94
Lampiran 1
LAPORAN KASUS I
A. Pengkajian
Pada kasus ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 25 juni 2012
1. Identitas pasien
Nama : Ny. M Umur : 34 tahun
Jenis : Perempuan Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : STM Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Durian- Patumbak Tanggal Masuk : 23 Juni 2012
No. Register : 048802 Diagnosa medis : Post Partum Spontan hari ke 3
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Juni 2012 dan didapatkan hasil pengkajian Ny. M dirawat di RS. G.L Tobing Tanjung Morawa dengan
rujukan bidan karena ketuban pecah dini namun tidah ada kemajuan dalam persalinan. Saat tiba di rumah sakit his lemah sehingga untuk
membantu persalinan klien diberi sinto drip dan pada hari sabtu pukul 14.35 klien melahirkan secara normal.
b. Riwayat Kesehatan masa lalu
Awal menstruasi umur 12 tahun dengan lama menstruasi 5-7 hari. Setiap bulan rutin menstruasi sesuai jadwal. Selama kehamilan klien
Universitas Sumatera Utara
95 rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan mengaku tidak pernah
mengalami masalah saat hamil. Klien juga mengaku tidak pernah mengalami hipertensi baik saat kehamilan maupun sebelum kehamilan,
klien juga mengaku tidak mengalami DM pada saat kehamilan maupun sebelum kehamilan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami masalah persalinan. Klien juga mengatakan tidak ada keluarganya yang
mengalami panggul sempit,riwayat penyakit DM, hipertensi, dan Hepatitis B.
d. Pola Fungsional
1 Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Saat kehamilan klien selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan. Klien juga selalu menjaga pola makannya dengan memakan makanan
yang bergizi. Saat kontrol kehamilan klien mengatakan mendapatkan obat-obatan dari bidan berupa obat penambah darah dan obat penguat
kandungan. 2
Pola Nutrisi dan Metabolik Saat dilakukan pengkajian klien sudah mulai makan sedikit-sedikit,
dengan makanan biasa. 3
Pola Eliminasi Saat dilakukan pengkajian klien sudah bisa BAK sendiri ke kamar
mandi dan juga sudah bias BAB. 4
Pola Aktivitas dan Latihan Pada saat dilakukan pengkajian klien sudah bias berjalan perlahan-
lahan. 5
Pola Istirahat dan Tidur Klien mengalami sulit tidur karena tidak nyaman dengan suasana di
rumah sakit. Klien mengatakan lebih nyaman berda di rumah. 6
Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Universitas Sumatera Utara
96 Sebelum dan setelah persalinan, klien tidak mengalami penurunan
kemampuan sensasi penglihatan, pendengaran, penghidung, pengecapan, dan perabaan. Klien tidak menggunakan alat bantu
dengar maupun alat bantu penglihatan seperti kacamata. Saat sebelum dan setelah persalinan tidak ada masalah dengan kemampuan
mengingat. 7
Pola Hubungan dengan Orang Lain Pada saat sebelum dan setelah persalinan klien masih dapat bergaul
baik dengan lingkungan sekitar, klien berbicara dengan jelas dan dapat menempatkan situasi yang ada.
8 Pola Reproduksi dan Seksual
Klien mengerti mengenai fungsi seksual maupun reproduksinya, karena klien mengatahuinya dari orang tua dan sumber lainnya.
9 Persepsi Diri dan Konsep Diri
Klien berharap bisa cepat pulang. Perasaan klien saat ini adalah merasa senang dan bahagia karena bertambahnya anggota baru di
dalam keluarga. Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah sebagai seorang istri dan ibu dari 2 orang anak. Klien menerima apa
yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang.
10 Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan di keluarga Ny. N selalu memusyawarahkan terlebih dahulu kepada suaminya dalam
menetapkan keputusan. Jika menghadapi masalah klien berusaha memecahkan masalah tersebut dan memusyawarahkan dengan
keluarga. 11
Pola Nilai KepercayaanKeyakinan Menurut pasien sumber kekuatan bagi dirinya adalah Allah SWT.
Tidak ada pertentangan dengan nilaikebudayaan yang dianut terhadap pengobatan yang dijalani saat ini.
12 Pengkajian Fisik Ibu
Universitas Sumatera Utara
97 a
Keadaan umum : tampak lemah b
Kesadaran : compos mentis
c TTV
: TD = 13080 mmHg Suhu = 37
C Nadi = 80 xmenit
Respirasi = 20 xmenit
d Kepala
: Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, warna rambut
hitam, tebal, dan bersih tidak ada ketombe. e
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak terjadi penurunan kemampuan penglihatan.
f Hidung
: Bersih, tidak ada polip, tidak ada penggunaan oksigen.
g Telinga
: Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas. h
Mulut : Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis
i Leher dan tenggorok : Tidak ada nyeri menelan, tidak ada pembesaran
tiroid j
Dada : Simetris
k Payudara
: Putting sebelah kiri kurang menonjol, areola menghitam, ASI belum keluar.
l Paru-paru :
Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
m Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Universitas Sumatera Utara
98 Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ics 5 Perkusi
: Pekak Auskultasi
: Tidak ada suara gallop n
Abdomen Auskultasi
: bising usus + Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat, tinggi fundus uteri adalah 28cm
Perkusi : Soepel
o Ekstremitas atas : Tidak ada edema,tangan kanan terpasang infus RL
20 tetesmenit,tidak ada kemerahan p
Ekstremitas bawah : Terdapat edema q
Genitalia : Lochea rubra, warna merah segar
r Kulit
: Bersih,warna kuning langsat, turgor kulit baik 13
Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 24 juni 2012 menunjukkan
nilai Hb : 10,5 grdl.
Leukosit : 19.10
3
mm
3
Eritrosit : 4,15.10
6
mm
3
Trombosit : 318.10
3
mm
3
Hematokrit : 32
Universitas Sumatera Utara
99
B. Analisa Data
Kategori