104 22xmenit, T
: 37
o
C, CRT 2 detik,
Leukosit : 19.10
3
mm
3
, jumlah darah
yang keluar pasca partum
500cc dan ketuban
pecah dini saat
persalinan. • Catat nilai
laboratorium pasien.
• Berikan antibiotik pada praoperasi.
• Risiko infeksi pasca melahirkan dan
penyembuhan buruk meningkat bila kadar
hemoglobin rendah dan kehilangan darah
berlebihan.
• Mencegah terjadinya proses infeksi.
E. Implementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan Pasien
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
25 Juni 2012
Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan adanya
luka episiotomy ditandai dengan os
mengatakan bahwa nyeri
dirasakan meningkat saat
bergerak seperti ditusuk-tusuk
pada daerah perineum, TD :
13090, HR : 82xmenit, RR :
22xmenit, T : 37
o
C skala nyeri : skala 6, wajah
tampak meringis, os tampak sulit
tidur karena masih merasakan nyeri,
terdapat luka jahitan pada
perineum • Mengkaji nyeri, lokasi,
intensitas, dan lamanya. • Mengajarkan dan catat tipe
nyeri serta tindakan untuk mengatasi nyeri.
• Mengajarkan teknik relaksasi : tarik nafas dan
pengalihan perhatian. • Mempertahankan tirah
baring. • Kolaborasi pemberian
analgetik : asam mefenamat tab 3x1.
S : Os masih merasakan
nyeri pada daerah abdomen
O: Skala nyeri : skala 6
Wajah masih tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dan anjurkan tetap
melakukan teknik relaksasi
Universitas Sumatera Utara
105 Hambatan
mobilitas fisik berhubungan
dengan nyeri luka episiotpmy
ditandai dengan os mengatakan
belum berani banyak bergerak
karena nyeri, os masih belajar
untuk bergerak, masih merasa
lemas, adanya keterbatasan
rentang gerak, melambatnya
gerakan, skala nyeri : skala 6, TD
: 13090, HR : 82xmenit, RR :
22xmenit, T : 37
o
C • Mengkaji fungsi motorik
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan
gerakan. • Membantu pasien
melakukan pergerakan ringan pada ekstremitas dan
sendi, dan memakai gerakan perlahan dan lembut.
• Menganjurkan klien istirahat.
• Meningkatkan aktifitas secara bertahap.
S: Os mengatakan belum
berani banyak bergerak karena nyeri. Tetapi os
sudah dapat turun dari tempat tidur.
O : Keterbatasan rentang
gerak. Melambatnya gerakan
Skala nyeri : skala 6 TD : 13090 mmHg
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Menyusui tidak efektif
berhubungan dengan
ketidakadekuatan perawatan
payudara ditandai dengan os
mengatakan ASI belum keluar, os
mengatakan tidak pernah melakukan
perawatan payudara selama
hamil, ASI belum keluar dan
payudara terasa keras saat
dipalpasi. • Menkaji isapan bayi, jika
ada lecet pada putting. • Memberikan penkes breast
care dan anjurkan klien breast care dan menyusui
yang efektif. • Memberikan informasi untuk
rawat gabung. • Menganjurkan bagaimana
cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau
memberikan ASI dengan aman.
S : Os mengatakan ASI
belum keluar dan akan mencoba tentang penkes
yang telah diberikan yaitu perawatan
payudara. O :
ASI belum keluar. A:
Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
Resiko tinggi : infeksi
berhubungan • Memonitor tanda-tanda vital.
• Mengkaji luka pada perineum.
S : Klien mengatakan
adanya luka pada
Universitas Sumatera Utara
106 dengan adanya
luka episiotomy
pada perineum ditandai dengan
klien mengatakan lemah dan letih,
TD : 13090, HR : 82xmenit, RR :
22xmenit, T : 37
o
C, CRT 2 detik, Leukosit :
19.10
3
mm
3
, jumlah darah yang
keluar pasca partum 500cc
dan ketuban pecah dini saat
persalinan. • Menjaga kebersihan sekitar
luka dan lingkungan klien, Mencatat nilai laboratorium
pasien. • Memberikan antibiotik inj.
Cefotaxim 1 amp8 jm, metronidazole 1 flash8jam
dan amoxicillin tab 3x1. perineum
O : Adanya luka bekas
episiotomy Tidak adanya
kemerahan, tidak ada edem, tidak ada
kebiruan Leukosit =
25,8.10
3
x10
3
mm
3
TTV S = 37 C, HR =
80 xmenit A:
Masalah teratasi, tidak terjadi infeksi pada
pasien P:
Lanjutkan intervensi
26 Juni 2012
Gangguan rasa nyaman : nyeri
berhubungan dengan adanya
luka episiotomy ditandai dengan os
mengatakan bahwa nyeri
dirasakan meningkat saat
bergerak seperti ditusuk-tusuk
pada daerah perineum, TD :
13090, HR : 82xmenit, RR :
22xmenit, T : 37
o
C skala nyeri : skala 6, wajah
tampak meringis, os tampak sulit
tidur karena masih merasakan nyeri,
terdapat luka jahitan pada
• Mengkaji nyeri, lokasi, intensitas, dan lamanya.
• Mengajarkan dan catat tipe nyeri serta tindakan untuk
mengatasi nyeri. • Menganjurkan tetap
melakukan teknik relaksasi : tarik nafas dan pengalihan
perhatian. • Mempertahankan tirah
baring. • Kolaborasi pemberian
analgetik : asam mefenamat tab 3x1.
S : Os mengatakan nyeri
pada daerah abdomen berkurang
O: Skala nyeri : skala 4
Wajah masih tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi dan anjurkan tetap
melakukan teknik relaksasi
Universitas Sumatera Utara
107 perineum
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan nyeri luka
episiotpmy ditandai dengan os
mengatakan belum berani
banyak bergerak karena nyeri, os
masih belajar untuk bergerak,
masih merasa lemas, adanya
keterbatasan rentang gerak,
melambatnya gerakan, skala
nyeri : skala 6, TD : 13090, HR :
82xmenit, RR : 22xmenit, T :
37
o
C • Mengkaji fungsi motorik
dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan
gerakan. • Membantu pasien
melakukan pergerakan ringan pada ekstremitas dan
sendi, dan memakai gerakan perlahan dan lembut.
• Menganjurkan klien istirahat.
• Meningkatkan aktifitas secara bertahap.
S: Os mengatakan sudah
dapat turun dan berjalan dari tempat tidur.
O : Skala nyeri : skala 4
TD : 12580 mmHg A :
Masalah teratasi P:
Intervensi di hentikan
Menyusui tidak efektif
berhubungan dengan
ketidakadekuatan perawatan
payudara ditandai dengan os
mengatakan ASI belum keluar, os
mengatakan tidak pernah melakukan
perawatan payudara selama
hamil, ASI belum keluar dan
payudara terasa keras saat
dipalpasi. • Menkaji isapan bayi, jika
ada lecet pada putting. • Memberikan penkes tentang
ASI eksklusif dan nutrisi pada ibu post partum.
• Menganjurkan klien memberikan asi esklusif
• Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi nutrisinya
• Memberikan informasi untuk rawat gabung.
S : Os mengatakan ASI
sudah mulai keluar namun sedikit dan akan
tetap melakukan perawatan payudara. Os
juga mengatakan mengerti tentang penkes
ASI ekslusif dan nutrisi pada ibu post partum
O : ASI sudah keluar namun
sedikit. A:
Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi
Resiko tinggi : • Memonitor tanda-tanda vital. S :
Universitas Sumatera Utara
108 infeksi
berhubungan dengan adanya
luka
episiotomy pada perineum
ditandai dengan klien mengatakan
lemah dan letih, TD : 13090, HR :
82xmenit, RR : 22xmenit, T :
37
o
C, CRT 2 detik, Leukosit :
19.10
3
mm
3
, jumlah darah yang
keluar pasca partum 500cc
dan ketuban pecah dini saat
persalinan. • Mengkaji luka pada
perineum dan balutan. • Menjaga kebersihan sekitar
luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik
aseptik. • Mencatat nilai laboratorium
pasien. • Memberikan antibiotik inj.
Cefotaxim 1 amp12 jm dan amoxicillin 3x1 tab.
Klien mengatakan adanya luka pada
perineum O :
Adanya luka pada perineum
Tidak adanya kemerahan, tidak ada
edem, tidak ada kebiruan
Balutan bersih TTV S = 36,8
C, HR = 80 xmenit
A: Masalah teratasi, tidak
terjadi infeksi pada pasien
P: Lanjutkan intervensi
Universitas Sumatera Utara
109
LAPORAN KASUS II
A. Pengkajian
