c. Penurunan pendengaran : 1. Ya 2. Tidak 1. Kanan 2. Kiri 3. Bilateral
2. Keluhan hidung tersumbat rinitis alergi: 1. Ya 2. Tidak 3. Batuk
1.Ya 2. Tidak 4. Pilek 1. Ya 2. Tidak
II.2. Penyakit Alergi
1. Mata gatal 1. Ya 2. Tidak
2. Mata berair 1. Ya 2. Tidak
3. Menggosok mata 1. Ya 2. Tidak
4. Liang telinga gatal 1. Ya 2. Tidak
5. Hidung gatal 1. Ya 2. Tidak
6. Sering menggosok hidung 1. Ya 2. Tidak
7. Tenggorok gatal 1. Ya 2. Tidak
8. Kulit gatal 1. Ya 2. Tidak
9. Bersin berulang-ulangsering 1. Ya 2. Tidak
10.Pilek-pilek 1.
Ya 2. Tidak
11. Riwayat pengobatan asma 1. Ya 2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
12. Riwayat alergi dalam keluarga 1. Ya 2. Tidak
a. Rinitis alergi 1. Ya 2. Tidak
b. Konjungtivitis alergi 1. Ya 2. Tidak
c. Dermatitis alergi 1. Ya 2. Tidak
d. Asma bronkial 1. Ya 2. Tidak
13. Riwayat minum obat-obatan untuk penyakit pilek dan bersin-bersin rinitis alergi 1. Ya 2. Tidak
14. Riwayat minum obat-obatan untuk gatal-gatal di kulit 1. Ya 2. Tidak 15. Riwayat minum obat-obatan untuk gatal-gatal di mata 1. Ya 2. Tidak
16. Jika jawaban untuk pertanyaan nomor 13,14 dan 15 adalah YA : a. Sebutkan nama obat : ...................................................................
b. Mulai minum obat : .......................................................................... c. Hari terakhir minum obat : ...............................................................
III. Pemeriksaan Fisik
1. Allergic shiners 1. Ya 2. Tidak
2. Epifora 1. Ya 2. Tidak
3. Konjungtiva edema 1. Ya 2. Tidak
4. Konjungtiva hiperemis 1. Ya 2. Tidak
5. Eksema 1. Ya 2. Tidak
6. Urtikaria
1. Ya
2. Tidak 7. Gambaran geographic tongue
1. Ya 2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
IV. Pemeriksaan THT
IV.1. Telinga Ka Ki
a. Liang telinga normal 1. Ya 2. Tidak
b. Sekret di liang telinga 1. Ya 2. Tidak
c. Dermatitis liang telinga 1. Ya 2. Tidak
d. Membran timpani intak 1. Ya 2. Tidak
e. Kondisi membran timpani 1. Normal 2. Retraksi 3. Bulging
IV.2. Hidung Ka Ki
a. Kavum nasi normal 1. Ya 2. Tidak b. Kavum nasi sempit 1. Ya 2. Tidak
c. Meatus inferior 1. Sekret normal 1. Ya 2. Tidak
2. Konsistensi 1. Sekret sereus 2. Purulen d. Konka inferior
1. Atrofi hipotropi 2. Hipertrofi 3. Edema 4. Eutrofi
e. Mukosa konka inferior 1. Normal 2. Hiperemis
3. Livid pucat f. Polip nasi
1. Ada 2. Tidak
g. Septum deviasi 1. Ada
2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
IV.3. Tenggorok
