109
LAPORAN KASUS II
A. Pengkajian
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 25 juni 2012 1.
Identitas pasien Nama : Ny. F
Umur : 20 tahun Jenis : Perempuan
Suku bangsa : Jawa Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Gg. Sumber Lr. Setia
Tanggal Masuk : 18 Juni 2012 No. Register : 061513
Diagnosa medis : Post persalinan spontan hari pertama
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Juni 2012 dan didapatkan hasil pengkajian Ny. F dirawat di RS. G.L Tobing Tanjung Morawa karena
merasa keluar lender bercampur darah dan Ny. F merasa mulas di perut.. Saat tiba di rumah sakit his kuat, perineum menmaximal dan
janin belum masuk PAP. Pada hari rabu 20 juni 2012 klien melahirkan bayi laki-laki seberat 2450 gram, panjang 48cm dengan usia kehamilan
36-38 minggu. b.
Riwayat Kesehatan masa lalu Awal menstruasi umur 11 tahun dengan lama menstruasi 5-7 hari.
Setiap bulan rutin menstruasi sesuai jadwal. Selama kehamilan klien rajin memeriksakan kehamilannya ke rumah sakit dan mengaku tidak
Universitas Sumatera Utara
110 pernah mengalami masalah saat hamil. Klien juga mengaku tidak
pernah mengalami hipertensi baik saat kehamilan maupun sebelum kehamilan, klien juga mengaku tidak mengalami DM pada saat
kehamilan maupun sebelum kehamilan. c.
Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami masalah
persalinan. Klien juga mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami panggul sempit,riwayat penyakit DM, hipertensi, dan
Hepatitis B. d.
Pola Fungsional 1
Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Saat kehamilan klien selalu memeriksakan kehamilannya ke rumah
sakit. Klien juga selalu menjaga pola makannya dengan memakan makanan yang bergizi. Saat kontrol kehamilan klien mengatakan
mendapatkan obat-obatan berupa vitamin dari dokter. 2
Pola Nutrisi dan Metabolik Saat dilakukan pengkajian klien sudah mulai makan sedikit-sedikit,
dengan makanan biasa. 3
Pola Eliminasi Saat dilakukan pengkajian klien belum bisa BAK sendiri ke kamar
mandi. 4
Pola Aktivitas dan Latihan Pada saat dilakukan pengkajian klien masih terlihat lemah dan
lelah. 5
Pola Istirahat dan Tidur Klien merasa tidak nyaman dengan suasana di rumah sakit. Namun
karena lelah setelah melahirkan klien tetap tidur walau tidak nyenyak.
6 Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Sebelum dan setelah persalinan, klien tidak mengalami penurunan kemampuan sensasi penglihatan, pendengaran, penghidung,
Universitas Sumatera Utara
111 pengecapan, dan perabaan. Klien tidak menggunakan alat bantu
dengar maupun alat bantu penglihatan seperti kacamata. Saat sebelum dan setelah persalinan tidak ada masalah dengan
kemampuan mengingat. 7
Pola Hubungan dengan Orang Lain Pada saat sebelum dan setelah persalinan klien masih dapat bergaul
baik dengan lingkungan sekitar, klien berbicara dengan jelas dan dapat menempatkan situasi yang ada.
8 Pola Reproduksi dan Seksual
Klien mengerti mengenai fungsi seksual maupun reproduksinya, karena klien mengatahuinya dari orang tua dan sumber lainnya.
9 Persepsi Diri dan Konsep Diri
Klien berharap bisa cepat pulang. Perasaan klien saat ini adalah merasa senang dan bahagia karena merupakan pelangalaman
pertama menjadi ibu karena Ny. F baru melahirkan putra pertama. Status dan posisi klien sebelum dirawat adalah sebagai seorang
istri. Klien menerima apa yang terjadi pada dirinya dan tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang.
10 Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan di keluarga Ny. F selalu memusyawarahkan terlebih dahulu kepada suaminya dalam
menetapkan keputusan. Jika menghadapi masalah klien berusaha memecahkan masalah tersebut dan memusyawarahkan dengan
keluarga. 11
Pola Nilai KepercayaanKeyakinan Menurut pasien sumber kekuatan bagi dirinya adalah Allah SWT.
Tidak ada pertentangan dengan nilaikebudayaan yang dianut terhadap pengobatan yang dijalani saat ini.
12 Pengkajian Fisik Ibu
a Keadaan umum : tampak lemah
b Kesadaran
: compos mentis
Universitas Sumatera Utara
112 c
TTV : TD = 10070 mmHg
Suhu = 37 C
Nadi = 82 xmenit Respirasi = 22
xmenit d
Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada luka, warna
rambut hitam, tebal, dan bersih tidak ada ketombe. e
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak terjadi penurunan kemampuan penglihatan. f
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada penggunaan
oksigen. g
Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran jelas.
h Mulut
: Bersih, mukosa bibir kering, tidak sianosis i
Leher dan tenggorok : Tidak ada nyeri menelan, tidak ada pembesaran tiroid
j Dada
: Simetris k
Payudara : Putting sebelah kanan dan kiri kurang menonjol,
areola menghitam, ASI belum keluar.
l Paru-paru :
Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler
m Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada suara gallop
Universitas Sumatera Utara
113 n
Abdomen Auskultasi
: bising usus + Palpasi
: Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah pusat. Perkusi
: Soepel o
Ekstremitas atas : Tidak ada edema,tangan kanan terpasang infus RL 20
tetesmenit,tidak ada kemerahan p
Ekstremitas bawah : Terdapat edema q
Genitalia : Lochea rubra, warna merah segar, terpasang
kateter r
Kulit : Bersih,warna kuning langsat, turgor kulit baik
13 Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang dilakukan kepeda Ny. F
B. Analisa data
Kategori