18
disfungsi endotel pembuluh darah. Disfungsi inilah yang mendasari komplikasi baik mikrovaskular maupun makrovaskular.
a. Komplikasi mikrovaskular Glukosa yang terdapat dalam darah pada kondisi hiperglikemia
akan dirubah menjadi sorbitol melalui jalur poliol, sehingga terjadi akumulasi sorbitol di mata. Penumpukan sorbitol di lensa akan
menimbulkan katarak. Kadar glukosa yang tinggi dalam darah dapat menyebabkan pembentukan produk nonenzimetik, AGES Advanced
glycosylated end products .
25
Produk nonenzimatik inilah yang akan membentuk microaneurysms, suatu dilatasi pemubuluh darah karena
adanya penyumbatan. Kemudian terbentuk lokus iskemik yang memicu retina meningkatkan ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular
VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor dan memicu terjadinya neovaskularisasi. Jika neovaskularisasi terus berlanjut, maka kebutaan
tak dapat dihindari akibat perdarahan vitreous.
25
Komplikasi mikrovaskular kedua yaitu nefropati diabetes, yang ditandai dengan proteinuria persisten lebih dari 500mg24 jam, tetapi
sebelumnya telah didahului dengan keadaan mikroalbuminuria. Definisi mikroalbuminuria yaitu ekskresi albumin sebanyak 30-299mg24 jam.
25
Meskipun tanpa intervensi, keadaan mikroalbuminuria dapat berkembang secara progesif menjadi proteinuria bila tidak dilakukan pengobatan.
26
Disfungsi endotel pada sel mesangial ginjal menyebabkan peningkatan tekanan glomerular, disertai meningkatnya matriks ekstraselular akan
menyebabkan terjadinya penebalan membran basal, ekspansi mesangial dan hipertrofi glomerular.
19
Area filtrasi akan berkurang. Nefron yang sehat akan melakukan kompensasi dengan meningkatkan laju filtrasi,
akan tetapi kondisi ini lambat laun akan menyebabkan sklerosis di nefron tersebut.
19
19
Gambar 2.8 Patofisiologi terjadinya nefropati pada DM
Sumber : Sudoyo, Aru W. dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
19
Diabetes dapat mempengaruhi kinerja sistem saraf somatis dan otonom.
19
Menurut ADA neuropati diabetes yaitu timbulnya gejala disfungsi saraf perifer pada penyandang diabetes tanpa ada penyebab
lainnya.
19
Peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis AGEs, pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C PKC merupakan akibat dari
kondisi hiperglikemia kronik. Kemudian vasodilatasi tidak terjadi secara maksimal, sehingga aliran darah ke saraf menurun dan terjadilah
neuropati diabetes.
27
b. Komplikasi makrovaskular Atherosclerosis
merupakan kunci utama terjadinya komplikasi makrovaskular. Atherosclerosis merupakan penebalan dinding pembuluh
darah arteri. Kata atherosklerosis berasal dari bahasa Yunani, “atheros”
yang berarti perekat dan “sclerosis” yang artinya penebalan.
28
Hiperlipidemia merupakan faktor resiko penting terbentuknya atherosclerosis
. Selain hiperlipidemia, faktor resiko terbentuknya atherosclerosis
yaitu hipertensi, merokok, homosistein, faktor hemodinamik, zat racun, virus, dan reaksi imun. Faktor-faktor resiko
tersebut akan menimbulkan cedera pada endotel.
28
20
Gambar 2.9 Mekanisme terbentuknya atherosclerosis
Sumber : Kumar, Robbins, and Cotran. Pathologic Basis of Disease.
28
Saat kadar kolesterol tinggi, monosit akan menempel ke permukaan endotel kemudian bermigrasi ke dalam lapisan sel endotel. Ketika berada
di lapisan subendotel, monosit yang berubah menjadi makrofag. Makrofag yang teraktivasi melepaskan radikal bebas yang akan
mengoksidasi LDL. LDL teroksidasi bersifat toksik terhadap sel endotel, dan menyebabkan rusaknya endotel sehingga lapisan subendotel akan
terpapar ke komponen darah. Hal tersebut akan memicu adhesi platelet dan agregasi trombosit. Platelet bersama dengan makrofag teraktivasi
mengeluarkan VEGF Vascular Endothelial Growth Factor, faktor pertumbuhan yang menstimulasi proliferasi otot polos, serta deposisi
matriks ekstraselular. Makrofag teraktivasi akan memfagosit LDL teroksidasi sehingga terbentuklah foam cell. Hasil akhir dari proses ini
yaitu terbentuknya aterosklerosis kaya akan lemak disertai fibrous cap.
21
atherosclerosis bisa terjadi di pembuluh manapun, dan apabila ruptur
bisa menyebabkan sumbatan yang memicu terjadinya iskemia jaringan.
19,27
Atherosclerosis di pembuluh darah besar seperti aorta, dapat
menyebabkan pembentukan trombus dan melemahnya dinding arteri. Sedangkan di pembuluh darah dengan diameter sedang seperti arteri
koroner dan serebral, lebih sering menimbulkan iskemia dan infark jaringan. Oleh karena itu, insidensi penyakit jantung dan stroke pada
penyandang DM cukup tinggi.
27
2.1.1.7 Tatalaksana Diabetes Melitus
Secara umum, tujuan utama penatalaksanaan DM yaitu meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes. Berdasarkan konsensus DM tipe 2
Indonesia 2011 yang diterbitkan oleh PERKENI, tujuan penatalaksanaan DM dibagi menjadi:
5
Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.
Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.
Tujuan akhir: turunnya tingkat morbiditas dan mortalitas DM Tentunya tujuan tersebut tidak dapat dilakukan secara mudah tanpa
sistem pengelolaan secara holistik. Dalam sistem pengelolaan holistik penyandang DM, dilakukan pengendalian beberapa aspek meliputi glukosa
darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid. Selain itu, pasien juga diajarkan mengenai perawatan mandiri serta perubahan perilaku.
5
Pengelolaan DM dimulai dengan pendekatan non farmakologis. Pendekatan ini berupa terapi gizi medis, meningkatkan aktivitas jasmani dan
edukasi berbagai masalah yang berkaitan dengan peyakit diabetes.
18
Intervensi farmakologis dilakukan ketika sasaran pengendalian secara non farmakologis
belum tercapai. Pemilihan jenis terapi farmakologis disesuaikan dengan penyebab terjadinya hiperglikemia.
19
22
Pola makan penyandang diabetes diatur sedemikian rupa agar asupan makanan sesuai dengan kebutuhan kalori dan gizi masing-masing individu.
Perlu ditekankan pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis, jumlah kebutuhan kalori terutama pada pasien yang mendapat terapi agen
hipoglikemik ataupun insulin PERKENI, 2011.
5
Tujuan utama terapi gizi medis yaitu:
a. Kadar glukosa darah mendekati normal, baik FPG Fasting Plasma Glucose
, post prandial glucose, dan kadar A1c. b. Tekanan darah 13080mmHg
c. Profil lipid mendekati normal d. Berat badan senormal mungkin
Tabel 2.4 Aktivitas fisik sehari-hari penyandang DM
Kurangi aktivitas Hindari aktivitas sedenter
Misalnya, menonton televisi, menggunakan internet, main game
komputer
Persering aktivitas Mengikuti olahraga rekreasi dan beraktivitas
fisik tinggi pada waktu liburan Misalnya, jalan cepat, golf, olah otot,
bersepeda, sepak bola
Aktivitas harian Kebiasaan bergaya hidup sehat
Misalnya, berjalan kaki ke pasar tidak menggunakan mobil, menggunakan
tangga tidak menggunakan lift, menemui rekan kerja tidak hanya melalui telepon
internal, jalan dari tempat parkir
Sumber : PERKENI 2011
5
Pengendalian selanjutnya yaitu latihan jasmani yang berguna untuk menurunkan berat badan dan meningkatkan sensitivitas insulin. Latihan
jasmani bersifat aerobik dianjurkan bagi penyandang DM, berupa jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan yang akan dilakukan harus
disesuaikan terlebih dahulu dengan usia dan tingkat kebugaran tubuh. Terapi farmakologis pada DM terdiri dari dua macam yaitu obat oral
dan obat suntikan. Terapi farmakologis tidak dijalankan secara mandiri, tetapi bersamaan dengan pengaturan pola makan, dan latihan jasmani. Para
23
penyandang DM tipe 1, sesuai dengan namanya, insulin dependent diabetes mellitus,
membutuhkan insulin sebagai terapi utama, dikarenakan pankreas sudah tidak mampu menghasilkan hormon insulin secara adekuat. Sedangkan
pada kasus DM tipe 2, obat oral cenderung menjadi terapi utama.
5
Insulin diberikan secara oral dan digunakan untuk mengendalikan glukosa darah basal. Insulin terbagi menjadi empat macam berdasarkan
mekanisme kerja, yaitu:
5,30
Insulin kerja cepat rapid acting insulin, contohnya yaitu aspart, glulisine, dan lispro. Insulin tipe ini onset dan waktu kerjanya lebih cepat
dibandingkan insulin regular. Dapat diberikan sesudah makan apabila dibutuhkan.
Insulin kerja pendek short acting insulin, diberikan 30 menit sebelum makan. Insulin ini biasanya diberikan kombinasi dengan insulin kerja
menengah atau analog basal. Insulin kerja menengah intermediate acting insulin, preparat yang
tersedia yaitu Isophane NPH dan Crystalline zinc acetate insulin. Insulin kerja panjang long acting insulin, contoh sediaannya yaitu
glargine dan ultralente. Insulin jenis ini mempunya waktu kerja hingga 24 jam, sehingga memenuhi kebutuhan insulin basal. Insulin kerja panjang
merupakan satu-satunya preparat yang tidak dapat dikombinasi dengan jenis lain.
Insulin campuran tetap premixed insulin, merupakan campuran antara insulin kerja pendek dan menengah. Insulin tipe ini lebih cocok digunakan
dengan pen injector.
24
Gambar 2.10 Berbagai jenis insulin beserta waktu kerjanya
Sumber : Bangstad, HJ., dkk. Insulin Teatment in Children and adolescents with diabetes.
29
2.1.2 Dislipidemia pada Diabetes Melitus
Insulin berperan penting pada metabolisme asam lemak darah melalui beberapa mekanisme yaitu: 1 Insulin meningkatkan pemasukan asam lemak
dari darah ke dalam sel jaringan lemak, 2 Insulin meningkatkan transpor glukosa ke dalam jaringan lemak untuk pembentukan asam lemak dan
gliserol, 3 Insulin mendorong reaksi kimia untuk sintesis trigliserida, dan 4 Insulin menghambat lipolisis.
18
Kondisi hiperglikemia kronik pada DM akibat defisiensi insulin absolut maupun relatif dapat menyebabkan kerusakan
jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan organ tubuh, seperti mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah.
30
Istilah “dislipidemia” merujuk pada perubahan abnormal profil lipid akibat terganggunya metabolisme lipid.
30
Terdapat perbedaan karakteristik profil lipid penyandang DM jika dibandingkan dengan populasi normal,
seperti hipertrigliserida, kadar HDL-C yang rendah, dan peningkatan kadar LDL-C.
