 11

2.3.3 Gejala Diabetes Melitus ... 12

2.3.4 Skrining Diabetes Melitus ... 13

2.3.5 Diagnosis Diabetes Melitus ... 14

2.3.6 Patofisiologi ... 15

2.3.7 Penatalaksanaan ... 16

2.4 Penggolongan Obat Antidiabetes Oral ... 19

2.4.1 Golongan Sulfonilurea ... 20

2.4.2 Golongan Meglitinid ... 22

2.4.3 Biguanid (Metformin) ... 24

2.4.4 Golongan Tiazolidindion ... 25

2.4.5 Penghambat Enzim α-Glikosidase ... 26

2.4.6 Inhibitor Dipeptidyl Peptidase-4 ... 27

2.4.7 Sekuestran Asam Empedu ... 28

2.4.9 Produk Kombinasi ... 29

2.5 Insulin ... 29

2.5.1 Terapi Insulin Untuk Pasien Rawat Inap ... 29

2.5.2 Kategori Insulin ... 29

2.5.3 Dosis Insulin ... 30

2.6 Perbekalan Farmasi ... 31

2.7 Kartu jakarta sehat (KJS) ... 31

2.7.1 Definisi Kartu Jakarta Sehat ... 31

2.7.2 Tujuan KJS ... 31

2.7.3 Sasaran Program KJS ... 31

2.7.4 Manfaat KJS ... 32

2.8 Tarif Indonesia Case Based Groups (INA CBG’S) ... 32

BAB 3METODOLOGI PENELITIAN ... 34

3.1 Desain Operasional ... 34

3.1.1Variabel Bebas ... 34

3.1.2 Variabel Terikat ... 34

3.1.2.1 Ketepatan Indikasi ... 34

3.1.2.2 Ketepatan Pemilihan Obat ... 35

3.1.2.3 Ketepatan Regimen Dosis ... 35

3.1.2.4 Ketepatan Cara Pemberian ... 35

3.1.2.5 Ketepatan Pasien ... 35

3.1.2.6 Efek Samping ... 36

3.1.2.7 Interaksi Obat ... 36

3.1.3 Demografi Pasien ... 36

3.1.3.1 Jenis Kelamin ... 36

3.1.3.2 Usia ... 37

3.1.3.3 Jenis Diabetes ... 37

3.2 Desain Penelitian ... 37

3.3 Tempat dan Waktu Penelitian ... 38

3.3.1 Tempat Penelitian ... 38

3.3.2 Waktu Penelitian ... 38

3.4 Populasi dan Sampel Penelitian ... 38

3.4.1 Populasi ... 38

3.4.2 Sampel ... 38

3.4.2.1 Kriteria Inklusi Sampel ... 39

3.4.2.2 Kriteria Eksklusi Sampel ... 39

3.5 Prosedur Penelitian ... 39

3.5.1 Persiapan (Permohonan Izin Penelitian) ... 39

3.5.2 Pelaksanaan Pengumpulan Data ... 39

3.5.2.1 Penelusuran Dokumen ... 39

3.5.3 Manajemen Data ... 40

3.7 Analisa Data ... 41

3.7.1 Analisis Univariat ... 42

3.7.2 Analisis Bivariat ... 42

3.7.3 Analisa Beban Biaya Perbekalan Farmasi... 43

BAB 4HASIL DAN PEMBAHASAN ... 45

4.1 Demografi Pasien ... 45

4.1.1 Jenis Kelamin... 45

4.1.2 Usia Pasien ... 46

4.1.3 Jenis Diabetes ... 47

4.2 Profil Obat Antidiabetes ... 49

4.2.1 Obat Antidiabetes Tunggal ... 49

4.2.2 Kombinasi Obat Antidiabetes Oral dan Injeksi ... 50

4.3 Analisis Kerasionalan Obat Antidiabetes ... 52

4.3.1 Tepat Indikasi ... 54

4.3.2 Tepat Dosis ... 56

4.3.3 Tepat Pasien ... 57

4.3.4 Tepat Obat ... 58

4.3.5 Tanpa Interaksi Obat ... 60

4.3.6 Tepat Cara Pemberian ... 62

4.3.7 Tanpa Efek Samping ... 63

4.4 Evaluasi Analisis Kerasionalan... 63

4.5 Evaluasi Biaya Perbekalan Farmasi ... 64

4.5.1 Profil Penggunaan Obat Antidiabetes ... 64

4.5.2 Profil Bahan Medis Habis Pakai ... 65

4.6 Keterbatasan Penelitian ... 68

4.6.1 Kendala ... 68

4.6.2 Kelemahan ... 68

4.6.3 Kekuatan ... 69

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ... 70

5.1 Kesimpulan ... 70

5.2 Saran ... 71

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Kriteria Penegakkan Diagnosis DM ... 13

Tabel 2.2 Target Pelaksanaan Diabetes Melitus ... 17

Tabel 2.3 Dosis Sulfonilurea Generasi Kedua ... 20

Tabel 2.4 Obat Antidiabetes Oral Golongan Sulfonilurea ... 21

Tabel 2.5 Obat Antidiabetes Oral Golongan Meglitinid ... 23

Tabel 2.6 Obat Antidiabetes Oral Golongan Biguanid ... 25

Tabel 2.7 Obat Antidiabetes Oral Golongan Inhibitor Enzim α-Glikosidase ... 27

Tabel 2.8 Karakteristik Insulin ... 30

Tabel 2.9 Pengkodean Jenis Antdiabetik ... 41

Tabel 2.10 Pengkodean Ketepatan ... 41

Tabel 4.1 Demografi Pasien ... 45

Tabel 4.2 Jumlah Penderita Diabetes Melitus Berdasarkan Jenis Diabetes ... 48

Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Analisis Ketepatan Indikasi Antidiabetik ... 55

Tabel 4.4 Distribusi Analisis Ketepatan Dosis Antidiabetik Berdasarkan Frekuensi Pemberian Antidiabetik ... 56

Tabel 4.5 Distribusi Analisis Ketepatan Pasien Antidiabetik Berdasarkan Frekuensi Pemberian Antidiabetik ... 58

Tabel 4.6 Distribusi Ketepatan Pemilihan Obat Berdasarkan Frekuensi Pemberian Antidiabetik ... 60

Tabel 4.7 Distribusi Frekuensi Analisis Interaksi Obat Berdasarkan Pemberian Antidiabetik ... 61

Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Analisis Ketepatan Cara Pemberian Berdasarkan Pemberian Antidiabetik ... 62

Tabel 4.9 Profil Penggunaan Obat Antidiabetes ... 65

Tabel 4.10 Profil Penggunaan Bahan Medis Habis Pakai... 65

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1 Algoritma Penatalaksanaan DM Tipe 2 (Dipiro et, al, 2009) ... 18 Gambar 2.2 Algoritma Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tipe 2 (American

Diabetes Association, 2009)... 19 Gambar 4.1 Diagram Distribusi Frekuensi Pasien Berdasarkan Jenis Kelamin....46 Gambar 4.2 Diagram Distribusi Frekuensi Penderita Diabetes Melitus

Berdasarkan Usia Pasien (%)... 47 Gambar 4.3 Diagram Distribusi Frekuensi Penderita Diabetes Melitus

Berdasarkan Jenis Diabetes ... 48 Gambar 4.4 Distribusi Penggunaan Obat Antidiabetes Tunggal (%) ... 49 Gambar 4.5 Distribusi Penggunaan Obat Antidiabetes Oral Dengan Injeksi ... 51 Gambar 4.6 Distribusi Frekuensi Analisis Ketepatan Berdasarkan Frekuensi

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman Lampiran 1. Surat Permohonan Data dan Izin Penelitian Dari UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta Prodi Farmasi ... 76

Lampiran 2. Surat Persetujuan Pelaksanaan Penelitian Dari RUMKITAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat ... 77

Lampiran 3. Rekapitulasi Data Sampel... 78

Lampiran 4. Analisis Penilaian Ketepatan Indikasi ... 94

Lampiran 5. Analisis Penilaian Ketepatan Dosis ... 97

Lampiran 6. Analisis Penilaian Ketepatan Pasien ... 99

Lampiran 7. Analisis Penilaian Ketepatan Obat ... 106

Lampiran 8. Analisis Penilaian Interaksi Obat ... 108

Lampiran 9. Analisis Penilaian Ketepatan Cara Pemberian ... 114

Lampiran 10.Hasil Analisis Ketepatan dan Kerasionalan Berdasarkan Pemberian Antidiabetik pada Pasien Rawat Inap ... 116

Lampiran 11.Hasil Penilaian Kerasionalan Berdsarkan Jumlah Pasien Diabetes Melitus ... 118

Lampiran 12.Hasil Analisis Ketepatan Indikasi Menggunakan Contingency Coefficient ... 120

Lampiran 13.Hasil Analisis Ketepatan Dosis Menggunakan Contingency Coefficient ... 121

Lampiran 14.Hasil Analisis Ketepatan Pasien Menggunakan Contingency Coefficient ... 122

Lampiran 15.Hasil Analisis Ketepatan Obat Menggunakan Contingency Coefficient ... 123

Lampiran 16.Hasil Analisis Ketepatan Cara Pemberian Menggunakan Contingency Coefficient ... 124

Lampiran 17. Hasil Analisis Interaksi Obat Menggunakan Contingency Coefficient ... 125

Lampiran 18.Total Pembiayaan Perbekalan Farmasi Pasien Diabetes Melitus KJS periode April-Desember 2013 ... 127

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus (DM) merupakan masalah kesehatan global yang insidensinya semakin meningkat. Sebanyak 346 juta orang di dunia menderita diabetes, dan diperkirakan mencapai 380 juta jiwa pada tahun 2025 (WHO, 2011). Menurut WHO tahun 2000, Indonesia menempati peringkat keempat negara dengan prevalensi diabetes terbanyak di dunia setelah India, Cina, dan Amerika dengan jumlah penderita sebesar 8,4 juta orang. Jumlah ini diasumsikan akan meningkat tiga kali lipat pada tahun 2030 (Hilary King et al, 2004).

Peningkatan terjadi akibat bertambahnya populasi penduduk usia lanjut dan perubahan gaya hidup, mulai dari pola makan/jenis makanan yang dikonsumsi sampai berkurangnya kegiatan jasmani. Hal ini terjadi terutama pada kelompok usia dewasa ke atas pada seluruh status sosial-ekonomi (Zahtamal dkk, 2007). Penyakit DM sering menimbulkan komplikasi berupa stroke, gagal ginjal,jantung, nefropati, kebutaan dan bahkan harus menjalani amputasi jika anggota badan menderita luka gangren (Annisa, 2004). Prevalensi penyakit diabetes melitus yang terus menerus meningkat, mengharuskan pemerintah Indonesia untuk senantiasa tanggap dalam penanganan dan pengobatan untuk pasien diabetes melitus.

Menurut Undang-Undang nomor 23 tahun 1992 (UU No.23/1992) tentang kesehatan, ditetapkan bahwa setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Pemerintah bertugas menggerakkan peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan dan pembiayaan kesehatan. Pemerintah Provinsi DKI Jakarta telah menerapkan UU No.23/1992 berupa pembiayaan kesehatan yaitu dengan memantapkan penjaminan kesehatan melalui Kartu jakarta sehat (KJS). Kartu jakarta sehat adalah suatu program jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui UP JAMKESDA (Unit Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah) dinas kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada masyarakat dalam bentuk bantuan

pengobatan(Jakarta.go.id). KJS yang dilakukan melalui kerja sama dengan PT Askes (Persero) sebagai implementasi Jaminan Kesehatan Nasional melalui Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS). Program KJS yang terdapat di RUMKITAL Dr. Mintoharjo baru diberlakukan mulai April hingga Desember 2013.

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 440/MENKES/SK/XII/2012, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu adanya sistem pembayaran yang efektif dan efisien. Maka telah ditetapkan tarif rumah sakit berdasarkan Indonesia Case Base Group’s (INA-CBG’s).INA-CBG’s merupakan sistem pembayaran kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang dikelompokkan berdasarkan ciri klinis yang sama dan pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama. Pembayaran per-kode INA CBG’s meliputi biaya dari mulai pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang/sembuh. Satu tarif dibayarkan sekaligus untuk seluruh komponen pelayanan yang meliputi pemeriksaan dokter, penunjang diagnostik (laboratorium, radiodiagnostik, elektromedik, dll), dan obat-obatan, serta akomodasi kelas rawat untuk pasien rawat inap (www.bumn.go.id).

Salah satu komponen pelayanan yang termasuk dalam pembiayaan tarif INA CBG’S adalah biaya perbekalan farmasi (obat-obatan, bahan kimia, bahan radiologi, bahan alat kesehatan habis, alat kedokteran, dan gasmedik). Biaya perbekalan farmasi merupakan 50 % dari seluruh pemasukan rumah sakit berasal dari pengelolaan perbekalan farmasi (Yusmainita, 2005). Akibat besarnya pembiayaan perbekalan farmasi yang harus dikeluarkan oleh rumah sakit, maka sebaiknya rumah sakit perlu mengevaluasi pengeluaran yang mencakup perbekalan farmasi.

Berdasarkan uraian diatas, prevalensi penyakit diabetes melitus yang insidensinya semakin meningkat dan banyaknya kasus seperti polifarmasi serta komplikasi yang diderita oleh pasien diabetes melitus, maka diperlukan evaluasi mengenai rasionalitas penggunaan obat antidiabetes. Selain itu, beban biaya perbekalan farmasi juga merupakan hal yang perlu dilakukan evaluasi, karena hingga saat ini, belum ada yang melakukan penelitian mengenai evaluasi beban biaya perbekalan farmasi. Oleh karena itu, peneliti hendak melakukan penelitian

pada pasien rawat inap diabetes melitus yang merupakan pasien KJS Rumah Sakit TNI Angkatan Laut (RUMKITAL) Dr. Mintohardjo periode April hingga Desember 2013, yaitu mengenai rasionalitas penggunaan obat antidiabetes dan evaluasi beban biaya perbekalan farmasi.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan diatas maka dapat diambil rumusan masalah sebagai berikut :

1. Bagaimanakah rasionalitas penggunaan obat antidiabetes yang meliputi ketepatan indikasi, ketepatan pemilihan obat, ketepatan regimen dosis, ketepatan pasien, ketepatan cara pemberian, interaksi obat, serta efek samping pada pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat di RUMKITAL Dr. Mintohardjo periode April - Desember 2013?

2. Berapakah persentase penggunaan perbekalan farmasi (obat-obatan dan bahan medis habis pakai) pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat di RUMKITAL Dr.Mintohardjo periode April - Desember 2013?

1.3 Tujuan Penelitian

Penelitian mengenai rasionalitas penggunaan obat antidiabetes dan evaluasi beban biaya perbekalan farmasi pada pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat di RUMKITAL Dr. Mintohardjo ini, bertujuan untuk :

1. Mengevaluasi rasionalitas penggunaan obat antidiabetes yang meliputi ketepatan indikasi, ketepatan pemilihan obat, ketepatan regimen dosis, ketepatan pasien, ketepatan cara pemberian, interaksi obat, serta efek samping penggunaan obat antidiabetes pada pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat di RUMKITAL Dr. Mintohardjo periode April – Desember 2013.

2. Mengetahui persentase penggunaan pembiayaan perbekalan farmasi (obat-obatan dan bahan medis habis pakai) pada pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat. RUMKITAL Dr. Mintohardjo periode April – Desember 2013.

3. Mengetahui dan menganalisa persentase pembiayaan perbekalan farmasi (obat-obatan dan bahan medis habis pakai) pasien rawat inap diabetes melitus terhadap tarif INA CBG’S yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan mampu memberikan manfaat bagi penulis, bagi RUMKITAL Dr. Mintohardjo, dan ilmu pengetahuan.

1.4.1 Bagi Penulis

1. Dapat mengetahui rasionalitas obat antidiabetes, sehingga dapat menerapkan materi yang di dapat selama mengikuti perkuliahan dan mengaplikasikannya di lapangan.

2. Mendapatkan gambaran tentang perbekalan farmasi yang perlu diperhatikan sebagai upaya untuk meningkatkan pelayanan mutu kesehatan.

3. Mendapatkan pengalaman dan keterampilan di bidang analisis biaya perbekalan farmasi.

1.4.2 Bagi RUMKITAL Dr. Mintohardjo

1. Mendapatkan informasi mengenai biaya perbekalan farmasi yang digunakan oleh pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat periode April – Desember 2013.

2. Mengetahui persentase penggunaan perbekalan farmasi yang digunakan oleh pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat periode April – Desember 2013.

3. Menjadi gambaran bagi dokter dan tenaga farmasi mengenai penggunaan obat antidiabetes pada pasien rawat inap diabetes melitus kartu jakarta sehat periode April – Desember 2013.

4. Menjadi masukan bagi dokter dan tenaga farmasi dalam meningkatkan ketepatan indikasi, pemilihan obat, regimen dosis, dan lama penggunaan obat antidiabetes pada pasien rawat inap diabetes

melitus kartu jakarta sehat sehingga diperoleh pengobatan yang efektif, aman, dan efisien.

5. Menjadikan hasil penelitian ini sebagai bahan evaluasi dan masukan bagi pihak RS dalam kebijakan untuk menentukan standar pembiayaan perbekalan farmasi

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rasionalitas Obat

Penggunaan Obat secara Rasional (POR) atau Rational Use of Medicine (RUM) merupakan suatu kampanye yang disebarkan ke seluruh dunia, juga di Indonesia. Dalam situsnya, WHO menjelaskan bahwa definisi penggunaan obat rasional adalah apabila pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dalam dosis yang sesuai dengan kebutuhan, dalam periode waktu yang sesuai dan dengan biaya yang terjangkau oleh dirinya dan kebanyakan masyarakat. Dengan empat kata kunci yaitu kebutuhan klinis, dosis, waktu, dan biaya yang sesuai, POR merupakan upaya intervensi untuk mencapai pengobatan yang efektif.

Penggunaan obat dapat diidentifikasi rasionalitasnya dengan menggunakan indikator 8 tepat dan 1 waspada. indikator 8 tepat dan 1 waspada tersebut adalah tepat diagnosis, tepat pemilihan obat, tepat indikasi, tepat pasien, tepat dosis, tepat cara dan lama pemberian, tepat harga, tepat informasi dan waspada terhadap efek samping obat. Penggunaan obat yang dapat dianalisis adalah penggunaan obat melalui bantuan tenaga kesehatan maupun swamedikasi oleh pasien. Berikut ini adalah penjabaran dari Indikator rasionalisasi obat yaitu 8 tepat dan 1 waspada: 1. Tepat Diagnosis

Penggunaan obat harus berdasarkan penegakan diagnosis yang tepat. Ketepatan diagnosis menjadi langkah awal dalam sebuah proses pengobatan karena ketepatan pemilihan obat dan indikasi akan tergantung pada diagnosis penyakit pasien. Contohnya misalnya pasien diare yang disebabkan Ameobiasis maka akan diberikan Metronidazol. Jika dalam proses penegakkan diagnosisnya tidak dikemukakan penyebabnya adalah Amoebiasis, terapi tidak akan menggunakan metronidazol.

Pada pengobatan oleh tenaga kesehatan, diagnosis merupakan wilayah kerja dokter. Sedangkan pada swamedikasi oleh pasien, apoteker mempunyai peran sebagai second opinion untuk pasien yang telah memiliki self-diagnosis

2. Tepat pemilihan obat

Berdasarkan diagnosis yang tepat maka harus dilakukan pemilihan obat yang tepat. Pemilihan obat yang tepat dapat ditimbang dari ketepatan kelas terapi dan jenis obat yang sesuai dengan diagnosis. Selain itu, Obat juga harus terbukti manfaat dan keamanannya. Obat juga harus merupakan jenis yang paling mudah didapatkan. Jenis obat yang akan digunakan pasien juga seharusnya jumlahnya seminimal mungkin.

3. Tepat indikasi

Pasien diberikan obat dengan indikasi yang benar sesuai diagnosa Dokter.

4. Tepat pasien

Obat yang akan digunakan oleh pasien mempertimbangkan kondisi individu yang bersangkutan. Riwayat alergi, adanya penyakit penyerta seperti kelainan ginjal atau kerusakan hati, serta kondisi khusus misalnya hamil, laktasi, balita, dan lansia harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat.

5. Tepat dosis

Dosis obat yang digunakan harus sesuai range terapi obat tersebut. Obat mempunyai karakteristik farmakodinamik maupun farmakokinetik yang akan mempengaruhi kadar obat di dalam darah dan efek terapi obat. Dosis juga harus disesuaikan dengan kondisi pasien dari segi usia, bobot badan, maupun kelainan tertentu.

6. Tepat cara dan Lama pemberian

Cara pemberian yang tepat harus mempertimbangkan mempertimbangkan keamanan dan kondisi pasien. Hal ini juga akan berpengaruh pada bentuk sediaan dan saat pemberian obat. Misalnya pasien anak yang tidak mampu menelan tablet parasetamol dapat diganti dengan sirup. Lama pemberian meliputi frekuensi dan lama pemberian yang harus sesuai karakteristik obat dan penyakit. Frekuensi pemberian akan berkaitan dengan kadar obat dalam darah yang menghasilkan efek

terapi. Contohnya penggunaan antibiotika Amoxicillin 500 mg dalam penggunaannya diberikan tiga kali sehari selama 3-5 hari akan membunuh bakteri patogen yang ada. Agar terapi berhasil dan tidak terjadi resistensi maka frekuensi dan lama pemberian harus tepat.

7. Tepat harga

Penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas atau untuk keadaan yang sama sekali tidak memerlukan terapi obat merupakan pemborosan dan sangat membebani pasien, termasuk peresepan obat yang mahal.

8. Tepat informasi

Informasi tentang obat yang harus diminum atau digunakan pasien akan sangat mempengaruhi ketaatan pasien dan keberhasilan pengobatan. Misalnya pada peresepan rifampisin harus diberi informasi bahwa urin dapat berubah menjadi berwarna merah sehingga pasien tidak akan berhenti minum obat walaupun urinnya berwarna merah.

9. Waspada efek samping

Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek tidak diinginkan yang timbul pada pemberian obat dengan dosis terapi (Swestika, 2012).

2.2 Interaksi Obat

Interaksi obat merupakan satu dari delapan kategori masalah terkait obat (drug-related problem) yang diidentifikasi sebagai kejadian atau keadaan terapi obat yang dapat mempengaruhi outcome klinis pasien. Sebuah interaksi obat terjadi ketika farmakokinetika atau farmakodinamika obat dalam tubuh diubah oleh kehadiran satu atau lebih zat yang berinteraksi (Piscitelli, 2005).

Interaksi obat dianggap penting secara klinik bila berakibat meningkatkan toksisitas dan atau mengurangi efektivitas obat yang berinteraksi terutama bila menyangkut obat dengan batas keamanan yang sempit (indeks terapi yang

rendah), misalnya glikosida jantung, antikoagulan, dan obat-obat sitostatik (Setiawati, 2007).

2.2.1 Mekanisme Interaksi Obat

Secara umum, ada dua mekanisme interaksi obat : 1. Interaksi Farmakokinetik

Interaksi farmakokinetik terjadi ketika suatu obat mempengaruhi absorbsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi obat lainnya sehingga meningkatkan atau mengurangi jumlah obat yang tersedia untuk menghasilkan efek farmakologisnya (BNF 58, 2009).

Interaksi farmakokinetik terdiri dari beberapa tipe : a. Interaksi pada absorbsi obat

b. Interaksi pada distribusi obat c. Interaksi pada metabolisme obat d. Interaksi pada ekskresi obat (Stockley, 2008)

2. Interaksi Farmakodinamik

Interaksi farmakodinamik adalah interaksi yang terjadi antara obat yang memiliki efek farmakologis, antagonis atau efek samping yang hampir sama. Interaksi ini dapat terjadi karena kompetisi pada reseptor atau terjadi antara obat-obat yang bekerja pada sistem fisiologis yang sama. Interaksi ini biasanya dapat diprediksi dari pengetahuan tentang farmakologi obat-obat yang berinteraksi (BNF 58, 2009).

Interaksi farmakodinamik terdiri dari beberapa tipe : a. Interaksi aditif atau sinergis

b. Interaksi antagonis atau berlawanan (Stockley, 2008)

2.2.2 Tingkat Keparahan Interaksi Obat

Keparahan interaksi diberi tingkatan dan dapat diklasifikasikan ke dalam tiga level : minor, moderate, atau major.

1. Keparahan minor

Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan minor jika interaksi mungkin terjadi tetapi dipertimbangkan signifikan potensial berbahaya terhadap pasien jika terjadi kelalaian. Contohnya adalah penurunan absorbsi ciprofloxacin oleh antasida ketika dosis diberikan kurang dari dua jam setelahnya (Bailie, 2004).

2. Keparahan moderate

Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan moderate jika satu dari bahaya potensial mungkin terjadi pada pasien, dan beberapa tipe intervensi/monitor sering diperlukan. Efek interaksi moderate mungkin menyebabkan perubahan status klinis pasien, menyebabkan perawatan tambahan, perawatan di rumah sakit dan atau perpanjangan lama tinggal di rumah sakit. Contohnya adalah dalam kombinasi vankomisin dan gentamisin perlu dilakukan monitoring nefrotoksisitas (Bailie, 2004).

3. Keparahan major

Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan major jika terdapat probabilitas yang tinggi kejadian yang membahayakan pasien termasuk kejadian yang menyangkut nyawa pasien dan terjadinya kerusakan permanen (Bailie, 2004).

2.3 Diabetes Melitus 2.3.1 Definisi

Berbagai pengertian diabetes melitus (DM) menurut banyak ahli :

1. Diabetes merupakan suatu penyakit heterogen yang gejalanya ditandai dengan peningkatan gula darah yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut (Mycek, J. Mary, 2001).

2. Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jikatelah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus ditandai oleh hiperglikemia puasa, aterosklerotik, mikroangiopati, dan neuropati.Manifestasi klinis hiperglikemia biasanya sudah bertahun-tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya (Sylvia Anderson Price and Lorraine McCarty, 1995).

3. Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskopik elektron (Mansjoer, 2001).

2.3.2 Etiologi & Klasifikasi Diabetes Melitus

Penyebab diabetes melitus menurut American College of Clinical Pharmacy berdasarkan klasifikasinya adalah :

1. Diabetes Melitus (DM) Tipe 1

i. Diakibatkan oleh hancurnya sel β pankreas sehingga menyebabkan produksi insulin berkurang

ii. Hampir 5%-10% yang menderita DM tipe 1

iii. Dikenal sebagai insulin-dependent diabetes atau juvenile-onset diabetes

iv. Prevalensi di Amerika: 0,12 % atau sekitar 340.000 penderita DM v. Biasanya dideita oleh anak-anak atau orang dewasa muda

vi. Biasanya pada anak-anak gejala onsetnya lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa tua

2. Diabetes Melitus Tipe 2

i.Diakibatkan karena adanya resistensi insulin akibat kerusakan sekresi insulin

ii.Hampir 90%-95% yang menderita DM tipe 2

iii.Dikenal sebagai insulin non-insulin-dependent diabetes atau adult-onset diabetes

iv.Prevalensi di Amerika : 7,8% atau sekitar 23,6 juta v.Penderita DM tipe 2 ini biasanya menderita obesitas 3. MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)

a. Diakibatkan karena penyakit genetik yang disebabkan karena melemahnya aksi insulin

b. Biasanya diderita pada umur dibawah 25 tahun dan termasuk DM tipe 1 dan 2

4. Diabetes Gestational

a. Terjadi intoleransi glukosa selama masa kehamilan b. Prevalensi : 1%-14% pada wanita hamil

c. Banyak terjadi pada trimester ketiga 5. Prediabetes

a. Lemahnya toleransi glukosa b. Lemahnya glukosa puasa 6. Tipe DM Lain

a. Kerusakan genetik pada fungsi sel β atau aksi insulin

b. Penyakit pada pankreas (seperti pankreatitis, neoplasia, cyctic fibrosis) c. Induksi kimia atau obat (seperti glukokortikoid, asam nikotinat,

penghambat protease, antipsikosis atipikal)

2.3.3 Gejala Diabetes Melitus

Diagnosis DM umumnya dikaitkan dengan adanya gejala khas berupa poliuria, polidipsia, lemas dan berat badan menurun. Gejala lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensia pada pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan dan gejala khas, ditemukan pemeriksaan glukosa darah sewaktu>200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan satu kali saja glukosa darah sewaktu abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis DM (Persatuan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), 2002). Berikut adalah kriteria penegakan diagnosis DM.

Tabel 2.1 Kriteria Penegakkan Diagnosis DM

2.3.4 Skrining Diabetes Melitus

Berdasarkan American College of Clinical Pharmacy, terdapat beberapa cara untuk menskrining penyakit diabetes melitus berdasarkan tipe DM, yaitu : 1. Diabetes melitus tipe 1

a. Pasien dengan gejala-gejala yang menunjukkan DM Tipe 1 b. Pasien yang tidak menunjukkan gejala dan beresiko tinggi, yaitu :

i. Memiliki riwayat keluarga penderita hiperglikemia atau DM tipe 1

ii. Terdapat autoantibodi pada penderita DM tipe 1 2. Diabetes melitus tipe 2

a. Umur 45 tahun atau lebih, berulang setiap 3 tahun jika normal

b. Untuk orang muda yang memiliki BMI 25 kg/m2 atau lebih besar dan terdapat salah satu faktor resiko tersebut :

i. Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular ii. Lemahnya glukosa puasa atau glukosa toleran iii. Memiliki riwayat polycystic fibrosis

iv. HDL-C kurang dari 35 mg/dL dan atau trigliserida (TG) lebih besar dari 250 mg/dL

v. Hipertensi

vi. Wanita dengan diagnosis diabetes gestational atau wanita yang memiliki bayi dengan berat lebih dari 4,1 kg (9 lb)

vii.Etnis yang beresiko tinggi : African, Latino, American, Asian American, Pulau Pasifik

viii.Inaktif fisik

Glukosa Plasma Puasa Glukosa Plasma Puasa 2 jam setelah makan

Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl

Pra-Diabetes 100 -125 mg/dl -

3. Diabetes gestational

a. Usia kehamilan 24-28 minggu dengan menggunakan 75 gram oral glucose tolerance test(OGTT)

b. Jika DM gestational telah di diagnosis, selama 6-12 minggu sesudah kelahiran

2.3.5 Diagnosis Diabetes Melitus

Berdasarkan American College of ClinicalPharmacy, terdapat beberapa cara diagnosa untuk mendiagnosis DM berdasarkan tipe DM :

1. Diagnosa DM Tipe 1 dan 2

I.Parameter glikemik pada pasien yang tidak hamil i. Fasting PlasmaGlucose (FPG)

(a) Metode termudah dan sering digunakan (b) 126 mg/dL atau lebih

ii. Random Plasma Glucose

(a) 200 mg/dL atau lebih dengan gejala hiperglikemia

(b) Gejala hiperglikemia disertai dengan poliuria, polidipsia, dan kehilangan berat badan

(c) Konsentrasi hemoglobin A1c (A1c) baik iii. Test Toleran Glukosa Oral

(a) Konsentrasi glukosa plasma selama 2 jam proses pencernaan dengan 75 gram glukosa oral

(b) 200 mg/dL atau lebih

(c) Lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan FPG tetapi tidak praktis bila digunakan

iv. Dengan hasil test yang abnormal, pasien sebaiknya di tes kembali v. A1c (hemoglobin)

(a) 6,5% atau lebih

(b) Kurang sensitif dibandingkan dengan FPG tetapi tidak mengharuskan untuk puasa dan hasilnya kurang bervariasi dari hari ke hari

(c) Nilai A1c tidak akurat pada pasien penderita anemia hemolitik, malaria kronik, atau pasien yang baru saja menerima transfusi darah atau kehilangan banyak darah

b. Test diagnosa lain

i. C-peptida (kadar sekresi insulin biasanya tidak teralu berarti pada DM tipe 1 dan normal atau tinggi pada DM tipe2)

ii. Terdapat sel autoantibodi

2. Diagnosis diabetes gestational : parameter glikemik pada pasien hamil a. 75 gram OGTT pada kehamilan 24-28 minggu

i. Puasa : 92 mg/dL atau lebih

ii. 1 jam setelah OGTT : 180 mg/dL atau lebih iii. 2 jam setelah OGTT : 153 mg/dL atau lebih 3. Diagnosis prediabetes

a. Berkurangnya glukosa puasa : FPG diantara 100 – 125 mg/dL

b. Berkurangnya glukosa toleran : 2 jam glukosa plasma setelah OGTT (75 g diantara 140 dan 199 mg/dL)

2.3.6 Patofisiologi

Diabetes melitus merupakan suatu keadaan hiperglikemia yang bersifat kronik yang dapat mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes melitus disebabkan oleh sebuah ketidakseimbangan atau ketidakadanya persediaan insulin atau tak sempurnanya respon seluler terhadap insulin ditandai dengan tidak teraturnya metabolisme.

Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar glukosa darah antara 80-140 mg/dl dalam kondisiasupan makanan yang berbeda – beda pada orang non diabetik kadar glukosa darah dapat meningkat antara 120-140mg/dl setelah makan (post prandial) namun keadaan ini akan kembali menjadi normal dengan cepat. Sedangkan kelebihan glukosa darah diambil dari darah dan disimpan sebagai glikogen dalam hati dan sel-selotot (glikogenesis). Kadar glukosa darah normal dipertahankan selama keadaan puasa, karena glukosa dilepaskan dari cadangan-cadangan tubuh (glikogenolisis) dan glukosa yang baru dibentuk dari trigliserida (glukoneogenesis). Glukoneogenesis menyebabkan

metabolisme meningkat kemudian terjadi proses pembentukan keton (ketogenesis) terjadi peningkatan keton didalam plasma akan menyebabkan ketonuria (keton didalam urin) dan kadar natrium serta PH serum menurun yang menyebabkan asidosis (Price, 2000).

Resistensi sel terhadap insulin menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi menurun sehingga kadar glukosa darah dalam plasma tinggi (hiperglikemia). Jika hiperglikeminya parah dan melebihi ambang ginjal maka timbul glikosuria. Glikosuria ini akan menyebabkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuri) dan timbul rasa haus (polifagi) sehingga terjadi dehidrasi. Glukosuria menyebabkan keseimbangan kalori negatif sehingga menimbulkan rasa lapar (polifagi). Selain itu juga polifagi juga disebabkan oleh starvasi (kelaparan sel). Pada pasien DM penggunaan glukosa oleh sel juga menurun mengakibatkan produksi metabolisme energi menurun sehingga tubuh menjadi lemah.

Hiperglikemia juga dapat mempengaruhi pembuluh darah kecil sehingga suplai makanan dan oksigen ke perifer menjadi berkurang yang akan menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. Karena suplai makanan dan oksigen tidak adekuat mengakibatkan terjadinya infeksi dan terjadi gangren atau ulkus. Gangguan pembuluh darah juga menyebabkan aliran ke retina menurun sehingga suplai makanan dan oksigen berkurang akibatnya pandangan menjadi kabur.

Akibat perubahan mikrovaskular adalah perubahan pada struktur dan ginjal sehingga terjadi nefropati. Diabetes juga mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem saraf otonom dan sistem saraf pusat sehingga mengakibatkan neuropati (Price, 2000).

2.3.7 Penatalaksanaan

Menurut Persatuan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) terdapat dua macam penatalaksanaan DM, yaitu :

a. Terapi Tanpa Obat

i. Pengaturan diet, diet yang baik merupakan kunci keberhasilan terapi diabetes. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi seimbang terkait dengan karbohidrat, protein, dan lemak. Jumlah kalori

disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan fisik yang pada dasarnya ditujukan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respon sel-sel beta terhadap stimulus glukosa.

ii. Olahraga, berolah raga secara teratur akan menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal. Olahraga yang disarankan adalah yang bersifat Continuous, Rhymical,Interval, Progressive, Endurance Training dan disesuaikandengan kemampuan serta kondisi penderita. Beberapa olahraga yang disarankan antara lain jalan, lari, bersepeda dan berenang, dengan latihan ringan teratur setiap hari, dapat memperbaiki metabolisme glukosa, asam lemak, ketone bodies, dan merangsang sintesis glikogen.

b. Terapi obat, apabila penatalaksanaan terapi tanpa obat belum berhasil mengendalikan kadar glukosa darah penderita, maka perlu dilakukan langkah berikutnya berupa penatalaksanaan terapi obat. Terapi obat dapat dilakukan dengan antidiabetes oral, terapi insulin atau kombinasi keduanya (Anonim, 2006).

Menurut American College of Clinical Pharmacy merekomendasikan beberapa parameter yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan penatalaksanaan DM

Tabel 2.2 Target Pelaksanaan Diabetes Melitus

Parameter Kadar Ideal yang Diharapkan

Kadar plasma glukosa puasa 70-130 mg/dl

Kadar plasma glukosa setelah makam < 180 mg/dl

Kadar hemoglobin A1c < 7 %

Kadar HDL >45mg/dl untuk pria

>50 mg/dl untuk wanita

Gambar 2.1 Algoritma Penatalaksanaan DM Tipe 2 (Dipiro et, al, 2009)

Awal Intervensi

Edukasi/nutrisi/olahraga

Monoterapi/kombinasi awal sulfonilurea dan

atau metformin Target :

HbA1c < 6,5 -7,0 % (Penurunan 0,5-1,0%) GDS : 110 – 130 mg/dl

GDPP : 140 - 180

Target tercapai

Di cek A1c tiap 3-6

Pilihan monoterapi lain: Pioglitazon

Rosiglitazon Nateglinid Repaglinid Akarbose/insulin Insulin analog

Target tidak tercapai setelah 3

bulan

Kombinasi lain : Metformin/sulfonilurea dengan

pioglitazon/rosiglitazon atau akarbose/miglitol Metformin dengan nateglinid

/insulin/insulin analog (monoterapi/kombinasi)

Target tercapai

Kombinasi sulfonilurea

Terapi dilanjutkan atau dicek A1c tiap

3-6 bulan

Target tercapai

Terapi dilanjutkan atau dicek A1c tiap

3-6 bulan

Target tidak tercapai setelah 3-6 bulan

Insulin kerja menengah atau 1x perhari glargin. Sebelum pemberian insulin kerja regular atau lispro/aspart tambah 3 kombinasi antidiabetik oral

atau ganti untuk memisah dosis insulin/insulim analaog terapi berkunjung ke endokrinologis.

Gambar 2.2 Algoritma Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tipe 2 (American Diabetes Association, 2009)

Langkah 1 : Terapi tervalidasi baik

Langkah 2 : Terapi tidak tervalidasi baik

2.4 Penggolongan Obat Antidiabetes Oral

Menurut American College of Clinical Pharmacy, terdapat 9 golongan antidiabetes oral (ADO) DM tipe 2 dan telah dipasarkan di Indonesia yakni golongan: sulfonilurea, meglitinid, biguanid, penghambat α-glukosidase, tiazolidindion, penghambat dipeptidyl peptidase-4, sekuestran asam empedu, bromokriptin, dan produk kombinasi. Kesembilan golongan ini dapat diberikan pada DM tipe 2 yang tidak dapat dikontrol hanya dengan diet dan latihan fisik saja.

STEP 1

STEP 2

STEP 3

Awal intervensi Gaya hidup

+ Metformin

Gaya hidup + Metformin +

Insulin basal

Gaya hidup + Metformin +

Sulfonilurea*

Gaya hidup + Metformin +

Insulin intensif

Gaya hidup + Metformin +

Pioglitazon

Gaya hidup + Metformin +

Agonis GLP-1

Gaya hidup + Metformin +

Pioglitazon + Sulfonilurea

Gaya hidup + Metformin +

2.4.1 Golongan Sulfonilurea a. Mekanisme Kerja

Mengikat reseptor pada sel β pankreas, membentuk membran depolarisasi dengan stimulasi sekresi insulin.

b. Generasi pertama yaitu seperti tolbutamide, chlorpropamide

c. Generasi kedua sulfonilurea seperti gliburid, glipizid, glimepirid, glibenklamid

Tabel 2.3 Dosis Sulfonilurea Generasi Kedua

d. Efek Merugikan

i. Umum : Hipoglikemia, penambahan berat badan

ii. Jarang terjadi : Ruam kulit, sakit kepala, nausea, vomiting, fotosensitivitas.

e. Kontraindikasi

i. Hipersensitivitas dengan sulfonamide

ii. Pasien dengan tidak sadar menderita hipoglikemi

iii. Fungsi ginjal tidak berfungsi dengan baik (glipizid merupakan pilihan yang lebih baik daripada gliburid atau glimepirid pada pasien yang geriatri atau memiliki kelemahan pada ginjal karena obat atau metabolit aktif tidak dapat dieliminasi di dalam ginjal).

Obat Dosis Maksimal Dosis per Hari

(mg) Gliburid

(nonmicronized)

2,5 – 5,0 mg 1atau 2x sehari

20

Gliburid (micronized)

1,5 – 3 mg 1 atau 2x sehari

12

Glipizid 5mg 1 atau 2x sehari (extended release)

40

Glimepirid 1-2 mg 1x sehari 8

Glikuidon 15 mg/hari 60

f. Efikasi

i. Reduksi 1%-2% A1c

ii. Semua pengobatan untuk mengobati hiperglikemia vii. Interaksi Obat

Banyak obat yang dapat berinteraksi dengan obat-obat sulfonilurea, sehingga risiko terjadinya hipoglikemia harus diwaspadai.. Obat atau senyawa-senyawa yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat-obat hipoglikemik sulfonilurea antara lain : alkohol, fenformin, sulfonamida, salisilat, fenilbutazon, oksifenbutazon, probenezide, dikumarol, kloramfenikol, penghambat MAO, guanetidin, steroida anabolitik, fenfluramin, dan klofibrat.

Tabel 2.4 Obat Antidiabetes Oral Golongan Sulfonilurea

Obat Antidiabetes Oral Keterangan

Gliburid (Glibenklamid) Contoh sediaan :

• Glibenklamid (generik)

• Abenon (Heroic)

• Clamega

• Condiabet

• Daonil (Aventis)

Memiliki efek hipoglikemik yang poten sehingga pasien perlu diingatkan untuk melakukan jadwal makan yang ketat. Gliburid di metabolisme dalam hati, hanya 25 % metabolit di ekskresi melalui empedu dan dikeluarkan bersama tinja. Gliburid efektif dengan pemberian dosis tunggal. Bila pemberian dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum setelah 36 jam. Diperkirakan mempunyai efek terhadap agregasi trombosit. Dalam batas-batas tertentu masih dapat diberikan pada pasien gangguan ginjal dan hati (Handoko dan Suharto, 1995)

Gliklazid Contoh sediaan :

• Diamicron (Darya Varia)

• Glibet (Dankos)

Mempunyai efek hipoglikemik sedang sehingga tidak begitu sering menyebabkan efek hipoglikemik. Mempunyai efek anti agregasi trombosit yang lebih poten. Dapat diberikan pada penderita gangguan

• Glicab

• Glidabet

fungsi hati dan ginjal (Soegondo, 1995b)

Glimepirid Contoh sediaan :

• Amaryl

Memiliki waktu mula kerja yang pendek dan waktu kerja yang lama, sehingga umum diberikan dengan cara pemberian dosis tunggal. Untuk pasien yang berisiko tinggi, yaitu pasien usia lanjut, pasien dengan gangguan ginjal atau yang melakukan aktivitas berat dapat diberikan obat ini. Dibandingkan dengan glibenklamid, glimepirid lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemik pada awal pengobatan (Soegondo, 1995b) Glikuidon

Contoh sediaan :

• Gluronerm (Boehringer ingelhem)

Mempunyai efek hipoglikemik sedang dan jarang menimbulkan serangan hipoglikemik. Karena hampir seluruhnya diekskresi melalui empedu dan usus, maka dapat diberikan pada pasien gangguan ginjal dan hati yang agak berat (Soegondo, 1995b)

2.4.2 Golongan Meglitinid a. Mekanisme Kerja

Repaglinid dan nateglinid merupakan golongan meglitinid, mekanisme kerjanya sama dengan sulfonilurea yaitu meningkatkan sekresi insulin dari pankreas tetapi onset lebih cepat dan waktu durasi lama. Pada pemberian oral absorpsinya cepat dan kadar puncaknya dicapai dalamwaktu 1 jam. Masa paruhnya 1 jam, karena itu harus diberikan beberapa kali sehari sebelum makan. Metabolisme utamanya di hepar dan metabolitnya tidakaktif. Sekitar 10 % di metabolisme di ginjal. Pada pasien dengan gangguan fungsi hepar atau ginjal harus diberikan secara berhati-hati. Efek samping utamanya hipoglikemia dan gangguan saluran cerna. Reaksi alergi juga pernah dilaporkan.

b. Dosis

i. Repaglinid

(a) Dosis lazim : 0,5 – 1 mg 15 menit sebelum makan (b)Dosis maksimum per hari :16 mg

ii. Nateglinid

(a)120 mg sebelum makan

(b)60 mg jika A1c mendekati tujuan yang diinginkan c. Efek Merugikan

Hipoglikemia (lebih kecil dibandingkan dengan sulfonilurea), berat badan berkurang, infeksi pernapasan meningkat.

d. Kontraindikasi i. Hipersensitivitas

ii. Penggunaan repaglinid dengan gemfibrozil dapat meningkatn konsentrasi repaglinid

e. Efikasi

i. Reduksi 0,5%-1,5% A1c (repaglinide menunjukkan penurunan A1c lebih dari nateglinid

ii. Lebih efektif pada postprandial glukosa

Tabel 2.5 Obat Antidiabetes Oral Golongan Meglitinid

Obat Antidiabetes Oral Keterangan

Repaglinid Contoh sediaan :

• Prandin/NovoNorm/GlucoNorm

Merupakan turunan asam benzoat. Mempunyai efek hipoglikemik ringan sampai sedang. Diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian per oral, dan diekskresi secara cepat melalui ginjal. Efek samping yang mungkin terjadi adalah keluhan saluran cerna (Soegondo, 1995b) Nateglinid

Contoh sediaan :

• Starlix

Merupakan turunan

fenilalanin, cara kerja mirip dengan repaglinid. Diabsorpsi cepat setelah pemberian per

oral dan diekskresi trutama melalui ginjal. Efek samping yang dapat terjadi pada penggunaan obat ini adalah keluhan infeksi saluran nafas atas (ISPA) (Soegondo, 1995b).

2.4.3 Biguanid (Metformin) a. Mekanisme Kerja

Mereduksi glukoneogenesis hati, juga menimbulkan efek yang menguntungkan sehingga meningkatkan sensitivitas insulin

b. Dosis

i. Dosis lazim : 500 mg 1 atau 2x sehari ii. Dosis maksimal per hari : 2250 mg

iii. Dapat meningkatkan interval pemakaian mingguan

iv. Menurunkan dosis lazim dan titrasi lambat pada gastrointestinal (GI) c. Efek Merugikan

i. Umum : Nausea, vomiting, diare

ii. Jarang terjadi : Menurunkan konsentrasi vitamin B12, asidosis laktat iii. Gejala asidosis laktat termasuk nausea, vomiting, meningkatkan laju

respirasi, sakit perut, syok, takikardia. d. Kontraindikasi

i. Kelemahan pada ginjal ii. Usia 80 tahun atau lebih

iii. Resiko tinggi mengalami penyakit kardiovaskular iv. Kelemahan hati

e. Efikasi

i. Reduksi 1%-2% A1c

ii. Mereduksi TG dan kehilangan berat badan

iii. Menjadi pertimbangan terapi lini pertama karena kontraindikasi yang sedikit

vi. Interaksi Obat

Mengganggu absorpsi vit B12, berinteraksi dengan simetidin dengan menurunkan klirens metformin di ginjal.

Tabel 2.6 Obat Antidiabetes Oral Golongan Biguanid

2.4.4 Golongan Tiazolidindion a. Mekanisme Kerja

i. Proliferator peroksisom mengaktifkan reseptor gamma antagonis ii. Meningkatkan sensitivitas insulin dan produksi metabolisme glukosa b. Dua golongan : Pioglitazon dan Rosiglitazon

c. Dosis

i. Pioglitazon

(a) Lazim: 15 mg 1x sehari (b) Maksimal per hari : 45 mg ii. Rosiglitazon

(a) Lazim : 1-2 mg 1x sehari (b) Maksimal per hari : 8 mg d. Efek Merugikan

i. Kehilangan berat badan ii. Retensi cairna

Obat Antidiabetes Oral Keterangan

Metformin Contoh sediaan :

• Metformin (generik)

• Benoformin

• Bestab

Satu-satunya golongan biguanid yang masih digunakan sebagai obat antidiabetes oral. Bekerja menurunkan kadar glukosa darah dengan memperbaiki transport glukosa ke dalam sel-sel otot. Obat ini dapat memperbaiki uptake glukosa sampai sebesar 10-40%. Menurunkan produksi glukosa hati dengan jalan mengurangi glikogenolisis dan glukoneogenesis (Soegondo, 1995)

iii.Fraktur tulang

iv.Meningkatkan resiko gagal jantung v. Meningkatkan infark miokardia e. Kontraindikasi

i. Kelemahan ginjal ii. Gagal jantung f. Efikasi

i. Reduksi 0,5-1,4% A1c

ii. Keduanya meningkatkan HDL-C, tetapi pioglitazon mempunyai efek yang lebih baik untuk mereduksi LDL-C dan TG bila dibandingkan dengan rosiglitazon

2.4.5 Penghambat Enzim α-Glikosidase a. Mekanisme Kerja

Obat ini dapat memperlambat absorpsi polisakarida, dekstrin, dan disakarida di intestin. Dengan menghambat kerja enzim α-glikosidase di brush border intestin, dapat mencegah peningkatan glukosa plasma pada orang normal dan pasien DM. Karena kerjanya tidak mempengaruhi sekresi insulin, maka tidak akan menyebabkan efek samping hipoglikemia. Akarbose dapat digunakan sebagai monoterapi pada DM usia lanjut atau DM yang glukosa postprandialnya sangat tinggi. Obat golongan ini diberikan pada waktu mulai makan dan absorpsi buruk.

Akarbosa paling efektif bila diberikan bersama makanan yang berserat mengandung polisakarida, dengan sedikit kandungan glukosa dan sukrosa. Bila akarbosa diberikan bersama insulin, atau dengan golongan sulfonilurea, dan menimbulkan hipoglikemia, pemberian glukosa akan lebih baik daripada pemberian sukrosa, polisakarida, dan maltosa (Departemen Farmakologi dan Terapi Universitas Indonesia).

b. Dua obat : Akarbosa dan miglitol c. Dosis

i. Lazim : 25 mg 3x sehari, bersamaan dengan makanan ii. Maksimal per hari : 300 mg

d. Efek Merugikan i. Diare, sakit perut

ii. Meningkatkan enzim di hati dengan meningkatnya dosis akarbosa e. Kontraindikasi : Inflamasi pada perut, ulserasi usus kecil, obstruksi

pencernaan f. Efikasi :

i. Reduksi 0,5%-0,8% A1c

ii. Tidak efektif pada pasien dengan diet karbohidrat rendah vii. Interaksi Obat

Acarbose : Diperlemah oleh kolestiramin, absorben usus, enzim pencernaan

Tabel 2.7 Obat Antidiabetes Oral Golongan Inhibitor Enzim α-Glikosidase

Obat Antidiabetes Oral Keterangan

Akarbosa Contoh sediaan :

• Glucobay (Bayer)

• Precose

Akarbosa dapat diberikan dalam terapi kombinasi dengan sulfonilurea, metformin, atau insulin.

Miglitol

Contoh sediaan :

• Glycet

Miglitol biasanya diberikan dalam etrapi kombinai dengan obat-obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea

2.4.6 Inhibitor Dipeptidyl Peptidase-4

a. Mekanisme Kerja : Menghambat kerusakan glukagon-like-peptide-1 (GLP 1), dapat meningkatkan sekresi insulin 1

b. Dua golongan : Sitagliptin dan saxagliptin c. Dosis

iii. Sitagliptin : 100 mg 1x sehari iv. Saxagliptin : 5 mg 1x sehari

d. Efek Merugikan

i. Infeksi saluran urin,s akit kepala ii. Hipoglikemia

v. Sitagliptin pada beberapakondisi dapat menyebabkan pankreatitis akut, angioderma, sindrom steven-johnson dan anafilaksis.

e. Kontraindikasi iii. Hipersensitivitas

iv. Memiliki riwayat pankreatitis f. Efikasi : Reduksi 0,5-0,8% A1c

2.4.7 Sekuestran Asam Empedu a. Mekanisme Kerja

i. Menurunkan konsentrasi glukosa belum diketahui ii. Asam empedu digunakan untuk managemen kolesterol b. Dosis 625 mg 1x sehari atau 625 mg 2x sehari

c. Efek Merugikan : Konstipasi, dispepsia, nausea,vomiting d. Efikasi : Reduksi 0,3%-0,5% A1

e. Kontraindikasi

i. Pada pasien obstruksi perut, serum TG lebih besar dari 500 mg/dL ii. Pasien dengan keadaan tidak dapat menelan, disfasia, serum TG dengan

konsentrasi lebih dari 300 mg/dL

2.4.8 Bromokriptin

a. Mekanisme Kerja: Belum diketahui b. Dosis

i. Lazim : 0,8 mg 1x sehari, bersamaan dengan makanan ii. Maksimal per hari : 4,8 mg

c. Efek Merugikan : Nausea, vomiting, malas, sakit kepala, hipotensi, kelaparan

d. Kontraindikasi

i. Sebaiknya tidak digunakan pada pasien migrain e. Efikasi :Reduksi 0,1 % - 0,6% A1c

2.4.9 Produk Kombinasi

a. Metformin dengan : Gliburid, glipizid, sitagliptin, repaglinid, pioglitazon, rosiglitazon

b. Glimepirid dengan : Pioglitazon atau rosiglitazon

2.5 Insulin

2.5.1 Terapi Insulin Untuk Pasien Rawat Inap

Pasien yang dirawat di rumah sakit dapat dibagi ke dalam dua kelompok. Kelompok pertama pasien yang memerlukan perawatan di ruang intensif, misalnya pasien ketoasidosis, pasca operasi, atau pasien penyakit gawat seperti sepsis. Kelompok kedua adalah pasien yang tidak memerlukan perawatan di ruang intensif, misalnya pasien praoperatif atau pasien dengan penyakit yang tidak gawat.

Secara umum, cara pemberian terapi insulin bagi kedua kelompok di atas memiliki perbedaan. Pasien yang dirawat di ruang intensif umumnya memerlukan terapi intensif dengan cara pemberian insulin infus (drip) intravena atau secara intramuskular. Cara intramuskular jarang dilakukan dan hanya dilakukan bila fasilitas insulin drip intravena tidak tersedia. Pasien yang dirawat di ruang biasa umumnya tidak memerlukan terapi insulin infus intravena. Terapi untuk pasien ini cukup dengan pemberian subkutan atau dengan pompa insulin (CSII). Bahkan pada kasus yang ringan, terapi dengan obat antidiabetik oral masih dapat diberikan untuk pasien DM, terutama pasien DM tipe 2 (PERKENI, 2007).

2.5.2 Kategori Insulin

Berdasarkan durasi terapi setelah injeksi,insulin dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. insulin kerja cepat/short acting : insulin regular

b. insulin kerja sangat cepat/rapid acting : insulin aspart, lispro, dan glulisin

c. insulin kerja menengah /intermediate acting : Neutral Protamine Hagedone (NPH)

d. insulin kerja panjang/long acting : Insulin glargine dan detemir, tidak dapat dikombinasikan dengan insulin lain.

Tabel 2.8 Karakteristik Insulin

Kategori Nama Obat Onset

Waktu Injeksi Sebelum

Makan (menit)

Puncak (jam)

Durasi (jam) Kerja

cepat Regular

30-60

menit 30 2-3 4-6

Kerja sangat

cepat

Aspart/lispro/glulisin 5-20

menit 15 1-3 3-5

Kerja menengah

NPH Lente

1-2

jam Tidak tersedia 4-8 10-20 Kerja

panjang Detemir, Glargine

2-4 jam 1-2 jam

Tidak tersedia 6-8

(Peakless) 6-24

(sumber : American College of Clinical Pharmacy dan Farmakologi & Terapi)

2.5.3 Dosis Insulin

Kebutuhan insulin pada pasien DM umumnya berkisar antara 5-150 U sehari, tergantung keadaan pasien. Selain faktor tersebut, untuk penetapan dosis perlu diketahui kadar glukosa darah puasa dan dua jam sesudah makan serta kadar glukosa dalam urin empat porsi, yaitu antara jam 7-11, jam 12-16, jam 16-21, dan jam 21-7.

Dosis terbagi insulin digunakan pada DM : a. tidak stabil dan sukar dikontrol

b. bila hiperglikemi berat sebelum makan pagi tidak dapat dikoreksi dengan insulin dosis tunggal per hari

c. pasien yang membutuhkan insulin lebih dari 1000 U per hari. Pada pasien ini diet karbohidrat sebaiknya dibagi emnjadi 6-7kali pemberian.

Dosis awal pasien DM muda 0,7-1,5 U/kg berat badan. Untuk terapi awal, regular insulin dan insulin kerja sedang merupakan pilihan dan diberikan 2 kali sehari. Untuk DM dewasa yang kurus 8-10 U insulin kerja sedang diberikan 20-30 menit sbeelum makan pagi dan 4-5 U sebelum makan malam, DM dewasa gemuk 20 U pagi hari dan 10 U sebelum makan malam. Dosis ditingkatkan secara bertahap sesuai hasil pemeriksaan glukosa darah dan urin (Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI, 2007).

2.6 Perbekalan Farmasi

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit, perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang terdiri dari obat, bahan obat, alat kesehatan, reagensia, radiofarmasi, dan gas medis.

2.7 Kartu jakarta sehat (KJS) 2.7.1 Definisi Kartu Jakarta Sehat

KJS merupakan suatu program jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta melalui UP. Jamkesda Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta kepada masyarakat dalam bentuk bantuan pengobatan (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2012).

2.7.2 Tujuan KJS

Tujuan dibuatnya KJS adalah memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi penduduk Provinsi DKI Jakarta terutama bagi keluarga miskin dan kurang mampu dengan sistem rujukan berjenjang (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2012).

2.7.3 Sasaran Program KJS

Kartu jakarta sehat ini berlaku untuk semua penduduk DKI Jakarta yang mempunyai KTP / Kartu Keluarga DKI Jakarta yang belum memiliki jaminan

kesehatan, diluar program Askes, atau asuransi kesehatan lainnya (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2012).

2.7.4 Manfaat KJS

Adapun manfaat diberlakukannya KJS adalah :

1. Rawat Jalan diseluruh Puskesmas Kecamatan / Kelurahan di Provinsi DKI Jakarta.

2. Rawat Jalan Tingkat Lanjut (RJTL) di Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) tingkat II, (RSUD, RS vertikal dan RS Swasta yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda) wajib dengan rujukan dari Puskesmas.

3. Rawat Inap (RI) di Puskesmas dan Rumah Sakit yang bekerjasama dengan UP. Jamkesda (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2012).

2.8 Tarif Indonesia Case Based Groups (INA CBG’S)

Menurut Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 69 tahun 2013, tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit. Sistem INA CBG’s digunakan sebagai aplikasi pengajuan klaim rumah sakit, puskesmas dan semua Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi masyarakat miskin Indonesia.

Sistem Casemix INA CBG’s adalah suatu pengklasifikasian dari episode perawatan pasien yang dirancang untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisikan pasien dengan karakteristik klinik yang sejenis (George Palmer, Beth Reid).

Case Base Groups (CBG), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Rumah sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.

Dalam pembayaran menggunakan sistem INA CBG’S baik rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien

dan kode DRG (DiseaseRelated Group). Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan (length ofstay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya (Permana, 2012).

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Desain Operasional 3.1.1 Variabel Bebas

3.1.1.1 Penggolongan Obat Antidiabetes Pada Pasien Diabetes Melitus Definisi : Penggolongan obat antidiabetes yang digunakan untuk

pengobatan diabetes melitus. Skala : Nominal

Kategori : a. Sulfonilurea b. Biguanid c. Tiazolidindion d. Meglitinid

e. Penghambat α-glukosidase

f. Penghambat dipeptidil peptidase-4 g. Sekuestran asam empedu

h. Bromokriptin

i. Obat Antidiabetes Injeksi j. Produk kombinasi

3.1.2 Variabel Terikat 3.1.2.1 Ketepatan Indikasi

Definisi : ketepatan pemilihan obat antidiabetes yang sesuai dengan indikasi berdasarkan pedoman pengobatan.

Skala : Nominal Kategori :

i. Tepat ii. TidakTepat

3.1.2.2 Ketepatan Pemilihan Obat

Definisi : ketepatan pemilihan obat antidiabetes pada pasien yang di rawat di ruang rawat inap berdasarkan algoritma pengobatan diabetes melitus yang disesuaikan dengan pengobatan yang telah diberikan sebelumnya.

Skala : Nominal Kategori :

i. Tepat ii. Tidak Tepat

3.1.2.3 Ketepatan Regimen Dosis

Definisi : ketepatan pemberian regimen dosis obat antidiabetes pada pasien yang di rawat di ruang rawat inap berdasarkan pedoman pengobatan.

Skala : Nominal Kategori :

i. Tepat ii. Tidak Tepat

3.1.2.4 Ketepatan Cara Pemberian

Definisi : ketepatan cara dan lama pemberian regimen dosis yaitu aturan pemakaian obat antidiabetes pada pasien yang di rawat di ruang rawat inap berdasarkan pedoman pengobatan.

Skala : Nominal Kategori :

i. Tepat ii. Tidak Tepat

3.1.2.5 Ketepatan Pasien

Definisi : ketepatan pemberian obat sesuai kondisi patofisiologis pada pasien diabetes melitus yang di rawat di ruang rawat inap berdasarkan pedoman pengobatan.

Kategori : i. Tepat ii. Tidak Tepat

3.1.2.6 Efek Samping

Definisi : efek samping yang ditimbulkan akibat pemberian obat antidiabetes pada pasien yang di rawat di ruang rawat inap berdasarkan Drug Information Handbook.

Skala : Nominal Kategori :

i. Ada ii. Tidak Ada

3.1.2.7 Interaksi Obat

Definisi : Interaksi obat yang terjadi pada penggunaan obat antidiabetes dengan obat antidiabetes atau obat antidiabetes dengan obat lainnya berdasarkan Drug Information Handbook.

Skala : Nominal Kategori :

i. Ada ii. Tidak Ada

3.1.3 Demografi Pasien

Demografi pasien adalah penyebaran pasien yang dapat dilihat dari karakteristik pasien (jenis kelamin, usia, dan jenis diabetes).

3.1.3.1Jenis Kelamin Skala : Nominal Kategori : i. Laki-laki

3.1.3.2Usia

Penggolongan usia pasien berdasarkan Departemen Kesehatan RI (DEPKES RI, 2009). DEPKES RI mengklasifikasikan usia manusia menjadi 8 kategori, yaitu :

i. 5-11 tahun : Masa kanak-kanak

ii. 12-16 tahun : Masa remaja awal

iii. 17-25 tahun : Masa remaja akhir

iv. 25-35 tahun : Masa dewasa awal

v. 36-45 tahun : Masa dewasa akhir

vi. 46-55 tahun : Masa lansia awal

vii. 55-65 tahun : Masa lansia akhir

viii. 65-sampai di atas : Manula

3.1.3.3Jenis Diabetes

Bila kadar glukosa darah tidak dapat terkontrol, maka pasien diabetes melitus dapat mengalami komplikasi. Maka jenis diabetes ini dapat dibagi ke dalam dua kelompok :

i. Diabetes melitus tanpa komplikasi ii. Diabete melitus disertai komplikasi

3.2 Desain Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data sekunder, yakni berupa catatan rekam medis pasien penderita diabetes melitus sebagai pasien KJS yang dirawat di ruang rawat inap diabetes melitus Rumah Sakit TNI Angkatan Laut (RUMKITAL) Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat selama periode April – Desember 2013.

Penelitian ini berupa penelitian survei (observasional) dengan metode retrospektif yaitu penelitian berdasarkan rekam medis pasien, melihat ke belakang peristiwa yang terjadi di masa lalu, dalam hal ini dilihat dari rekam medis pasien periode April – Desember 2013. Desain yang digunakan adalah cross sectional, yaitu pengumpulan data variabel untuk mendapatkan gambaran

rasionalitas penggunaan obat antidiabetes dan evaluasi beban biaya perbekalan farmasi (obat-obatan dan bahan medis habis pakai) pada pasien KJS yang dirawat di ruang rawat inap sebagai variabel terikat pada suatu waktu tertentu.

Analisa dilakukan secara deskriptif yaitu dengan menggambarkan frekuensi ketepatan indikasi, jenis obat, regimen dosis, pasien, cara pemberian, efek samping, serta interaksi obat antidiabetes pada pasien.

3.3 Tempat dan Waktu Penelitian 3.3.1 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Dr. Mintohardjo dengan alamat Jl. Bendungan Hilir No.17 Jakarta Pusat 10210.

3.3.2 Waktu Penelitian

Pengambilan data penelitian dilaksanakan pada bulan Maret 2014. Analisa data dilaksanakan pada bulan Maret hingga Juni 2014.

3.4 Populasi dan Sampel Penelitian 3.4.1 Populasi

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dewasa diabetes melitus yang dirawat di Ruang Rawat Inap yang memiliki kartu jakarta sehat (KJS) RUMKITAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat pada periode April sampai dengan Desember 2013. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 31 pasien.

3.4.2 Sampel

Sampel dalam penelitian ini adalah populasi yang memenuhi kriteria inklusi. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling, yaitu semua pasien yang memenuhi kriteria diambil sebagai sampel penelitian. Sampel dalam penelitian ini terdapat 24 pasien.

3.4.2.1 Kriteria Inklusi Sampel

Kriteria inklusi adalah kriteria dimana subjek penelitian dapat mewakili dalam sampel penelitian,memenuhi syarat sebagai sampel. Kriteria inklusi untuk sampel kasus dalam penelitian ini ialah :

a. Pasien rawat inap diabetes melitus seluruh tipe yang merupakan pasien KJS pada bulan April – Desember 2013

b. Pasien diabetes melitus seluruh tipe yang menerima perbekalan farmasi (obat-obatan dan bahan medis habis pakai) periode April – Desember 2013.

3.4.2.2 Kriteria Eksklusi Sampel

Kriteria eksklusi merupakan keadaan yang menyebabkan subjek yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat diikusertakan. Adapun yang termasuk kriteria eksklusi adalah pasien dengan rekam medis yang tidak lengkap dan hilang.

3.5 Prosedur Penelitian

3.5.1 Persiapan (Permohonan Izin Penelitian)

a. Pembuatan dan penyerahan surat permohonan izin pelaksaan penelitian dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Program Studi Farmasi Universitas Islam Negeri Jakarta kepada RUMKITAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat

b. Penyerahan surat persetujuan penelitian dari RUMKITAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat kepada Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Program Studi Farmasi Universitas Islam Negeri Jakarta 3.5.2 Pelaksanaan Pengumpulan Data

3.5.2.1 Penelusuran Dokumen

a. Penelusuran data pasien di ruang rawat inap pasien diabetes melitus Kartu jakarta sehat RUMKITAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat periode April – Desember 2013

c. Pengambilan data dan pencatatan data hasil rekam medis di ruang administrasi medis berupa :

i. Nomor rekam medis

ii. Identitas pasien (nama, jenis kelamin, dan umur) iii. Tanggal perawatan

iv. Diagnosa

v. Kadar gula darah pasien dan kadar kreatinin

vi. Data penggunaan obat (Jenis, regimen dosis, dan aturan penggunaan)

vii.Biaya obat antidiabetes diambil dari apotek

viii.Biaya obat lain yang digunakan diambil dari apotek

ix. Biaya perbekalan farmasi yang digunakan diambil dari apotek d. Penelusuran dokumen standar biaya perbekalan farmasi sesuai

dengan tarif INA CBG’sdi RUMKITAL Dr. Mintohardjo Jakarta Pusat

3.5.3 Manajemen Data

Pelaksanaan verifikasi data rekam medis dan pola terapi pengobatan diabetes melitus yang dilanjutkan dengan transkrip data yang dikumpulkan ke dalam logbook dan komputer.

3.6 Pengolahan Data a. Editing

Sebelum melakukan penilaian terhadap data mentah, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan kembali kebenaran data yang diperoleh dan mengeluarkan data yang tidak memenuhi kriteria penelitian.

b. Coding

Peneliti melakukan coding terhadap data yang terpilih dari proses seleksi untuk mempermudah analisis di program Microsoft Excel. Coding merupakan kegiatan kode numerik (angka) terhadap data yang terdiri atas beberapa kategori, seperti :

Tabel 2.1 Pengkodean Jenis Antdiabetik Jenis Antidiabetik Kode Obat

Metformin 1

Glimepirid 2

Gliklazid 3

Glikuidon 4

Glibenklamid 5

Akarbosa 6

Novorapid 7

Lantus 8

Levemir 9

Actrapid 10

ii. Pengkodean kategori ketepatan

Tabel 2.2 Pengkodean Ketepatan

Ketepatan Kode

Tepat 1

Tidak Tepat 0

c. Entry data

Peneliti memasukkan data yang telah dilakukan proses coding ke dalam program Microsoft Excel dalam bentuk tabel.

d. Cleaning data

Data yang sudah diinput diperiksa kembali untuk memastikan data bersih dari kesalahan dan siap untuk dianalisis.

3.7 Analisa Data

Analisis data dilakukan menggunakan program Microsoft Excel 2010 dan program SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 17.0. Confidence interval yang digunakan sebesar 95% dengan nilai α = 0,05. Pengolahan data yang dilakukan meliputi :

161

U

IN

S

yar

if

H

id

aya

tu

llah

Jak

ar

ta

Piracetam Inj 3 Gr 4 22,579 90,314

Rl Widatra 500 Ml (Bpjs) 3 5,720 17,160

Spuit 5 Cc (Terumo) 4 4,259 17,037

Spuit 2,5 Cc / 3 Cc 2 3,207 6,413

Spuit 20 Cc (Terumo ) 4 9,650 38,601

Nedle 23g 4 1,331 5,324 240,623 241,000

Folavit 400 10 774 7,744

Novorapid Flexpen Inj 1 176,091 176,091

Lantus Solostar 1 204,522 204,522

Novopen Nedle 10 2,420 24,200 412,557 413,000

Paracetamol Infus 3 54,450 163,350 163,350 164,000

Ulsicral 100ml Syr 1 45,375 45,375 45,375 46,000

Rl Widatra 500 Ml 3 5,720 17,160

Ceftriaxone 1 Gr Inj 2 11,344 22,689

Paracetamol Infus 3 54,450 163,350 203,199 204,000

Furosemida Inj 2 2,420 4,840 4,840 4,900

Simvastatin 10 Mg 3 678 2,033 2,033 2,100

162

U

IN

S

yar

if

H

id

aya

tu

llah

Jak

ar

ta

Paracetamol Infus 4 54,450 217,800

Citicholin Inj 250 Mg 8 18,150 145,200

Spuit 10 Cc ( Terumo ) 2 5,022 10,043

Spuit 5 Cc (Terumo) 4 4,259 17,037

Aquabidest 25 Cc Inj 2 2,420 4,840

Rl Widatra 500 Ml 3 5,720 17,160 434,768 435,000

Sanmol Infus 2 69,850 139,700 139,700 140,000

Ceftriaxone 1 Gr Inj 2 11,344 22,689

Citicholin Inj 250 Mg 8 18,150 145,200

Spuit 2,5 Cc / 3 Cc 3 3,207 9,620 177,508 178,000

Sanmol Infus 4 69,850 279,400 279,400 280,000

2,623,000

21

8422 25/5/2013 Rl Widatra 500 Ml 3 5,720 17,160

Ranitidin Injeksi 2 3,392 6,785

Piralen Inj 3 6,655 19,965

Spuit 5 Cc (Terumo) 2 4,259 8,518

Antasida Syr 1 4,235 4,235

Infuset Terumo 1 17,303 17,303

Vasofix No 20 1 30,250 30,250

104,216 105,000

Rl Widatra 500 Ml 6 5,720 34,320

163

U

IN

S

yar

if

H

id

aya

tu

llah

Jak

ar

ta

Spuit 2,5 Cc / 3 Cc 4 3,207 12,826

Clopramel 10mg Inj 6 2,530 15,180

Spuit 2,5 Cc / 3 Cc 6 3,207 19,239

Antasida Syr 1 4,235 4,235 99,370 100,000

Glibenclamid 5 Mg 4 65 260

Ranitidin 150 Mg (Bpjs) 4 290 1,162 1,421 1,500

164

165

166