1
BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN
Mual dan muntah paska operasi atau Post Operative Nausea and Vomitting PONV
adalah komplikasi paling sering yang terjadi sesudah tindakan pembedahan dengan anestesi umum.
1
Angka kejadian PONV pada pasien dengan resiko rendah adalah 20-30 sedangkan pada pasien dengan resiko
tinggi sebesar 70-80 selama 24 jam sesudah operasi. Gejala awal PONV dapat terjadi dalam 2-6 jam setelah pembedahan dan gejala lanjutan terjadi
dalam 24-48 jam setelah pembedahan.
2,3
Cut Meliza Zainumi dari FK USU 2011 melaporkan bahwa kejadian PONV di RSUP H. Adam Malik Medan
adalah sebesar 40, dimana skor Apfel lebih efektif dalam memprediksi kemungkinan PONV.
4
Walaupun PONV jarang mengancam nyawa dan bersifat self-limiting tetapi mual dan muntah dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman bahkan meningkatkan resiko pneumonia aspirasi akibat tertundanya fungsi saluran nafas yang normal paska operasi, dehidrasi, ketidakseimbangan
elektrolit, wound dehiscence, ruptur esophagus, hematoma, hipertensi vena dan perdarahan. Kejadian PONV juga dapat meningkatkan lamanya masa
rawatan di ruang pemulihan dan bertambahnya biaya perawatan, kebutuhan obat-obat antiemetik, dan cairan infus.
2,5
Penyebab PONV multifaktorial dan sebagian besar dipengaruhi oleh karakteristik pasien umur, jenis kelamin, obesitas, riwayat PONV atau motion
sickness sebelumnya, lama puasa, status hidrasi, nyeri, pemakaian opioid,
lokasi dan jenis pembedahan prosedur laparoskopi, ginekologi, genitourinaria dan otolaringologi, teknik anestesi serta lama pembedahan.
1,3
Seorang ahli anestesi dituntut untuk mempunyai pengetahuan yang luas mengenai
patofisiologi PONV, modalitas terapi, farmakologi obat-obat antiemetik untuk
Universitas Sumatera Utara
2
meminimalisir kejadian PONV dan memberikan profilaksis serta pengobatan yang efektif.
Belakangan ini skor resiko PONV telah digunakan sebagai cara untuk mengklasifikasikan pasien sesuai dengan prediksi resiko dan memberikan
profilaksis sesuai dengan klasifikasinya. Di negara Barat sudah dilakukan berbagai penelitian dengan menggunakan analisis regresi yang logis untuk
mendapatkan model prediksi PONV. Eberhart dkk. pernah melakukan evaluasi akurasi terhadap tiga skor resiko PONV yang sering digunakan yaitu
Apfel, Koivuranta dan Palazzo-Evan untuk menentukan nilai area under curve AUC dengan interval kepercayaan 95. Dikatakan bahwa AUC untuk skor
Apfel 0,70 0,67-0,72, Koivuranta 0,71 0,69-0,73 dan Pallazo-Evan 0,68 0,65-0,70 dan disimpulkan bahwa ketiga skor resiko tersebut mempunyai
akurasi sedang untuk prediksi PONV. Pada orang dewasa, skor Apfel dan Koivuranta secara statistik menunjukkan predictive value yang lebih tinggi
dibandingkan Palazzo dan Evans, pada penelitian ini nilai discriminating power
skor Apfel lebih tinggi dibandingkan Koivuranta 0,68 dan 0,66.
6
Pada penelitian lainnya, secara numerik skor Koivuranta lebih besar pada receiver
operator curve ROC dibandingkan dengan skor Apfel.
7
Saat ini sudah dikenal berbagai macam obat profilaksis PONV yang dapat digunakan seperti antagonis reseptor serotonin 5-HT
3
, droperidol, deksametason, metoklopramid, antikolinergik, promethazin, remifentanil,
propofol, midazolam, dll.
1,8
Terapi profilaksis mono atau multi-modal dapat diberikan untuk penderita dengan resiko PONV sedang dan terapi multi-modal
diberikan pada penderita dengan resiko PONV berat. Namun demikian,
beberapa obat antiemetik mempunyai kerugian dan keterbatasan seperti antagonis 5HT
3
ondansetron, granisetron, dsb. harganya relatif mahal dan menyebabkan efek samping sakit kepala. Antagonis reseptor dopamin dapat
menyebabkan efek samping gejala ekstrapiramidal dan sedasi yang berlebihan, dan antihistamin dapat menyebabkan takikardi.
3
Universitas Sumatera Utara
3
Beberapa penelitian tentang efek benzodiazepin melaporkan bahwa lorazepam dapat mengurangi lama waktu dan perburukan mual dan muntah
tetapi kurang efektif karena mula kerja lambat dan lama kerja panjang sehingga efek sedasi dan efek ansiolitik yang tidak diinginkan lainnya
berlangsung lebih lama.
9,10
Sedangkan midazolam mempunyai mula kerja yang cepat, lama kerja singkat dan lazim digunakan untuk premedikasi dan
induksi anestesi umum.
11
Meskipun laporan kasus dan penelitian Randomized Controlled Trial
RCT sudah banyak dilakukan tetapi pemakaian midazolam sebagai antiemetik masih belum dapat diterima secara luas. Di Australia
pemakaian midazolam sangat populer dimana midazolam dosis rendah digunakan untuk terapi PONV berat yang tidak berhasil dengan pemberian
antiemetik lainnya. Data yang dapat dipercaya tentang kemanjuran antiemetik standar dan midazolam masih dibutuhkan, sejauh mana kemampuannya untuk
mencegah atau mengurangi PONV.
11
Mohammed Reza Safavi dkk. membandingkan efek midazolam premedikasi dan paska operasi untuk mengurangi PONV pada 60 pasien yang
menjalani pembedahan abdominal bagian bawah dengan anestesi umum. Dari hasil penelitian dikatakan bahwa kelompok yang menerima midazolam 35
µgkgiv 30 menit sebelum ekstubasi lebih sedikit mengalami PONV 3 dibandingkan dengan kelompok yang menerima midazolam 35 µgkgiv 15
menit sebelum induksi anestesi 24 dan kelompok plasebo 73 tanpa menyebabkan efek sedasi yang berlebihan.
12
Sayed Morteza Heidari dkk. membandingkan midazolam 0,075 mgkg
dan kombinasi midazolam 0,075 mgkg dengan deksametason 0,05 mgkg pada 66 pasien yang menjalani pembedahan elektif telinga bagian tengah
dengan anestesi umum. Dari hasil penelitian dikatakan bahwa kombinasi deksametason dengan midazolam secara bermakna efektif untuk mencegah
PONV dan mengurangi pemakaian metoklopramid sampai 24 jam sesudah operasi dibandingkan midazolam tunggal.
13
Universitas Sumatera Utara
4
Naeem K. Makhdoom dkk. melakukan penelitian pada 80 wanita yang menjalani pembedahan telinga bagian tengah dengan anestesi umum,
menyimpulkan bahwa kombinasi midazolam 0,075 mgkg dengan deksametason 10 mg lebih efektif mengurangi PONV 3 dibandingkan
midazolam atau deksametason tunggal dengan dosis yang sama kejadian PONV masing-masing sebesar 25 dan 35.
14
Jae Hyun Ha dkk. melakukan penelitian untuk membandingkan kejadian PONV pada 119 wanita yang menjalani operasi thyroidektomi
dengan anestesi umum dimana 41 pasien menerima midazolam 0,075 mgkg, 39 pasien menerima ondansetron 4 mg dan 39 pasien menerima plasebo. Dari
penelitian diperoleh hasil bahwa kelompok midazolam paling sedikit mengalami PONV 34 dibandingkan kelompok ondansetron 46 dan
kelompok plasebo 64 sedangkan skor sedasi dan skor nyeri paska operasi pada ketiga kelompok tidak berbeda bermakna.
15
Penelitian Y. Lee dkk. terhadap 90 pasien yang menjalani pembedahan
minor histeroskopi dan ureteroskopi dengan anestesi umum inhalasi dan Laryngeal Mask Airway LMA
mengatakan bahwa baik ondansetron 4 mg maupun midazolam 2 mg intravena yang diberikan 30 menit sebelum operasi
berakhir mempunyai efek yang sama untuk mengurangi PONV tanpa pemanjangan efek sedasi dan lama waktu pemulihan akibat midazolam.
Dalam hal ini ondansetron yang harganya lebih mahal ternyata tidak lebih superior dibandingkan midazolam.
16
Waleed Riad dkk. melakukan penelitian pada 100 anak yang menjalani operasi strabismus elektif dengan anestesi umum untuk mengurangi PONV
menggunakan kombinasi granisetron 10 µgkg dengan deksametason 0,5 mgkg, dibandingkan kombinasi ondansetron 50 µgkg dengan deksametason
0,5 mgkg, kombinasi midazolam 50 µgkg dengan deksametason 0,5 mgkg dan plasebo yang diberikan setelah induksi anestesi dan sebelum operasi
dimulai. Dari hasil penelitian, pada kelompok kombinasi midazolam dengan
Universitas Sumatera Utara
5
deksametason tidak didapatkan kejadian mual dan muntah sedangkan pada kelompok plasebo kejadian mual dan muntah adalah 48 dan 52,
kelompok kombinasi granisetron dengan deksametason 8 dan 12, dan kelompok kombinasi ondansetron dengan deksametason 12 dan 4.
17,18
Nasrin Shirdashtzadeh dkk. telah membandingkan efek midazolam, promethazin dan plasebo yang diberikan 5 menit sebelum operasi untuk
mengurangi PONV pada 75 pasien yang menjalani operasi appendektomi dengan anestesi umum. Dari hasil perbandingan dikatakan tidak ada
perbedaan yang bermakna antara midazolam 0,05 mgkg dibandingkan dengan promethazin 1 mgkg ataupun plasebo dimana kejadian PONV pada
kelompok midazolam 19,2, kelompok promethazin 0 dan kelompok plasebo 81,8.
19
19
9,2____________
Eun Young Park dkk. dalam penelitiannya pada 126 wanita bukan perokok yang menjalani laparoskopi ginekologi dengan anestesi umum
membandingkan kelompok yang diberikan midazolam 50 µgkg sebelum induksi anestesi dengan NaCl 0,9 5 ml 30 menit sebelum operasi berakhir
dan kelompok yang diberikan NaCl 0,9 5 ml sebelum induksi anestesi dengan midazolam 50 µgkg 30 menit sebelum operasi berakhir dan
kelompok yang diberikan NaCl 0,9 5 ml sebelum induksi anestesi dan 30 menit sebelum operasi berakhir. Kemudian ketiga kelompok menerima
ramosetron 0,3 mgiv sesudah operasi. Dikatakan bahwa midazolam dengan ramosetron lebih efektif mengurangi PONV 71-73 dibandingkan NaCl
0,9 dengan ramosetron 44.
20
Penelitian Azim Honarmand dkk. dalam hal mengurangi PONV pada
80 pasien yang menjalani operasi telinga bagian tengah bertujuan untuk membandingkan haloperidol 2 mg, midazolam 2 mg, kombinasi haloperidol 2
mg dengan midazolam 2 mg intravena dan plasebo. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa kelompok yang menerima kombinasi haloperidol dengan
Universitas Sumatera Utara
6
midazolam mengalami lebih sedikit PONV dibandingkan 3 kelompok lainnya selama 0-24 jam sesudah operasi.
21
Ayman Abdul Azim meneliti efek profilaksis midazolam,
deksametason, kombinasi midazolam dengan deksametason, haloperidol dan plasebo untuk mengurangi PONV pada 150 wanita yang menjalani
laparoskopi ginekologi dengan anestesi umum. Dari penelitian tersebut diperoleh hasil bahwa kelompok haloperidol 1 mg dan kelompok kombinasi
midazolam 50 µgkg dengan deksametason 50 µgkg mengalami mual 3,3 dan muntah 0, kelompok midazolam 50 µgkg mengalami mual 16,66
dan muntah 13,33, kelompok deksametason 50 µgkg mengalami mual 33,3 dan muntah 23,33 dan kelompok plasebo mengalami mual 63,3
dan muntah 40.
22
Hakki Unlugenc dkk. membandingkan efek antiemetik propofol 15 mg, midazolam 1 mg, midazolam 2 mg dan ondansetron 4 mg intravena pada
120 pasien yang mengalami PONV dari 453 pasien yang menjalani pembedahan ginekologi dan abdominal elektif. Dari hasil perbandingan
diperoleh hasil bahwa dosis subhipnotik propofol dan midazolam mempunyai efek yang sama dengan ondansetron untuk mengurangi PONV dengan efek
sedasi yang lebih singkat dibandingkan efek antiemetiknya.
23
Ji Sung Jang dkk. melakukan penelitian PONV pada 60 pasien yang
menjalani myringoplasti dan diberikan sedasi kontinu paska operasi dengan kombinasi midazolam dengan remifentanil dibandingkan midazolam tunggal.
Dari hasil penelitian dikatakan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna, dimana 3 dari 30 pasien yang menerima midazolam mengalami PONV dan 4
dari 30 pasien yang menerima kombinasi midazolam dengan remifentanil mengalami PONV.
24
Dae Seong Kim dkk. juga melakukan penelitian pada 90 pasien yang menjalani operasi pelviskopi elektif dengan anestesi umum dan menerima
Patient-Controlled Analgesia PCA sesudah operasi dimana 30 pasien
Universitas Sumatera Utara
7
menerima fentanil 20 µgkg ditambah ondansetron 16 mg, 30 pasien menerima fentanil 20 µgkg ditambah midazolam 5 mg dan 30 pasien
menerima ondansetron 16 mg ditambah midazolam 5 mg. Kejadian PONV pada kelompok ondansetron ditambah midazolam 16,7 dan kelompok
fentanil ditambah midazolam 16,7, secara bermakna lebih rendah dibandingkan kelompok fentanil ditambah ondansetron 43,3 sedangkan
skor sedasi dan skor VAS tidak berbeda bermakna pada semua kelompok.
25
Young Hoon Jeon dkk. meneliti 90 wanita yang menjalani
histerektomi total abdominal dengan anestesi umum, mengatakan bahwa kelompok yang diberikan morfin 5 mg bolus intravena diikuti PCA yang
berisi morfin 1 mgml mengalami PONV lebih banyak 70 dibandingkan kelompok yang diberikan campuran midazolam 1 mg dengan morfin 5 mg
bolus intravena diikuti PCA yang berisi campuran midazolam 0,4 mg tiap 1 mg morfin 27 atau kelompok yang diberikan campuran ondansetron 4 mg
dengan morfin 5 mg bolus intravena diikuti pemberian PCA yang berisi ondansetron 0,4 mg tiap 1 mg morfin 36. Dari penelitian ini mereka
menyimpulkan bahwa midazolam sama efektifnya dengan ondansetron untuk mencegah PONV tanpa menyebabkan sedasi yang dalam.
26
Berdasarkan penelitian di atas mengenai perbandingan midazolam dan berbagai antiemetik standar lainnya untuk mencegah atau mengurangi PONV
serta penelitian mengenai berbagai dosis midazolam untuk mengurangi PONV dikatakan bahwa midazolam mempunyai efek antiemetik selain efek
ansiolitiknya dan dosis 0,035 mgkgiv merupakan dosis terendah yang pernah diteliti dan efektif mengurangi mual muntah serta pemberiannya 30
menit sebelum ekstubasi lebih baik dibandingkan bila diberikan sebagai premedikasi dan tidak menyebabkan pemanjangan waktu pulih sadar. Selain
itu, midazolam mudah diperoleh dan rutin digunakan pada teknik anestesi umum serta harganya relatif murah. Sedangkan pemberian ondansetron 4-8
mgiv untuk profilaksis dan penanganan PONV sudah lazim digunakan
Universitas Sumatera Utara
8
berdasarkan konsensus penatalaksanaan PONV namun harganya relatif mahal.
Selain itu, hanya beberapa penelitian saja yang menerapkan skor prediksi resiko untuk PONV. Seharusnya untuk mengetahui ada atau
tidaknya penurunan resiko kejadian PONV dengan obat-obat antiemetik maka penelitian harus dilakukan pada populasi yang mempunyai prediksi
resiko tinggi untuk mengalami PONV.
1.2. RUMUSAN MASALAH
Kategori