15
2.3. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
28,30,32-34
Etiologi muntah pada PONV merupakan multifaktorial. Faktor-faktor penyebabnya dapat diklasifikasikan berdasarkan rangkaian waktu yang dapat
diamati pada pasien yaitu : 1. Faktor
– faktor pasien a. Umur : kejadian PONV 5 pada bayi, 25 pada anak usia
dibawah 5 tahun, 42 – 51 pada anak umur 6 – 16 tahun dan
14 – 40 pada orang dewasa.
b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 – 4 kali
lebih sering dibandingkan laki – laki, kemungkinan disebabkan
hormon pada perempuan. c. Obesitas
BMI ≥ 30 kgm
2
: pada pasien gemuk lebih mudah terjadi PONV karena jaringan lemak yang berlebihan dapat
menyimpan obat – obat anestesi atau karena produksi estrogen
yang berlebihan oleh jaringan lemak. d. Motion sickness : pasien yang mudah mengalami motion
sickness merupakan predisposisi untuk PONV.
e. Pemanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan gangguan intra abdominal, diabetes melitus, hipotiroid,
kehamilan, peningkatan tekanan intrakranial, banyak menelan darah dan lambung penuh meningkatkan resiko terjadinya
PONV. f. Perokok : pasien yang bukan perokok akan lebih cenderung
mengalami PONV.
2. Faktor – faktor praoperatif
a. Puasa : puasa yang lama atau baru saja makan akan meningkatkan kejadian PONV.
b. Ansietas : stres dan kecemasan secara fisiologi dapat menyebabkan muntah.
Universitas Sumatera Utara
16
c. Alasan operasi : operasi dengan peningkatan tekanan intrakranial, obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, atau
pasien dengan kemoterapi dapat meningkatkan kejadian PONV.
d. Premedikasi : atropin sulfat akan memperpanjang waktu pengosongan lambung dan mengurangi tonus esofageal. Opioid
cth. morfin dan pethidin dapat meningkatkan sekresi asam lambung,
menurunkan motilitas
saluran cerna
dan memperlambat pengosongan lambung. Hal-hal di atas akan
menstimulasi CTZ dan menambah pelepasan 5HT
3
dari sel-sel enterochromaffin disertai pelepasan ADH.
3. Faktor – faktor intraoperatif
a. Faktor anestesi i. Intubasi : stimulasi mekanoreseptor aferen faring dapat
menyebabkan muntah. ii. Anestetik : anestesi yang terlalu dalam atau inflasi
lambung sewaktu ventilasi tekanan positif dengan masker dapat menyebabkan muntah.
iii. Anestesia : gerakan kepala pasien setelah sadar menyebabkan perangsangan vestibular yang tiba-tiba
dan meningkatkan kejadian PONV. iv. Obat
– obat anestesi : opioid yang diberikan sebagai premedikasi
mempunyai reseptor
di CTZ,
meningkatkan efek inhibisi GABA, menurunkan aktifitas dopaminergik dan menyebabkan pelepasan
5HT
3
di otak sehingga meningkatkan kejadian PONV. Pemakaian
etomidat dan
methohexital juga
berhubungan dengan tingginya angka kejadian PONV dibandingkan thiopental.
Universitas Sumatera Utara
17
v. Agen inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan kejadian PONV yang tinggi karena pelepasan
katekolamin. Sevofluran, enfluran, desfluran dan halothan berhubungan dengan rendahnya derajat
PONV. N
2
O mempunyai peranan yang bermakna untuk terjadinya PONV. Mekanisme muntah akibat N
2
O terjadi karena kerjanya pada reseptor opioid sentral,
perubahan tekanan dari telinga bagian tengah, stimulasi saraf simpatis dan distensi lambung.
b. Teknik anestesi Kejadian PONV diprediksi lebih rendah dengan
anestesi spinal dibandingkan dengan anestesi umum karena tidak menggunakan N
2
O dan anestesi inhalasi. Pada anestesi regional, emesis intraoperasi dan paska
operasi berhubungan dengan pemakaian opioid neuraksial dan hipotensi.
c. Faktor pembedahan : i. Lokasi operasi : berhubungan dengan tingginya
kejadian dan keparahan PONV. Sebagai contoh operasi abdomen, mata, THT, gigi, orthopedic shoulder,
laparoskopi, ginekologi, payudara, plastik, bedah saraf dan operasi pada pasien-pasien anak seperti strabismus,
adenotonsilektomi dan orchidopexy. ii. Lama operasi : setiap penambahan waktu operasi 30
menit akan meningkatkan resiko PONV sampai 60 sehingga resiko yang awalnya hanya 10 meningkat
menjadi 16 sesudah 30 menit.
Universitas Sumatera Utara
18
4. Faktor – faktor paska operatif
Nyeri, pusing, pasien bedah rawat jalan, pemberian diet yang terlalu cepat dan konsumsi opioid paska operasi.
Pemberian rutin profilaksis untuk mencegah PONV pada semua pasien yang menjalani pembedahan tidak direkomendasikan karena tidak semua pasien
yang menjalani pembedahan akan timbul PONV. Pemberian profilaksis kadang- kadang justru menimbulkan efek samping dari obat sehingga biaya pengobatan
bertambah besar. Oleh sebab itu, kita harus selektif dalam memilih pasien yang beresiko untuk mengalami PONV.
35
Bagaimanapun, pengertian mengenai faktor resiko PONV belumlah lengkap. Untuk mengerti tentang patofisiologi dan faktor
resiko PONV menjadi sulit oleh karena banyaknya faktor yang mempengaruhi, seperti banyaknya reseptor dan stimulus mual muntah. Setidaknya ada 7
neurotransmiter yang telah diketahui berperan dalam terjadinya PONV seperti serotonin, dopamin, muskarinik, asetilkolin, neurokinin-1, histamin dan opioid.
Pengertian mengenai faktor resiko PONV mengalami peningkatan sejak awal 1990-an dengan adanya analisis stastistik yang lebih baik dan stratifikasi.
Perkembangan prediksi PONV menggunakan sistem skoring berdasarkan penelitian dan publikasinya dalam menentukan antiemetik profilaksis, menuntun
kita untuk mengaplikasikan faktor resiko tersebut sehari – hari.
2
Universitas Sumatera Utara
19
Tabel 2.3-1. Faktor resiko PONV dan kategori berdasarkan bukti yang signifikan
Apfel CC, Roewer N. Postoperative Nausea and Vomitting, Anaesthetist, 2004, Vol.
53, Hal. 377-389
34
2.4. APLIKASI SISTEM SKORING
Kategori