Analisis Pengetahuan Dan Sikap Ibu Rumah Tangga Terhadap Pelaksanaan Pap’smear Untuk Deteksi Dini Kanker Serviks Di Puskesmas Petisah Medan Tahun 2013

ANALISIS PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU RUMAH TANGGA TERHADAP PELAKSANAAN PAP’SMEAR UNTUK DETEKSI

DINI KANKER SERVIKS DI PUSKESMAS PETISAH MEDAN TAHUN 2013

TESIS

SYARIFAH HARAHAP 107032085/IKM

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

THE ANALYSIS OF KNOWLEDGE AND ATTITUDE OF HOUSEWIFE ON THE IMPLEMENTATION OF PAPSMEAR FOR EARLY DETECTION

OF CERVICAL CANCER AT PETISAH HEALTH CENTER, MEDAN IN 2013

THESIS

SYARIFAH HARAHAP 107032085/IKM

MASTER OF PUBLIC HEALTH STUDY PROGRAM FACULTY OF PUBLIC HEALTH

UNIVERSITY OF SUMATERA UTARA MEDAN

ANALISIS PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU RUMAH TANGGA TERHADAP PELAKSANAAN PAP’SMEAR UNTUK DETEKSI

DINI KANKER SERVIKS DI PUSKESMAS PETISAH MEDAN TAHUN 2013

T E S I S

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes) Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi

pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Oleh

SYARIFAH HARAHAP 107032085/IKM

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

Judul Tesis : ANALISIS PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU RUMAH TANGGA TERHADAP

PELAKSANAAN PAP’SMEAR UNTUK DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DI

PUSKESMAS PETISAH MEDAN TAHUN 2013 Nama Mahasiswa : Syarifah Harahap

Nomor Induk Mahasiswa : 107032085

Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Minat Studi : Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi

Menyetujui Komisi Pembimbing

(Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes) (drh. Rasmaliah M.Kes Ketua Anggota

)

Dekan

(Dr. Drs. Surya Utama, M.S)

Telah diuji

pada Tanggal : 20 Januari 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Dr. Ir. Erna Mutiara, M.Kes Anggota : 1. drh. Rasmaliah M.Kes

2. Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH 3. dr. Ria Masniari Lubis, M.Si

PERNYATAAN

ANALISIS PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU RUMAH TANGGA TERHADAP PELAKSANAAN PAP’SMEAR UNTUK DETEKSI

DINI KANKER SERVIKS DI PUSKESMAS PETISAH MEDAN TAHUN 2013

T E S I S

Dengan ini saya menyatakan bahwa tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperolah gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Juli 2014

Syarifah Harahap 107032085/IKM

ABSTRAK

Hingga saat ini kanker serviks masih merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Pemeriksaan Pap’smear merupakan salah satu upaya untuk deteksi kanker serviks. Di wilayah kerja Puskesmas Petisah, pencapaian program pemeriksaan Pap’smear hanya 32,4% yang diduga terkait dengan faktor pengetahuan, sikap dan kebutuhan.

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga terhadap pelaksanaan Pap’smear untuk deteksi dini kanker serviks di wilayah kerja Puskesmas Petisah Medan dilakukan terhadap 116 orang ibu rumah tangga sebagai sampel. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara langsung menggunakan kuesioner dan dianalisis secara statistik mengunakan uji regresi logistik ganda pada α= 5%.

Hasil penelitian menunjukkan pengetahuan, sikap dan kebutuhan berpengaruh terhadap pemeriksaan Pap’smear sebagai upaya deteksi dini kanker serviks. Faktor pengetahuan merupakan faktor yang paling dominan memengaruhi pelaksanaan Pap’smear di wilayah kerja Puskesmas Petisah Kota Medan, dengan nilai exp (B) atau OR= 2,928 (95% CI : 1,293-6,629).

Disarankan kepada Puskesmas Petisah : (1) memberikan edukasi dini kepada ibu rumah tangga, sehingga mengetahui pentingnya melakukan deteksi dini kanker serviks melalui pemeriksaan Pap’smear, (2) melakukan konseling untuk merubah sikap dan (3) perlu penjelasan dari petugas kesehatan puskesmas kepada setiap ibu rumah tangga yang berkunjung ke puskesmas maupun melalui penyuluhan masyarakat sehingga melakukan deteksi dini kanker serviks sesuai dengan kebutuhannya.

ABSTRACT

To the present, cervical cancer is still the major cause of mortality in the developing countries. Pap’smear examination is one of the efforts of early detection of cervical cancer. In the working area of Puskesmas (Petisah Health Center) Petisah, the coverage of papsmear examination program was only 32.4% which is assumed to be related to the factors of knowledge, attitude, and need.

The purpose of this study was to analyze the influence of the knowledge, and attitude on the implementation Pap'smear for early detection of cervical cancer in the working area of Puskesmas Petisah, Medan conducted on 116 housewives as the sample. The data for this study were obtained through direct interview and the data

obtained were statistically analyzed through multiple regression logistic tests at α =

5%.

The result of this study showed that knowledge, attitude and needs had influence on Pap’smear examination as an attempt of cervical cancer early detection. Knowledge was the most dominant factor in influencing the implementation of Pap’smear examination in the working area of Puskesmas Petisah with the value of exp (B) or OR = 2.928 (95% CI : 1,293-6,629).

The management of Puskesmas Petisah is suggested (1) to provide early education to the housewives that they know the importance of doing cervical cancer early detection through Pap’smear examination, (2) to do counseling to change the attitude, and (3) the health workers of the Puskesmas need to explain to the housewives visiting the Puskesmas about doing the early detection of cervical cancer in accordance with their need or through extension activity to the community members in general.

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta ‘ala, berkat rahmat dan karunianya–Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Penyusunan tesis ini dimaksudkan untuk memenuhi sebagian persyaratan menyelesaikan pendidikan pada Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan.

Penulis menyadari begitu banyak dukungan, bimbingan, bantuan dan kemudahan yang diberikan oleh berbagai pihak, sehingga tesis ini dapat diselesaikan. Dengan penuh ketulusan hati, penulis menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada :

1. Prof Dr. dr. Syahril Pasaribu, D.T.M&H., M.Sc.(CTM)., Sp.A,(K), Rektor Universitas Sumatera Utara.

2. Dr. Drs. Surya Utama, M.S. Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

3. Prof. Dr. Dra. Ida Yustina, M.Si Ketua Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

4. Dr. Ir. Evawany Y. Aritonang, M.Si, Sekretaris Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

5. Dr. Ir. Erna Mutiara, M. Kes, Ketua Komisi Pembimbing dan drh. Rasmaliah M.Kes, Anggota Komisi Pembimbing.

6. Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH dan dr. Ria Masniari Lubis, M.Si, Dosen Penguji Tesis.

7. Para dosen, staf dan semua pihak yang terkait di lingkungan Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Kebijakan Gizi Masyarakat Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

8. dr. Heny Safitri dan dr. Indra selaku Kepala Puskesmas Petisah beserta seluruh staf, yang telah memberikan izin dan bantuan bagi penulis sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar.

9. dr. H Aswin Soefie Lubis, MSi, PA selaku Dekan Fakultas Kedokteran UISU, yang telah memberikan izin, dukungan dan support bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan di fakultas kesehatan masyarakat Universitas Sumatera Utara.

10. dr. H. Rusdy Yunus MKT, selaku Ka Prodi Profesi yang telah memberi dukungan dan support bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan di fakultas kesehatan masyarakat Universitas Sumatera Utara.

11. dr. H. Saiful Batubara, MPd, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing penulis dalam penyelesaian tesis ini

12. Terima kasih dan doa saya panjatkan untuk kedua orang tua saya tercinta Ayahanda (alm) dr. H.A.Harahap, MS dan Ibunda Hj. Risna Sahara Nasution,

yang telah membesarkan, membimbing, mendidik dan menyayangi saya dengan penuh kasih sayang.

13. Untuk suamiku Tersayang, Dr. Edy Ardiansyah Nasution SpOG, M.Ked (OG), dan ketiga putra-putri saya yang sangat saya sayangi, Fakhri Syahnaufal Nasution, Namira Afifah Nasution, Nazla Raisyah Nasution, tiada kata yang dapat mama sampaikan selain terima kasih atas dorongan, semangat, kesabaran, pengertian dan doa yang telah diberikan untuk mama dalam menyelesaikan pendidikan ini.

14. Teman-teman mahasiswa/i Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan Minat Studi Epidemiologi Angkatan 2010 yang telah memberikan bantuan dan motivasi sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.

15. Seluruh ibu-ibu di wilayah kerja Puskesmas Petisah yang telah bersedia menjadi responden dalam penelitian ini

16. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu namanya yang telah banyak membantu penulis selama penyelesaian tesis ini

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan atas segala bantuan dan kebaikan yang telah diberikan kepada penulis. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penulisan tesis ini masih banyak kekurangan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bertujuan untuk menyempurnakan tesis ini.

Mudah-mudahan tesis ini bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi yang membacanya. Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua. Amin ya rabbal’Alamin

Medan, Juli 2014 Penulis

Syarifah Harahap 107032085/IKM

RIWAYAT HIDUP

Syarifah Harahap lahir pada tanggal 21 September 1969 di Tinjauan Kabupaten Simalungun, Propinsi Sumater Utara, berjenis kelamin perempuan, beragama Islam, anak pertama dari 6 bersaudara dari pasangan Bapak (alm) dr. H.A.Harahap MS dan Ibu Hj.Risna Sahara Nasution. Menikah dengan dr.Edy

Ardiansyah Nasution SpOG, M.Ked (OG) dan telah dikaruniai tiga orang anak, bertempat tinggal di Jalan Sei Rotan no ; 11 , Kecamatan Medan Baru, Kota Medan.

Riwayat Pendidikan, SDN Harapan Mulia 23 Pagi Jakarta Pusat, Lulus Tahun 1982, SMP Yapendak Tinjauan Kabupaten Simalungun Propinsi Sumatera Utara, Lulus Tahun 1985, SMAN I Tebing Tinggi Kota Madya Tebing Tinggi Propinsi Sumatera Utara, lulus tahun 1988, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Lulus Tahun 1998. Pada tahun 2010 penulis mengikuti pendidikan lanjut S2 di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Epidemiologi Universitas Sumatera Utara.

Riwayat Pekerjaan, sebagai dokter Pegawai Tidak Tetap di Puskesmas Kuala Bali Kecamatan Dolok Masihul, Kabupaten Deli Serdang, sejak Maret 2008 sampai dengan sekarang penulis bekerja di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara.

DAFTAR ISI

Halaman

ABSTRAK ... i

ABSTRACT ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

RIWAYAT HIDUP ... iv

DAFTAR ISI ... vi

DAFTAR TABEL ... x

DAFTAR GAMBAR ... xi

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

BAB1. PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Permasalahan... 9

1.3 Tujuan Penelitian ... 9

1.4 Hipotesis ... 9

1.5 Manfaat Penelitian ... 10

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 11

2.1 Definisi Kanker Serviks ... 11

2.2 Etiologi Kanker Serviks ... 12

2.3 Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kanker Serviks... 13

2.3.1 Umur ... 13

2.3.2 Pendidikan ... 14

2.3.3 Pekerjaan ... 14

2.3.4 Deteksi Dini ... 15

2.3.5 Usia Pertama Kali Melakukan Hubungan Seksual ... 16

2.3.6 Paritas ... 17

2.3.7 Ganti Pasangan ... 17

2.3.8 Infeksi ... 17

2.3.9 Kontrasepsi ... 18

2.4 Metode Deteksi Dini Kanker Serviksdengan Metode Pap’smear . 18 2.5 Faktor-Faktor yang Memengaruhi Pemeriksaan Papsmear ... 21

2.5.1 Faktor Predisposisi (PredisposingFactors) ... 21

2.5.2 Faktor Pendukung (EnablingFactors) ... 26

2.5.3 Faktor Kebutuhan (Need Factors) ... 30

2.6 Landasan Teori ... 31

BAB 3.METODE PENELITIAN ... 34

3.1 Jenis Penelitian ... 34

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 34

3.2.1 Lokasi Penelitian ... 34

3.2.2 Waktu Penelitian ... 34

3.3 Populasi dan Sampel ... 34

3.3.1 Populasi ... 34

3.3.2 Sampel ... 35

3.4 Metode Pengumpulan Data ... 37

3.4.1 Data Primer ... 37

3.4.2 Data Sekunder ... 37

3.4.3 Validitas dan Reliabilitas ... 37

3.5 Variabel dan Definisi Operasional ... 38

3.6 Metode Pengukuran ... 39

3.7 Metode Analisis Data ... 40

BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 42

4.1 Gambaran Umum Puskesmas Petisah ... 42

4.2 Analisis Univariat ... 43

4.2.1 Karakteristik Responden ... 43

4.2.2 Pengetahuan ... 44

4.2.3 Sikap ... 47

4.2.4 Kebutuhan ... 49

4.3 Analisis Bivariat... 52

4.3.1 Pengaruh Pengetahuan terhadap Pemeriksaan Pap’smear .... 52

4.3.2 Pengaruh Sikap terhadap Pemeriksaan Pap’smear ... 53

4.3.3 Pengaruh Kebutuhan terhadap Pemeriksaan Pap’smear ... 54

4.4 Analisis Multivariat ... 54

BAB 5. PEMBAHASAN ... 56

5.1 Pengaruh Pengetahuan terhadap Pemeriksaan Pap’smear ... 56

5.2 Pengaruh Sikap terhadap Pemeriksaan Pap’smear... 60

5.3 Pengaruh Kebutuhan terhadap Pemeriksaan Pap’smear ... 62

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 67

6.1 Kesimpulan ... 67

6.2 Saran ... 67

DAFTAR PUSTAKA ... 69

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

3.1 Besar Sampel Penelitian ... 36 3.2 Pengukuran Variabel Penelitian ... 40 4.1 Distribusi Karakteristik Responden di Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 43 4.2 Distribusi Responden Menurut Pengetahuan tentang Pap’smear

Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 44 4.3 Distribusi Responden Menurut Kategori Pengetahuan tentang Pap’smear

Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 46 4.4 Distribusi Responden Menurut Sikap tentang Pap’smear Puskesmas

Petisah tahun 2013 ... 47 4.5 Distribusi Responden Menurut Kategori Sikap tentang Pap’smear

Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 48 4.6 Distribusi Responden Menurut Kebutuhan Perceived (Symptoms

Diagnose) tentang Pap’smear di Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 49 4.7 Distribusi Responden Menurut Kebutuhan Evaluated (Clinical

Diagnose) tentang Pap’smear di Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 50 4.8 Distribusi Responden Menurut Kategori Kebutuhan tentang Pap’smear

Puskesmas Petisah tahun 2013 ... 51 4.9 Pengaruh Pengetahuan terhadap Pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas

Petisah tahun 2013 ... 52 4.10 Pengaruh Sikap terhadap Pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas Petisah

tahun 2013 ... 53 4.11 Pengaruh Kebutuhan terhadap Pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas

Petisah tahun 2013 ... 54 4.12 Hasil Uji Multivariat dengan Regresi Logistik Ganda ... 55

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.1 Landasan Teori ... 32 2.2 Kerangka Konsep ... 33

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1. Kuesioner Penelitian ... 73

2. Hasil Analisa Validitas dan Reliabilitas ... 77

3. Hasil Analisa Univariat ... 79

4. Hasil Analisa Bivariat ... 93

5. Hasil Analisa Multivariat ... 97

6. Master Data Penelitian ... 99

7. Surat Izin Penelitian dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara Medan ... 102

8. Surat Keterangan Selesai Melaksanakan Penelitian dari Dinas Kesehatan Kota Medan ... 103

ABSTRAK

Hingga saat ini kanker serviks masih merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Pemeriksaan Pap’smear merupakan salah satu upaya untuk deteksi kanker serviks. Di wilayah kerja Puskesmas Petisah, pencapaian program pemeriksaan Pap’smear hanya 32,4% yang diduga terkait dengan faktor pengetahuan, sikap dan kebutuhan.

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga terhadap pelaksanaan Pap’smear untuk deteksi dini kanker serviks di wilayah kerja Puskesmas Petisah Medan dilakukan terhadap 116 orang ibu rumah tangga sebagai sampel. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara langsung menggunakan kuesioner dan dianalisis secara statistik mengunakan uji regresi logistik ganda pada α= 5%.

Hasil penelitian menunjukkan pengetahuan, sikap dan kebutuhan berpengaruh terhadap pemeriksaan Pap’smear sebagai upaya deteksi dini kanker serviks. Faktor pengetahuan merupakan faktor yang paling dominan memengaruhi pelaksanaan Pap’smear di wilayah kerja Puskesmas Petisah Kota Medan, dengan nilai exp (B) atau OR= 2,928 (95% CI : 1,293-6,629).

Disarankan kepada Puskesmas Petisah : (1) memberikan edukasi dini kepada ibu rumah tangga, sehingga mengetahui pentingnya melakukan deteksi dini kanker serviks melalui pemeriksaan Pap’smear, (2) melakukan konseling untuk merubah sikap dan (3) perlu penjelasan dari petugas kesehatan puskesmas kepada setiap ibu rumah tangga yang berkunjung ke puskesmas maupun melalui penyuluhan masyarakat sehingga melakukan deteksi dini kanker serviks sesuai dengan kebutuhannya.

ABSTRACT

To the present, cervical cancer is still the major cause of mortality in the developing countries. Pap’smear examination is one of the efforts of early detection of cervical cancer. In the working area of Puskesmas (Petisah Health Center) Petisah, the coverage of papsmear examination program was only 32.4% which is assumed to be related to the factors of knowledge, attitude, and need.

The purpose of this study was to analyze the influence of the knowledge, and attitude on the implementation Pap'smear for early detection of cervical cancer in the working area of Puskesmas Petisah, Medan conducted on 116 housewives as the sample. The data for this study were obtained through direct interview and the data

obtained were statistically analyzed through multiple regression logistic tests at α =

5%.

The result of this study showed that knowledge, attitude and needs had influence on Pap’smear examination as an attempt of cervical cancer early detection. Knowledge was the most dominant factor in influencing the implementation of Pap’smear examination in the working area of Puskesmas Petisah with the value of exp (B) or OR = 2.928 (95% CI : 1,293-6,629).

The management of Puskesmas Petisah is suggested (1) to provide early education to the housewives that they know the importance of doing cervical cancer early detection through Pap’smear examination, (2) to do counseling to change the attitude, and (3) the health workers of the Puskesmas need to explain to the housewives visiting the Puskesmas about doing the early detection of cervical cancer in accordance with their need or through extension activity to the community members in general.

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Gambaran masyarakat Indonesia dimasa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan adalah masyarakat, bangsa, dan negara yang ditandai oleh penduduk yang hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku yang sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi- tingginya di seluruh wilayah Indonesia. Perilaku masyarakat dengan perilaku proaktif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah risiko terjadi penyakit, melindungi diri dari ancaman penyakit serta berpartisipasi aktif dalam program kesehatan masyarakat (Depkes RI, 2010a).

Berdasarkan hasil survei kesehatan yang dilakukan WHO dilaporkan kejadian Kanker serviks sebesar 500.000 kasus baru di Dunia. Kejadian kanker serviks di Indonesia, dilaporkan sebesar 20-24 kasus kanker serviks baru setiap harinya. Kejadian Kanker serviks di Bali dilaporkan telah menyerang sebesar 553.000 wanita usia subur pada tahun 2010 atau 43 per 100.000 penduduk (WHO, 2010).

Di Indonesia lebih dari 70 % kasus kanker serviks ditemukan saat sudah stadium lanjut. Dilihat dari usia penderita, penyakit kanker serviks rata-rata dialami perempuan pada rentang 40 sampai 50 tahun. Dengan perhitungan masa inkubasi 7-10 tahun, berarti penderita mulai terjangkit Human Papilloma Virus (HPV),

penyebab kanker serviks, pada usia produktif, yaitu sekitar 30 sampai 40 tahun. Sekitar 40 tipe HPV dari 100 tipe yang teridentifikasi, potensi penularan terjadi melalui hubungan seksual yang menyasar alat kelamin. Tapi dari 40 tipe tersebut, terdapat 15 tipe yang menyebabkan kanker serviks.

Kanker sistem reproduksi meliputi kanker serviks, payudara, indung telur, rahim dan alat kelamin perempuan. kanker serviks merupakan kanker yang paling banyak diderita oleh wanita di Negara berkembang dan menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Di Indonesia, angka kejadian kanker serviks diperkirakan sekitar 50 per 100.000 penduduk (Kemenkes RI, 2011).

Hingga saat ini kanker serviks masih merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Tingginya angka kematian ini adalah karena penyakit ini tidak mempunyai ciri yang khas. Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila dilakukan program skrining atau deteksi dini namun hal ini belum dilakukan khususnya di negara berkembang. Diperkirakan setiap tahunnya dijumpai sekitar 500.000 penderita baru di seluruh dunia dan umumnya terjadi di negara berkembang. Kanker serviks terbanyak dijumpai di negara-negara sedang berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam, dan Filipina. Di negara-negara sedang berkembang termasuk Indonesia Kanker serviks menempati urutan pertama (Depkes RI, 2007).

Menurut Rasjidi (2007), kanker serviks merupakan kanker terbanyak kedua pada wanita dan menjadi penyebab lebih dari 250.000 kematian pada tahun 2005. Kurang lebih 80% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Tanpa

penatalaksanaan yang adekuat, diperkirakan kematian akibat kanker serviks akan menjadi meningkat 25% dalam sepuluh tahun mendatang. Di negara maju/industri kanker serviks menempati urutan ke 10 dari semua jenis kanker, atau kalau menurut kejadian kanker ginekologi (kanker pada alat reproduksi wanita), kanker serviks menduduki urutan ke-5. Secara global kanker serviks merupakan kanker kedua terbanyak ditemukan pada wanita.

Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2010 menunjukkan prevalensi tumor/kanker adalah 4,3 per 1000 penduduk, artinya dari setiap 1000 orang Indonesia sekitar 4 orang di antaranya menderita kanker. Prevalensi tumor/kanker tertinggi tercatat di Provinsi DIY, yaitu 9,6 per 1000 penduduk, terendah di Provinsi Maluku, yaitu 0,015 per 100.000 penduduk. Prevalensi tumor/kanker umumnya lebih tinggi pada perempuan, sebesar 5,7 per 1000 penduduk dibandingkan dengan pada laki-laki, sebesar 0.029 per 100.000 penduduk (Depkes RI, 2010b). Sehubungan dalam Riskesdas tidak ada data khusus tentang kanker serviks, maka prevalensi kanker serviks mengacu data ada Profil Kesehatan (2011), namun data dalam profil merupakan jumlah pasien keluar rawat inap dengan diagnosis kanker serviks, sehingga belum menunjukkan jumlah kasus kanker serviks yang terjadi di masyarakat, yaitu sebanyak 5.786 kasus (11,78%) dari seluruh pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia.

berusia >15 tahun yang berisiko menderita kanker serviks. Diperkirakan setiap tahun 15.050 orang wanita didiagnosa menderita kanker serviks dan sebanyak 7.566 orang

diantaranya meninggal. Kanker serviks merupakan penyakit terbanyak urutan kedua pada wanita usia 15-44 tahun.

Di Provinsi Sumatera Utara jumlah penderita kanker serviks pada tahun 2010 sebanyak 681 kasus, dengan prevalensi 0,063 per 100.000 penduduk. Angka tersebut lebih tinggi dari angka prevalensi secara nasional (0,043 per 100.000 penduduk), hal tersebut menunjukkan penyakit kanker serviks merupakan masalah kesehatan yang perlu mendapat perhatian (Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, 2011).

Angka prevalensi kanker serviks di Kota Medan diperkirakan 0,028 per 100.000 penduduk (Dinas Kesehatan Kota Medan, 2011), jumlah wanita penderita baru kanker serviks berkisar 90-100 kasus per 100.000 penduduk. Sebagai gambaran dilihat dari jumlah pasien yang menjalani perawatan di Rumah Sakit dr Pirngadi Medan tahun 2010 menunjukkan bahwa kanker serviks menempati urutan teratas dari seluruh kanker pada wanita yaitu sebanyak 98 kasus. Sebagai data pembanding dapat dilihat dari data dari laboratorium USU tahun 2010 terdapat 21 kasus, dari jumlah tersebut 17 kasus sudah berada pada tingkat displasia atau sel-sel ganas.

Peraturan Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional Nomor : 144/HK-010/B5/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Masalah Kesehatan Reproduksi Kepala Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional, pada Pasal 16 disebutkan bahwa deteksi dini kanker alat reproduksi dilaksanakan melalui Pap’smear. Salah satu upaya untuk penanggulangan kanker serviks yang sedang dikembangkan adalah Program ”Puskesmas Peduli Kanker serviks”

Program ini merupakan kerjasama antara Inisiatif Pencegahan Kanker serviks Indonesia (IPKASI), Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, Female Cancer Program (FCP), YKI DKI, dan Glaxo Smith Kline (GSK) dan mendapat dukungan dari Sub Direktorat Kanker pada Direktorat Penyakit tidak Menular Kementerian Kesehatan RI dilakukan dalam periode waktu penilaian 1 Juli 2011-31 Januari 2012. Program ini diikuti oleh seluruh puskesmas tingkat kecamatan di Provinsi DKI Jakarta. Tiap Puskesmas melaporkan kegiatan pencegahan Kanker serviks yang sudah dilakukan di wilayahnya dan hasil yang didapat dari pelaksanaan program tersebut. program puskesmas peduli kanker serviks belum dilaksanakan di Kota Medan.

Penelitian Darnindro dkk (2007) di Klender Jakarta menemukan bahwa dari 107 responden hanya 33,7% yang pernah melakukan Pap’smear. Terdapat hubungan yang bermakna antara usia responden terhadap perilaku responden, dan antara pengetahuan dengan sikap responden tentang Pap’smear. Pengetahuan sikap perilaku perempuan yang sudah menikah tentang Pap’smear masih rendah. Menurut Hacker dan Moore (2010) di Asia pada tahun 2010 angka kejadian (OR) kanker leher rahim ditemukan 510 per 100.000 wanita, dengan Case Fatality Rate (CFR) 39,8 %.

Di Indonesia Pap’smear belum menjadi suatu kebutuhan hal ini menyebabkan rendahnya partisipasi wanita dalam program Pap’smear. Data Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, tahun 2009 telah dilakukan 2.580 uji Pap’smear dan 2.537 pada tahun 2010 dari data tersebut menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan jumlah wanita yang melakukan Pap’smear (Sjamsudin, 2010).

Di Provinsi DKI Jakarta dilakukan program lomba untuk memilih Puskesmas yang aktif melakukan pencegahan kanker serviks. Puskesmas sebagai unit layanan fungsional dan teknis pelayanan kesehatan terdepan di wilayah kecamatan/kelurahan diharapkan dapat menjadi langkah awal pencegahan kanker serviks di kelompok masyarakat terkecil (Andrijono, 2011). Program puskesmas peduli kanker serviks ditujukan untuk mencapai 80% cakupan skrining kanker serviks. Dari 1,7 juta perempuan di Jakarta yang berisiko, ditargetkan tahun 2017 ada 1,4 juta yang telah mendapat skrining. Parameter penilaian program ini antara lain tingkat perkembangan dari program pencegahan primer yaitu kegiatan edukasi bagi masyarakat.

Program Pap’smear untuk deteksi Kanker serviks pada Wanita Usia Subur (WUS) yang dilaksanakan di Puskesmas Kota Medan juga belum mampu meningkatkan cakupan pelayanan. Laporan pelaksanaan kegiatan Pap’smear di Dinas Kesehatan Kota Medan menunjukkan persentase WUS yang melakukan pemeriksaan hanya sekitar 43,7% dari seluruh puskesmas yang tersedia pelayanan Pap’smear. Cakupan pelayanan Pap’smear di Puskesmas Petisah merupakan salah satu yang rendah karena dibawah angka cakupan di Kota Medan yaitu 32,4% (Dinas Kesehatan Kota Medan, 2011).

Menurut Sjamsudin (2010) tindakan Pap’smear seorang ibu dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti faktor internal (pengetahuan dan sikap ibu tentang pemeriksaan Pap’smear) serta dari faktor eksternal (petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan serta sarana dan prasarana yang digunakan). Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Medan (2011), jumlah tenaga kesehatan yang telah

mendapat pelatihan Pap’smear adalah : dokter 54 orang, bidan 53 orang dan perawat 20 orang serta didukung oleh kader kesehatan sebanyak 20 orang. Seluruh tenaga kesehatan yang telah dilatih Pap’smear menyebar pada 39 puskesmas di Kota Medan serta dalam pelaksanaan program ini sudah dilengkapi dengan sarana dan prasarana yang sesuai.

Berdasarkan data tersebut dapat dijelaskan bahwa sarana atau fasilitas dan petugas yang melakukan pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas Kota Medan sudah cukup memadai, namun faktanya kunjungan pasien yang melakukan pemeriksaan Pap’smear di puskesmas masih rendah, diduga faktor di luar sarana atau fasilitas dan petugas sebagai penyebab jumlah ibu rumah tangga yang melakukan pemeriksaan Pap’smear yang rendah.

Untuk mendapatkan faktor penyebab terjadinya kesenjangan di atas, maka dilakukan telaah dari faktor pengguna pelayanan (ibu rumah tangga) melalui survei pendahuluan dengan mewawancarai 10 ibu rumah tangga di wilayah kerja Puskesmas Petisah tentang pemeriksaan Pap’smear. Hasil wawancara ditemukan 8 orang (80%) ibu rumah tangga yang mengetahui ada deteksi kanker serviks di puskesmas namun belum pernah melaksanakannya. Dengan demikian program deteksi kanker serviks melalui pemeriksaan Pap’smear sudah tersosialisasi dengan baik, hal tersebut ditunjukkan fakta bahwa mayoritas (80%) ibu rumah tangga mengetahui ada pemeriksaan Pap’smear di puskesmas, namun pengetahuan tentang manfaat Pap’smear ternyata belum menunjukkan aspek mengenal, memahami dan kurang mampu menganalisis serta menghubungkan antara kondisinya sebagai WUS dengan

deteksi dini kanker serviks, dimana keseluruhan aspek tersebut terkait dengan makna atau pengertian pengetahuan sebagaimana disebutkan oleh Notoatmodjo (2003). Dugaan lainnya yang ditemukan pada survei pendahuluan bahwa 80% belum menunjukkan respons menerima konsep deteksi dini kanker serviks. Kondisi pada diri ibu rumah tangga yang kurang menerima atau merespons tentang kanker serviks maka diasumsikan sikapnya terhadap deteksi dini kanker serviks kemungkinan tidak baik atau cenderung bersifat menolak atau tidak bersedia melakukannya.

Berdasarkan hasil survei pendahuluan, maka dugaan sementara perlu dibuktikan melalui pengujian hipotesis pada penelitian ini bahwa ibu rumah tangga tidak melakukan pemeriksaan Pap’smear di puskesmas kemungkinan (diasumsikan) akibat belum mengetahui tentang pengertian kanker serviks, penyebab, serta cara penanggulangannya.

Konsep pemanfaatan pelayanan kesehatan sesuai teori Anderson bahwa terdapat 3 faktor yang menentukan yaitu: faktor predisposisi (pemungkin), faktor enabling (pendukung) dan faktor need. Mengacu kepada hasil survei pendahuluan bahwa deteksi dini kanker serviks melalui pemeriksaan Pap’smear sudah ada faktor enabling atau pendukung (sarana atau fasilitas dan petugas di puskesmas) serta kelompok usia sebagai wanita usia subur merupakan fase yang membutuhkan (faktor need) dilakukan deteksi dini kanker serviks. Pada saat faktor enabling (pendukung) dan faktor need menunjukkan keadaan yang sewajarnya banyak atau tinggi jumlah ibu rumah tangga yang melakukan deteksi dini kanker serviks melalui pemeriksaan Pap’smear tetapi kenyataannya rendah, maka diduga penyebabnya berada pada

faktor predisposisi (pemungkin) yaitu aspek pengetahuan dan sikap. Dugaan sementara (hipotesis) sebagaimana yang telah diuraikan di atas menjadi dasar dalam memilih judul penelitian tentang analisis pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga terhadap pemeriksaan Pap’smear.

1.2 Perumusan Masalah

Dari uraian yang telah dikemukakan tentang rendahnya cakupan pelaksanaan pelaksanaan Pap’smear (32,4%) maka dirumuskan masalah penelitian yaitu analisis pengaruh pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga terhadap pelaksanaan Pap’smear untuk deteksi dini kanker serviks di wilayah kerja Puskesmas Petisah Medan tahun 2013.

1.3 Tujuan Penelitian

Menganalisis pengaruh pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga terhadap pelaksanaan Pap’smear untuk deteksi dini kanker serviks di wilayah kerja Puskesmas Petisah Medan tahun 2013.

1.4 Hipotesis

Pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga berpengaruh terhadap pelaksanaan Pap’smear untuk deteksi dini kanker serviks di wilayah kerja Puskesmas Petisah Medan tahun 2013.

1.5 Manfaat Penelitian

1. Sebagai bahan masukan untuk bahan informasi bagi Puskesmas Petisah Medan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan bagi ibu rumah tangga khususnya pencegahan kanker serviks.

2. Sebagai khazanah menambah wawasan ilmu kesehatan masyarakat, khususnya kesehatan reproduksi.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kanker Serviks

Kanker serviks atau kanker leher rahim merupakan salah satu penyakit keganasan di bidang kebidanan dan penyakit kandungan yang masih menempati posisi tertinggi sebagai penyakit kanker yang menyerang kaum perempuan (Manuaba, 2008). Kanker serviks adalah kanker leher rahim / kanker mulut rahim yang di sebabkan oleh virus Human Papiloma Virus (HPV). Hanya beberapa saja dari ratusan varian HPV yang dapat menyebabkan kanker. Penularan virus HPV yang dapat menyebabkan Kanker leher rahim ini dapat menular melalui seorang penderita kepada orang lain dan menginfeksi orang tersebut (Manuaba, 2008).

Kanker merupakan gangguan pada gen atau proses pertumbuhan sel yang tidak terkendali yang dapat menyusup ke jaringan tubuh normal sehingga memengaruhi jaringan tubuh sehingga memengaruhi fungsi tubuh (Diananda, 2008). kanker serviks merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang seggama (Suharja, 2000 ).

Kanker serviks adalah suatu peristiwa tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim. kanker serviks merupakan kanker yang tersering dijumpai di Indonesia baik diantara kanker pada perempuan dan pada semua jenis kanker (Tapan, 2005).

Penularan kanker serviks dapat melalui kontak langsung dan karena hubungan seks. Gejala yang mungkin timbul (umumnya pada stadium lanjut) adalah perdarahan

di luar masa haid, jumlah darah haid tidak normal, perdarahan pada masa menopause (setelah berhenti haid), keputihan yang bercampur darah atau nanah serta berbau, perdarahan sesudah senggama, rasa nyeri dan sakit di panggul, gangguan buang air kecil sampai tidak bisa buang air kecil (Prawirohardjo, 2005).

2.2 Etiologi Kanker Serviks

Faktor etiologi kanker serviks berasal dari kelamin maka beberapa faktor yang ditularkan melalui hubungan seksual dapat terlibat dalam proses inisiasi neoplastik. Ada tiga faktor yang perlu mendapat perhatian yaitu: smegma, infeksi virus dan spermatozoa. Smegma adalah sel deskuamasi dan sekresi sebaseus dibawah preputium pada pria yang tidak disunat, dahulu dianggap sebagai faktor etiologi kanker serviks ternyata tidak terbukti secara laboratorium maupun epidemiologik (Depkes RI, 2007).

Human Papiloma Virus (HPV), memegang peranan sebagai faktor pencetus penyakit ini. Virus ini menimbulkan proliferasi pada permukaan epidermal dan mukosa. Infeksi HPV sering terdapat pada wanita yang aktif secara seksual. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada sebagian besar pengidap kanker serviks ditemukan virus HPV tersebut (Depkes RI, 2007).

Spermatozoa sel skuamosa metaplastik dapat memfagosit sisa-sisa sperma dan menghubungkan dengan inti sel. Permukaan sel stroma dan bagian subepitel terdiri dari jalinan DNA yang berhubungan dengan inti sel sehingga dapat mengontrol

sintesa protein. DNA permukaan dipengaruhi antara lain oleh protein dasar yang terdapat pada kepala sperma dan permukaan virus (Depkes RI, 2007).

2.3 Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kanker Serviks

Menurut Depkes RI (2007), selain faktor etiologi ada faktor lain yang merupakan faktor yang memengaruhi terjadinya kanker serviks adalah :

2.3.1 Umur

Kanker serviks sering ditemukan pada wanita umur 30-60 tahun dengan insiden terbanyak pada umu 40-50 tahun, dan akan menurun drastis sesudah berumur 60 tahun. Penderita kanker serviks rata-rata dijumpai pada usia 45 tahun dan dalam 1000 per 100.000 dari kanker intra epitelia dijumpai pada usia 30-45 tahun (Aziz, 2000).

Periode laten dan fase pra invasif untuk invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosa (Aziz, 2002). Umumnya insiden kanker serviks sangat rendah di bawah umur 20 tahun dan sesudahnya menaik dengan cepat dan menetap pada usia 50 tahun (Norwitz. 2008).

Menurut Riono (1999) kanker serviks biasanya terjadi pada wanita yang berumur tetapi bukti statistik menunjukkan bahwa kanker serviks dapat juga menyerang wanita yang berumur antara 20-30 tahun sekitar 50%.

2.3.2 Pendidikan

Menurut Andrijono (2010) faktor yang memengaruhi terjadinya kanker serviks berkaitan dengan pendidikan yang rendah, karena tingkat pendidikan yang rendah menyebabkan tidak mengetahui atau tidak mampu menghindarkan perilaku yang berisiko menyebabkan kanker serviks. Penelitian Surbakti (2004) menemukan pendidikan mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian kanker serviks OR = 2,012 (95% CI=2,240-18,234), dengan kata lain yang berpendidikan rendah merupakan faktor risiko yang memengaruhi terjadinya kanker serviks.

2.3.3 Pekerjaan

Menurut Hidayat (2001) terdapat hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan, dimana wanita pekerja kasar seperti buruh, petani memperlihatkan 4 kali lebih mungkin terkena kanker serviks dibanding wanita pekerja ringan atau bekerja di kantor. Dua kejadian yang terpisah memperlihatkan adanya hubungan antara kanker serviks dengan pekerjaan. Para istri pekerja kasar 4 kali lebih mungkin terkena kanker serviks dibandingkan dengan para istri pekerja kantor atau pekerja ringan, kebanyakan dari kelompok yang pertama ini dapat diklasifikasikan ke dalam kelompok sosial ekonomi rendah, mungkin standar kebersihan yang tidak baik pada umumnya faktor sosial ekonomi rendah cenderung memulai aktivitas seksual pada usia lebih muda.

Wanita dengan sosial ekonomi tinggi dengan wanita dari masyarakat urban sebagai kelompok risiko rendah, dan wanita dengan sosial ekonomi yang rendah dengan wanita dari masyarakat rural sebagai wanita yang berisiko tinggi terhadap

kanker serviks, biasanya dikaitkan dengan hygiene, sanitasi dan pemeliharaan kesehatan masih kurang. Pendidikan rendah, kawin usia muda, jumlah anak yang tinggi, pekerjaan dan penghasilan tidak tetap, serta gizi yang kurang akan memudahkan terjadinya infeksi yang menyebabkan daya imunitas tubuh menurun sehingga menimbulkan risiko terjadinya kanker serviks (Hidayat 2001).

2.3.4 Deteksi Dini

Di beberapa negara maju yang telah cukup lama melakukan program penyaringan (skrining) melalui Pap’smear. Di negara maju kesadaran untuk

melakukan Pap’smear sangat tinggi. Di Amerika Pap’smear sudah harus dimulai 3 tahun setelah seseorang melakukan hubungan seksual. Wanita berusia < 30 tahun

harus melakukan skrining sitologi serviks setiap tahun. Wanita berusia ≥ 30 tahun telah memperoleh hasil Pap’smear negatif 3 kali berturut-turut dan tidak memiliki risiko tinggi dapat memperpanjang interval skrining menjadi setiap 2-3 tahun.

Skrining dapat dihentikan pada usia 70 tahun pada wanita dengan risiko rendah. Di Inggris skrining harus dimulai pada usia 25 tahun. Intervalnya adalah setiap 3

tahun bagi wanita berusia 25-49 tahun. Skrining dapat dihentikan pada usia 64 tahun jika 3 apusan menunjukkan hasil normal (Tara, 2001).

Di Indonesia, terjadi peningkatan kejadian kanker serviks dalam jangka waktu 10 tahun terlihat bahwa peringkat 12 menjadi peringkat 6, setiap tahun diperkirakan terdapat 190.000 penderita baru dan 1/5 akan meninggal akibat penyakit kanker . Namun angka kematian akibat kanker ini bisa dikurangi 3-35% bila dilakukan tindakan preventif, skrining dan deteksi dini. Misalnya dengan melakukan Pap’smear

bagi mereka yang telah aktif secara seksual dapat menurunkan angka kematian (Tara, 2001).

2.3.5 Usia Pertama Kali Melakukan Hubungan Seksual

Perilaku seksual dari studi epidemiologi kanker serviks skuamosa berhubungan kuat dengan perilaku seksual seperti multiple mitra seks, dan usia melakukan hubungan seks pertama. Risiko meningkat lebih dari 10 x mitra seks 6 atau lebih atau hubunagan seks pertama dibawah umur 15 tahun (Aziz, 2002).

Umur pertama kali berhubungan seks merupakan salah satu faktor yang cukup penting. Makin muda usia perempuan melakukan hubungan seksual semakin besar risiko yang harus ditanggungnya, karena terjadinya kanker serviks dengan masalah laten kanker serviks memerlukan waktu 30 tahun sejak melakukan hubungan seksual pertama, sehingga hubungan seksual pertama dianggap awal dari mula proses munculnya kanker serviks pada wanita. Menurut Aziz (2002) wanita menikah di bawah usia 16 tahun biasanya 10-12 kali lebih besar kemungkinan terjadi kanker serviks daripada mereka yang menikah setelah berusia 20 tahun ke atas. Pada usia tersebut kondisi rahim seorang remaja putri sangat sensitif. Serviks remaja lebih rentan terhadap stimulus karsinogenik karena terdapat proses metaplasia skuamosa yang aktif, yang terjadi di dalam zona transformasi selama periode perkembangan. Metaplasia skuamosa ini biasanya merupakan suatu proses fisiologi tetapi di bawah pengaruh karsinogen, perubahan sel dapat terjadi sehingga mengakibatkan suatu zona transformasi yang tidak patologik. Perubahan yang tidak khas ini menginisiasi suatu

proses yang disebut neoplasmasia serviks (Cervix Intraepithel Neoplasma = CIN) yang merupakan fase prainvasif dari kanker serviks.

2.3.6 Paritas

Kanker serviks dijumpai pada wanita yang sering partus atau melahirkan. Kategori partus sering belum ada keseragaman akan tetapi menurut beberapa pakar berkisar 3-5 kali melahirkan. kanker serviks banyak ditemukan pada paritas tinggi tetapi tidak jelas bagaimana hubungan jumlah persalinan dengan kejadian kanker serviks, karena wanita yang tidak melahirkan dapat juga terjadi kanker serviks (Tambunan, 1996).

2.3.7 Ganti Pasangan

Telaah pada berbagai penelitian epidemiologi kanker serviks berhubungan kuat dengan perilaku seksual seperti multi mitra seks, dan usia saat melakukan hubungan seks pertama. Risiko meningkat lebih dari 10 x bila bermitra seks 6 atau lebih. Juga risiko meningkat bila berhubungan dengan multipel mitra seks atau mengidap kondiloma akuminata (Aziz, 2000).

2.3.8 Infeksi

Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus Human Papiloma Virus (HPV) lebih dari 90 kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA Virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16. Infeksi virus HPV telah terbukti menjadi penyebab lesi prakanker, kondiloma akuminata, dan kanker (Aziz, 2000).

2.3.9 Kontrasepsi

Pemakaian kontrasepsi oral dalam waktu lama lebih dari 4 atau 5 tahun dapat meningkatkan risiko terkena kanker serviks 1,5-2,5 kali. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kontrasepsi oral menyebabkan wanita sensitif terhadap HPV yang dapat meyebabkan adanya peradangan pada genitalia sehingga berisiko untuk terjadi kanker serviks. Pil kontrasepsi oral diduga akan menyebabkan defisiensi folat yang mengurangi metabolisme mutagen sedangkan estrogen kemungkinan menjadi salah satu kofaktor yang membuat replikasi DNA HPV (Hidayat, 2001).

2.4 Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode Pap’smear

Pap’smear adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari leher rahim dan kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi pada sel (Riano, 2006). Pap’smearsering juga disebut pap test dan dalam sitologi ginekologi Pap’smear adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang lepas atau deskuamasi dari alat kandungan wanita, meliputi sel-sel yang lepas dari vagina, serviks, endoservik, dan endometrium (Depkes RI, 2007).

Pap’smear berasal dari kata Papanicolaou, yaitu seorang ahli dokter Yunani bernama George N. Papanicolaou, yang merancang metode mewarnai pulasan sampel sel-sel untuk diperiksa. Metode tes Pap’smear dirancang sekitar tahun 1943. Dasar pemeriksaan ini adalah mempelajari sel-sel yang terlepas dari selaput lendir leher rahim. Pap’smear mudah dilakukan dan tidak menimbulkan rasa sakit (Depkes RI, 2007).

a. Klasifikasi Pemeriksaan Pap’smear

Menurut Price (2006) dan Depkes RI (2007) pemeriksaan cytologis dari smear sel-sel yang diambil dari serviks, untuk melihat perubahan-perubahan sel yang mengindikasikan terjadinya inflamasi, displasia atau kanker. Klasifikasi pemeriksaan Pap’smear adalah :

a. Atypical Squamous Cell of Underterminet Significance (ASC-US) yaitu sel skuamosa atipikal yang tidak dapat ditentukan secara signifikan. Sel skuamosa adalah datar, tipis yang membentuk permukaan serviks.

b. Low-grade Squamous Intraephitelial Lesion (LSIL), yaitu tingkat rendah berarti perubahan dini dalam ukuran dan bentuk sel. Lesi mengacu pada daerah jaringan abnormal, intaepitel berarti sel abnormal hanya terdapat pada permukaan lapisan sel-sel.

c. High-grade Squamosa Intraepithelial (HSIL) berarti bahwa terdapat perubahan yang jelas dalam ukuran dan bentuk abnormal sel-sel (prakanker) yang terlihat berbeda dengan sel-sel normal.

b. Manfaat Pap’smear

Menurut Depkes RI (2007) Pap’smear dilakukan untuk mendeteksi dini kanker serviks dan sebagai uji penapisan untuk mendeteksi perubahan neoplastik. Pulasan yang abnormal dapat dilakukan biopsy untuk mendapatkan jaringan untuk pemeriksaan sitologi. Menurut, manfaat dari pemeriksaan Pap’smear adalah untuk mendeteksi dini tentang adanya radang pada rahim dan tingkat radangnya, adanya kelainan degeneratif pada rahim, ada/tidaknya tanda-tanda keganasan (kanker) pada

rahim seperti : (a) mengetahui penyebab radang, (b) untuk menyelidiki infeksi-infeksi tertentu dan penyakit yang disebarkan secara seksual, (c) untuk menentukan penanganan dan pengobatan.

c. Bahan Pemeriksaan Sitologi Pap’smear

Bahan pemeriksaan terdiri atas sekret vagina, sekret servikal (eksoserviks), sekret endo servikal, sekret endometrial, sekret fornik posterior. Tidak boleh melakukan Pap’smear pada saat menstruasi karena sel-sel darah merah mengaburkan sel-sel epitel pada pemeriksaan mikroskop (Depkes RI, 2007).

Tingkat keberhasilan Pap’smear dalam mendeteksi dini kanker rahim yaitu 65-95 %. Pap’smear hanya bisa dilakukan oleh ahli patologi atau si-toteknisi yang mampu melihat sel-sel kanker lewat mikroskop setelah objek glass berisi sel- sel epitel leher rehim dikirim ke laboratorium oleh yang memeriksa baik dokter, bidan maupun tenaga yang sudah terlatih (Depkes RI, 2007).

Pap’smear dapat dilakukan pada WUS yang sudah menikah atau yang sudah melakukan senggama. Sasarannya ditujukan kepada WUS dan wanita dengan faktor risiko. Pap’smear dilakukan sekali setahun. Bila tiga kali hasil pemeriksaan normal, pemeriksaan dapat dijarangkan, misalnya setiap dua tahun. Pada perempuan kelompok risiko tinggi, pemeriksaan harus dilakukan sekali setahun atau sesuai petunjuk dokter. Pap’smear dapat dilakukan setiap saat, kecuali pada masa haid. Dua hari sebelum pemeriksaan Pap’smear sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan yang dimasukan ke dalam vagina serta diketahui oleh suami (Depkes RI, 2007).

Waktu yang diperlukan untuk mengetahui hasil dari dilakukannya metode Pap’smear berkisar antara 4 hari sampai 2 minggu tergantung jarak tempat dilakukannya pemeriksaan Pap’smear dan dari laboratorium pemeriksaan spesimen lendir mulut rahim. Untuk mengetahui apakah hasilnya positif atau negatif maka diperlukan tenaga khusus laboratorium yang dapat membaca hasil mikroskop. Jadi selama rentan waktu itulah wanita pasangan usia subur mengalami kecemasan terhadap hasil dari pemeriksaan Pap’smear (Manuaba, 2009).

2.5 Faktor-Faktor yang Memengaruhi Pemeriksaan Pap’smear

Beberapa faktor yang memengaruhi masyarakat khususnya WUS dalam melakukan pemeriksaan Pap’smear (yang dalam penelitian ini dianggap sebagai perilaku sehat) berdasarkan teori Anderson dalam Notoatmodjo (2010) tentang pemanfaatan pelayanan kesehatan yang dikenal dengan “Anderson’s Behavioral model of Health Service Utilization”, yaitu dipengaruhi faktor predisposisi, pendukung dan faktor kebutuhan.

2.5.1 Faktor Predisposisi (PredisposingFactors)

Faktor predisposisi (predisposing factors) bahwa setiap individu memiliki kecenderungan yang berbeda untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan karena adanya perbedaan–perbedaan karakteristik demografi, struktur sosial dan kepercayaan tentang kesehatan yang akan menolongnya menyembuhkan penyakit. Karakteristik predisposing menggambarkan fakta bahwa setiap individu mempunyai kecenderungan menggunakan pelayanan kesehatan yang berbeda–beda yang

digolongkan atas : (a) ciri demografi seperti umur, jenis kelamin, status perkawinan dan jumlah keluarga, (b) struktur sosial, seperti tingkat pendidikan, pekerjaan dan kesukuan dan (c) sikap dan keyakinan individu terhadap pelayanan kesehatan. Indikator ketiga faktor tersebut sangat luas sehingga dalam penelitian uraian secara teoritis dibatasi pada faktor pengetahuan dan sikap sebagaimana permasalahan yang telah dijelaskan pada BAB 1

a. Pengetahuan

Pengetahuan (Knowledge) adalah hasil tahu dari diri manusia yang sekedar menjawab pertanyaan “ What”, misalnya apa air, apa manusia, apa alam dan sebagainya (Notoatmodjo, 2010). Pengetahuan adalah suatu yang diketahui menurut Poerwadarminta dalam Notoatmodjo (2010). Menurut Poejawijatna dalam Notoatmodjo (2010), menyebutkan pengetahuan akan membuat orang mampu mengambil keputusan. Jadi, pengetahuan adalah suatu yang diketahui atau hasil tahu dari diri manusia dan mampu menjawab pertanyaan sehingga seorang mampu mengambil keputusan.

Macam-macam pengetahuan menurut Notoatmodjo (2003) adalah : 1) Pengetahuan umum adalah segala sesuatu yang diketahui oleh seseorang secara

umum tanpa mengetahui seluk beluk yang sedalam-dalamnya dan seluas-luasnya dan 2) Pengetahuan khusus adalah segala sesuatu yang diketahui oleh seseorang secara khusus tentang suatu hal yang sedalam dalamnya.

Menurut Notoatmodjo (2003) pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang. Cara mengidentifikasi tingkat pengetahuan adalah sebagai berikut :

1) Mengenal (recognition) dan mengingat kembali (recall) diartikan sebagai kemampuan mengingat kembali suatu yang pernah diketahui sehingga bisa memilih satu dari dua atau lebih jawaban.

2) Pemahaman (comprehension) merupakan suatu kemampuan untuk memahami tentang suatu obyek atau materi.

3) Penerapan (aplication) diartikan sebagai kemampuan untuk menerapkan secara benar mengenai suatu hal yang diketahui dalam situasi yang sebenarnya.

4) Analisis (analysis) diartikan sebagai kemampuan untuk menyebarkan materi/obyek kedalam suatu struktur dan masih ada kaitannya satu sama lain.

5) Sintesis (syntesis) diartikan sebagai kemampuan untuk menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun formulasi.

6) Evaluasi (evaluation) diartikan sebagai kemampuan untuk melakukan penelitian suatu obyek/materi. Tingkat pengetahuan ini dapat di nilai dari tingkat penguasaan individu atau seseorang terhadap suatu obyek atau materi.

Menurut Notoatmodjo (2003) menyebutkan ada 2 cara memperoleh pengetahuan yaitu :

1) Cara tradisional atau non-ilmiah, terdiri dari

a) Cara coba-coba (Trial and Error). Cara coba-coba ini dilakukan dengan menggunakan kemungkinan tersebut tidak berhasil di coba kemungkinan yang lain. Apabila kemungkinan kedua ini gagal di coba kemungkinan ketiga dan seterusnya sampai masalah tersebut dapat dipecahkan. Itulah sebabnya cara ini disebut metode trial (coba) and error (gagal/salah).

b) Cara kekuasaan atau otoritas. Pada cara ini prinsipnya adalah orang lain menerima pendapat yang dikemukakan orang yang mempunyai otoritas tanpa terlebih dahulu menguji atau membuktikan kebenarannya baik berdasarkan empiris atau penalaran sendiri. Hal ini disebabkan karena orang yang menerima pendapat tersebut menganggap bahwa apa yang dikemukakannya adalah sudah benar.

c) Pengalaman pribadi. Pengalaman adalah guru yang baik demikianlah bunyi pepatah, ini mengandung maksud bahwa pengalaman ini seperti cara untuk memperoleh kebenaran pengetahun. Oleh sebab itu, pengetahuan pribadinya dapat digunakan sebagai upaya memperoleh pengetahuan.

d) Melalui jalan pikiran. Sejalan dengan perkembangan kebudayaan umat manusia, cara berpikir manusia pun ikut berkembang. Dalam memperoleh pengetahuan manusia telah menggunakan jalan pikirannya.

2) Cara modern. Cara baru atau modern dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih estimatis, logis dan ilmiah. Cara ini disebut penelitian ilmiah atau popular disebut metode penelitian dan media massa sebagai sumber informasi

dimana media (alat mengirim pesan atau saluran pesan) adalah alat atau saluran yang dipilih oleh sumber untuk menyampaikan pesan kepada sasaran. Salah satu media massa adalah media massa yang meliputi: televisi, radio, koran, tabloid dan film. Media massa sebagai salah satu sumber informasi juga memengaruhi pengetahuan karena dengan sumber informasi atau bacaan yang berguna bagi perluasan cakrawala pandang dan wawasan, dapat meningkatkan kemampuan berpikir seseorang (Notoatmodjo, 2003).

b. Sikap

Sikap adalah respon tertutup seseorang terhadap stimulus atau objek tertentu, yang sudah melibatkan faktor pendapat dan emosi yang bersangkutan (senang atau tidak senang, setuju atau tidak setuju, baik atau tidak baik, dan sebagainya). Pandangan-pandangan atau perasaan yang berupa pernyataan positif maupun negatif terhadap input, proses, dan output (Notoatmodjo, 2003).

Menurut Allport dalam Notoatmodjo (2003) menjelaskan bahwa sikap itu mempunyai tiga komponen pokok : 1) Kepercayaan atau keyakinan (ide dan konsep terhadap suatu objek). 2) Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek. 3) Kecenderungan untuk bertindak (tend to behave).

Secara teoritis, sikap merupakan : 1) belajar melakukan : Proses asosiasi yang memerlukan sikap pengukuran kembali. 2) teori keseimbangan, model keseimbangan dari rasa suka, kemungkinan 2 susunan struktur yang tidak seimbang cenderung menjadi struktur yang seimbang melalui perubahan dalam satu unsur atau lebih, 3) teori ketidaksesuaian akan berubah demi mempertahankan konsistensi dengan

perilaku nyatanya. 4) teori atribusi, orang bersikap dengan mempertimbangkan kognisi dan efeksi suatu konasi dan psikomotor didalam kesadaran mereka.

Seperti halnya pengetahuan, sikap juga mempunyai tingkat-tingkat berdasarkan intensitasnya, sebagai berikut (Notoatmodjo, 2003) :

1) Menerima (receiving). Menerima diartikan bahwa orang (subjek) mau dan memperhatikan stimulus yang berikan (objek)

2) Merespon (responding). Memberikan jawaban bila ditanya, mengerjakan dan menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi dari sikap. Karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau mengerjakan tugas yang diberikan, terlepas dari pekerjaan itu benar atau salah, adalah berarti bahwa orang menerima ide tersebut.

3) Menghargai (valving). Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan suatu masalah adalah suatu indikasi sikap tingkat tiga.

4) Bertanggung jawab (responsible). Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya dengan segala risiko merupakan sikap yang paling tinggi.

2.5.2 Faktor Pendukung (EnablingFactors) a. Sarana prasarana

Lingkungan fisik yang berupa alat dan bahan untuk pemeriksaan Pap’smear serta ruangan khusus (tertutup) dan yang memadai untuk pemeriksaan Pap’smear yang juga dilengkapi dengan meja ginekologi. Selain kuantitas (tersedia atau tidak) namun kenyamanan pasien juga menjadi penentu kualitas dari sarana dan prasarana

dimana secara tidak langsung bisa menjadi tolak ukur dalam suatu pelayanan kesehatan (Depkes RI, 2007).

b. Jarak tempuh ke pelayanan kesehatan

Jarak adalah angka yang menunjukkan seberapa jauh suatu benda berubah posisi melalui suatu lintasan tertentu. Dalam fisika atau dalam pengertian sehari-hari, jarak bisa berupa estimasi jarak fisik dari dua buah posisi berdasarkan kriteria tertentu. Jarak tempuh pasien atau penerima pelayanan menjadi salah satu pertimbangan untuk mencari fasilitas pelayanan kesehatan karena selain melibatkan waktu tempuh ke fasilitas tersebut, juga melibatkan transportasi dan biaya yang dibutuhkan. Pertimbangan tersebut akan menjadi sangat diperhitungkan apabila tempat pelayanan kesehatan yang ada berada sangat jauh dari akses pelayanan kesehatan dengan tingkat perekonomian penduduk yang rendah (Depkes RI, 2007). c. Waktu tempuh ke pelayanan kesehatan

Besaran yang menunjukkan lamanya suatu peristiwa berlangsung. Waktu termasuk besaran skala. Satuan waktu antara lain detik, menit, jam dan hari. Alat yang digunakan untuk mengukur satuan waktu adalah arloji, stopwatch. Waktu yang dibutuhkan untuk mencapai fasilitas pelayanan kesehatan memengaruhi keinginan seseorang untuk mencari dan mencapai fasilitas pelayanan kesehatan, tidak hanya karena lamanya waktu yang dibutuhkan tetapi karena transportasi dan biaya yang dibutuhkan (Sarwono, 1997).

d. Tingkat Ekonomi

Tingkat status ekonomi adalah salah satu tingkatan atau strata sosial dalam masyarakat, yang bisa dinilai dari rata-rata jumlah penghasilan atau pendapatan serta jumlah harta benda yang dimiliki oleh seseorang. Tingkat ekonomi jika dilihat dari jumlah penghasilan atau pendapatan dibagi menjadi tiga yaitu tingkat penghasilan tinggi jika penghasilannya rata-rata ≥ Rp 5.000.000 perbulan dan rendah jika rata-rata penghasilannya < Rp. 5.000.000,- perbulan (Badan Pusat Statistik RI, 2010).

Ekonomi adalah salah satu faktor yang sangat memengaruhi perilaku masyarakat, apabila penghasilan masyarakat cukup maka mereka akan memenuhi kebutuhan dengan maksimal dan sebaliknya apabila penghasilan masyarakat kurang, maka mereka akan mengabaikan kebutuhannya termasuk dalam mencari pelayanan kesehatan (Notoatmodjo, 2010).

Menurut Sarwono (1997) status sosial ekonomi adalah kedudukan atau posisi seseorang dalam masyarakat, status sosial ekonomi adalah gambaran tentang keadaan seseorang atau suatu masyarakat yang ditinjau dari segi sosial ekonomi, gambaran itu seperti tingkat pendidikan, pendapatan dan sebagainya. Status ekonomi kemungkinan besar merupakan pembentuk gaya hidup keluarga. menjelaskan bahwa status ekonomi adalah kedudukan seseorang atau keluraga di masyarakat berdasarkan pendapatan per bulan. Status ekonomi dapat dilihat dari pendapatan yang disesuaikan dengan harga barang pokok.

e. Jumlah petugas kesehatan

Banyaknya petugas kesehatan yang berkompeten, yang memiliki sertifikat pelatihan Pap’smear , dan mampu melakukan pemeriksaan Pap’smear dengan baik sesuai dengan prosedur tetap. Salah satu kendala dalam pelaksanaan deteksi dini kanker serviks adalah karena kurangnya SDM sebagai pelaku screening (deteksi dini). Target yang seharusnya dicapai adalah seluruh petugas kesehatan (paramedis dan medis) mendapatkan pelatihan Pap’smear. Pada masing-masing puksesmas terdapat koordinator atau pemegang program dengan tujuan untuk bertanggung jawab dalam pelaksanaan program terkait, namun tentu saja hal tersebut harus didukung oleh suatu kompetensi dan keahlian dari petugas itu sendiri. Kaitannya dengan Pap’smear, di Puskesmas yang bertanggungjawab dalam pelaksanaan tersebut adalah seorang koordinator atau penanggungjawab dalam Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Koordinator akan dibantu oleh tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pemeriksaan Pap’smear , dalam hal ini adalah bidan puskesmas (Depkes RI, 2007). f. Sikap petugas kesehatan

Menurut Notoatmodjo (2010) sikap menggambarkan suka atau tidak suka terhadap obyek. Obyek sering diperoleh dari pengalaman sendiri atau orang lain yang paling dekat. Sikap bisa dibagi menjadi sikap positif dan sikap negatif. Sikap positif adalah kecenderungan tindakan adalah mendekati, menyenangi, mengharapkan obyek tertentu. Sikap negatif adalah kecenderungan untuk menjauhi, menghindari, membenci dan tidak menyukai suatu obyek. Berhasil atau tidaknya suatu program kesehatan yang menjadi pelaksanaannya adalah tentu saja petugas kesehatan itu

sendiri. Saat dinilai suatu program itu berjalan dengan baik maka yang mendapatkan sorotan adalah sikap petugas kesehatan yang bertanggungjawab dalam bidangnya. g. Perilaku petugas kesehatan

Menurut Notoatmodjo (2010), perilaku tindakan atau perbuatan suatu organisme yang dapat diamati atau bahkan dapat dipelajari. Perilaku dibagi menjadi dua, yaitu perilaku pasif dan perilaku aktif. Perilaku pasif adalah respons interna yaitu yang terjadi di dalam diri manusia dan secara tidak langsung dapat dilihat oleh orang lain. Perilaku aktif adalah perilaku yang dapat dilihat atau diobservasi secara langsung. Perilaku petugas kesehatan (medis dan paramedis) sangat terkait dengan keberhasilan pelaksanaan suatu program, semakin aktif petugas kesehatan dalam mensosialisasikan dan melaksanakan suatu program maka program terkait tentu saja akan semakin baik atau semakin berhasil.

2.5.3 Faktor Kebutuhan (Need Factors)

Sesuai teori Anderson bahwa faktor ketiga yang memengaruhi pemanfaatan pelayanan adalah faktor kebutuhan (need factors). pemanfaatan pelayanan dapat terwujud menjadi tindakan pencarian pengobatan apabila tindakan itu dirasakan sebagai kebutuhan (Andersen dan Newman, 1973). Kebutuhan merupakan dasar dan stimulus langsung untuk menggunakan pelayanan kesehatan. Kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dikategorikan menjadi :

a. Kebutuhan yang dirasakan atau dipersepsikan (perceived/symptoms diagnose), yaitu keadaan kesehatan yang dirasakan

b. Evaluate atau clinical diagnose, merupakan penilaian keadaan sakit didasarkan oleh penilaian atau pemeriksaan petugas kesehatan.

2.6 Landasan Teori

Berdasarkan uraian teori di atas, maka landasan teori penelitian ini adalah mengacu kepada teori Andersen yang mengembangkan teori tentang pemanfaatan pelayanan kesehatan (Andersen’s Behavioral Model of Health Service Utilization).

Menurut Andersen keputusan untuk menggunakan pelayanan kesehatan itu ada tiga komponen yaitu: predisposisi (pemungkin), enabling (pendukung), dan need. Komponen predisposisi terdiri dari tiga unsur yaitu: demografi, struktur sosial dan kepercayaan kesehatan (pengetahuan dan sikap). Komponen enabling (pendukung) mempunyai dua unsur: sumber daya keluarga (penghasilan keluarga, kemampuan membeli jasa pelayanan dan keikutsertaan dalam asuransi kesehatan), dan sumber daya masyarakat (jumlah sarana pelayanan kesehatan, jumlah tenaga kesehatan, rasio penduduk dan tenaga kesehatan, lokasi sarana kesehatan). Komponen need, merupakan komponen yang paling langsung berpengaruh terhadap pelayanan kesehatan. Komponen ini diukur dengan derajat kebutuhan ibu rumah tangga untuk perlu melakukan pemeriksaan Pap’smear, yaitu kebutuhan berdasarkan gejala kanker serviks yang dirasakannya dan kebutuhan berdasarkan pemeriksaan petugas kesehatan.

Berkaitan dengan pemeriksaan Pap’smear pada ibu rumah tangga sebagai deteksi dini kanker serviks, faktor yang ditinjau dari beberapa faktor sebagaimana teori Anderson pada skema di bawah ini.

Gambar 2.1 Landasan Teori Sumber : Anderson dalam Notoatmodjo (2005)

Predisposing Enabling Need

Demografic (Age, Sex)

Social Structure (Etnicity, Education, Occupation of Head Family)

Health Belief

- Knowledge

- Attitude

Family Resources

(Income, Health Assurance)

Community Resources

(Health facility and

personal)

Perceived (Symptoms

diagnose)

Evaluated (Clinical diagnose)

Health Services

2.7 Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

Mengacu kepada teori Anderson bahwa pemeriksaan Pap’smear untuk deteksi dini kanker serviks sebagai bentuk pemanfaatan pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh berbagai faktor (seperti uraian landasan teori). Namun, sesuai hasil survei pendahuluan diduga faktor pengetahuan dan sikap serta faktor lain (confounding factors) yang memengaruhi pemeriksaan Pap’smear pada ibu rumah tangga, sehingga kerangka konsep penelitian sebagai acuan variabel difokuskan pada aspek pengetahuan dan sikap serta faktor kebutuhan sebagai confounding factors, sedangkan faktor lain tidak dikaji atau tidak menjadi variabel penelitian sehingga tidak dicantumkan dalam kerangka konsep.

PENGETAHUAN _{PELAKSANAAN PAP’SMEAR UNTUK}

DETEKSI DINI KANKER SERVIKS PADA IBU RUAH TANGGA SIKAP

Confounding Factors

KEBUTUHAN

- Perceived/Symptoms Diagnose (Persepsi/Gejala yang dirasakan)

- Evaluated (Clinical Diagnose) (Penilaian atau pemeriksaan klinis)

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain case control dengan alasan untuk mengetahui faktor risiko dan menilai seberapa besar peran faktor risiko terhadap kejadian atau tindakan pemeriksaan Pap’smear. Tujuannya untuk menganalisis pengetahuan dan sikap ibu rumah tangga yang melakukan Pap’smear (kelompok kasus) dan yang tidak melakukan Pap’smear (kelompok kontrol) di wilayah kerja Puskesmas Petisah Kota Medan.

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 3.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Petisah Kota Medan dengan pertimbangan bahwa cakupan Pap’smear untuk deteksi kanker serviks pada ibu rumah tangga masih rendah (32,4%) karena terget program sebesar 80%.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan mulai dari penyusunan proposal sampai seminar hasil, yaitu dari bulan Oktober 2012 sampai Desember 2013.

3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh ibu rumah tangga yang melaksanakan dan tidak melaksanakan Pap’smear yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Petisah Kota Medan.

3.3.2 Sampel

Sampel dalam penelitian ini terdiri dari 2 kelompok, yaitu :

a. Sampel kasus adalah ibu rumah tangga yang berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Petisah dan melakukan pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas Petisah.

b. Sampel kontrol adalah ibu rumah tangga yang berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Petisah dan tidak melakukan pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas Petisah.

Dalam penelitian ini besar sampel dihitung dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis data proporsi dua populasi sebagai berikut (Madiyono, dkk, 2010) :

Keterangan:

n : Besar sampel

z1 - α/2 : Nilai Z pada taraf kemaknaan α =5% dua sisi (two tail) yaitu sebesar 1,96

Z1 - ß : Nilai Z pada β = 20% = 0,84)

P1 : Proporsi faktor risiko pada yang tidak melaksanakan Pap’smear P2 : Proporsi faktor risiko pada yang melaksanakan Pap’smear

Perhitungan sampel pada desain case control didasarkan pada variabel bebas seperti pada tabel berikut :

Tabel 3.1 Besar Sampel Penelitian

Variabel P1 P2 n1 n2 Referensi

Pengetahuan 0,472 0,205 49 49 Sitopu (2011)

Sikap 0,139 0,364 58 58 Sitopu (2011)

Berdasarkan perhitungan didapatkan besar sampel minimal dari perhitungan sampel untuk sikap yaitu 58 orang. Besar sampel masing-masing kelompok kasus dan kontrol adalah 58 orang sehingga besar sampel seluruhnya sebanyak 116 orang. Teknik pengambilan sampel dilakukan dengan 2 cara yaitu:

1. Sampel ibu rumah tangga untuk kelompok kasus dengan teknik konsekutif sampling, yaitu menetapkan sampel kasus pada ibu rumah tangga yang datang ke Puskesmas Petisah Kota Medan melakukan pemeriksaan Pap’smear sebelum saat dilakukan penelitian. Dengan syarat sebagai berikut :

- Syarat inklusi adalah : ibu rumah tangga yang berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Petisah, melakukan pemeriksaan Pap’smear di Puskesmas Petisah,

bersedia diwawancarai dan bersedia menandatangani lembar persetujuan menjadi responden.

- Syarat eksklusi adalah : ibu rumah tangga yang melakukan pemeriksaan Pap’smear namun tidak berdomisili di wilayah kerja Puskesmas Petisah di Puskesmas Petisah atau tidak bersedia diwawancarai.

2. Sampel kelompok kontrol adalah ibu rumah tangga yang tempat tinggalnya berdekatan dengan kelompok kasus.

3.4 Metode Pengumpulan Data

Data dalam penelitian ini terdiri dari data primer dan data sekunder dengan metode pengumpulan sebagai berikut:

3.4.1 Data Primer

Data primer dalam penelitian ini diperoleh melalui wawancara langsung kepada responden dengan berpedoman pada kuesioner tertutup dan sebagian semi tertutup yang telah dipersiapkan terlebih dahulu, dengan penjelasan kuesioner secara lengkap sebagai acuan pewawancara dalam melakukan wawancara. Untuk menjamin kerahasiaan dan keakuratan jawaban, maka sebelum pelaksanaan wawancara, terlebih dahulu dilakukan perjanjian tempat dan lokasi wawancara.

3.4.2 Data Sekunder

Data sekunder diperoleh dari laporan-laporan maupun dokumen-dokumen resmi lainnya terutama data di Puskesmas Petisah Kota Medan yang digunakan untuk membantu analisis terhadap data primer yang diperoleh.

3.4.3 Validitas dan Reliabilitas

Sebelum dilakukan pengumpulan data primer, terlebih dahulu dilakukan uji validitas dan uji reliabilitas terhadap kuesioner yang akan dipergunakan, agar layak digunakan dalam penelitian, yaitu untuk mengetahui atau mengukur sejauh mana kuesioner dapat dijadikan sebagai alat ukur yang mewakili variabel terikat dan variabel bebas dalam suatu penelitian.

Uji coba kuesioner dilakukan kepada 30 orang ibu rumah tangga pada wilayah kerja Puskesmas Padang Bulan yang lokasinya berdekatan dan memiliki karakteristik yang relatif sama dengan lokasi penelitian.

a. Uji Validitas

Kelayakan menggunakan instrumen yang akan dipakai untuk penelitian diperlukan uji validitas dan reliabilitas. Uji validitas dengan mengukur korelasi antar item variabel menggunakan program komputer dengan membandingkan nilai corrected item total correlation coeficient dengan nilai r-tabel. Hasil uji dikatakan valid jika nilai koefisien korelasi > r-tabel pada α=5% dan df=28 (0,361) (Tumbelaka, dkk, 2010).

b. Uji Reliabilitas

Reliabilitas adalah suatu indeks yang menunjukan sejauh mana suatu alat ukur dapat di percaya dan dapat diandalkan. Uji reliabilitas ini menggunakan koefisien Alpha Cronbach, apabila nilai Alpha Cronbach > 0,6, maka alat ukur tersebut reliabel (Tumbelaka, dkk, 2010).

Hasil uji validitas dan reliabilitas yang dilakukan menunjukkan bahwa seluruh item pertanyaan/pernyataan untuk variabel : pengetahuan, sikap dan kebutuhan diperoleh nilai corrected item total > 0,361 dan nilai cronbach alpha > 0,6 sehingga dapat disimpulkan bahwa valid dan reliabel (Lampiran-2).

3.5 Variabel dan Definisi Operasional

Adapun definisi operasional variabel penelitian ini adalah sebagai berikut: a. Pelaksanaan Pap’smear adalah metode pemeriksaan sel-sel yang diambil dari

leher rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi pada sel. Hasil pemeriksaan Pap’smear pada ibu rumah tangga sebagai dasar untuk menetapkan apakah menderita atau tidak menderita kanker serviks.

b. Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui ibu rumah tangga tentang Pap’smear sebagai deteksi kanker serviks. Variabel pengetahuan diukur dari pernyataan tentang: pengertian, prosedur dan manfaat Pap’smear .

c. Sikap ibu adalah pendapat atau pandangan/tangapan ibu rumah tangga tentang Pap’smear sebagai deteksi kanker serviks. Variabel sikap diukur dari pertanyaan tentang : respons terhadap informasi tentang Pap’smear serta tanggapan terhadap Pap’smear di puskesmas.

d. Kebutuhan adalah kondisi atau keadaan gejala yang dirasakan ibu rumah tangga sehingga membutuhkan pemeriksaan Pap’smear sebagai deteksi kanker serviks. Variabel kebutuhan merupakan gabungan dari perceived dan evaluated :

Lampiran 5 : Analisis Multivariat

a. Analisa tanpa Faktor Konfounding (Kebutuhan)

Block 1: Method = Enter

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1 Step 15.892 2 .000

Block 15.892 2 .000

Model 15.892 2 .000

Model Summary

Step -2 Log likelihood

Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

1 144.918a .128 .171

a. Estimation terminated at iteration number 4 because parameter estimates changed by less than .001.

Classification Tablea

Observed

Predicted PAPSMEAR

Percentage Correct Melaksanakan Tidak Mlaksanakan

Step 1 PAPSMEAR Melaksanakan 45 13 77.6

Tidak Mlaksanakan 24 34 58.6

Overall Percentage 68.1

a. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald Df Sig. Exp(B)

95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1a PENGETAHUAN 1.158 .406 8.157 1 .004 3.185 1.438 7.052

SIKAP .970 .419 5.350 1 .021 2.639 1.160 6.004 Constant -1.301 .412 9.988 1 .002 .272

b. Analisa dengan Faktor Konfounding (Kebutuhan)

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1 Step 21.989 3 .000

Block 21.989 3 .000

Model 21.989 3 .000

Model Summary

Step -2 Log likelihood

Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

1 138.821a .173 .230

a. Estimation terminated at iteration number 4 because parameter estimates changed by less than .001.

Classification Tablea

Observed

Predicted PAPSMEAR

Percentage Correct Melaksanakan Tidak Mlaksanakan

Step 1 PAPSMEAR Melaksanakan 32 26 55.2

Tidak Mlaksanakan 11 47 81.0

Overall Percentage 68.1

a. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald Df Sig. Exp(B)

95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Step 1a PENGETAHUAN 1.074 .417 6.641 1 .010 2.928 1.293 6.629

SIKAP .878 .431 4.155 1 .042 2.406 1.034 5.598 KEBUTUHAN 1.039 .427 5.927 1 .015 2.826 1.224 6.522 Constant -1.842 .489 14.167 1 .000 .158

a. Variable(s) entered on step 1: PENGETAHUAN, SIKAP, KEBUTUHAN.

Keterangan :

Selisih nilai OR pada uji (pengetahuan + sikap) dibandingkan uji (pengetahuan +

sikap + kebutuhan) diperoleh selisih kurang dari 10%, dengan demikian faktor

kebutuhan bukan sebagai faktor konfounding.

Lampiran 6 Master Data Penelitian

No Um-

ur Pek-

er jaan

Pengetahuan Sikap Perceived Evaluated Pap

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 smear

1 36 3 1 1 1 2 2 0 2 0 3 2 3 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1

2 28 3 0 1 2 2 1 1 0 1 3 2 2 3 3 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1

3 33 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1

4 32 1 2 1 1 1 0 1 1 1 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

5 29 2 2 2 1 0 1 0 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1

6 38 2 1 1 1 1 1 0 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1

7 32 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1

8 42 3 2 1 1 1 0 1 1 2 3 2 2 3 3 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1

9 29 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1

10 42 1 2 1 1 1 2 1 0 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1

11 37 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

12 32 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1

13 30 2 1 2 1 0 1 1 2 1 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1

14 38 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

15 41 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1

16 38 1 2 2 2 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1

17 48 2 1 2 1 1 0 1 1 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1

18 32 2 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1

19 36 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

20 29 2 1 1 1 1 0 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1

21 33 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1

22 36 2 2 2 2 1 2 2 2 1 3 3 2 3 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1

23 41 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1

24 31 2 1 2 1 0 1 1 2 0 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1

27 32 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1

28 37 3 2 1 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1

29 34 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1

30 31 2 1 2 1 1 0 1 1 1 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1

31 28 3 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1

32 34 2 2 1 1 0 1 1 1 1 3 2 2 3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1

33 25 3 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1

34 39 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1

35 32 4 2 2 2 2 2 2 1 2 2 3 2 3 3 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1

36 27 3 1 0 0 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1

37 40 2 0 2 1 1 1 1 1 1 2 3 2 3 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1

38 36 3 1 2 1 1 0 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1

39 29 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1

40 34 2 2 1 0 2 0 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1

41 31 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1

42 27 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1

43 32 3 2 1 0 2 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

44 29 2 1 0 1 1 1 2 0 1 2 2 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

45 32 2 2 1 1 2 1 1 0 0 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1

46 39 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1

47 25 3 2 1 1 0 1 1 1 1 3 2 3 2 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1

48 38 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1

49 27 3 0 1 1 1 2 2 1 1 3 2 2 2 3 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1

50 35 3 2 1 1 2 1 2 2 0 3 2 3 2 3 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1

51 25 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1

52 34 3 0 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1

53 28 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1

54 34 2 1 1 1 2 2 1 2 2 3 2 3 3 2 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1

55 28 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 3 3 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1

56 36 3 0 1 1 1 1 0 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1

58 37 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1

59 28 1 2 1 1 1 0 2 0 1 1 3 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 0

60 32 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 0

61 43 1 1 0 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 0

62 35 2 1 1 1 2 1 1 1 0 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 2 0

63 27 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 0

64 38 2 0 1 1 1 1 1 0 1 3 2 3 3 2 2 2 1 2 2 1 1 1 2 0

65 36 1 2 0 0 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 0

66 31 2 0 2 2 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 0

67 30 2 1 2 1 1 2 0 0 1 2 2 3 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 0

68 42 2 0 1 1 1 1 0 2 0 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 0

69 28 3 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 0

70 38 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 0

71 48 1 0 2 0 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 0

72 32 2 1 1 1 0 2 1 1 2 2 3 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 0

73 43 2 0 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 0

74 32 2 1 1 1 0 1 0 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0

75 30 2 1 1 2 1 0 1 0 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 0

76 44 1 2 1 1 1 1 1 2 0 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 0

77 41 2 2 2 1 1 1 0 0 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 0

78 35 3 1 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 0

79 27 3 1 2 0 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 0

80 34 2 2 1 1 1 0 1 1 1 3 1 3 3 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 0

81 30 1 2 2 1 1 1 0 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 0

82 57 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 0

83 28 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2 1 0

84 47 1 2 1 0 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 0

85 37 2 2 0 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 0

86 44 2 1 1 1 0 1 2 0 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 0

87 29 2 2 1 2 2 1 0 0 0 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 0

89 27 3 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 0

90 35 3 0 2 2 0 0 1 1 1 2 2 3 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 0

91 27 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 0

92 32 3 0 1 1 1 1 0 2 0 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 0

93 41 3 1 1 1 0 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 0

94 25 3 1 1 1 1 1 0 1 1 3 2 3 3 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0

95 38 2 0 2 0 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 0

96 26 3 1 1 1 2 2 1 2 2 3 3 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 0

97 35 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 0

98 27 3 1 1 1 0 1 0 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 0

99 34 3 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 0

100 28 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 3 3 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 0

101 24 3 1 0 1 1 1 0 2 0 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 0

102 36 2 2 1 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0

103 41 2 1 0 1 1 1 1 1 0 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 0

104 29 3 1 0 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 0

105 38 3 0 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 0

106 39 3 2 1 1 2 1 2 2 1 3 2 3 2 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 0

107 42 2 1 0 1 2 1 0 1 1 1 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 0

108 28 3 1 0 1 1 0 1 0 2 3 3 2 3 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 0

109 31 2 1 0 1 1 1 1 2 0 3 2 3 3 3 2 2 2 2 1 1 2 2 2 0

110 29 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 0

111 37 2 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 0

112 25 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0

113 38 3 1 1 1 1 0 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 0

114 27 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 3 2 3 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 0

115 30 2 1 0 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 0