TUMOR GANAS GINEKOLOGI KARSINOMA SERVIKS UTERI

17. TUMOR GANAS GINEKOLOGI KARSINOMA SERVIKS UTERI

Pendahuluan Epithelium pada serviks uteri mengalami perubahan sepanjang siklus menstruasi dan terjangkau oleh pemeriksaan dari luar. Epithelium yang menutupi ektoserviks adalah sel-sel squamous bertingkat yang sama dengans sel-sel squamous di vagina, sedangkan sel-sel epitel yang menutupi endoserviks dan ektoserviks sebagau squamocollumnar junction SCJ di mana terdapat peralihan dari sel-sel epitel squamous bertingkat ke epitel columnar selapis. Di daerah inilah Ca serviks uteri sering terjadi. Pada wanita muda, SCJ ini berada di luar ostium uteri ekstermum sedangkan pada wanita berumur lebih dari 35 tahun SCJ berada dalam kanalis servikalis. Insidensi Ca serviks menduduki peringkat ke tiga keganasan ginekologik terbanyak di US. Di Indonesia, Ca serviks menduduki peringkat pertama. Sebelum mencapai proses keganasan, ada stadium prakanker serviks uteri cervical intraepitheal neoplasma. Dari stadium prakanker ke stadium kanker memerlukan waktu kurang lebih 20 tahun ada pula yang lebih singkat waktunya, 10-15 tahun tergantung penyebabnya. Etiologi dan Faktor Resiko Dapat dikatakan baha Ca serviks hanya terjadi pada wanita yang telah aktif secara seksual, namun penyebabnya belum diketahui secara pasti. Sekarang sudah semakin ditemukan banyak bukti bahwa Human Papilloma Virus HPV terutama tipe 18 dan 16 merupakan salah satu faktor penyebab. Teori yang menghubungkan penyakit ini dengan virus herpes telah ditinggalkan. HPV dapat menginfeksi system genital wanita mulai dari vulva atau vagina dan kemudian menyebar ke serviks uteri. Penularan HPV tidak harus lewat hubungan seksual dan tidak harus dari ko-agen lainnya. Ada teori yang mengatakan bahwa HPV menimbulkan sensitisasi terhadap sel dan bekerja sama dengan agen lainnya misalnya rokok dalam menurunkan system imunitas wanita terhadap virus, sehingga virus dapat melakukan transformasi onkogenik terhadap sel dan menyebabkan sel-sel abnormal berkembang. Berikut ini faktor-faktor resiko yang diperkirakan dapat bertindak sebagai ko-agen tersebut: 1. Usia saat melakukan coitus pertama kali di bawah 17 tahun 2. Berkemungkinan terpapar HPV pada usia sangat muda, sementara pada usia ini serviks uteri masih ektropion menonjol keluar sehingga sangat mudah terpapar 3. Suka berganti pasangan sehingga kemungkinan mendapatkan infeksi HPV lebih besar 4. Pasangan pria beresiko tinggi 5. Infeksi HPV terutama tipe 18 dan 16 6. Merokok, Mukosa serviks mengkonsentrasikan komponen karsinogenik dari asap rokok. 136 Dilaporkan bahwa lebih dari 80 wanita yang menderita Ca serviks terbukti diinfeksi oleh HPV terutama tipe 18 dan 16, namun pada 5-20 wanita dengan sel serviks normal secara sitologi maupun klinis ternyata juga ditemukan infeksi HPV. Skrining Sel-sel yang berada di permukaan mukosa serviks dapat dipelajari dengan melakukan apusan smear dari serviks dan mewanai dengan cat Pappanicolaou. Pada bebrapa wanta, intu sel tidak berebentuk normal atau diskariotik, hali ini merupakan petunjuk bahwa telah terjadi perubahan prakanker. Pappanicolau smear papsmearcervical smear, nama teknik apusan ini dilakukan terhadap zona transformasi SCJ yang beresiko tinggi. Agar efektif digunakan alat khusus berupa skraper dari Ayre atau cytobrushsikat khusus. Terhadap sel-sel hasil papsmear dapat dilakukan Polymerase Chain Reaction PCR untuk mengenali tipe virus yang menginfeksi. Dianjurkan pada semua wanita yang telah aktif secara seksual menjalani Papsmear secara teratur. Papsmear pertama seharusnya dilakukan segera setelah wanita itu melakukan hubungan seksual dan harus dilakukan setahun berikutnya. Jika tidak ditemukan kelainan dalam 2 kali pemeriksaan, Papsmear selanjutnya dilakukan secara teratur tiap 2 tahun setidaknya sampai wanita ini berusia 65 tahun, Gambaran Klinis Ca serviks invasive tahap awal umumnya tidak bergejala. Setelah tumor berukuran tertentu, barulah muncul gejala seperti perdarahan vagina abnormal dan discharge vagina keputihan. Perdarahan vagina umumnya terjadi postcoital namun dapat juga terjadi perdarahan abnormal selama menstruasi atau intermenstruasi. Perdarahan yang terjadi setelah menstruasi dapat berwujud sebagai spotting bercak-bercak darah, menometrorrhagi maupun menorrhagi. Keputihan biasanya berbercak darah, berbau busuk dan tidak dapat sembuh dengan pengobatan umum. Wanita yang datang dengan perdarahan dan keputihan tidak boleh dianggap remeh karena biasanya sudah berada pada tahap kanker yang lanjut. Untuk memastikannya dilakukan pemeriksaan inspikulo. Bila tidak tersedia fasilitas pemeriksaan Papsmear dapat dilakukan uji sederhana dengan meneteskan asam asetat 3 ataupun solution lugol ke serviks dan cukup diamati dengan mata telanjang. Bisa pula dilakukan penetesan toludin blue di mana sel-sel ganas akan tercat warna biru. Gejala lain seperti nyeri panggul dan edema kaki muncul bila dinding panggul telah terserang. Inkotinensia urin dan feses menunjukkan adanya fistula vesikovagina atau rectovaginale dan tanda ini muncul pada tahap yang sangat lanjut. Pemeriksaan fisik harus mencakup penelusuran yang teliti terhadap nodi limfatik di daerah ingunial dan supraklavikula, bukti-bukti terjadinya efusi pleura dan massa abdominal. Pemeriksaan panggul penting untuk kepentingan staging. Hal-hal berikut ini harus dicatat secara akurat yaitu: ukuran tumor serviks, perluasan tumor ke mukosa vagina, perlekatan atau penonjolan di daerah parametrium, ukuran uterus dan pembesaran adneksa. Penelitian akurat hal-hal tersebut memerlukan pemeriksaan rektovaginal yang teliti. Diagnosis Biopsi serviks dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terdiri dari sampling dari satu atau lebih daerah yang representative. Berikut ini 2 teknik biopsy yang sering digunakan: 137 1. Cone Biopsy, yaitu biopsy terhadap zona transformasi dari serviks. Biopsi ini selalu diperlukan bila teknik-teknik lainnya kurang invasive tidak dapat menyingkirkan diagnosis Ca invasive dan dalam semua kasus yang dicurigai sebagai Ca mikroinvasif. Biopsi ini lebih baik dilakukan dengan bimbingan kolposkopi. 2. Punch Biopsy, yaitu biopsy pada jaringan yang dicurigai sebagai massa tumor. Biopsi ini juga dapat berperan sebagai terapi Ca stadium 0 atau mikroinvasif yang kurang dari 3 mm dan lebar kurang dari 7 mm. Beberapa kasus memerlukan dokumentasi histologi penyebaran ke parametrium atau nodus limfatikus. Biopsi semacam ini dapat diperoleh dari fine needle aspiration biopsy jarum secara transvaginal atau perkutan. Pentahapan Staging Clinical Staging Sistem staging dari The International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO untuk Ca serviks didasarkan pada hasil pemeriksaaan klinis dan beberapa teknik pencitraan serta endoskopi yang terpilih, kecuali pada Ca mikroinvasif yang ditentukan berdasarkan gambaran histologis. Berikut ini staging Ca serviks menurut FIGO 1986: Stadium 0 Carcinoma insitu, CN Stadium I Ia Ia1 Ia2 Ib Ib1 Ib2 Terbatas pada serviks Ca serviks mikroinvasif diagnosis mikroskopis Invasi ke stroma 3 mm dal lebar lesi 7 mm Invasi ke stroma 3 mm tetapi 5 mm dan lebar lesi 7 mm Lesi terbatas pada serviks atau lebih besar daripada stadium Ia2 Lesi dengan ukuran 4 cm Lesi dengan ukuran 4 cm Stadium II IIa IIb Penyebaran pada vagina yang melebihi 13 distal vagina atau penyebaran pada parametrium yang tidak mencapai dinding pelvis. Penyebaran pada vagina yang tidak melebihi 13 distal vagina Penyebaran pada parametrium yang tidak mencapai dinding pelvis Stadium III IIIa IIIb Penyebaran pada vagina yang melebihi 13 distal vagina atau penyebaran pada parametrium yang mencapai dinding pelvis Penyebaran pada vagina yang melebihi 13 distal vagina tetapi tidak mencapai dinding pelvis bila parametrium terkena Penyebaran pada parametrium yang mencapai dinding pelvis danhidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi Stadium IV IVa IVb Penyebaran di luar organ reproduksi Penyebaran ke mukosa vesika urinaria atau rectum Metastase ke luar pelvis Surgical Staging Dilakukan dengan cara limfadenektomi selektif pada daerah pelvis dan periaorta untuk mendeteksi adanya penyebaran limfatik mikroskopik. Bila ditemukan memang ada penyebaran, maka dapat dilakukan field radiation ke daerah itu dengan tujuan untuk meningkatkan ketahanan hidup. 138 Penyebaran Penyebaran pada umumnya secara limfogen menuju tiga daerah yaitu: 1. Forniks dan vagina, 2. Korpus uterus, 3. Parametrium. Penyebaran limfogen ke parametrium menuju ke kelenjar limfe regional melalui ligamentum latum, obturator, hipogastrik, presakral, praaorta, dan seterusnya melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang dan otak. Penatalaksanaan Ca mikroinvasif: 1. Histerektomi sederhana pada pasien yang tidak ingin punya anak lagi 2. Konisasi dengan batas yang jelas, pasien masih menginginkan anak Ca Invasif Ada 3 tipe pertumbuhan Ca invasive: 1. Endofitik, umumnya berasal dari sel kelenjar 2. Eksofitik, umumnya berasal dari sel skuamosa 3. Ulseratif Terapi bedah merupakan pilihan pada pasien-pasien stadium I. Pada dengan kedalaman invasi 3 mm, prosedur pilihan adalah histerektomi abdominal radikal dan limfadenektomi pelvis bilateral, juga merupakan terapi pilihan pada lesi serviks yang kecil diameter 3 cm. Komplikasi terapi ini terutama berhubungan dengan traktus urinarius disfungsi kantong kemih post operatif dan fistula uterovaginale. Radiasi merupakan terapi standar untuk Ca serviks invasive stadium Iib sampai IVa. Terapi ini dapat berupa radiasi eksterna terhadap panggul maupun penanaman intra serviks brakiterapi memakai isotop radioaktif. Kemoterapi dapat dipakai pada kasus metastase jauh dari rekurensi regional atau local yang tidak dapat disembuhkan dengan terapi bedah dan radiasi. Kebanyakan menggunakan terapi berbasis cisplatin. Prognosis Prognosis tergantung dari: 1. Stadium kanker 2. Besarnya kanker 3. Jenis dan tingkat diferensiasi sel kanker Pasien dengan kanker dengan stadium Ia berkemungkinan besar disembuhkan secara total. KARSINOMA ENDOMETRIUM Insidensi Di USA, kanker ini menduduki peringkat teratas keganasan ginekologik. Sekitar 80 terjadi pada usia post menopause. Diagnosis ditegakkan pada umur 55-69 tahun. Faktor Resiko 139 Pada dasarnya, penyebab kanker ini diduga adalah stimulasi estrogen yang berkepanjangan baik dari sumber endogen maupun eksogen terhadap endometrium. 1. Nulliparitas 2. Obesitas 3. Diabetes dan hipertensi 4. Anovulasi kronik 5. Tumor ovarium yang menghasilkan estrogen 6. Estrogen replacement therapy 7. Kondisi-kondisi tertentu seperti disfungsi hepar, menopause terlambat, Ca payudar dan kolon Patologi Sejumlah 95 Ca endometrii berjenis adenokarsinoma dengan diferensiasi munuju kelenjar mirip endometrium endrometrioid, kadang-kadang berkombinasi dengan gambaran histology lain seperti elemen-elemen skuamosa jinak adenokantoma atau ganas Ca adenoskuamosa Diagnosis Sebanyak 90 dari wanita post menopause dengan Ca endometrii mengeluhkan pendarahan vagina. Pada wanita premenopause dan perimenopause, keluhan utamanya adlah menometrorrhagi. Perdarahan pada post menopause tidak memiliki ciri khusus, dapat bervariasi dari merah terang sampai coklat gelap, atau keputihan bercampur darah. Oleh karena itu, perlu diwaspadai adanya Ca endometrii pada keluhan perdarahan vagina padda wanita post menopause. Gejala yang sering dijumpai pada wanita Indonesia justru bukan metrorrhagi atau perdarahan lainnya, melainkan keluarnya discharge vagina berwujud cair. Cairan ini khas berupa cairan serosanguis, mirip cairan cucian beras dan berbau amis. Pemeriksaan panggul tidak memberikan tanda yang jelas bila Ca hanya mengenai korpus uteri. Biasanya uterus berukuran normal, atau sedikt membesar. Pembesaran nodi limfatisi, efusi pleura, massa abdomen dari ascites dapat ditemukan pada tahap lanjut. Spesimen histologis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa dapat diperoleh dengan cara biopsy endometrium maupun dilatation and curettage DC. Cara lain untuk memperoleh specimen histologis ini adalah dengan menyemprotkan NaCl fisiologis ke dalam endometrium menggunakan spuit ukuran besar. NaCl yang keluar, ditampung dalam wadah yang telah terisi bahan fiksator misalnya alcohol, formalin kemudian diperiksa menggunakan mikroskop. Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat digunakan antara lain sonografi, histeroskopi, CT-scan dan MRI. Pertahapan Staging Stadium disusun oleh FIGO tahun 1998 berdasarkan penemuan saat pembedahan dan setelah pemeriksaan histologis. Stadium Derajat Diferensiasi Keterangan IA G 123 Terbatas pada endometrium IB G 123 Invasi ke dalam miometrium 12 bagian IC G 123 Invasi ke dalam miometrium ½ bagian IIA G 123 Metastase ke kelenjar endoserviks II B G 123 Metastase ke stroma serviks 140 IIIA G 123 Invasi lapisan serosa korpus uteri dan atau adneksa dan atau sitologi peritoneum positif III B G 123 Metastase ke vagina III C G 123 Metastase ke pelvis dan limfonodi paraaorta IV A G 123 Metastase ke vesika urinaria dan atau rectum IV B G 123 Metastase jauh, termasuk limfonodi abdomen atau inguinal Penyebaran Penyebaran Ca endometrii biasanya lambat. Jika miometrium telah ditembus, penyebaran selanjutnya menjadi cepat dan umumnya secara limfogen menuju kelenjar regional terutama kelenjar iliaca luar dan iliaca dalam hipogastrika lewat kelenjar ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar ingunial dan femoral. Terapi - Stadium I: histerektomi ekstrafasial dan bilateral salpingo oophorectomy BSO: radiasi eksterna terhadap pelvic dan sekitar setelah tindakan operasi diindikasikan untuk semua kasus yang tercatat telah terjadi penyebaran ke nodus limfatikus dan peritoneum dari cavum abdominale harus diperiksa secara sitologis untuk semua kasus. Histerektomi ekstrafasial adalah pengangkatan uterus dilakukan dengan pembukaan daerah di atas vesika urinaria. Ini dilakukan untuk mewaspadai jika ada jaringan kanker yang diferensiasinya jelek sehingga dapat menyebabkan terjadinya tumor spill jaringan kanker tertumpah pada bagian tubuh lainnya seaktu pengankatan. - Stadium II 1. Histerektomi ekstrafasial dilakukan BSO diikuti radiasi pelvis 2. Histerektomi radikal dan limfodenektomi pelvis bilateral, untuk pasien dengan penyebaran sampai ke serviks uteri - Stadium III : radiasi pelvis diikuti radiasi intrakaviter dengan cesium - Stadium IV: radiasi pelvis diikuti radiasi intrakaviter dengan cesium atau radium Untuk stadium IV B diberi kemoterapi atau terapi hormonal seperti progesterone. KARSINOMA OVARII Insidensi Ca ovarii merupakan keganasan ginekologis peringkat ke dua terbanyak di Amerika Serikat, sedangkan di Indonesia, literature mengatakan Ca Ovarii merupakan 20 dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Angka kematian akbiat kanker ini tinggi karena tidak ada alat skrinning untuk menemukannya sejak tahap awal. Ketika diagnosis ditegakkan, sekitar 70 pasien telah mengalami kanker yang melampaui ovarium dan panggul. Faktor Resiko 1. Riwayat keluarga dengan Ca Ovarii, Ca endometrium, Ca mammae, atau Ca kolon 2. Nulipara 3. Usia hamil pertama ≥ 25 tahun 4. Usia saat menikah ≥ 30 tahun 141 5. Penggunaan talk ke alat reproduksi 6. Obesitas 7. Golongan darah A 8. Kelompok sosial ekonomi tinggi Patologi Sebagian besar 85 Ca ovarii primer berasal dari sel epitel. Sisanya 1 berupa tumor sel germinal dan 4 tumor stroma. Sejumlah 15 dari seluruh Ca ovarii merupakan metastasis dari organ lain. Beberapa yang paling sering dari payudara, endometrium, kolon dan lambung. Gambaran Klinis dan Diagnosis Gejala dan Tanda Seperti telah dikatakan di atas, bahwa Ca Ovarii tahap awal tidak menimbulkan gejala. Hanya kadang-kadang saja kanker tahap awal menimbulkan ketidakteraturan menstruasi. Wanita yang datang sebagai pasien, biasanya berumur 50 tahun atau lebih dengan keluhan perut bertambah besar baik akibat massa tumor atau ascites, merasa kembung dan tidak nafsu makan, sehingga kebanyakan ditemukan oleh ahli penyakit dalam dahulu, bukan ahli kandungan. Pasien dapat pula mengeluh gejala-gejala penekanan terhadap vesika urinaria dan rectum sehingga mengalami frekuensi urinary atau konstipasi. Distensi abdomen akibat ascites menyebabkan rasa tidak nyaman, tampak kurus kecuali bagian perut yang menggembung. Gangguna perapasan dapat terjadi apabila kanker telah menyebar ke paru-paru dan menimbulkan efusi pleura. Diagnosis dibuat berdasarkan umur pasien dan gejala yang dialaminya. Hampir semua pembesaran ovarium memerlukan laparotomi untuk penegakan diagnosisnya. Tumor Marker Tumor ganas sel germinal sering terjadi pada remaja yang berusia premenarche dan usai dua puluhan awal. Oleh karena itu, tumor marker seperti ẚ-fetoprotein, ẚ-HSG, dan laktat dehidrogenase penting untuk dilakukan pemeriksaan karena sel-sel germinal menghasilkan senyawa tersebut. Ca-125 merupakan determinan antigenic untuk Ca ovarii, namun pemeriksaan ini belum memiliki sensitivitas dan spesifitas yang cukup tinggi untiuk dijadikan sebagai alat skrinning. Pengukuran Ca- 125 dalam plasma digunakan untuk memantau kepekaan pasien terhadap kemoterapi. Walaupun hasil negative pengukurannya bukan berarti kanker sudah musnah semua. Kenaikan kadar Ca-125 juga dapat disebabkan oleh infeksi kolon, serviks uteri, dan beberapa keadaan endometriosis. Pemeriksaan Pencitraan - Barium enema direkomendasikan untuk pasien berumur lebih dari 50 tahun untuk menyingkirkan kemungkinan Ca kolon - Intravena pyelografi untuk menyingkirkan kemungkinan obstruksi ureter - Mammografi perlu dilakukan karena Ca mammae memiliki kecenderungan yang kuat untuk menyebar ke ovarium. 142 Penyebaran Ada 3 jalur penyebaran, yaitu: 1. Mengikuti aliran cairan peritoneum. Merupakan jalur penyebaran tersering, yaitu sepanjang lipatan perikolon bilateral sepanjang mesentrium usus halus dan akhirnya naik ke dafragma, terutama ke sisi kanan. Oleh karena itu, usus besar, usus halus dan omentum harus diperiksa dengan cermat. 2. Retroperitonel, menuju langsung ke limfonodi periaorta atau ke nodi limfatisi di daerah panggul. 3. Cara hematogen, paling sering ke paru, hepar dan tulang. Terapi Terapi Ca Ovarii jenis epithelial: - Stadium I dengan diferensiasi sel yang baik, apabila masih menginginkan anak, dilakukan oovorektomi unilateral dengan wedge biopsy pada ovarium kontralateral segera setelah dilakukan staging. Setelah keinginan mempunyai anak terpenuhi, dilakukan histerektomi dan oovorektomi kontralateral. Pada Ca ovarii differensiasi sedang sampai buruk dan stadium II C, harus dilakukan histerektomi total dan bilateral salpingoovorektomi BSO. Kecenderungan pilihan terapi saat ini adalah untuk terapi Ca stadium I derajat 2 dan 3 ditambah terapi adjuvant dengan kemoterapi. Untuk stadium I C dapat diterapi dengan radioterapi ataupun kemoterapi. - Stadium lanjut. Primsip pengobatan untuk stadium II dan III adalah mengambil tumor sebanyak mungkin sitoreduksidebuking. Kebanyakan pasien harus menjalani hsiterektomi abdominal total dengan BSO, omentektomi, pengangkatan massa di peritoneum dan retroperitoneum, bahkan reseksi usus ekstensif. Konsep sitoreduksi ini berguna untuk terapi paliatif ascites, mengurangi obstruksi usus, mengurangi obstruksi ureter serta kombinasi faktor-faktor tersebut. Setelah sitoreduksi segera diikuti dengan kemoterapi. Obat yang paling efektif adalah cisplastin dan carboplastin, biasanya diberikan dalam kombinasi dengan siklofosfamid dan doksorubisin. PENYAKIT TROPOBLAS KEHAMILAN GANAS Definisi Pada penyakit tropoblas kehamilan ganas malignant gestational tropoblatic disease terjadi proliferasi jaringan tropoblastik yang menetap dan diduga ganas, serta diidentifikasi dengan sekresi ẚ-HSG yang terus menerus. Tumor ini dapat melekat ke uterus mola invasivemola destruenpenyakit tropoblas ganas villosum atau menyebar melalui aliran darah ke organ-organ jauh khorionkarsinoma. Pada mola invasive, sel-sel tropoblas yang menutupi villi berpenetrasi memasuki serabut-serabut miometrium dan dapat meluas ke organ-organ lain, penampilan villi masih sama dengan tumor jinak. Pada khorionkarsinoma, tumor dicirikan dengan lembaran-lembaran sel tropoblas baik syncytio maupun cytotropoblast dengan sedikit atau tidak sama sekali villi yang terbentuk penyakit tropoblas ganas non villosum. 143 Insidensi Penyakit ini paling sering ditemukan pada wanita berusia lebih dari 15 tahun dan kurang dari 40 tahun masa reproduksi, serta angka kesembuhannya tiggi. Tumor jinak tropoblas mola hidatidosa berkembang menjadi keganasan dalam 1 dari 10 kasus, biasanya dalam jangka waktu 6 bulan setelah tumor jinak diangkat. Keganasan ini juga dapat terjadi setelah aborsi spontan dalam 1 dari 5000 kasus. Ada juga yang menyebutkan karsinoma jelas ada hubungannya dengan kehamilan, di mana 50 didahului oleh mola hidatidosa, 25 oleh abortus, 22 setelah kehamilan normal dan sisanya setelah kehamilan ektopik. Pada keadaan yang jarang, khorion karsinoma dapat muncul sebagai komponen germ-cell khorionkarsinoma non gestational. Faktor Resiko 1. Penderita mola hidatidosa 2. Peninggian kadar ẚ-HSG 100.000 mlUml 3. Keluhan pendarahan irregular setelah masa peurperium pada wanita hamil aterm atau pasca abortus. 4. Wanita yang menderita tumor jinak tropoblas kehamilan memiliki resiko lebih tinggi menderita keganasan, bila wanita tersebut berumur lebih dari 40 tahun, sekresi kadar ẚ-HSG yang tinggi 1000 IUml dan memiliki kista theca lutein dengan diameter lebih dari 6 cm. Gambaran Klinis dan Diagnosis Gejala dan Tanda - Adanya pendarahan irregular setelah masa peurperium yang berhubungan dengan subinvolusi uterus. Pendarahan bisa berlangsung terus atau intermitten, kadang diselingi pendarahan massif. Pendarahan intraperitoneal dapat terjadi akibat perforasi uterus. - Penyebaran ke parametrium dapat menimbulkan nyeri dan fiksasi. - Tumor vulva dan vagina dapat ditemukan sebagai akibat dari metastasis. - Batuk dan sputum berdarah akibat metastasis ke paru. Kedaruratan - Pendarahan. Kanker sangat vaskuler sehingga setiap trauma atau rupture pembuluh darah kanker dapat mengancam jiwa. Hal ini terutama terjadi jika pendarahan berkembang dari deposit metastatik di vagina atau vulva. - Krisis tiroksitosis. Edema paru akut dan distress respirasi yang dikaitkan dengan kegagalan jantung merupakan komplikasi yang paling serius dari keadaan ini. Krisis tiroid dapat diatasi secara efektif dengan potassium iodide dan ẚ bloker. Pendekatan ke arah diagnosis Semua wanita dengan faktor resiko tersebut di atas harus di follow up: - Mencegah kehamilan pada wanita dengan mola hidatidosa selama periode follow up dengan pil kontrasepsi. Keuntungan tambahan pemakaian pil kontrasepsi adalah mencegah sekresi hormone LH. - Pengukuran HCG setiap 2 minggu 144 - Tunda pemberian kemoterapi bila kadar HCG menunjukkan penurunan. Peningkatan kadar HCG yang menetap merupakan indikasi pemberian kemoterapi. - Segera setelah kadar HCG mencapai normal, cek kembali kadar HCG setiap 1 bulan selama 6 bulan, kemudian setiap 2 bulan hingga total mencapai 1 tahun. Follow up dapat segera dihentikan dan kehamilan diperkenankan setelah 1 tahun. Terapi Pada keganasan tanpa metastasis penyakit terbatas pada uterus dilakukan histerektomi bila pasien tidak menginginkan anak lagi, atau diberikan metotrekstat dan atau daktinomisin bila pasien masih menginginkan anak. Pada penyakit dengan metastasis, diberikan kemoterapi dengan metotrekstat dan atau daktinomisin. Jika dijumpai kasus yang tesisten dicoba triple terapi yaitu metotreksat, daktinomisin dan siklofosfamid. Berikut penatalaksanaannya: - Selama terapi kadar ẚ-HSG dalam serum diukur tiap minggu - Bila kadar ẚ-HSG terus menurun, setelah 1 jangka kemoterapi, tunda pemberian berikutnya - Bila kadar ẚ-HSG normal selama 3 minggu berturut-turut, lakukan pengukuran tiap bulan selama 6 bulan. - Bila kadar ẚ-HSG normal selama 12 minggu, hentikan follow up. Pasien harus menghindari kehamilan selama periode ini. - Ulangi kemoterapi bila kadar ẚ-HSG mendatar selama lebih dari 3 minggu berturut-turut. Kadar ẚ-HSG meningkat atau ditemukan metastasis. - Bila kadar ẚ-HSG mendatar setelah 3 jangka kemoterapi berturut-turut atau apabila meningkat dalam 1 jangka kemoterapi, ganti dengan regimen kemoterapi yang lain. PLASENTAL SITE TROPOBLASTIK TUMOR Proses keganasan sel tropoblas mengikuti suatu kehamilan normal setelah 2-3 tahun kemudian. Keganasan ini terjadi pada tempat perlekatan plasenta pada rahim, sehingga dinamakan plasental site tropoblastik tumor. Kasus ini di seluruh dunia sangat jarang. Hanya 50-70 kasus. Diagnosis - Perdarahan vagina namun tidak ditemukan lesi yang jelas - Kadar ẚ-HSG tinggi - Sebagin rahim membesar. Untuk memastikan diagnosis dapat diambil specimen dari uterus, teruta di daerah bekas perlekata plasental site 145

18. KELAINAN LIKUOR AMNII A.