faktor pro-koagulasi dan anti-fibrinolotik. Aktivasi pro-koagulasi terjadi melalui jalur ekstrinsik yang dihasilkan komponen-komponen plak meliputi
sel-sel otot polos, sel endotel, foam cells. Sedangkan aktivasi anti- fibrinolisisnya terjadi melalui ekspresi dari plasminogen activator inhibitor-1
atau PAI-1, aktivitas anti-fibrinolitik ini melebihi komponen antikoagulan trombomodulin, heparin-like molecules, protein S dan profibrinolitik tPA
dan uPA seperti yang terangkum dalam tabel 2.1 dibawah. Selain aktivitas inflamasi yang pro-koagulasi, keadaan ini juga dipengaruhi oleh genetik
procoagulant prothrombin gene mutation, keadaan penyerta diabetes, gaya hidup merokok, obesitas vise
ral. Jadi konsep “vulnerable plaque” sudah berkembang menjadi konsep “vulnerable patient.”
Tabel 2.1 Komponen Hemostasis
Meningkatkan Trombous Menghambat Trombus
Pro-coagulant : faktor jaringan Anti-koagulan : Trombomodulin,
Protein S, Heparin-like molecules Anti-fibrinolitik : PAI-1
Pro-fibrinolitik : tPA, uPA
Plak yang terbentuk pada prosesnya tidak tersebar merata untuk semua arteri yang ada di tubuh, plak ini cenderung berkembang pada mulanya terutama
di aspek posterior aorta abdominalis dan bagian proksimal arteri koroner, diikuti di arteri popliteal, aorta torakalis, arteri karotis interna, dan arteri renalis. Oleh
karena itu, daerah-daerah yang dialiri oleh pembuluh darah tersebut paling rentan terjadi proses pembentukan plak Young dan Libby, 2007
2.1.5. Komplikasi Aterosklerosis
Plak aterosklerosis dapat mengalami beberapa keadaan seperti : kalsifikasi, ruptur, perdarahan, dan embolisasi, yang semuanya dapat menyebabkan restriksi
tiba-tiba aliran darah bersangkutan, ataupun gangguan integritas pembuluh darah terkait Young dan Libby, 2007.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
Kalsifikasi yang terjadi dapat mengakibatkan kekakuan pada dinding pembuluh darah dan akan meningkatkan fragilitasnya. Plak yang ruptur atau robek
dapat mengakibatkan paparan komponen pro-koagulan intraplak ke sirkulasi yang menyebabkan pembentukan trombus yang menyumbat intralumen, sehingga
terjadi proses infark, trombus juga dapat mengakibatkan embolisasi kebagian distal dan mengakibatkan oklusi. Selain itu proses lain yang dapat terjadi adalah
proses penyembuhan dimana trombus dapat diserap kembali dalam plak dan akan semakin menambah ukuran plak yang telah ada. Perdarahan yang terjadi akan
mengakibatkan proses pembentukan hematoma yang akan semakin menyebabkan penyempitan intralumen. Plak fibrous dapat menyebabkan bagian sekitar menjadi
terdorong dan akan terjadi kehilangan komponen elastin yang berakibat dilatasi arteri yang berujung dengan pembentukan aneurisma Young dan Libby, 2007.
Konsekuensi klinis dari proses aterosklerosis ini bervariasi, tergantung sistem organ yang terlibat. Pada kasus penyakit jantung koroner, plak progresif
yang stabil yang menyumbat stenosis pembuluh darah di jantung bermanifestasi dengan rasa tidak enak di dada yang intermittent
saat aktivitas fisik angina pektoris. Sebaliknya vulnerable plaque yang tidak secara signifikan membuat
penyempitan non-stenosis, dapat menjadi ruptur dan menyebabkan sindrom koroner akut. Karena sifatnya yang non-stenosis, gejala klinis jarang terlihat, dan
pada pemeriksaan angiografi sering tidak terlihat Young dan Libby, 2007.
2.1.6. Faktor Risiko
Pada tahun 1948, Studi Framingham sudah mulai melakukan penelitian- penelitian yang berhubungan dengan kejadian penyakit kardiovaskular dan
membuat suatu konsep mengenai
faktor risiko aterosklerosis. Studi INTERHEART menyebutkan faktor risiko penyakit kardiovaskular terdiri dari
yang dapat dimodifikasi 90 termasuk : dislipidemia, merokok, hipertensi, diabetes melitus, inaktifitas fisik, dan yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia
tua, jenis kelamin laki-laki, dan keturunan. Selain daripada faktor-faktor risiko diatas yang disebut dengan traditional risk factors, ada pula yang disebut dengan
“novel” risk factors yang termasuk diantaranya adalah peningkatan homosistein
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
darah, Lpa, dan penanda inflamasi termasuk C-reactive proteinCRP Young dan Libby, 2007
a. Dyslipidemia Sebenarnya kolestrol bukanlah sesuatu yang merusak tubuh selama kadarnya
tidak berlebihan, tetapi justru diperlukan dalam proses fisiologis seperti pembentukan membran sel, hormon steroid dan empedu. Studi framingham
menyatakan bahwa risiko PJK meningkat dua kali pada kadar kolestrol total diatas 240 mgdl dibanding dengan pasien dengan kadar kolestrol total dibawah 200
mgdl. Tingginya kadar LDL diet, kelainan kongenital reseptor LDL dalam darah akan menyebabkan akumulasi LDL di subendotel dan akan terjadi
modifikasi. HDL memiliki kemampuan untuk membawa kolestrol dari perifer ke hati ditambah dengan fungsi anti-oksidanya, sehingga memiliki fungsi protektif
Young dan Libby, 2007. b. Merokok
Rokok dapat menyebabkan aterosklerosis melalui beberapa cara, diantaranya peningkatan modifikasi oksidasi LDL, penurunan HDL, disfungsi endotel akibat
hipoksia dan stress oksidatif, peningkatan perlekatan platelet, peningkatan ekspresi CAM, aktifasi simpatis oleh nikotin. Jadi rokok tidak hanya bersifat
aterogenesis tetapi juga aterotrombosis, yang keduanya menyebabkan keadaan pasien menjadi “Vulnerable patient.”Young dan Libby, 2007.
Stress oksidatif merupakan mekanisme utama yang menyebabkan disfungsi endotel, dan kemudian menyebabkan gangguan biosintesis NO oleh endotel.
Selain itu rokok juga akan menurunkan HDL. Kedua efek ini ditambah dengan kandung CO yang akan menurunkan kapasitas angkutan oksigen, sehingga akan
menurunkan ambang iskemia otot jantung demand meningkat. Rokok juga akan menyebabkan peningkatan fibrinogen dan perlengketan platelet Maron et al,
2008 c. Hipertensi
Stress hemodinamik oleh hipertensi menyebabkan disfungsi endotel sehingga akan meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Selain itu akan terjadi
peningkatan jumlah reseptor scavenger, produksi proteoglikan oleh sel-sel otot
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
polos, dan angiotensin 2 mediator hipertensi bersifat pro-inflamasi yang menambah proses aterosklerosis itu sendiri Young dan Libby, 2007.
d. Diabetes Mellitus Dikatakan bahwa diabetes merupakan equivalent risk, artinya seseorang
dengan diabetes itu sama dengan orang yang pernah mengalami serangan jantung. Hal ini karena kondisi hiperglikemia akan memicu reaksi non-enzimatis antara
glukosa dan lipoprotein yang disebut dengan glikasi. Reaksi ini akan meningkatkan uptake kolestrol oleh makrofag, aktifitas pro-trombus dan anti-
fibrinolitik Young dan Libby, 2007. e. Inaktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan erat dengan sindroma metabolik. Aktifitas fisik latihan dapat meringankan proses aterosklerosis melalui :
memperbaiki profil lipid dan tekanan darah, meningkatkan sensitivitas insulin dan produksi NO oleh endotel Young dan Libby, 2007.
f. Keturunan g. Usia dan Jenis Kelamin
Insidensi dan prevalensi PJK meningkat seiring bertambahnya usia, dimana laki-laki pada usia 55 tahun dan pada wanita usia 65 tahun Maron et al, 2008.
Faktor risiko lebih tinggi pada laki-laki akibat perbedaan kadar estrogen bersifat kardioprotektif dengan wanita, sehingga hal ini akan sama risikonya pada wanita
pasca-menopause. Dikatakan
bahwa secara
fisiologis, estrogen
akan meningkatkan HDL dan menurunkan LDL Young dan Libby, 2007
h. Homosistein Mekanisme homosistein merangsang aterosklerosis masih belum jelas, tetapi
dikatakan kadar homosistein yang tinggi dalam darah menyebabkan peningkatan stress oksidatif, inflamasi vaskular, serta perlengketan platelet Young dan Libby,
2007. i. Lpa
Lipoproteina atau yang disebut “L-P-little-a” merupakan bentuk khusus dari lipoprotein dengan APO B-100 yang berikatan dengan APOa. Apoa mengikat
plasminogen yang merupakan komponen penting untuk proses lisis daripada
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
kompleks trombus-fibrinaktivitas anti-koagulan. Jadi Lpa berhubungan dengan aterosklerosis melalui kompetisinya yang akan menurunkan aktifitas plasminogen
Young dan Libby, 2007. j. CRP
Karena mekanisme aterosklerosis adalah inflamasi disetiap prosesya, jadi penanda inflamasi menjadi bahan evaluasi pada pasien kardiovaskular. Sel-sel
imun yang teraktivasi pada proses aterosklerosis akan menghasilkan sitokin- sitokin pro-inflamasi IL-1, TNF yang akan menginduksi produksi IL-6 yang
juga dihasilkan oleh sel adiposa, yang selanjutnya akan menstimulasi produksi sejumlah acute-phase reactants seperti CRP, amyloid-A, dan fibrinogen terutama
di hati Hansson, 2005.
Tabel 2.2 Faktor Risiko pembentukan aterosklerosis Mitrovic, 2010 Kondisi
Mekanisme Laki-laki
post-menopause pada
perempuan Estrogen berperan menurunkan LDL
melalui peningkatan resptor LDL di liver
Riwayat keluarga Keterlibatan multigen
Hiperkolestrolemialipidemia Primer Genetik, defisiensi LPL, reseptor LDL,
abnormalitas ApoE, defisiensi ApoC Hiperkolestrolemialipidemia Sekunder
Peningkatan TG, kolestrol didapat asupan makanan, akibat obat
Merokok CO merangsang jejas hipoksik pada sel
endotel Hipertensi
Peningkatan stress fisik pada endotel, yang akan sebabkan disfungsi endotel
Diabetes Mellitus Penurunan klirens LDL oleh liver,
reaksi glikosilasi
yang sebabkan
peningkatan adhesi LDL ke endotel Obesitas Abdominal
Belum jelas,
tetapi mungkin
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
berhubungan dengan DM tipe 2, dislipidemia, hipertensi yang semuanya
merupakan faktor risiko aterosklerosis Sindrom Nefrotik
Peningkatan produksi lipid dan Lpa oleh hati
Hipotiroid Penurunan reseptor LDL di hati
Lpa yang tinggi Belum jelas
Hiperhomosisteinemia Belum
jelas, tetapi
mungkin berhubungan dengan penghasilan H
2
O
2
dan oksigen reaktif yang merangsang oksidasimodifikasi LDL
Tabel 2.2 Faktor Risiko pembentukan aterosklerosis Itrovic, 2009
2.1.7. Patofisiologi Iskemia