64 ini dapat digunakan sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan nifas
Sikhan, 2009 . Kemandirian ibu nifas dalam merawat diri dan bayinya dipengaruhi oleh
usia ibu, tipe persalinan, dukungan, pengetahuan ibu, kondisi bayi, jumlah persalinan, tingkat kelelahan kondisi fisik ibu. Tindakan seksio sesarea
mempengaruhi kesehatan fisik ibu yang akan mempengaruhi kemampuan dan kemandirian ibu dalam perawatan diri Bobak, 2004.
6. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Adapun pengkajian pada pasien pasca persainan normal menurut Bobak 2005 meliputi :
1 Pengkajian data dasar klien
Tinjau ulang catatan prenatal dan intraoperatif dan adanya indikasi untuk kelahiran abnormal. Sedangkan cara pengumpulan data meliputi observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik melalui inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
2 Identitas lien
• Identitas klien meliputi : nama, usia, status perkawinan, pekerjaasn, agama, pendidikan, suku, bahasa yang digunakan, sumber biaya,
tanggal masuk rumah sakit dan jam, tanggal pengkajian, alamat rumah.
• Identitas suami meliputi : nama, suami, usia, pekerjaan, agama, pendidikan, suku.
Universitas Sumatera Utara
65 3
Riwayat Keperawatan a
Riwayat keperawatan Data yang perlu dikaji antara lain : keluhan utama saat masuk
rumah sakit, factor-faktor yang mungkin mempengaruhi, adapun yang berkatan dengan diagnose yang perludikaji dalam
peningkatan darah, eliminasi, mual dan muntah, penambahan berat badan, edema, pusing, sakit kepala, diplopia, nyeri epigastrik.
b Riwayat Kehamilan
Informasi yang dibutuhkan adalah para dan gravid, kehamilan yang direncanakan, maslah saat hamil atau antenatalcare ANC dan
imunisasi yang diberikan pada ibu selama hamil. c
Riwayat Melahirkan Data yang ahrus dikaji adlah tanggal melahirkan, lamanya
persalinan, posisi fetus, tipe melahirkan, analgetik, maslah selama melahirkan, jahitan pada perineum dan perdarahan.
d Data Bayi
Data yang harus dikaji meliputi : jenis kelamin, dan berat badab bayi. Ksulitan dalam melahirkan, apgar score, untuk menyusui atau
pemberian susu formula dan congenital yang tampak pada saat dilakukan pengkajian.
e Pengkajian masa nifas atau postpartum pengkajian yang dilakukan
meliputi keadaan umum. Tingkat aktivitas setelah melahirkan,
Universitas Sumatera Utara
66 gambaran lochea, keadaan perineum, abdomen, payudara,
episiotomy, kebersihan menyusui dan respon orang terhadap bayi. 4
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu masa nifas atau pasca
partum yaitu : a
Rambut Kaji kekuatan rambut klien karena sebab diet yang baik selama
masa hamil dan mempunyai rambut yang segar dan kuat. b
Muka Kaji adanya edema pada muka yang dimanifestasikan dengan
kelopak mata yang bengkak atau lipatan kelopak mata bawah meninjol.
c Mata
Kaji warna konjungtiva bila berwarna merah dan basah berarti normal sedangkan bila berwarna pucat berarti ibu mengalami
anemia dan jika konjungtiva kering maka ibu mengalami dehidrasi. d
Payudara Kaji pembesaran, ukuran, bentuk, konsistensi, warna payudara dan
kaji kondisi putting, kebersihan putting, adanya asi. e
Uterus Inspeksi bentuk perut ibu mengetahui adanya distensi pada perut,
palpasi juga tinggi fundus uterus, konsistensi serta kontraksi uterus. f
Lochea
Universitas Sumatera Utara
67 Kaji lochea meliputi karakter, jumlah, warna, bekuan darah yang
keluar dan baunya. g
System Perkemihan Kaji kandung kemih dengan palpasi dan oerkusi untuk menentukan
adanya distensi pada kandung kemih yang dilakukan pada abdomen bagian bawah.
h Perineum
Pengkajian dilakaukan pada ibu dengan menempatkan ibu pada posisi sinus inspeksi adanya tanda-tanda “REEDA” Redness atau
kemerahan, Echymosis atau perdarahan bawah kulit, Edema atau bengkak, dischargeatau perubahan lochea, Approximation atau
pertautan jaringan i
Ekstremitas bawah Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas, kadang
ditemukan oedema, varises pada tungkai, ada atau tidaknya tromboflebitis karena penurunan aktifitas dan reflex patella baik.
j Tanda-tanda Vital
Kaji tanda-tanda vital meliputi sushu, nadi, pernafasan dan tekanan darah selama 24 jam pertama masa nifas pasca partum.
5 Pemeriksaan penujang
a Jumlah darah lengkap hemoglobin atau hematokrit HbHt :
mengkaji perubahan dari kadar praoperasi dan mengevalusai efek dari kehilanagn darah pada pembedahan.
Universitas Sumatera Utara
68 b
Urinalis : kultur urine, darah, vaginal dan lochea, pemeriksaan tambahan didasrkan pada kebutuhan individual.
b. Diagnosa Keperawatan menurut NIC NOC
a Nyeri berhubungan dengan injuri fisik trauma jalan lahir,
episiotomi. b
Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan darah dan intake ke oral
c Konstipasi
d Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal
e Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif,
paparan lingkungan patogen f
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan g
Ketidak efektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara perawatan payudarabagi ibu menyusui.
Universitas Sumatera Utara
69 c.
Tujuan, Kriteria Hasil dan Intervensi Keperawatan menurut NIC NOC.
No. Diagnosa
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1. Gangguan rasa
nyaman : Nyeri Tujuan:
• Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol dihilangkan
Dengan Kriteria evaluasi: • Tampak rileks
• Dapat beristirahattidur Ikut serta dalam aktivitas
sesuai kemampuan Aktivitas Keperawatan
• Catat umur dan berat pasien, masalah medispsikologis yang muncul kembali, sensitivitas idiosinkatrik analgesic dan proses
intraoperasi mis: ukuranlokasi insisi, penggantian saluran, zat-zat anestesi yang digunakan
• Evaluasi rasa sakit secara regular, catat karakteristik, lokasi dan intensitas skala -10
• Catat munculnya rasa cemastakut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapkan untuk prosedur
• Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernafasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya
rasa sakit • Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur
operasi • Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai
kebutuhan • Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya posisi semi fowler,
miring • Dorong penggunaan teknik relaksasi misalnya latihan napas dalam,
bimbingan imajinasi, visualisasi • Berikan perawatan oral regular
• Observasi efek analgesik Aktivitas Kolaborasi:
Universitas Sumatera Utara
70 • Berikan obat sesuai petunjuk
• Analgesik IV • Analgesik dikontrol pasien ADP
• Analgesik lokal misalnya blok epidural 2.
Kekurangan volume cairan
Tujuan: Kekurangan volume cairan akan
teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan,
keseimbangan elektrolit dan asam- basa, hidrasi yang adekuat , dan
status nutrisi yang adekuat; Asupan makanan dan cairan
Dengan kriteria hasil:
• Pasien akan tidak memiliki konsentrasi urine yang
berlebihan • Pasien akan tidak mengalami
haus yang tidak normal • Pasien akan memiliki
keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam
24 jam • Pasien akan menampilkan
hidrasi yang baik membran mukosa lembab, mampu
berkeringan • Pasien akan memiliki asupan
cairan oral dan atau intravena Aktivitas Keperawatan:
• Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan • Observasi kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
Misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaphoresis
• Pantau perdarahan • Identifikasi faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya
dehidrasi Misalnya, obat-obatan, deman, stres, dan program pengobatan
• Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin
• Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural • Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
• Timbang berat badan dan pantau kemajuannya • Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam
• Tingkatkan asupan oral Misalnya, berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan
sedotan. Aktivitas Kolaboratif:
• Laporkan dan catat haluaran urin • Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran
• Laporkan abnormalitas elektrolit
Universitas Sumatera Utara
71 yang adekuat.
Pendidikan untuk pasien dan keluarga: • Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila pasien haus
3. Konstipasi
Tujuan: Kemampuan saluran
gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara
aktif dengan kriteria hasil :
• Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan, feses lembut
dan berbentuk • Mengeluarkan feses tanpa
bantuan • Mengonsumsi cairan dan serat
dengan adekuat • Latihan dalam jumlah yang
adekuat • Menunjukkan pengetahuan
program defekasi yang dibutuhkan untuk mengatasi
efek samping pengobatan • Melaporkan keluarnya feses
dengan berkurangnya nyeri dan mengejan
Aktivitas Keperawatan: • Kaji dan dokumentasikan :
• Warna dan konsistensi feses pertama pasca operasi. Frekuensi, warna, dan konsistensi feses, keluarnya flatus, adanya impaksi, tidak
adanya bising usus dan distensi abdomen pada keempat kuadran. • Pantau tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis
• Identifikasi faktor misalnya pengobatan,tirah baring, dan diet yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi.
• Ajarkan masalah dan rasional tindakan kepada pasien. • Ajarkan kepada pasien keluarga bagaimana untuk mempunyai catat
harian makanan. • Anjurkan pasien pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi
untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri. • Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi
untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri. • Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi
pasien. • Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi
defekasi. • Berikan perawatan dalam sikap yang menerima, tidak menghakimi.
• Sediakan cairan sesuai dengan pilihan pasien. Aktivitas Kolaboratif:
• Konsultasikan kepada ahli gizi untuk meningkatkan serat dan cairan
Universitas Sumatera Utara
72 diet.
• Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi, seperti diet serat, pelembut feses, enema, dan laksatif.
• Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan peningkatan frekuensi bising usus.
• Konsultasikan kepada dokter jika tanda dan gejala krastipasi atau impaksi terus berlangsung.
Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga: • Informasi kepada pasien kemungkinan konstipasi yang dirangsang
oleh obat. • Instruksikan pasien dalam bantuan eliminasi defekasi yang akan
meningkatkan pola defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang optimal di rumah.
• Ajarkan kepada pasien tentang efek diet misalnya, cairan dan serat pada eliminasi.
• Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif jangka panjang.
• Tekankan penghindaran mengenjan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.
• Ajarkan etiologi masalah dan rasional tindakan kepada pasien. 4.
Gangguan pola tidur
Tujuan: Pasien akan menunjukkan tidur
yang baik Dengan kriteria hasil:
• Jumlah jam tidur tidak
terganggu Aktivitas Keperawatan:
• Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien • Pantau pola tidur pasien dan catat hubungan faktor-faktor fisik
misalnya, fisiologis, psikologis, gaya hidup, perubahan shift kerja yang sering, perubahan zona waktu yang cepat, jam kerja panjang
yang berlebihan, dan faktor-faktor lingkungan lainnya yang dapat
Universitas Sumatera Utara
73 • Tidak ada masalah dengan
pola, kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat
• Perasaan segar setelah tidur atau istirahat
• Tidur siang yang sesuai usia
• Terjaga dengan waktu yang
sesuai
berpengaruh pada gangguan pola tidur Aktivitas Kolaborasi:
• Diskusikan dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali
program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur • Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor
fase tidur REM Aktivitas Lain:
• Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam, berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan
• Cari teman sekamar yang cocok bagi pasien, jika memungkinkan • Bantu pasien untuk mengidentifikasi fakktor-faktor yang
menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan, masalah yang tidak terselesaikan, dan konflik.
• Yakinkan kembali pasien bahwa iritabilitas dan perubahan mood adalah konsekuensi umumyang menyebabkan deprivasi
tidurFasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien, pertanda keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar
misalnya untuk anak-anak, mainan selimut yang disukai, ayunan, dot, atau dongeng sebelum tidur ; untuk orang dewasa, buku-buku
bacaan jika diperlukan
• Ajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur
• Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjaga, jika
diperlukan • Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi, dan sentuhan
Universitas Sumatera Utara
74 afektif
• Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
• kelompokkan aktivitas perawatan untuk meminimalkan tindakan yang dapat membangunkan; berikan siklus tidur minimal 90 menit
5. Resiko tinggi
infeksi Tujuan:
Faktor resiko infeksi akan hilang Dengan kriteria hasil:
• Tanda-tanda vital normal • Terbebas dari tanda atau
gejala infeksi • Menunjukkan hygiene pribadi
yang adekuat • Mengindikasikan status
gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun
dalam batas normal • Menggambarkan faktor yang
menunjukkan penularan infeksi
• Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti
prosedur pernapasan dan pemantauan.
Aktivitas Keperawatan: • Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
• Monitor TTV dan catat adanya peningkatan suhu tubuh • Pantau adanya tanda-tanda septicemia seperti perubahan status
mental bingung, stupor • Monitor pernafasan, suara nafas untuk mengkaji adanya infeksi
saluran nafas • Lakukan tindakan invasif secara steril
• Pertahankan masukan nutrisi adekuat • Lakukan perawatan luka dengan teknik steril
• Laukan perawatan kateter, IVFD, drain, setiap hari dengan teknik steril
Aktivitas Kolaborasi • Kultur drainase luka
• Irigasi luka • Pemeriksaan hematologi dan kultur urine
• Pemberian antibiotik sesuai indikasi 6.
Intoleransi aktifitas Tujuan:
Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan
daya tahan, penghematan energy, Aktivitas Keperawatan
• Kaji respon emosi social dan spiritual terhadap aktifitas • Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan
Universitas Sumatera Utara
75 perewatan diri.
Dengan kriteria hasil: • Menyadari keterbatasan energy
• Menyeimbangan aktifitas dan istirahat
• Tingkat daya adekuat untuk beraktifitas
aktifitas • Tentukan penyebab keletihan
• Pantau respon kardio respiratory terhadap aktifitas • Pantau respon oksigen pasien
• Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuata sumbe- sumber energy
• Pantaudokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur
• Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi
• Rencanakan kebutuhan pada bayi dan anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh.
Aktivitas Kolaborasi: • Berikan pengobatan nyeri sebelum aktifitas
• Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik, dan atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktifitas sesuai
dengan kebutuhan 7.
Ketidakefektifan pemberian ASI
Tujuan: Ibu dan bayi akan mengalami
pemberian ASI efektif. Dengan Kriteria evaluasi:
• Sikap penempelan bayi yang
sesuai • Mencengkram dan
mengkompresi aerola dengan tepat
Aktivitas Keperawatan • Kaji kemampuan bayi untuk menghisapmenelan
• Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui • Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dari bayi
• Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi pada putting • Pantau integritas kulit putting
• Evaluasi pemahaman tentang penghambatan kelenjar susu dan mastitis
• Pantau kemampuan untuk mengurangi kobgesti payudara dengan
Universitas Sumatera Utara
76 • Menghisap dan menempatkan
lidah bayi dengan benar • Menelan dapat didengar
• Pertumbuhan berat badan sesuai usia
• Kepuasan bayi setelah menyusui • Ibu akan mempertahankan
menyusui efekstif selama diinginkannya
• Menggambarkan peningkatan kepercayaan diri terkait dengan
menyusui • Tidak mengalami nyeri tekan
pada payudara benar
• Instruksikan ibu dlaam teknik menyusui yang meningkatkan keterampilan dalam menyusui bayinya
• Instruksikan ibu tetntang pemompaan payudara untuk mempertahan kan suplai asi selama penundaan atau penghentian
refleks menghisap bayi. Aktivitas Kolaborasi:
• Anjurkan kepada ibu untuk mengeluarkan asi secukupnya untuk mengurangi pembengakkan payudara, memungkinkan payudara
menonjol. • Tingkatkan jumlah menyusui sesuai kebutuhan untuk bayi yang
menangis atau terbangun. • Berikan privasi untuk ibu dan bayi
• Tawarkan makanan atau cairan untuk ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui
Universitas Sumatera Utara
77
B. Tinjauan Kasus 1.
