Gambaran Hasil Kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP) Pada Penderita Leukemia Di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011

GAMBARAN HASIL KESIMPULAN BONE MARROW PUNCTURE (BMP) PADA PENDERITA LEUKEMIA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TAHUN 2011

Oleh :

FILDZAH YAMAMI RIZAL 090100004

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2012

GAMBARAN HASIL KESIMPULAN BONE MARROW PUNCTURE (BMP) PADA PENDERITA LEUKEMIA DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

TAHUN 2011

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran

Oleh :

FILDZAH YAMAMI RIZAL 090100004

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

LEMBAR PENGESAHAN

Judul : Gambaran Hasil Kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP) pada Penderita Leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011 Nama : Fildzah Yamami Rizal

NIM : 090100004

Pembimbing Penguji I

(dr. Savita Handayani, Sp.PD) (dr. Kiki Mohammad Iqbal, Sp.S) NIP : 196805291997032001 NIP : 197710052003121002

Penguji II

(dr. Melvin N.G. Barus, Sp.OG) NIP : 19741172005021001

Medan, Januari 2013 Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH) NIP : 195402201980111001

ABSTRAK

Leukemia adalah suatu keganasan hematologi dengan insidensi yang cukup tinggi di Indonesia. Penyakit ini dikelompokkan menjadi beberapa jenis berdasarkan karakteristiknya. Hal ini penting dalam menentukan tindakan selanjutnya bagi pasien baik dalam memilih terapi, follow-up serta menentukan prognosis. Untuk mengetahui jenis leukemia, yang menjadi baku emas adalah dengan melakukan pemeriksaan sumsum tulang melalui prosedur Bone Marrow Puncture (BMP). Oleh karena itu penelitian ini dibuat untuk mencari tahu hasil kesimpulan pemeriksaan BMP pada penderita leukemia.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain potong lintang yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Pengumpulan data dilakukan melalui analisis pada 105 data rekam medis penderita leukemia kurun waktu Januari hingga Desember 2011 yang dipilih dengan metode total sampling. Hasil kesimpulan BMP yang diperoleh kemudian dikelompokkan berdasarkan klasifikasi French-American-British (FAB).

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa proporsi masing-masing jenis leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011 adalah Acute Lymphoblastic Leukemia (51.4%), Acute Myelogenous Leukemia (25.7%), Chronic Lymphocytic Leukemia (1%) dan Chronic Myelogenous Leukemia (16.2%). Sedangkan subtipe terbanyak berdasarkan klasifikasi FAB adalah ALL tipe L1 yaitu sebanyak 39 orang (48.2%) dari seluruh kasus leukemia akut.

ABSTRACT

Leukemia is a malignancy of haemopoietic system with a fair incidence rate in Indonesia. The disease been classified to some types based on their each characteristic. This classification needed for choosing the right regiment for therapy, follow-up and predict the prognosis. The gold standard for determining type of leukemia is by doing a procedure called Bone Marrow Puncture (BMP), and then examining the morphology of the marrow cells. Upon that, this study was conduct to find out the result of BMP examination in leukemic patients.

This research is a descriptive study using cross sectional method which arranged in Haji Adam Malik General Hospital Center, Medan. Data collecting

procedure was carried out by analyzes each of 105 leukemic patient’s medical

records which diagnosed from January to December 2011, selected by total sampling method. Next, the BMP result obtained were grouped by the French-American-British (FAB) classification.

The result of this study shows the exact proportion of each type of leukemia at Haji Adam Malik General Hospital Center, Medan in 2011, which is Acute Lymphoblastic Leukemia for 51.4%, Acute Myelogenous Leukemia for 25.7%, Chronic Lymphocytic Leukemia for 1% and Chronic Myelogenous Leukemia for 16.2%. As the most subtype found based on FAB classification is ALL type L1 which is 39 patients (48.2%) of all acute leukemia cases.

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbil‟alamin, tak henti penulis ucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang atas segala rezeki, rahmat dan karunia berlimpah yang telah diberikan, tanpa-Nya karya tulis ilmiah ini tidak mungkin dapat terselesaikan. Karya tulis ilmiah ini berjudul, “Gambaran Hasil Kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP) pada Penderita Leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2011”dibuat sebagai salah satu syarat kelulusan Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Dalam proses penyelesaian karya ini dimulai dari penentuan judul hingga terbentuk sebuah hasil penelitian, penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada :

1. Orangtua penulis, papa, drg. Jon Rizal dan mama, Yenni Hilda, adik-adik, Fakhraina Yamami Rizal dan Fariza Yamami Rizal atas kasih sayang, doa, perhatian, dan dukungan tanpa henti yang selama ini dan akan terus penulis terima.

2. dr. Savita Handayani, Sp.PD selaku dosen pembimbing yang telah banyak membantu melalui pengarahan dan masukan yang sangat berguna bagi penulis, sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.

3. dr. Kiki Mohammad Iqbal, Sp.S dan dr. Melvin N. G. Barus, Sp.OG selaku dosen penguji yang telah memberi ide, kritik dan saran sehingga karya tulis ilmiah ini menjadi lebih baik.

4. Teman-teman seperjuangan di FK USU, Mentari Fitria Rachman, Shinly Meivinita, Tiah Nurbaiti Lubis, Febi Putri Lestari, Maulida Septianita, William Saputra, Furqan Arief, Baginda Yusuf Siregar, Hashfi Fauzan Raz, M. Desfrianda Pane, Ferdian Ramadhan, Utari

dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bantuan, dukungan, cerita, pengalaman dan keceriaan selama tujuh semester menjalani pendidikan di sini.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah berupa laporan hasil penelitian ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi isi maupun struktural. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan laporan hasil penelitian ini di kemudian hari. Semoga penelitian ini dapat memberikan sumbangsih bagi perkembangan ilmu pengetahuan khusunya di bidang ilmu kedokteran.

Medan, Desember 2012

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PERSETUJUAN... i

ABSTRAK ... ii

ABSTRACT ... iii

KATA PENGANTAR... iv

DAFTAR ISI... vi

DAFTAR TABEL………. viii

DAFTAR GAMBAR... ix

DAFTAR LAMPIRAN... x

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1.Latar Belakang ... 1

1.2.Rumusan Masalah ... 3

1.3.Tujuan Penelitian ... 3

1.3.1. Tujuan Umum ... 3

1.3.2. Tujuan Khusus ... 3

1.4.Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………... 5

2.1. Sistem Hemopoiesis ... 5

2.2. Keganasan Hematologi ... 8

2.2.1. Klasifikasi Keganasan Hematologi... ... 8

2.2.2. Etiologi dan Faktor Predisposisi ... 9

2.3. Leukemia ... 11

2.3.1. Klasifikasi ... ... 11

2.4. Leukemia Akut ... 11

2.4.1. Acute Myelogenous Leukemia ... 12

2.4.2. Acute Lymphoblastic Leukemia ... 13

2.5. Leukemia Kronik ... 15

2.5.1. Chronic Myelogenous Leukemia ... 15

2.5.2. Chronic Lymphoblastic Leukemia ... 16

2.6. Miscellanous Leukemia ... 17

2.6.1. Hairy Cell Leukemia ... 17

2.6.2. Large Granular Lymphocytic Leukemia ... 18

2.7. Pemeriksaan Bone Marrow ... 19

2.7.1. Bone Marrow Aspiration ... 20

2.7.2. Bone Marrow Biopsy ... 21

BAB 4 METODE PENELITIAN……….. 24

4.1. Jenis Penelitian ... 24

4.2. Waktu dan Tempat ... 24

4.2.1 Waktu Penelitian ... 24

4.2.2 Tempat Penelitian ... 24

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 24

4.3.1 Populasi ... 24

4.3.2 Sampel ... 25

4.3.3 Kriteria inklusi dan eksklusi ... 25

4.4. Metode Pengumpulan Data ... 25

4.5. Pengolahan dan Analisis Data... 25

BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN……….. 27

5.1. Hasil Penelitian ... 27

5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian ... 27

5.1.2 Deskripsi Data Penelitian ... 27

5.2. Pembahasan ... 33

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN……… 39

6.1. Kesimpulan ... 39

6.2. Saran ... 40

DAFTAR PUSTAKA ... 41 LAMPIRAN

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 2.1. Infeksi yang Berhubungan dengan Keganasan

Hematologi……….. 10

Tabel 2.2. Klasifikasi Leukemia………... 11

Tabel 2.3. Klasifikasi Acute Myelogenous Leukemia………. 13

Tabel 2.4. Klasifikasi Acute Lymphoblastic Leukemia……… 14

Tabel 5.1 Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin Tahun 2011………... 28

Tabel 5.2. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Kelompok Umur Tahun 2011………... 28

Tabel 5.3. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Hasil Kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP) Tahun 2011………. 29

Tabel 5.4. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin dan Jenis Leukemia Tahun 2011……….. 30

Tabel 5.5. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Leukemia Tahun 2011………... 31

Tabel 5.6. Distribusi Penderita Leukemia Akut berdasarkan Klasifikasi FAB Tahun 2011………... 32

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

Gambar 2.1. Hemopoiesis ……… 7

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Peneliti Lampiran 2 Ethical Clearance

Lampiran 3 Surat Izin Penelitian Lampiran 4 Data Induk

ABSTRAK

Leukemia adalah suatu keganasan hematologi dengan insidensi yang cukup tinggi di Indonesia. Penyakit ini dikelompokkan menjadi beberapa jenis berdasarkan karakteristiknya. Hal ini penting dalam menentukan tindakan selanjutnya bagi pasien baik dalam memilih terapi, follow-up serta menentukan prognosis. Untuk mengetahui jenis leukemia, yang menjadi baku emas adalah dengan melakukan pemeriksaan sumsum tulang melalui prosedur Bone Marrow Puncture (BMP). Oleh karena itu penelitian ini dibuat untuk mencari tahu hasil kesimpulan pemeriksaan BMP pada penderita leukemia.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain potong lintang yang dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Pengumpulan data dilakukan melalui analisis pada 105 data rekam medis penderita leukemia kurun waktu Januari hingga Desember 2011 yang dipilih dengan metode total sampling. Hasil kesimpulan BMP yang diperoleh kemudian dikelompokkan berdasarkan klasifikasi French-American-British (FAB).

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa proporsi masing-masing jenis leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011 adalah Acute Lymphoblastic Leukemia (51.4%), Acute Myelogenous Leukemia (25.7%), Chronic Lymphocytic Leukemia (1%) dan Chronic Myelogenous Leukemia (16.2%). Sedangkan subtipe terbanyak berdasarkan klasifikasi FAB adalah ALL tipe L1 yaitu sebanyak 39 orang (48.2%) dari seluruh kasus leukemia akut.

ABSTRACT

Leukemia is a malignancy of haemopoietic system with a fair incidence rate in Indonesia. The disease been classified to some types based on their each characteristic. This classification needed for choosing the right regiment for therapy, follow-up and predict the prognosis. The gold standard for determining type of leukemia is by doing a procedure called Bone Marrow Puncture (BMP), and then examining the morphology of the marrow cells. Upon that, this study was conduct to find out the result of BMP examination in leukemic patients.

This research is a descriptive study using cross sectional method which arranged in Haji Adam Malik General Hospital Center, Medan. Data collecting

procedure was carried out by analyzes each of 105 leukemic patient’s medical

records which diagnosed from January to December 2011, selected by total sampling method. Next, the BMP result obtained were grouped by the French-American-British (FAB) classification.

The result of this study shows the exact proportion of each type of leukemia at Haji Adam Malik General Hospital Center, Medan in 2011, which is Acute Lymphoblastic Leukemia for 51.4%, Acute Myelogenous Leukemia for 25.7%, Chronic Lymphocytic Leukemia for 1% and Chronic Myelogenous Leukemia for 16.2%. As the most subtype found based on FAB classification is ALL type L1 which is 39 patients (48.2%) of all acute leukemia cases.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tubuh manusia terpapar oleh bermacam-macam kuman secara terus menerus setiap harinya. Diantaranya banyak kuman berbahaya atau patogen yang apabila menginvasi ke jaringan yang lebih dalam dapat mengganggu fisiologis manusia, menimbulkan sakit bahkan kematian (Guyton, 2006). Namun tubuh kita mempunyai sistem proteksi untuk melawan kuman-kuman tersebut. Leukosit atau sel darah putih merupakan satuan unit yang melakukan fungsi tersebut. Namun, leukosit juga dapat mengalami kelainan sehingga fungsinya terganggu. Jika jumlahnya terlalu sedikit, tubuh akan jatuh ke status immunocompromised dimana tubuhnya tidak dapat melindungi dari infeksi. Kebalikannya, jika produksi leukosit terlalu tinggi, hal ini dapat menyebabkan terganggunya fungsi proteksi dari leukosit sendiri, begitu juga dengan sel-sel darah lainnya. Banyak atau sedikitnya jumlah leukosit seseorang ditentukan dari banyak faktor. Salah satunya adalah tempat produksinya, yaitu di bone marrow. Kelainan yang terjadi di bone marrow merupakan penyebab utama malafungsi leukosit dan sel darah lainnya, yang paling sering terjadi adalah keganasan atau biasa disebut Leukemia.

Penyakit keganasan atau yang biasa disebut sebagai kanker merupakan salah satu penyebab utama kematian di dunia. Pada tahun 2005, terdapat 11 juta orang terdiagnosa kanker dan terdapat 7 juta kematian akibat kanker, 70 % diantaranya terdapat di negara berkembang (Perhimpunan Onkologi Indonesia, 2007). World Health Organization (WHO) memperkirakan setidaknya 84 juta orang meninggal dalam rentang waktu 2005 dan 2015 akibat kanker. Di Indonesia sendiri, kanker merupakan penyebab kematian peringkat ketujuh setelah strok, TB, Hipertensi, cedera, perinatal dan DM (Riskerdas, 2007).

Leukemia merupakan salah satu kanker dengan prevalensi yang cukup tinggi. Di Amerika Serikat, diperkirakan 47.150 orang akan terdiagnosa leukemia pada tahun 2012 dan 23.450 diantaranya akan meninggal dunia. Hal ini dihitung berdasarkan insidensi kejadian leukemia di Amerika Serikat pada tahun

2005-2009. Menurut data statistik rumah sakit dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2006, kasus leukemia berada pada peringkat kelima setelah kanker payudara, kanker leher rahim, kanker hati dan saluran empedu intrahepatik, limfoma non-Hodgkin dari seluruh pasien kanker rawat inap rumah sakit di Indonesia.

Hasil penelitian Simamora (2009), melaporkan bahwa di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2004-2007 tercatat 162 penderita leukemia, dengan perincian sebagai berikut. Leukemia Limfositik Akut (LLA) 87%; Leukemia Granulositik / Mielositik Akut (LGA/LMA) 6,2% ; Leukemia Granulositik / Mielositik Kronik (LGK/LMK) 2,5%, dan Leukemia Limfositik Kronik (LLK) 4,3%.

Dalam menegakkan diagnosis leukemia, banyak pemeriksaan yang harus dilakukan seorang dokter. Salah satunya adalah pemeriksaan bone marrow yang didapatkan melalui bone marrow puncture (BMP) atau pungsi sumsum tulang. Pemeriksaan bone marrow merupakan salah satu gold standard dalam menentukan apakah seseorang menderita leukemia atau tidak. Selain menjadi media diagnostik, BMP juga merupakan pemeriksaan penting dalam membagi jenis-jenis leukemia untuk sistem klasifikasi. Sistem klasifikasi ini sangat penting karena setiap jenis leukemia berbeda cara penanganannya.

Saat ini, data yang menunjukkan pembagian yang jelas dari jenis-jenis leukemia masih belum memadai. Sementara data ini sangat penting untuk penentuan klasifikasi leukemia, sehingga nantinya pemberian penatalaksanaan juga lebih sesuai. Begitu juga dengan penentuan prognosis akan lebih mudah ditentukan. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk mengamati karakteristik gambaran hasil BMP tersebut sehingga nantinya akan diperoleh data terbaru mengenai pembagian jenis leukemia berdasarkan hasil pemeriksaan bone marrow tersebut.

1.2. Rumusan Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang masalah yang telah dikemukakan di atas, maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah: “Bagaimanakah gambaran hasil bone marrow puncture (BMP) penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2011?”

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran hasil bone marrow puncture (BMP) penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2011.

1.3.2. Tujuan Khusus

Yang menjadi tujuan khusus pada penelitian ini adalah:

a. Mengetahui gambaran proporsi penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011.

b. Mengetahui gambaran jenis leukemia beserta proporsinya di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011.

c. Mengetahui proporsi jenis leukemia berdasarkan umur di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011.

d. Mengetahui proporsi jenis leukemia berdasarkan jenis kelamin di RSUP Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2011.

e. Mengetahui proporsi leukemia akut berdasarkan klasifikasi FAB di RSUP Haji Adam Malik Medan pada Tahun 2011.

1.4. Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat, diantaranya: 1. Memberi informasi tentang predominasi penyakit leukemia baik kepada

masyarakat awam ataupun pihak praktisi medis.

2. Mempermudah dokter untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat untuk setiap jenis leukemia.

3. Penentuan prognosis pada pasien leukemia akan semakin terarah. 4. Hasil penelitian yang diperoleh dapat dipergunakan sebagai sumber

informasi data epidemiologi untuk penelitian ilmiah mengenai leukemia di masa mendatang, baik oleh peneliti maupun oleh pihak-pihak lainnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Sistem Hemopoiesis

Darah memiliki peran untuk menjaga tubuh tetap dalam keadaan homeostasis. Selain meregulasi pH, temperatur, serta mengatur transport zat-zat dari dan ke jaringan, darah juga melakukan perlindungan dengan cara melawan penyakit. Fungsi-fungsi ini dikerjakan secara terbagi-bagi oleh komponen-komponen darah, yaitu plasma dan sel-sel darah. Plasma darah adalah cairan yang berada di kompartemen ekstraselular di dalam pembuluh darah yang berperan sebagai pelarut terhadap sel-sel darah dan substans lainnya. Sedangkan sel darah merupakan unit yang mempunyai tugas tertentu. Sel-sel darah yang terdiri dari eritrosit, leukosit dan trombosit dibentuk melalui suatu mekanisme yang sama, yaitu hemopoiesis.

Hemopoiesis adalah proses pembentukan dan perkembangan sel-sel darah. Sebelum dilahirkan, proses ini terjadi berpindah-pindah. Pada beberapa minggu pertama kehamilan, hemopoiesis terjadi di yolk sac. Kemudian hingga fetus berusia 6-7 bulan, hati dan limpa merupakan organ hemopoietik utama dan akan terus memproduksi sel-sel darah hingga sekitar dua minggu setelah kelahiran. Selanjutnya pekerjaan ini diambil alih oleh sumsum tulang dimulai pada masa kanak-kanak hingga dewasa.

Sumsum tulang atau bone marrow merupakan suatu jaringan ikat dengan vaskularisasi yang tinggi bertempat di ruang antara trabekula jaringan tulang spons. Tulang-tulang rangka axial, tulang-tulang melingkar pada pelvis dan pektoral, serta di bagian epifisis proksimal tulang humerus dan femur adalah tulang-tulang dengan sumsum tulang terbanyak di tubuh manusia. Terdapat dua jenis sumsum tulang pada manusia, yaitu sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Pada neonatus, seluruh sumsum tulangnya berwarna merah yang bermakna sumsum tulang yang bersifat hemopoietik, sedangkan ketika dewasa, sebagian besar dari sumsum tulang merahnya akan inaktif dan berubah menjadi

sumsum tulang kuning (fatty marrow) (Tortora, 2009). Hal ini terjadi akibat adanya pertukaran sumsum menjadi lemak-lemak secara progresif terutama di tulang-tulang panjang. Bahkan di sumsum hemopoietik sekalipun, 50% penyusunnya adalah sel-sel lemak (Hoffbrand, 2006). Jadi pada dewasa, proses hemopoiesis hanya terpusat di tulang-tulang rangka sentral dan ujung proksimal dari humerus dan femur.

Hemositoblas atau pluripotent stem cells merupakan bagian dari sumsum tulang yang berasal dari jaringan mesenkim. Jumlah sel ini sangat sedikit, diperkirakan hanya sekitar 1 sel dari setiap 20 juta sel di sumsum tulang. Sel-sel ini memiliki kemampuan untuk berkembang menjadi beberapa lineage yang berbeda melalui proses duplikasi, kemudian berproliferasi serta berdiferensiasi hingga akhirnya menjadi sel-sel darah, makrofag, sel-sel retikuler, sel mast dan sel adiposa. Selanjutnya sel darah yang sudah terbentuk ini akan memasuki sirkulasi general melalui kapiler sinusoid.

Sebelum sel-sel darah secara spesifik terbentuk, sel pluripoten yang berada di sumsum tulang tersebut membentuk dua jenis stem cell, yaitu myeloid stem cell dan lymphoid stem cell. Setiap satu stem cell diperkirakan mampu memproduksi sekitar 106 sel darah matur setelah melalui 20 kali pembelahan sel. Myeloid stem cell memulai perkembangannya di sumsum tulang dan kemudian membentuk eritrosit, platelet, monosit, neutrofil, eosinofil dan basofil. Begitu juga dengan lymphoid stem cell. Sel-sel ini memulai perkembangannya di sumsum tulang namun proses ini dilanjutkan dan selesai di jaringan limfatik. Limfosit adalah turunan dari sel-sel tersebut.

Selama proses hemopoiesis, sebagian sel myeloid berdiferensiasi menjadi sel progenitor. Sel progenitor tidak dapat berkembang membentuk sel namun membentuk elemen yang lebih spesifik yaitu colony-forming unit (CFU). Terdapat beberapa jenis CFU yang diberi nama sesuai sel yang akan dibentuknya, yaitu CFU-E membentuk eritrosit, CFU-Meg membentuk megakariosit, sumber platelet, dan CFU-GM membentuk granulosit dan monosit.

Berikutnya, lymphoid stem cell, sel progenitor dan sebagian sel myeloid yang belum berdiferensiasi akan menjadi sel-sel prekursor yang dikenal sebagai blast. Sel-sel ini akan berkembang menjadi sel darah yang sebenarnya. Pada tahap ini sel-sel prekursor sudah dapat dibedakan berdasarkan tampilan mikroskopiknya, sedangkan sel-sel di tahap sebelumnya yaitu stem cell dan sel progenitor hanya bisa dibedakan melalui marker yang terdapat di membran plasmanya.

Gambar 2.1. Hemopoiesis

(Dikutip dari : Hoffbrand, 2006)

Beberapa hormon yang disebut hemopoietic growth factors bertugas dalam meregulasi proses diferensiasi dan proliferasi dari sel-sel progenitor tertentu.

1. Erythropoietin atau EPO meningkatkan jumlah prekursor sel darah merah atau eritrosit. EPO diproduksi oleh sel-sel khusus yang terdapat di ginjal yaitu peritubular interstitial cells.

2. Thrombopoietin atau TPO merupakan hormon yang diproduksi oleh hati yang menstimulasi pembentukan platelet atau trombosit.

3. Sitokin adalah glikoprotein yang dibentuk oleh sel, seperti sel sumsum tulang, sel darah, dan lainnya. Biasanya sitokin bekerja sebagai hormon lokal, namun disini sitokin bekerja dalam menstimulasi proliferasi sel-sel progenitor di sumsum tulang. Dua kelompok sitokin yang berperan adalah colony-stimulating factors dan interleukin.

Selain contoh diatas masih banyak growth factor lainnya yang mempengaruhi proses hemopoiesis yang berbeda-beda fungsi dan lokasi kerjanya.

2.2. Keganasan Hematologi

Kanker adalah istilah yang merupakan sinonim untuk neoplasma yang bersifat malignan (Harrison, 2011). Istilah ini tidak digunakan untuk menyebut tumor yang bersifat jinak. Sistem pembagian kanker disusun berdasarkan asal dan tipe sel kanker. Kanker jaringan limfatik disebut limfoma dan kanker yang berasal dari sel hemopoietik disebut dengan leukemia (Virshup, 2010).

2.2.1. Klasifikasi Keganasan Hematologi

Keganasan pada sistem hematologi tidak hanya terbatas pada limfoma dan leukemia. Secara umum, penyakit keganasan hematologi dikelompokkan berdasarkan tiga karakteristik utama, yaitu:

a. Berdasarkan “Aggressiveness” – dibedakan menjadi akut dan kronik. b. Berdasarkan “Lineage” – menurut sel progenitornya, limfoid dan

myeloid.

c. Berdasarkan “Predominant Site of Involvement” – di darah dan bone marrow atau di jaringan.

Tiga karakteristik di atas merupakan kerangka dasar dalam menyusun klasifikasi keganasan hematologi. WHO membagi keganasan hematologi menjadi enam bagian besar, yaitu:

i. Proposed WHO classification of Myeloid Neoplasms - Myeloproliferative Disease

- Myelodysplastic/myeloproliferative Diseases - Myelodysplastic Syndromes

- Acute Myeloid Leukemia - Acute Biphenotypic Leukemias

ii. Proposed WHO classification of Lymphoid Neoplasms B-Cell Neoplasms

- Precursor B-cell neoplasm

- Mature (peripheral) B-cell neoplasms T and NK-Cell Neoplasms

- Precursor T-cell neoplasm

- Mature (peripheral) T-cell neoplasms

Hodgkin’s Lymphoma (Hodgkin’s Disease)

iii. Mast Cell Diseases

iv. Histiocytic and Dendritic-Cell Neoplasms - Macrophage/histiocytic neoplasm

- Dendritic-Cell Neoplasms

v. Plasma Cell Disorders : Subtypes and Variants

vi. Immunosecretory Disorders (Clinical Manifestations of Diverse Lymphoid Neoplasms)

2.2.2. Etiologi dan Faktor Predisposisi Keganasan Hematologi

Keganasan hematologi merupakan penyakit-penyakit klonal yang berasal dari satu sel tunggal di sumsum tulang atau jaringan limfoid perifer yang telah mengalami perubahan genetik. Sel-sel yang mengalami perubahan ini akan berproliferasi secara berlebihan atau resisten terhadap apoptosis. Penyebabnya masih belum diketahui secara pasti, namun faktor-faktor yang mungkin dapat

mencetuskannya sudah banyak diteliti. Kombinasi antara latar belakang genetik dan pengaruh lingkungan merupakan resiko terbesar menuju keganasan. Akan tetapi pada beberapa kasus, bahkan kedua resiko tersebut bisa saja tidak ditemukan sama sekali.

a. Faktor Keturunan

Kejadian leukemia meningkat secara signifikan pada beberapa penyakit genetik, terutama Down’s Syndrome. Penyakit-penyakit lain seperti Bloom’s

Syndrome, Fanconi’s Anemia, Klinefelter’s Syndrome dan lainnya. Namun gen yang menghubungkan penyakit ini dengan keganasan masih belum diketahui. b. Pengaruh Lingkungan

- Bahan Kimia

Paparan kronis bahan tertentu seperti benzene dapat menyebabkan terjadinya abnormalitas bone marrow.

- Obat-obatan

Alkylating agents, radioterapi, bahkan obat-obatan antileukemik pun juga dapat mencetuskan terjadinya kanker.

- Radiasi

Semua jenis radiasi bersifat leukemogenik. Hal ini terlihat pada peningkatan insidensi leukemia pada korban selamat ledakan bom atom di Jepang.

- Infeksi

Tabel 2.1. Infeksi Yang Berhubungan dengan Keganasan Hematologi

Infeksi Tumor

Virus HTLV-1 Epstein-Barr Virus HHV-8 HIV-1 Bakteri Helicobacter pylori Protozoa

Adult T-cell leukemia/lymphoma

Burkitt’s dan Hodgkin’s Lymphomas; PTLD

Primary Effusion Lymphoma ; multicentric Castleman’s disease

High-grade B-cell lymphoma

Gastric lymphoma (MALT)

2.3. Leukemia

Leukemia, berasal dari bahasa Yunani, leukos yang berarti putih dan haima yang berarti darah, adalah kanker darah ataupun bone marrow yang ditandai dengan peningkatan abnormal sel darah putih imatur yang disebut „blast‟ (Mosby, 1994). Sel abnormal ini menimbulkan gejala karena kegagalan bone marrow serta infiltrasi ke berbagai organ.

Kegagalan bone marrow ini mengakibatkan dua proses penyakit. Pertama, produksi sel darah normal akan menurun secara signifikan. Oleh karena itu terjadilah anemia, trombositopenia dan neutropenia dalam derajat yang bervariasi. Kedua, proliferasi yang cepat dari sel-sel tersebut, diikuti dengan penurunan kemampuan untuk mencetuskan apoptosis, mengakibatkan penumpukan di bone marrow, darah, serta limpa dan hati. Darah yang berfungsi sebagai organ transportasi kemudian akan membawa sel-sel ini ke tempat lain seperti meningen, otak, kulit, testis, dan lainnya.

2.3.1. Klasifikasi

Klasifikasi utama leukemia adalah dengan membaginya menjadi empat tipe yaitu leukemia akut dan kronik yang masing-masing dibagi lagi menjadi limfoid dan myeloid.

Tabel 2.2. Klasifikasi Leukemia

Akut Kronik

Limfoid Acute Lymphoblastic Leukemia Chronic Lmphocytic Leukemia Myeloid Acute Myelogenous Leukemia Chronic Myelogenous Leukemia 2.4. Leukemia Akut

Leukemia akut biasanya bersifat agresif, dimana proses keganasan terjadi di hemopoietic stem cell atau sel progenitor awal. Perubahan genetika diduga berperan pada sistem biokimia yang menyebabkan peningkatan laju proliferasi, mengurangi apoptosis dan menghalangi proses diferensiasi selular. Jika tidak ditangani, penyakit ini bersifat fatal namun lebih mudah untuk diobati dari pada leukemia kronik. Selanjutnya, leukemia akut dikelompokkan menjadi acute

myelogenous leukemia dan acute lymphoblastic leukemia berdasarkan jenis sel blast yang ditemukan.

2.4.1. Acute Myelogenous Leukemia

Acute myelogenous leukemia (AML) atau leukemia myeloid akut adalah penyakit keganasan bone marrow dimana sel-sel prekursor hemopoietik terperangkap di fase awal perkembangannya. Kebanyakan subtipe dari AML dibedakan dari kelainan darah lainnya berdasarkan jumlah blast yang berada di bone marrow, yaitu sebanyak lebih dari 20%.

Patofisiologi yang mendasari AML adalah kegagalan maturasi sel-sel bone marrow di fase awal perkembangan. Mekanismenya masih diteliti, namun pada beberapa kasus, hal ini melibatkan aktivasi gen-gen abnormal melalui translokasi kromosom dan kelainan genetik lainnya.

Gejala klinis yang muncul pada pasien AML berakibat dari kegagalan bone marrow dan atau akibat infiltrasi sel-sel leukemik pada berbagai organ. Durasi perjalanan penyakit bervariasi. Beberapa pasien, khususnya anak-anak mengalami gejala akut selama beberapa hari hingga 1-2 minggu. Pasien lain mengalami durasi penyakit yang lebih panjang hingga berbulan-bulan.

Anemia, neutropenia dan trombositopenia muncul akibat kegagalan bone marrow mempertahankan fungsinya. Gejala anemia yang paling sering adalah fatigue. Penurunan kadar neutrofil menyebabkan pasien rentan terkena infeksi. Perdarahan gusi dan ekimosis merupakan manifestasi akibat trombositopenia. Jika perdarahan terjadi di paru-paru, saluran cerna dan sistem saraf pusat, hal ini sangat membahayakan jiwa pasien (Seiter, 2012).

Limpa, hati, gusi dan kulit adalah tempat-tempat yang sering disinggahi akibat infiltrasi sel-sel leukemik. Pasien dapat mengalami splenomegali, gingivitis dan gejala lainnya (Seiter, 2012).

Selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan yang harus dilakukan antara lain adalah pemeriksaan darah, pemeriksaan bone marrow, yang merupakan tes

Pada pemeriksaan hasil aspirasi bone marrow, dapat dihitung jumlah sel blast. Menurut FAB, AML adalah ketika terdapat lebih dari 30% sel blast di bone marrow. Menurut klasifikasi terbaru WHO, AML sudah tegak jika terdapat lebih dari 20% sel blast di bone marrow.

Tabel 2.3. Klasifikasi Acute Myelogenous Leukemia i. Klasifikasi AML menurut FAB adalah sebagai berikut :

M0 Undifferentiated leukemia

M1 Myeloblastic without differentiation M2 Myeloblastic with differentiation M3 Promyelocytic

M4 Myelomonocytic; M4eo –Myelomonocytic with eosinophilia M5 Monoblastic leukemia; M5a –Monoblastic without differentiation;

M5b –Monocytic with differentiation M6 Eryhtroleukemia

M7 Megakaryoblstic leukemia

ii. Klasifikasi WHO - 2002 mengenai AML adalah sebagai berikut : - AML with recurrent genetic abnormalities

- AML with multilineage dysplasia - AML and MDS, therapy related

- AML, not otherwise classified – AML, minimally differentiated; AML, without maturation; AML, with maturation; acute myelomonocytic leukemia; acute monoblastic or monocytic leukemia; acute erythroid leukemia; acute megakaryoblastic leukemia; acute basophilic leukemia; acute panmyelosis and myelofibrosis; myeloid sarcoma

2.4.2. Acute Lymphoblastic Leukemia

Leukemia Limfoblastik akut adalah penyakit keganasan klonal bone marrow dimana prekursor awal limfoid berproliferasi dan menggantikan kedudukan sel-sel hemopoietik di marrow (Seiter, 2012).

Hal ini akibat ekspresi gen abnormal, paling sering akibat translokasi kromosom. Karena limfoblast menggantikan posisi komponen-komponen marrow normal, terjadi peningkatan signifikan terhadap produksi sel-sel darah normal. Selain di marrow, sel-sel ini juga berproliferasi di hati, limpa dan nodus limfe.

Gejala klinis ALL tersering adalah demam tanpa adanya bukti terjadinya infeksi. Namun, setiap demam yang terjadi pada pasien ALL tetap harus diduga sebagai infeksi hingga ada bukti yang menyangkalnya, karena kegagalan mengobati infeksi secara cepat dan tepat dapat berakibat fatal. Infeksi merupakan penyebab kematian tersering pada pasien ALL (Seiter, 2012).

Pada pemeriksaan bone marrow, menurut FAB, harus ditemui setidaknya 30% sel limfoblast atau ditemukannya 20% sel limfoblast di darah dan atau di bone marrow (WHO, 2002) untuk menegakkan diagnosis ALL.

Tabel 2.4. Klasifikasi ALL

Klasifikasi ALL menurut FAB adalah sebagai berikut :

L1 Small cells with homogenous chromatin, regular nuclear shape, small or absent nucleolus, and scanty cytoplasm; subtype represents 25-30% of adult cases L2 Large and heterogenous cells, heterogenous

chromatin, irregular nuclear shape and nucleolus often large; subtype represents 70% of cases

L3 Large and homogenous cells with multiple nucleoli, moderate deep blue cytoplasm and cytoplasmic vacuolization that often overlies the nucleus (most prominent feature); subtype represents 1-2% of adult cases

Sistem pengklasifikasian WHO, mengelompokkan subtipe L1 dan L2 ALL sebagai precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma atau

selnya. Subtipe L3 ALL dikelompokkan kedalam grup mature B-cell neoplasms sebagai subtipe dari Burkitt lymphoma/leukemia.

2.5. Leukemia Kronik

2.5.1. Chronic Myelogenous Leukemia

Leukemia myeloid kronis atau Chronic Myelogenous Leukemia (CML) adalah salah satu myeloproliferative disorder yang ditandai dengan peningkatan proliferasi sel-sel granulositik tanpa kehilangan kemampuan berdiferensiasi. Selain itu, gambaran darah perifer menunjukkan peningkatan jumlah granulosit dan prekursor imaturnya termasuk beberapa jenis sel blast.

CML merupakan satu dari beberapa kanker yang disebabkan oleh mutasi genetik tunggal. Lebih dari 90% kasus, muncul akibat aberasi sitogenetik yang dikenal dengan sebutan Philadelphia chromosome.

CML berkembang melewati tiga fase: chronic, accelerated, dan blast. Pada fase kronik, sel-sel matur berproliferasi; pada fase accelerated, terjadi kelainan sitogenetik tambahan; pada fase blast, terjadi proliferasi cepat sel-sel imatur. Sekitar 85% pasien terdiagnosa pada fase kronik yang kemudian berlanjut ke fase accelerated dan i dalam waktu 3-5 tahun. Diagnosis CML ditegakkan berdasarkan temuan histopatologi di darah perifer dan Philadelphia chromosome di sel-sel bone marrow.

Kejadian CML berkisar 20% dari seluruh leukemia yang mengenai orang dewasa, khususnya individu berusia separuh baya. Hanya sedikit yang terjadi pada pasien-pasien yang lebih muda. CML yang terjadi pada pasien yang lebih muda biasanya lebih agresif terutama pada fase accelerated atau saat blast crisis.

Manifestasi klinis CML bersifat insidious, artinya muncul perlahan dengan gejala tersamar namun dengan efek yang besar. Biasanya penyakit ini ditemukan pada fase kronis, ketika terlihat peningkatan jumlah sel darah putih pada pemeriksaan darah rutin atau ketika limpa yang membesar teraba pada saat pemeriksaan fisik umum.

Gejala non-spesifik seperti fatigue dan penurunan berat badan biasanya timbul cukup lama setelah onset penyakit. Kehilangan tenaga dan menurunnya toleransi kegiatan fisik terjadi beberapa bulan setelah fase kronik.

Pasien biasanya mengalami gejala-gejala akibat pembesaran limpa, hati atau keduanya. Pembesaran limpa mendesak lambung sehingga pasien merasa cepat kenyang yang berakibat pada menurunnya asupan makanan. Nyeri abdomen pada bagian kuadran kanan atas menunjukkan kemungkinan adanya infark pada limpa. Pembesaran limpa juga mungkin berhubungan dengan keadaan hipermetabolik, demam, penurunan berat badan dan keletihan yang berlebihan. Beberapa pasien CML menderita low grade fever dan keringat berlebihan akibat keadaan hipermetabolik.

Pasien yang datang dalam keadaan fase accelerated atau fase akut dari CML, gejala yang paling khas adalah ditemukannya perdarahan, peteki, dan ekimosis. Apabila terjadi demam pada fase ini, maka penyebab paling mungkin adalah infeksi. Sedangkan gejala khas fase blast adalah nyeri tulang dan demam serta peningkatan fibrosis pada bone marrow.

2.5.2. Chronic Lymphocytic Leukemia

Leukemia Limfoblastik Kronik atau Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) adalah kelainan monoklonal yang ditandai dengan akumulasi limfosit yang inkompeten secara fungsional secara progresif. Menurut Elter pada tahun 2006, CLL merupakan bentuk leukemia paling umum yang ditemukan pada dewasa di negara-negara Barat. Seperti kasus malignansi lainnya, penyebab pasti CLL belum diketahui. Penyakit ini merupakan penyakit yang didapat, jarang sekali ditemukan kasus familial (Slager, 2009).

Onsetnya perlahan, dalam bentuk tersamar namun dengan hasil yang berbahaya dan jarang ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan hitung jenis sel darah untuk tujuan lain. Sebanyak 25-50% pasien CLL tidak menunjukkan gejala. Pembesaran nodus limfe merupakan gambaran klinis yang

Sel-sel B klonal yang merupakan sel asal kanker pada pasien CLL, terperangkap di jalur diferensiasi sel B yaitu diantara pre sel-B dan sel-B matur. Secara morfologis, sel-sel ini menyerupai bentuk limfosit matur di darah perifer.

Pada pasien CLL, pemeriksaan darah lengkap (CBC) menunjukkan limfositosis absolut dengan lebih dari 5000 Sel-B/μl yang persisten selama lebih dari tiga bulan. Klonalitas harus dipastikan dengan flow cytometry. Sitopenia yang disebabkan oleh keterlibatan sel klonal di bone marrow juga dapat menegakkan diagnosis CLL tanpa memperhatikan jumlah sel-B perifer.

Pemeriksaan apusan darah tepi dilakukan untuk melihat limfositosis. Biasanya ditemukan smudge cells yang merupakan artifak limfosit akibat kerusakan selama pembuatan slide apusan. Sel-sel atipikal besar, cleaved cells dan sel prolimfositik juga sering ditemukan dan bisa mencapai 55% dari total limfosit perifer.

Flow cytometry darah perifer merupakan pemeriksaan paling baik untuk memastikan diagnosis CLL. Melalui pemeriksaan ini, tampak sel-B klonal yang mengekspresikan CD5, CD19, CD20(dim), CD 23 dan hilangnya FMC-7 staining.

2.6. Miscellanous Leukemia 2.6.1. Hairy Cell Leukemia

Hairy-Cell Leukemia adalah penyakit sel-B dengan sel abnormal memiliki proyeksi sitoplasma yang menyerupai rambut pada permukaannya. Penyakit ini merupakan salah satu leukemia limfoid kronis yang pertama kali dijelaskan oleh Bouroncle dkk pada tahun 1958.

Penyakit keganasan sel-B ini dikenal berdasarkan susunan ulang gen immunoglobulin yang berakibat pada ekspresi fenotip sel-B terhadap antigen permukaan, dimana menunjukkan perbedaan antara sel-B imatur pada CLL dan sel plasma dari penyakit multiple myeloma.

Sel-B klonal abnormal ini menginfiltrasi sistem retikuloendotelial penderita dan mengganggu fungsi dari bone marrow. Hal ini menyebabkan kegagalan bone marrow atau pansitopenia. Sel-sel ini juga menginfiltrasi hati dan limpa yang mengakibatkan organomegali.

Etiologi masih belum diketahui, walaupun beberapa peneliti menduga bahawa paparan terhadap benzena, racun serangga organofosfat atau bahan-bahan lainnya mungkin berkaitan dengan perkembangan penyakit ini. Adanya overexpression dari protein cyclin D1, yang merupakan regulator siklus sel penting, ditemukan pada penderita hairy-cell leukemia dan mungkin saja berperan pada patogenesis molekuler penyakit ini.

Penyakit ini biasanya jarang, hanya berkisar 2% dari seluruh kejadian leukemia dengan 600-800 pasien terdiagnosis setiap tahunnya. Orang kulit putih lebih sering menderita penyakit ini. Laki-laki lebih sering ditemukan menderita hairy-cell leukemia dengan rasio 4-5:1. Predominasi penyakit ini terjadi pada lelaki paruh baya dengan rata-rata umur 52 tahun.

Proses aspirasi bone marrow biasanya tidak dapat dilakukan secara sempurna karena „dry tap‟. Infiltrasi sel-sel leukemik pada bone marrow menyebabkan sel-sel yang akan diaspirasi sulit melewati jarum aspirasi. Gambaran hasil biopsi terhadap bone marrow menunjukkan pola infiltrasi hairy cell dengan nukleus tunggal berbentuk bulat atau oval yang terpisah oleh sejumlah sitoplasma yang membentuk jaring-jaring fibrin.

2.6.2. Large Granular Lymphocytic Leukemia

Kelainan klonal dari limfosit besar bergranul dapat berasal dari sel T ataupun sel NK (Natural Killer). Walaupun sel-sel T-LGL dan NK-LGL mirip secara morfologi, sel-sel ini dapat dibedakan berdasarkan fenotip antigen permukaan dan menunjukkan dua penyakit terpisah dengan gejala klinis yang berbeda.

Penyakit ini pertama kali dipaparkan pada tahun 1977 untuk menggambarkan keadaan klinis akibat neutropenia dengan peningkatan sel LGL yang nyata, dan pada studi sitogenetik ditemukan bahwa hal ini berasal dari suatu sistem neoplastik. Nama lain yang digunakan untuk menyebut kelainan ini adalah Tg-lymphoproliferative disease dan lymphoproliferative disease of granular

Large granular lymphocytic leukemia meyumbang sekitar 10-15% dari seluruh sel mononuklear pada darah normal, dapat berupa sel NK atau sel-T. Oleh karena itu pengklasifikasiannya dibagi menjadi dua, yaitu T – LGL leukemia dan NK- LGL leukemia.

Leukemia T-LGL didefenisikan sebagai proliferasi klonal dari CD3+ LGL. Untuk mengkonfirmasi klonalitas dari kelainan ini, dilakukan pemeriksaan terhadap penyusunan ulang gen reseptor sel-T. NK-LGL adalah proliferasi klonal dari CD3- LGL. Berbeda dengan T-LGL, studi yang digunakan untuk konfirmasi adalah melalui pemeriksaan sitogenetik, karena mengandung hanya sedikit marka klonal sehingga sulit dilakukan pemeriksaan penyusunan ulang gen reseptor antigen.

Beberapa kasus T-LGL leukemia menyerang limpa, dimana temuan khasnya adalah infiltrasi sel-sel leukemik pada sinus dan korda pulpa merah, hiperplasia sel plasma dan pusat germinal yang prominent. Sinusoid dan area portal di hati juga terinfiltrasi oleh LGL. Biopsi marrow dapat terdiri dari nodul-nodul limfosit B dan LGL yang berserakan. Hal ini lebih terlihat jelas pada sampel marrow yang didapat melalui proses aspirasi. Selain itu kegagalan maturasi dari granulosit serta aplasia sel merah murni juga dapat ditemukan.

2.7. Pemeriksaan Bone marrow

Pemeriksaan bone marrow merujuk kepada suatu analisis patologi terhadap sampel bone marrow yang didapat melalui bone marrow biopsy atau yang biasa disebut dengan trephine biopsy dan bone marrow aspiration. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosa beberapa keadaan, seperti leukemia, multiple myeloma, lymphoma, anemia dan pancytopenia. Hal ini penting dilakukan karena informasi yang didapat akan lebih memuaskan mengingat yang diperiksa adalah sumber dari sel-sel darah yang menggambarkan hemopoiesis. Dewasa ini pemeriksaan bone marrow merupakan salah satu uji diagnostik paling diperhitungkan dalam menegakkan diagnosis kelainan-kelainan hematologi.

2.7.1. Bone marrow Aspiration

Proses aspirasi bone marrow bertujuan mengambil sampel bone marrow yang bersifat semi-liquid dan kemudian diperiksa. Sampel ini digunakan untuk pemeriksaan sitologis dengan analisa lainnya yang ditujukan khusus terhadap morfologi serta hitung jenis. Selanjutnya sampel dapat digunakan untuk pemeriksaan sitogenetik, studi molekuler, kultur mikrobiologis, immunohistokimia, dan flow cytometry.

Peralatan yang digunakan adalah syringe 20 mL yang dapat mengambil sekitar 300 µL bone marrow. Jika lebih dari itu, maka dapat terjadi dilusi antara sampel bone marrow dengan darah perifer.

a. Lokasi Prosedur

Lokasi utama prosedur ini adalah di tulang panggul atau spina iliaka posterior. Selain mudah dicapai, lokasi ini dipilih karena resiko sakit tidak begitu besar. Lokasi lain adalah spina iliaka anterior. Lokasi ini dipilih jika spina iliaka posterior tidak dapat dicapai atau tidak memungkinkan untuk ditusuk akibat infeksi lokal, trauma atau obesitas parah. Namun, prosedurnya lebih sulit karena ruang yang lebih kecil, dan sampel yang didapat lebih sedikit. Selain itu resiko sakit lebih hebat dari daerah posterior. Lokasi lain yang memungkinkan adalah tulang sternum dan tibia.

b. Langkah-langkah Prosedur

Pasien diposisikan dalam keadaan pronasi atau posisi lateral decubitus dengan bagian atas tunkai bawah difleksikan sedangkan bagian bawah diluruskan. Kemudian palpasi spina iliaka dan diberi tanda. Setelah itu melakukan tindakan asepsis dan antiseptik dimana kulit pada daerah yang akan diaspirasi di bersihkan. Selanjutnya kulit dan jaringan di bawahnya diberikan anestesi lokal misalnya lidocaine secara injeksi. Pasien juga dapat diberikan obat-obatan anti ansietas atau analgetik sebelumnya, namun hal ini tidak termasuk dalam prosedur rutin.

dari operator, jarum akan terus menembus hingga bagian luar yang keras dari tulang yang disebut dengan bony cortex hingga kemudian sampai di ruang marrow dengan jarak tidak lebih dari 1cm. Setelah itu syringe dipasang pada jarum dan digunakan untuk mengaspirasi cairan bone marrow.

c. Pembuatan Apusan

Slide apusan bone marrow yang didapat melalui proses aspirasi dibuat oleh mereka yang ahli dibidangnya seperti teknisi hematopatologis. Tetesan kecil dari sampel diletakkan pada kaca slide selanjutnya dapat dipersiapkan dalam berbagai cara namun tetap dengan tujuan yang sama yaitu mengevaluasi bone marrow.

Apusan bone marrow adalah pembuatan sediaan paling sederhana yang mirip dengan pembuatan apusan darah tepi. Satu tetes sampel diletakkan 1cm dari ujung kaca slide yang sudah diberi label diujungnya yang berlawanan. Kemudian ambil kaca slide kedua yang diposisikan membentuk sudut 30o dari kaca slide pertama lalu didorong hingga ujung berlawanan secara mulus dan cepat.

Cara lainnya adalah dengan metode squash preparation, cover slip method, dan touch prints dengan indikasi dan tampilan yang berbeda-beda.

Pewarnaan standard yang digunakan untuk evaluasi awal adalah Wright atau May-Grunwald-Giemsa staining yang menonjolkan detail sitologis. Pewarnaan lainnya dapat digunakan untuk berbagai tujuan. Seperti Prussian blue untuk besi pada kasus yang dicurigai sebagai hemosiderosis. Sudan Black B dan leukocyte alkaline phosphatase digunakan dalam kategorisasi AML.

2.7.2. Bone marrow Biopsy (Trephine Biopsy)

Biopsi bone marrow dilakukan dengan mengambil jaringan lunak yang disebut marrow dari dalam tulang. Sama seperti aspirasi bone marrow, sampel yang biasa dipakai adalah marrow yang berasal dari tulang pinggul. Namun pengambilan marrow dari sternum tidak dilakukan pada proses biopsi karena resiko terhadap kerusakan pembuluh darah, paru-paru dan jantung sangat besar.

Berbeda dengan sampel bone marrow yang didapat melalui proses aspirasi, jaringan bone marrow yang didapat melalui proses biopsi digunakan dalam studi mengenai selularitas keseluruhan dari marrow, deteksi lesi-lesi fokal, dan peningkatan infiltrasi oleh berbagai sumber patologi lainnya.

Biopsi dilakukan dengan prosedur yang sama dengan proses aspirasi bone marrow hanya saja dengan ukuran jarum yang lebih besar. Jarum yang digunakan disebut dengan trephine needle. Jarum ditembuskan dan tertahan di bony cortex. Dengan cara yang sama yaitu gerakan memutar, jarum akan mampu mendapatkan sampel berupa bagian padat dari bone marrow.

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Kerangka konsep penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran kesimpulan Bone Marrow Puncture pada penderita Leukemia di RSUP Adam Malik Medan dari bulan Januari sampai Desember 2011.

Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka, maka kerangka konsep dari penelitian ini adalah sebagai berikut :

Penderita Leukemia Hasil Bone Marrow

Puncture

Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian 3.2. Defenisi Operasional

Penderita leukemia adalah pasien yang dinyatakan menderita leukemia berdasarkan diagnosis dokter RSUP Haji Adam Malik Medan yang tercatat di rekam medis tanpa memperhatikan jenis leukemia yang dideritanya.

Hasil Bone Marrow Puncture adalah hasil pemeriksaan sediaan apusan bone marrow yang didapat melalui proses aspirasi.

Cara pengukuran hasil BMP adalah dengan analisis data rekam medis dari pemeriksaan sediaan apusan bone marrow penderita leukemia yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011.

Alat ukur yang digunakan adalah data rekam medis yang menunjukkan kesimpulan pemeriksaan apusan bone marrow penderita leukemia.

Hasil pengukuran yang diperoleh adalah jenis-jenis gambaran sediaan apusan bone marrow pada penderita leukemia yang diklasifikasikan menurut varian morfologis sel blast yang terdapat di bone marrow-nya, berdasarkan klasifikasi menurut FAB (French-American-British) dengan pengukuran berupa skala nominal.

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, dengan desain penelitian cross-sectional (potong lintang), yaitu dengan melakukan pengamatan dan pengukuran sesaat terhadap data rekam medis penderita leukemia yang tercatat di RSUP Haji Adam Malik pada bulan Januari hingga Desember 2011.

4.2. Waktu dan Tempat Penelitian 4.2.1. Waktu Penelitian

Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan selama dua bulan, yaitu dari bulan Agustus hingga September 2012.

4.2.2. Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Tempat ini dipilih karena RSUP Haji Adam Malik Medan adalah Rumah Sakit tipe A, yaitu rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis luas, sesuai SK MENKES No. 335/MENKES/SK/VII/1990 yang merupakan tempat rujukan dari berbagai sarana pelayanan kesehatan sehingga cukup representatif untuk dijadikan acuan sumber data epidemiologi khususnya di provinsi Sumatera Utara. Selain itu RSUP H Adam Malik Medan juga adalah Rumah Sakit Pendidikan sesuai SK MENKES No. 502/MENKES/SK/IX/1991, sehingga memudahkan peneliti dalam proses pengumpulan data untuk penelitian ini.

4.3. Populasi dan Sampel 4.3.1. Populasi

Populasi penelitian ini adalah hasil pemeriksaan bone marrow puncture pada penderita leukemia dari bulan Januari sampai Desember 2011 di RSUP Haji Adam Malik Medan.

4.3.2. Sampel

Sampel penelitian dipilih dengan menggunakan metode total sampling, dimana seluruh populasi digunakan sebagai sampel penelitian.

4.3.3. Kriteria Inklusi dan Ekslusi a. Kriteria Inklusi:

Data rekam medis penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Januari-Desember 2011.

b. Kriteria Ekslusi : -

4.4. Metode Pengumpulan Data

Jenis data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data sekunder, yaitu data rekam medis hasil kesimpulan BMP penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan pada bulan Januari sampai Desember 2011. Data dikumpulkan kemudian diolah dan dikelompokkan sesuai klasifikasi FAB menurut karakteristik bone marrownya.

4.5. Pengolahan dan Analisis Data

Pengolahan data dilakukan dalam beberapa tahap, yaitu editing, coding, entry, cleaning data dan saving. Langkah pertama, editing, dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data; kedua, coding, data yang telah terkumpul kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer; ketiga, entry, data kemudian dimasukkan ke dalam program komputer; kemudian, cleaning data, dengan melakukan pemeriksaan semua data

yang telah dimasukkan untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam memasukkan data; terakhir, saving, data kemudian disimpan untuk siap dianalisa. Semua data yang telah dikumpulkan, dicatat, dikelompokkan kemudian diolah dengan menggunakan program Statistic Package for Social Science (SPSS) sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui klasifikasi leukemia berdasarkan hasil pemeriksaan bone marrow-nya.

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990 dan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991, menyatakan RSUP Haji Adam Malik sebagai Rumah Sakit Pendidikan. Selain itu, sesuai yang tertera pada SK Menkes No. 547/Menkes/SK/VI/1994, Rumah sakit ini juga sebagai Pusat Rujukan wilayah Pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Nangroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau.

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik terletak di Jalan Bunga Lau No. 17 Km. 12 Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara.

Penelitian ini dilakukan dengan melibatkan tiga staf medis fungsional (SMF) terkait, yaitu SMF Penyakit Dalam dan SMF Kesehatan Anak Divisi Hemato-Onkologi Medik serta Instalasi Patologi Klinik RSUP Haji Adam Malik Medan.

5.1.2. Deskripsi Data Penelitian

Data penelitian yang digunakan adalah data sekunder, yaitu data yang beasal dari rekam medis pasien yang didiagnosis menderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan dalam kurun waktu Januari hingga Desember 2011.

Jumlah seluruh data yang tercatat adalah 105 data rekam medis lengkap yang berisi nomor rekam medis, nama pasien, umur, jenis kelamin, SMF yang menerima, jenis leukemia dan hasil pemeriksaan Bone Marrow Puncture (BMP).

5.1.2.1.Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin

Distribusi data penelitian berdasarkan jenis kelamin penderita leukemia untuk Januari-Desember 2011 dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 5.1. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin Tahun 2011

Jenis Kelamin N %

Laki-laki 60 57.1

Perempuan 45 42.9

Total 105 100

Berdasarkan tabel 5.1. , didapati bahwa pada tahun 2011, jumlah penderita leukemia yang berjenis kelamin laki-laki adalah 60 orang (57.1%) dan perempuan sebanyak 45 orang (42.9%).

5.1.2.2.Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Kelompok Umur

Distribusi data penelitian yang menunjukkan kelompok umur penderita leukemia pada Januari-Desember 2011 dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 5.2. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Kelompok Umur Tahun 2011

Kelompok Umur N %

Dibawah 20 tahun 75 71.4

20-34 tahun 12 11.4

35-44 tahun 7 6.7

45-54 tahun 6 5.7

55-64 tahun 2 1.9

65-74 tahun 3 2.9

Berdasarkan tabel 5.2., didapati bahwa jumlah penderita leukemia pada rentang usia dibawah 20 tahun sebanyak 75 orang (71.4%), pada rentang usia 20-34 tahun sebanyak 12 orang (11.4%), pada rentang usia 35-44 tahun sebanyak 7 orang (6.7%), pada rentang usia 45-54 tahun sebanyak 6 orang (5.7%), pada rentang usia 55-64 tahun sebanyak 2 orang (1.9%) dan pada rentang usia 65-74 tahun sebanyak 3 orang (2.9%).

5.1.2.3.Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Hasil Kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP)

Gambaran hasil kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP) pada penderita leukemia dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 5.3. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Hasil Kesimpulan Bone Marrow Puncture (BMP) Tahun 2011

Jenis Leukemia N % Jenis

Leukemia % Total Leukemia Akut Acute Myelogenous Leukemia 27 33.3 25.7

Acute Lymphoblastic Leukemia 54 66.7 51.4

Total Leukemia Akut 81 100 77.1

Leukemia Kronik Chronic Myelogenous Leukemia 17 94.4 16.2 Chronic Lymphocytic Leukemia 1 5.6 1

Total Leukemia Kronik 18 100 17.1

Tidak Teridentifikasi 6 100 5.7

Total 105 100

Berdasarkan tabel 5.3., dapat dilihat bahwa total penderita leukemia akut adalah 81 orang (77.1%) dengan pembagian sesuai dengan gambaran hasil kesimpulan BMPnya yaitu, AML sebanyak 27 orang (33.3%) dan ALL sebanyak 54 orang (66.7%).

Sementara untuk Leukemia Kronik, total penderita adalah 18 orang (17.1%) dengan pembagian sesuai dengan gambaran hasil kesimpulan BMPnya yaitu, CML sebanyak 17 orang (94.4%) dan CLL sebanyak 1 orang (5.6%).

Selain itu terdapat beberapa penderita leukemia yang tidak teridentifikasi jenis leukemianya yaitu sebanyak 6 orang (5.7%).

5.1.2.4.Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin dan Jenis Leukemia

Distribusi penderita leukemia jika ditinjau dari jenis kelamin dan jenis leukemia yang dideritanya pada tahun 2011 dapat dilihat pada tabel 5.4. berikut.

Tabel 5.4. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin dan Jenis Leukemia Tahun 2011

Jenis Kelamin

Jenis Leukemia Tidak

teridentifikasi Total

ALL AML CLL CML

Laki-laki N 35 12 0 11 2 60

% 33.3 11.4 0 10.5 1.9 57.1

Perempuan N 19 15 1 6 4 45

% 18.1 14.3 1 5.7 3.8 42.9

Total N 54 27 1 17 6 105

% 51.4 25.7 1 16.2 5.7 100

Berdasarkan tabel 5.4., dapat dilihat bahwa pada tahun 2011 jumlah pasien laki-laki yang menderita ALL sebanyak 35 orang (33.3%), yang menderita AML sebanyak 12 orang (11.4%), CML sebanyak 11 orang (10.5%), tidak ada yang menderita CLL dan yang tidak teridentifikasi sebanyak 2 orang (1.9%).

Sementara untuk pasien perempuan yang menderita leukemia, diantaranya menderita ALL sebanyak 19 orang (18.1%), AML sebanyak 15 orang (14.3%), CLL sebanyak 1 orang (1%), CML sebanyak 6 orang (5.7 %) dan yang tidak

5.1.2.5.Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Leukemia

Jika ditinjau berdasarkan kelompok umur dan jenis leukemia yang diderita, maka penyebaran data penelitian adalah sebagai berikut.

Tabel 5.5. Distribusi Penderita Leukemia berdasarkan Kelompok Umur dan Jenis Leukemia Tahun 2011

Kelompok Umur Jenis Leukemia

Total

ALL AML CLL CML Tidak

Teridentifikasi Dibawah

20 tahun

N 51 15 0 3 6 75

% 48.6 14.3 0 2.9 5.7 71.4

20-34 tahun

N 2 4 0 6 0 12

% 1.9 3.8 0 5.7 0 11.4

35-44 tahun

N 0 1 1 5 0 7

% 0 1 1 4.8 0 6.7

45-54 tahun

N 1 2 0 3 0 6

% 1 1.9 0 2.9 0 5.7

55-64 tahun

N 0 2 0 0 0 2

% 0 1.9 0 0 0 1.9

65-74 tahun

N 0 3 0 0 0 3

% 0 2.9 0 0 0 2.9

Total N 54 27 1 17 6 105

% 51.4 25.7 1 16.2 5.7 100

Tabel 5.5. di atas menunjukkan bahwa pada kelompok umur dibawah 20 tahun, terdapat penderita ALL sebanyak 51 orang (48.6%), AML 15 orang (14.3%), tidak terdapat penderita CLL, CML 3 orang (2.9%) dan terdapat 6 orang (5.7%) penderita yang tidak teridentifikasi. Untuk kelompok umur 20-34 tahun, terdapat penderita ALL sebanyak 2 orang (1.9%), AML 4 orang (3.8%), tidak terdapat penderita CLL dan CML 6 orang (5.7%). Untuk kelompok umur 35-44 tahun, tidak terdapat penderita ALL, AML 1 orang (1%), CLL 1 orang (1%) dan

CML 5 orang (4.8%). Kelompok umur 45-54 tahun, didapatkan penderita ALL sebanyak 1 orang (1%), AML 2 orang (1.9%), tidak terdapat penderita CLL dan CML 3 orang (2.9%). Kelompok umur 55-64, hanya terdapat penderita AML sebanyak 2 orang (1.9%). Untuk kelompok umur 65-74 tahun, hanya terdapat penderita AML sebanyak 3 orang 2.9(%).

5.1.2.6.Distribusi Penderita Leukemia Akut berdasarkan Klasifikasi FAB Tahun 2011

Tabel 5.6. Distribusi Penderita Leukemia Akut berdasarkan Klasifikasi FAB Tahun 2011

Jenis Leukemia N % Total

ALL

L1 39 48.2

L2 0 0

L3 0 0

AML

M0 1 1.2

M1 6 7.4

M2 0 0

M3 1 1.2

M4 6 7.4

M5 0 0

M6 0 0

M7 0 0

Total yang diidentifikasi 53 65.4

Tidak diidentifikasi 28 34.6

Total 81 100

Berdasarkan tabel 5.6, dapat diketahui bahwa dari 81 penderita leukemia akut, hanya 53 orang (65.4%) yang dapat dikelompokkan menurut klasifikasi FAB, sedangkan sebanyak 28 orang (34.6%) tidak diidentifikasi sehingga tidak

sebanyak 1 orang (1.2%), tipe M1 sebanyak 6 orang (7.4%), tipe M3 sebanyak 1 orang (1.2%), tipe M4 sebanyak 6 orang (7.4%). Tidak ditemukan penderita AML tipe M2, M5, M6 dan M7.

5.2. Pembahasan

5.2.1. Analisis Distribusi Data Penelitian

Berdasarkan data distribusi diatas dapat dilihat bahwa dari 105 penderita leukemia yang tercatat di RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode Januari hingga Desember 2011 terdapat 60 pasien laki-laki (57.1%) dan 45 pasien perempuan (42.9%). Hal ini sesuai dengan prediksi SEER (Surveilance Epidemiology and End Results) Stat Fact tahun 2012 yang menyatakan bahwa insidensi kejadian leukemia di tahun 2012 lebih banyak terjadi pada laki-laki walaupun perbandingannya tidak signifikan.

Untuk distribusi berdasarkan kelompok umur, pada penelitian ini didapati insidensi leukemia terbanyak terjadi pada kelompok umur dibawah 20 tahun, yaitu sebanyak 75 orang (71.4%). Angka ini berbeda dengan data epidemiologi prevalensi leukemia di Amerika pada tahun 2005-2009 yang menyatakan bahwa rata-rata pasien leukemia terdiagnosis pada umur 66 tahun, dengan proporsi sebesar 21.8% pada kelompok umur 65-74 tahun (SEER, 2012). Sedangkan menurut data yang sama, untuk kelompok umur dibawah 20 tahun, proporsi kejadian hanya sebesar 10.6%. Perbedaan yang cukup signifikan ini mungkin berhubungan dengan faktor industrial dan geografis dimana Indonesia adalah negara berkembang sedangkan Amerika adalah negara maju. Berdasarkan studi epidemiologis WHO pada tahun 2009 menyatakan bahwa 70% kejadian kanker terjadi di negara berkembang. Hal ini mendukung hasil penelitian ini dimana lebih banyak kasus terdiagnosis dalam kelompok umur dibawah 20 tahun. Di negara maju kasus terdiagnosis pada kelompok umur yang lebih tua karena angka harapan hidup yang jauh lebih tinggi sehingga memungkinkan terjadi lebih banyak penyakit, termasuk leukemia. Ditambah lagi, di negara maju leukemia 10 kali lebih sering didiagnosa pada dewasa dibandingkan anak-anak (Leukemia Research Foundation, 2012).

5.2.1.1.Analisis Distribusi Jenis Leukemia berdasarkan Hasil Bone Marrow Puncture (BMP)

Prosedur Bone Marrow Puncture (BMP) dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis pada penderita leukemia. Hasil pemeriksaan yang didapat berupa gambaran mikroskopis sel-sel sumsum tulang. Pada leukemia, gambaran yang didapat kemudian dikelompokkan sesuai klasifikasinya masing-masing untuk menentukan jenis leukemia yang diderita.

Pada penelitian ini, dari 105 penderita leukemia yang terdata di RSUP H Adam Malik Medan kurun waktu Januari – Desember 2011 ditemukan bahwa 81 orang (77.1%) menderita leukemia akut, sementara sisanya sebanyak 18 orang (17.1%) menderita leukemia kronik. Klasifikasi besar yang dibagi berdasarkan agresifitas penyakit ini kemudian dibagi lagi menurut temuan sel-sel sumsum tulang yang diambil melalui proses BMP yang dikelompokkan menjadi Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL), Acute Myelogenous Leukemia (AML), Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) dan Chronic Myelogenous Leukemia (CML).

Kejadian leukemia terbanyak di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2011 adalah jenis ALL yaitu sebesar 51.4%. Dari 81 orang penderita leukemia akut, sebanyak 66.7% dikelompokkan menderita ALL. Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Simamora pada tahun 2009, bahwa jenis leukemia terbanyak di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2004-2007 adalah ALL dengan proporsi sebesar 87%. Hal ini menunjukkan bahwa belum ada perubahan tren sejak tahun 2004 hingga saat ini. Sedangkan menurut statistik di negara maju, kejadian leukemia terbanyak adalah CLL yaitu sebesar 33% dari seluruh kasus leukemia pada tahun 2011 (American Cancer Society, 2011). Chronic Lymphocytic Leukemia atau CLL adalah jenis leukemia yang paling sedikit ditemui pada penelitian ini. Hanya 1 orang ditemukan dari 105 penderita. Untuk tahun 2004-2007, besar kejadian CLL adalah 4.7% dari seluruh kejadian leukemia di RSUP H Adam Malik Medan (Simamora, 2009). Hasil ini

CLL yang tidak terdiagnosa mengingat leukemia jenis ini lebih sering terjadi pada usia lanjut. Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk menjelaskan dimana hubungan ini dapat dikaitkan.

5.2.1.2.Analisis Distribusi Jenis Leukemia berdasarkan Jenis Kelamin dan Kelompok Umur

Data yang telah dikumpulkan ditabulasi silang untuk melihat hubungan antara jenis leukemia terhadap jenis kelamin dan kelompok umur. Jenis leukemia terbanyak yang terjadi pada laki-laki di penelitian ini adalah ALL dengan persentase sebesar 33.3% dari seluruh kasus leukemia, begitu juga dengan wanita yaitu sebanyak 18.1%. Data ini menunjukkan bahwa jenis kelamin tidak mempengaruhi terjadinya jenis leukemia tertentu. Namun peneliti tidak menemukan penelitian sebelumnya yang membedakan besarnya kejadian ALL berdasarkan jenis kelamin untuk membuktikan pernyataan diatas. Penelitian-penelitian sebelumnya hanya menyebutkan bahwa, dengan hasil uji chi-square diperoleh nilai p>0,05 yang artinya tidak ada perbedaan yang bermakna antara jenis kelamin penderita leukemia berdasarkan jenis leukemia yang dideritanya (Asra, 2010).

Berbeda dengan jenis kelamin, cukup banyak penelitian yang menganalisis jenis leukemia berdasarkan kelompok umur. Namun pada penelitian ini, seperti terpapar melalui tabel-tabel di atas dapat dilihat bahwa perbedaan jenis leukemia yang terjadi pada kelompok-kelompok umur tertentu tidak signfikan. Hampir semua penderita berada di kelompok umur dibawah 20 tahun dan hampir semua penderita diklasifikasikan kedalam kelompok ALL.

Sebanyak 51 orang (48.6%) dari 75 pasien pada kelompok umur 20 tahun menderita ALL. ALL adalah jenis leukemia paling sering yang ditemukan pada anak-anak dan remaja. Pada tahun 2008, ALL mengambil 76% porsi dari kasus leukemia baru yang terjadi pada kelompok umur dibawah 20 tahun (The Leukemia and Lynphoma Society, 2012). Berdasarkan penelitiannya mengenai leukemia di RSU Pirngadi Medan pada tahun 2004-2007, Asra juga menyatakan bahwa sebanyak 53.8% pasien anak dan remaja (usia dibawah 15 tahun) didiagnosis

dengan ALL. Untuk leukemia kronik baik CLL ataupun CML sedikit sekali terjadi pada kelompok umur ini, hanya menyumbang 2.9% dari seluruh kasus. Jadi, hasil yang ditemukan sesuai dengan teori serta penelitian epidemiologi sebelumnya bahwa ALL adalah leukemia yang paling sering ditemukan pada anak dan remaja, diikuti dengan leukemia akut lainnya yaitu AML, sedangkan kasus leukemia kronik jarang terjadi.

Sementara untuk kelompok umur lainnya tidak terlihat perbedaan yang cukup signifikan diantara berbagai jenis leukemia. Persentase kejadian yang kecil pada penelitian ini, tidak spesifik menunjukkan jenis leukemia tersering pada setiap kelompok umur. Jenis leukemia tersering pada orang dewasa adalah tipe AML dan CLL (The Leukemia and Lymphoma Society, 2012). Dari data di atas terlihat, pada dewasa (kelompok umur diatas 20 tahun), AML hanya terjadi sebesar 9.6%, CLL sebesar 1% dan CML sebesar 13.4%. Angka ini tidak mendominasi karena persentasenya masih sangat jauh dibawah kejadian ALL pada kelompok umur yang sama. Data ini pun tidak tersebar sama rata di setiap kelompok umur, karena sebagian besar hanya terjadi pada kelompok umur 20-54 tahun saja. Padahal data penelitian sebelumnya menyatakan bahwa kejadian AML, CLL dan CML akan terdiagnosis pada dekade kelima kehidupan dan akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia (The Leukemia and Lymphoma Society, 2012). Penelitian Asra pada tahun 2010 menemukan kejadian CML lebih banyak terjadi pada usia diatas 50 tahun (46.2%). Ia menambahkan bahwa kejadian CML secara bermakna lebih tinggi terjadi pada usia tua dibandingkan jenis leukemia lainnya, walaupun pada penelitian ini hal tersebut belum dapat dibuktikan.

Pada kelompok umur 55 tahun keatas hanya ditemukan leukemia jenis AML dengan jumlah yang sangat sedikit, yaitu 5 dari 105 penderita (4.8%). Hal ini mungkin saja dikarenakan oleh sedikitnya kasus yang sampai ke rumah sakit, mengingat AML adalah jenis leukemia yang paling tinggi menyebabkan kematian (The Leukemia and Lymphoma Society, 2012). Hal yang sama juga mungkin saja

berkembang seperti Indonesia, orang tua tidak begitu memperdulikan masalah kesehatannya sehingga penyakit ini tenggelam sendiri di masyarakat tanpa diselesaikan di pihak kesehatan. Satu lagi alasan yang mungkin terjadi adalah misdiagnosis yang sering terjadi pada pasien lansia. Pasien lansia biasanya hanya mengeluhkan single complain sehingga tidak ada kecurigaan dokter yang mengarah ke leukemia. Namun belum ada bukti yang mendukung pendapat ini.

5.2.1.2.Analisis Distribusi Leukemia Akut berdasarkan Klasifikasi French-American-British (FAB)

Selain dikelompokkan berdasarkan jenis sel blast yang mendominasi sumsum tulangnya menjadi myeloid dan Lymphoblastic, hasil pemeriksaan bone marrow penderita leukemia juga digunakan untuk menglasifikasikan tiap jenis leukemia berdasarkan temuan-temuan lainnya sehingga menjadi lebih spesifik. Ada dua sistem pengklasifikasiannya, menurut World Health Oganization (WHO) dan French-American-British (FAB). WHO membagi temuan sumsum tulang penderita leukemia ini kedalam klasifikasi bersama keganasan hematologi lainnya. Sedangkan FAB lebih spesifik membagi berdasarkan jenis leukemia serta sel-sel yang ditemui di hasil pemeriksaan bone marrow-nya. Namun kelemahannya adalah sistem ini hanya dapat digunakan untuk membagi leukemia akut, ALL dan AML (tabel klasifikasi berdasarkan FAB di bab 2). Hingga saat ini, peneliti tidak ada menemukan penelitian yang menunjukkan besarnya kejadian leukemia akut, baik ALL ataupun AML berdasarkan klasifikasi FAB sehingga belum ada pembanding data yang ditemukan pada penelitian ini.

Dari 105 penderita leukemia yang tercatat datanya di RSUP Haji Adam Malik Medan kurun waktu Januari – Desember 2011 hanya 30 rekam medis yang melampirkan laporan hasil BMPnya. Beberapa diantaranya tidak menuliskan kesimpulan hasil BMPnya berdasarkan klasifikasi baik menurut WHO ataupun FAB. Sehingga untuk kasus leukemia akut hanya 53 dari 81 orang penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga terpilih menjadi sampel.

Seluruh hasil kesimpulan BMP pada leukemia jenis ALL diklasifikasikan dalam kelompok L1 yaitu 48.2% dari seluruh kejadian leukemia akut. L1

menunjukkan gambaran sel-sel kecil dengan kromatin yang homogen, ukuran nukleus yang regular, nukleolus kecil atau tidak ada sama sekali dan sitoplasma kecil atau sedikit. Teorinya, subtipe ini terdapat pada 25-30% kasus leukemia pada dewasa. Berdasarkan data di penelitian ini, karena hampir semua penderita leukemia jenis ALL adalah anak, maka subtipe L1 ini mungkin saja juga dominan ditemukan pada pasien ALL yang lebih muda. Untuk itu diperlukan studi epidemiologi pendukung dengan cakupan populasi lebih luas.

FAB membagi leukemia jenis AML menjadi 8 kelompok, M0 hingga M7. Data yang ditemukan menunjukkan penderita AML hanya menempati 4 dari 8 kelas yang ada yaitu M0, M1, M3 dan M4. M0 berarti leukemia yang tidak dapat didiferensiasi, M1 menunjukkan gambaran myeloblastik tanpa diferensiasi, pada M3 didominasi oleh sel-sel promyelositik dan M4 oleh sel-sel myelomonositik. Besar kejadian yang ditemukan tidak sebanyak ALL tipe L1, hanya 1 orang dikelompokkan menjadi AML tipe M0 dan M3 (1.2%) dan 6 orang pada masing-masing AML tipe M1 dan M4 (7.4%). Hal ini juga dipengaruhi oleh sedikitnya pasien AML yang menjadi sampel sehingga jumlahnya juga tidak signifikan.

BAB 6

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan pembahasan serta analisis data yang diperoleh dari hasil kesimpulan BMP pada penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan tahu 2011, maka kesimpulan yang didapatkan adalah :

1. Hasil kesimpulan BMP (Bone Marrow Puncture) pada penderita leukemia di RSUP Haji Adam Malik Medan tahun 2011, membedakan penyakit ini menjadi empat kelompok besar dengan masing-masing proporsi kejadian, yaitu ALL (51.4%), AML (25.7%), CLL (1%) dan CML (16.2%).

2. Penderita leukemia lebih banyak berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 60 orang (54.7%)

3. Kelompok umur terbanyak yang menderita leukemia adalah kelompok dibawah 20 tahun yaitu sebanyak 75 orang (71.4%)

4. Kejadian leukemia akut lebih banyak dibandingkan leukemia kronik dengan perbandingan 9 : 2

5. Jenis leukemia terbanyak adalah ALL baik dari keseluruhan leukemia (51.4%), berdasarkan jenis kelamin (laki-laki 33.3% ; perempuan 18.1%) ataupun kelompok umur (dibawah 20 tahun 48.6%).

6. Subtipe leukemia berdasarkan klasifikasi FAB yang ditemukan adalah ALL tipe L1 dengan proporsi 48.2%, AML tipe M0 1.2%, AML tipe M1 7.4%, AML tipe M3 1.2% dan AML tipe M4 7.4%.

6.2. Saran

Berdasarkan hasil penelitian ini, berikut beberapa saran yang dapat diberikan :

1. Pihak RSUP Haji Adam Malik Medan sebaiknya lebih memperhatikan sistem rekam medik sehingga data-data tersebut lebih rapi, lengkap, serta mencantumkan setiap hasil pemeriksaan yang dilakukan, sehingga memudahkan pengambilan dan pengolahan data.

2. Sebaiknya diadakan standardisasi dalam pelaporan hasil pemeriksaan BMP yang dilakukan di Instalasi Patologi Klinik dan laboratorium Hemato-Onkologi sehingga lebih mudah dilakukan pembacaannya dan pengelompokkan hasil kesimpulannya.

3. Diharapkan data-data pada penelitian ini dapat dijadikan acuan penelitian selanjutnya dengan populasi yang lebih luas serta dikembangkan lebih lanjut menjadi studi analitik.

DAFTAR PUSTAKA

Alatas, Husein, et al. 2011. Desain Penelitian. Dalam: S. Sastroasmoro dan S. Ismael. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Jakarta : Sagung Seto, 2011, hal. 104-116.

Asra, Delvia. 2010. Karakteristik Penderita Leukemia Rawat Inap di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2005-2009. s.l. : Fakultas Kesehatan Masyarakat USU, 2010.

Besa, Emmanuel C. 2011. Medscape Reference ; Drugs, Diseases, & Procedures : Chronic Myelogenous Leukemia. [Online] 2011. [Dikutip: 18 Mei 2012.] emedicine.medscape.com/article/199425-overview.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2003. Kanker Penyebab Kematian Keenam Terbesar di Indonesia. [Online] 2003. http://www.depkes.go.id. Depkes RI. 2009. Obesitas dan Kurang Aktivitas Fisik Menyumbang 30%

Kanker. [Online] 2009. [Dikutip: 14 Maret 2012.] http://www.indonesia.go.id.

Dugdale, David C. 2010. Bone Marrow Biopsy : MedlinePlus Medical Encyclopedia. [Online] 2010. [Dikutip: 20 April 2012.] www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003934.htm.

Everington, T., Liesner, R.J. dan Goldstone, A.H. 2003. The Acute Leukaemias. Dalam: Drew Provan. ABC of Clinical Haematology. London : BMJ Books, 2003, hal. 23-27.

Fauci, Anthony S., et al. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th. United States of America : The McGraw-Hill Companies, Inc., 2008. Goldberg, Corrine. 2011. Medscape Reference Drugs, Diseases and Procedures :

Bone Marrow Aspiration and Biopsy. [Online] 2011. [Dikutip: 20 April 2012.] emedicine.medscape.com/article/207575-overview.

Goldman, John. 2003. Chronic Myeloid Leukaemia. Dalam: Drew Provan. ABC of Clinical Haematology. London : BMJ Books, 2003, hal. 19-22.

Guyton, Arthur C. dan Hall, John E. 2006. Blood Cells, Immunity, and Blood Clotting. Textbook of Medical Physiology. 11th. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2006, hal. 429-438.

64 00.38.95.62 Laki-laki 4 ALL L1

65 00.46.72.20 Laki-laki 6 AML M4

66 00.45.99.25 Perempuan 7 AML M0

67 00.45.26.14 Perempuan 16 ALL L1

68 00.45.23.42 Laki-laki 3 AML M1

69 00.45.92.73 Laki-laki 6 AML M1

70 00.45.99.11 Laki-laki 10 ALL L1

71 00.40.32.00 Laki-laki 10 ALL Tidak diidentifikasi

72 00.40.37.73 Laki-laki 10 ALL Tidak diidentifikasi

73 00.42.48.40 Laki-laki 7 ALL L1

74 00.42.20.57 Laki-laki 5 ALL Tidak diidentifikasi

75 00.41.72.43 Laki-laki 6 ALL L1

76 00.41.04.03 Laki-laki 6 ALL L1

77 00.41.06.14 Perempuan 6 ALL L1

78 00.46.25.33 Laki-laki 7 ALL L1

79 00.46.74.21 Perempuan 2 AML M1

80 00.45.31.77 Laki-laki 13 CML Kronis

81 00.46.61.40 Perempuan 7 ALL L1

82 00.45.40.24 Perempuan 16 ALL L1

83 00.46.88.98 Perempuan 11 ALL L1

84 00.45.21.28 Laki-laki 10 ALL L1

85 00.46.33.70 Perempuan 7 AML M1

86 00.47.50.16 Laki-laki 4 ALL L1

88 00.39.29.87 Laki-laki 4 ALL L1

89 00.47.13.19 Laki-laki 3 ALL L1

90 00.47.18.17 Laki-laki 9 ALL L1

91 00.48.57.00 Perempuan 6 ALL Tidak diidentifikasi

92 00.49.90.56 Perempuan 6 ALL Tidak diidentifikasi

93 00.48.44.09 Laki-laki 19 AML M4

94 00.48.30.28 Laki-laki 11 ALL L1

95 00.40.18.16 Perempuan 5 ALL L1

96 00.42.04 Laki-laki 5 ALL L1

97 00.49.89.92 Laki-laki 2 ALL L1

98 00.49.38.58 Laki-laki 11 CML Kronis

99 00.34.95.45 Laki-laki 8 ALL L1

100 00.36.30.68 Laki-laki 3 ALL L1

101 00.44.99.14 Perempuan 6 ALL L1

102 00.32.30.20 Perempuan 7 ALL L1

103 00.38.33.34 Laki-laki 9 ALL Tidak diidentifikasi

104 00.26.68.23 Laki-laki 11 ALL Tidak diidentifikasi

105 00.36.67.50 Perempuan 7 ALL L1

a. Frekuensi Data Penelitian

Jenis Kelamin

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Laki-laki 60 57.1 57.1 57.1

Perempuan 45 42.9 42.9 100.0

Total 105 100.0 100.0

GolUmur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid dibawah 20 75 71.4 71.4 71.4

20-34 12 11.4 11.4 82.9

35-44 7 6.7 6.7 89.5

45-54 6 5.7 5.7 95.2

55-64 2 1.9 1.9 97.1

65-74 3 2.9 2.9 100.0

TingkatKeganasan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Akut 81 77.1 77.1 77.1

Kronik 18 17.1 17.1 94.3

Tidak diidentifikasi 6 5.7 5.7 100.0

Total 105 100.0 100.0

Jenis Leukemia

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid ALL 54 51.4 51.4 51.4

AML 27 25.7 25.7 77.1

CLL 1 1.0 1.0 78.1

CML 17 16.2 16.2 94.3

Unidentified 6 5.7 5.7 100.0

Total 105 100.0 100.0

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Tidak diidentifikasi 28 26.7 26.7 26.7

M0 1 1.0 1.0 27.6

M1 6 5.7 5.7 33.3

M3 1 1.0 1.0 34.3

M4 6 5.7 5.7 40.0

L1 39 37.1 37.1 77.1

Kronis 24 22.9 22.9 100.0

Total 105 100.0 100.0

b. Crosstab Data Penelitian

Jenis Kelamin * Jenis Leukemia Crosstabulation

Jenis Leukemia

Total

Jenis Kelamin Laki-laki Count 35 12 0 11 2 60

% of Total 33.3% 11.4% .0% 10.5% 1.9% 57.1%

Perempuan Count 19 15 1 6 4 45

% of Total 18.1% 14.3% 1.0% 5.7% 3.8% 42.9%

Total Count 54 27 1 17 6 105

% of Total 51.4% 25.7% 1.0% 16.2% 5.7% 100.0%

GolUmur * Jenis Leukemia Crosstabulation

Count

Jenis Leukemia

Total

ALL AML CLL CML Unidentified

GolUmur dibawah 20 51 15 0 3 6 75

20-34 2 4 0 6 0 12

35-44 0 1 1 5 0 7

45-54 1 2 0 3 0 6

55-64 0 2 0 0 0 2

65-74 0 3 0 0 0 3