Konsep Low Back Pain

membutuhkan ahli bedah saraf yang terlatih dan ketersediaan unit perawatan tindak lanjut. Seorang ahli bedah dapat memotong saraf yang berada dekat dengan sumsum tulang belakang rhizotomy atau bundel saraf di sumsum tulang belakang cordotomy untuk mengganggu jalur yang mengirimkan sinyal rasa sakit ke otak. Hasil terbaiknya adalah tindakan operasi mampu mengurangi rasa sakit dan menghilangkan kebutuhan untuk sebagian atau seluruh obat penghilang rasa nyeri. Namun, operasi membawa risiko, dianataranya adalah menghentikan rasa sakit hanya sebentar, menciptakan rasa sakit baru dari kerusakan saraf di lokasi operasi, membatasi kemampuan pasien untuk merasakan tekanan dan temperatur di wilayah ini serta dapat menempatkan pasien beresiko untuk mengalami cedera.

2.2. Konsep Low Back Pain

2.2.1. Pengertian low back pain Tao dan Bernacki 2005 mendefinisikan LBP sebagai nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang terletak di bawah batas kosta dan di atas lipatan glutealis inferior, dengan atau tanpa sakit kaki sciatica. Menurut SPMA 2012 LBP adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta tulang rusuk sampai lumbosakral sekitar tulang ekor, disertai adanya kekakuan pada bagian bawah punggung. Universitas Sumatera Utara 2.2.2. Jenis - jenis low back pain Menurut IASP dalam Yuliana, 2011, yang termasuk dalam LBP adalah: 1. Lumbar spinal pain Adalah nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis trasversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakalis terakhir, inferior oleh garis trasversal imajiner yang melalui ujung prosesus soinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis. 2. Sacral spinal pain Adalah nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis trasversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis trasversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior. 3. Lumbosacral pain Adalah nyeri di daerah sepertiga bawah daerah lumbar spinal pain dan sepertiga diatas daerah sacral spinal pain. 2.2.3. Klasifikasi low back pain LBP terbagi ke dalam dua bentuk berdasarkan lamanya nyeri yang dirasakan oleh pasien: 1. Low back pain akut LBP akut adalah nyeri yang dirasakan kurang dari atau selama empat minggu. Low back pain akut biasanya diasosiasikan dengan beberapa aktivitas yang disebabkan stress yang tidak biasa pada jaringan punggung bawah. Gejala Universitas Sumatera Utara seringkali tidak terlihat saat terjadinya trauma namun berkembang belakangan karena terjadinya peningkatan tekanan secara berangsur-angsur pada saraf oleh karena adanya dislokasi intervertebta Lewis, et al., 2011. Menurut Davies 2008 LBP akut adalah nyeri punggung yang berlangsung kurang dari enam minggu dimana 90 dari penderita bebas dari masalah ini. 2. Low back pain kronik LBP kronik adalah nyeri yang dirasakan kurang lebih tiga bulan atau pada periode berulang. Ketidaknyamanan meningkat ketika jeda saat beraktivitas, terutama sekali saat bangkit atau bangun setelah duduk dalam waktu yang lama Lewis, et al., 2011. LBP dapat menjadi kronik jika gejala yang dirasakan lebih dari tiga bulan dan menetap hingga dua belas bulan atu lebih Davies, 2008. Selain itu, IASP dalam Yuliana, 2011 membagi LBP ke dalam LBP akut adalah nyeri yang telah dirasakan kurang dari tiga bulan, LBP kronik adalah nyeri yang telah dirasakan sekurang-kurangnya tiga bulan dan LBP subakut adalah nyeri yang telah dirasakan minimal lima sampai tujuh minggu, tetapi tidak lebih dari dua belas minggu. 2.2.4. Penyebab low back pain LBP dapat disebabkan oleh beberapa hal dibawah ini diantaranya adalah: 1. Strain otot Strain atau spasme otot adalah tarikan otot akibat penggunaan berlebihan, peregangan berlebihan, atau stress yang berlebihan. Strain adalah robekan mikroskopis tidak komplet dengan perdarahan ke dalam jaringan. Pasien Universitas Sumatera Utara mengalami rasa sakit atau nyeri mendadak dengan nyeri tekan lokal pada pemakaian otot dan kontraksi isometrik Smeltzer, 2002. Strain umumnya disebabkan karena adanya penegangan pada ligamen atau otot pada tulang belakang, Vertebra adalah tulang yang membentuk tulang belakang di mana tulang belakang lewat. Ketika otot-otot ini atau ligamen menjadi lemah, tulang belakang kehilangan stabilitas, mengakibatkan rasa sakit. Karena saraf mencapai semua bagian tubuh dari sumsum tulang belakang, masalah punggung dapat menyebabkan nyeri atau kelemahan di hampir setiap bagian dari tubuh Cooper, 2003. Menurut Safety Matter Work 2008, Strain atau spasme otot pada tulang belakang disebabkan karena area ini rentan terhadap regangan dikarenakan fungsinya menahan beban dan keterlibatannya dalam bergerak, memutar, dan menekuk. Ketegangan pada otot lumbal terjadi ketika otot bergerak secara abnormal karena diregangkan atau terjadi robekan. 2. Sprain ligamen Sprain ligamen adalah cedera struktur ligamen disekitar sendi, akibat gerakan menjepit atau memutar. Fungsi ligamen adalah menjaga stabilitas namun masih memungkinkan mobilitas. Ligamen yang robek akan kehilangan kemampuan stabilitasnya. Pembuluh darah akan terputus dan terjadilah edema; sendi terasa nyeri tekan dan gerakan sendi terasa sangat nyeri Smeltzer, 2002. Sprain pada ligamen lumbal disebabkan ketika ligamen dan tulang serta jaringan yang mengikat mengalami ketegangan atau keseleo mengakibatkan jaringan lunak disekitar daerah tersebut mengalami inflamasi. Inflamasi ini Universitas Sumatera Utara menimbulkan rasa sakit sehingga dapat menyebabkan terjadinya kejang otot Safety Matter Work, 2008. 3. Degenerasi disc Degenerasi disc adalah kelainan sendi akibat proses degeneratif. Osteoporosis salah satunya Black Hawks, 2009. Osteoporosis adalah kelaianan dimana terjadi penurunan masa tulang total. Terdapat perubahan pergantian tulang homeostasis normal, kecepatan resopsi tulang lebih besar dari kecepatan pembentukan tulang, mengakibatkan penurunan masa tulang total. Tulang secara progresif menjadi porus, rapuh dan mudah patah; tulang menjadi mudah fraktur dengan stress yang tidak akan menimbulkan pengaruh pada tulang normal. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur kompresi vertebra torakalis dan lumbalis. Fraktur kompresi ganda vertebra mengakibatkan deformitas skelet Smeltzer, 2002. Herniasi disc, kebanyakan terjadi pada disc ke dua dari bawah dari tulang belakang lumbal, dan tepat di bawah pinggang. Sebuah lumbal hernia disc dapat menekan ujung saraf di tulang belakang dan dapat menyebabkan rasa sakit, mati rasa, kesemutan atau kelemahan dari kaki yang disebut sciatica North American Spine Society Public Education Series [NASSPES], 2009. 4. Herniasi nukleus pulsosus HNP lumbal atau lumbosakral HNP adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh penonjolan nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus cincin fibrosa di sekitar diskus, yang disertai dengan kompresi dari akar-akar saraf Lewis, et al., 2011. Universitas Sumatera Utara HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus intervertebralisdiskogenik. HNP terbagi atas sentral dan lateral, HNP lateral bermanifestasi pada rasa nyeri yang terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah antara bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki Muttaqin, 2008. 5. Spondhylosis Spondhylosis adalah suatu kerusakan pada salah satu tulang vertebra biasanya pada daerah lumbal Ignatavicius Workman, 2010. Spondilosis adalah kerusakan strukstur akibat mikkro trauma yang berulang-ulang yang menyebabkan lengkungan tulang vertebra slip ke depan. Vertebra lumbal ke lima merupakan yang paling sering terkena Black Hawks, 2009. Spondilosis adalah fraktur stres melalui pars interarticularis yang bisa terjadi karena kongenital atau didapat setelah terjadinya gerakan fleksi-ekstensi-rotasi yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Wilayah lumbosakral sangat rentan terhadap stres mekanik karena tulang belakang pada daerah ini terus bergerak sedangkan tulang panggul berada pada keadaan tetap di wilayah ini, karena itu lesi yang paling umum terjadi disini. Nyeri sering terlokalisasi, memburuk saat melakukan posisi ekstensi dan rotasi, dan nyeri semakin memberat pada malam hari Speed, 2004. 6. Spondilolithesis Spondilolithesis terjadi ketika ada fraktur bilateral pada pars interarticularis, terjadi pemindahan tulang vertebra dan tulang vertebra slip masuk ke tulang vertebra dibawahnya. Jika terjadi perpindahan tempat tulang Universitas Sumatera Utara vertebra baik secara ekstensive atau progresive, serabut saraf dapat tertekan dan menyebabkan terjadinya nyeri dan gangguan neurologi Walker, 2012. Spondylolithesis disebut juga dengan vertebra yang bergeser atau berpindah dari tempat yang semestinya, Jika perpindahan berlebihan, nyeri dan kelainan neurologis dapat terjadi Speed, 2004. 7. Spinal stenosis Spinal stenosis adalah penyempitan kanal vertebra atau kanal serabut saraf yang diakibatkan pergerakan tulang yang masuk ke dalam ruas atau kanal tulang belakang. Tekanan yang lama pada tulang dapat menyebabkan kelebihan pertumbuhan tulang vertebra. Tulang yang berlebih menghasilkan tekanan pada seluruh spinal cord. Jika tekanan tidak di tanggulangi, kelemahan dan kelumpuhan otot bagian dalam dapat terjadi Lewis, et al., 2011. Spinal stenosis juga berhubungan dengan penyempitan bawaan dari kanal tulang belakang sehingga menjadikannya sebagai faktor predisposisi pada beberapa orang terhadap munculnya rasa sakit yang terkait dengan penyakit kelainan disc National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NIDDS], 2012. Black dan Hawks 2009 membagi penyebab LBP ke dalam empat kelompok yaitu: a. Biomekanikal LBP yang terjadi karena adanya kompresi pada disc, herniasi disc,torsion injury dan vibrasi. Masalah-masalah tersebut didapati pada pasien yang memiliki pekerjaan yang menggunakan kekuatan atau mengangkat benda secara berulang- Universitas Sumatera Utara ulang pada posisi diam atau pekerjaan yang berkaitan dengan mengoperasikan mesin yang bergetar. b. Destruktif LBP yang terjadi karena adanya infeksi, tumor dan penyakit reumatoid. Kondisi-kondisi tersebut menimbulkan tekanan pada serabut atau kolumna spinalis atau mengubah struktur tulang belakang. c. Degeneratif LBP yang terjadi karena adanya penyakit osteoporosis dan stenosis spinal. Osteoporosis dapat menyebabkan kolapsnya vertebra dan menyebabkan kompresi pada serabut saraf. Kolumna spinalis dapat menyempit dan menekan saraf, kondisi ini disebut spinal stenosis, dan biasanya dijumpai pada orang tua. d. Kelainan lainnya LBP juga dapat terjadi karena kelainan psikologis seperti depresi, stres dan lain sebagainya. LBP juga merupakan respon atas kondisi-kondisi psikologis. Infeksi ginjal, endometriosis, kanker atau masalah ovarium Tang Center, 2013, aktivitas tubuh yang kurang baik, kegemukan kondisi fisik yang lemah, kesalahan posisi pada saat tidur dan berdiri, beberapa aktivitas seperti jogging dan berlari, mengangkat beban berat dan duduk dalam waktu yang lama Erhlick, 2003, gaya hidup Schoen, 2004 juga dapat menyebabkan terjadinya LBP. Selain itu osteoartritis, ketidaksamaan panjang tungkai, stress dan terkadang depresi juga dapat mengakibatkan LBP Smeltzer, 2002, kondisi degeneratif yaitu artritis atau penyakit sendi lainnya seperti osteoporosis, infeksi virus atau kelainan kongenital pada tulang belakang NINDS, 2012. Universitas Sumatera Utara 2.2.5. Faktor Resiko Low Back Pain Adapun faktor resiko terjadinya penyakit LBP adalah : 1. Obesitas Obesitas adalah berat badan yang berlebihan Perry, 2013. Obesitas adalah salah satu dari beberapa faktor gaya hidup yang telah diduga tidak hanya berkaitan dengan, tetapi sebenarnya menyebabkan LBP. Ada beberapa hipotesis berkaitan dengan hubungan antara obesitas dan LBP. Berat badan yang berlebihan bisa memiliki efek buruk mekanik di bagian belakang disebabkan oleh bantalan berat badan yang berlebihan Kelsey, 1975 ; Aro Leino, 1985; Pope 1985; Eliovaara, 1987; Deyo Bass 1989; Bostman 1993; Wright, et al., 1995 dalam Tobin, et al., 2009. 2. Kondisi fisik yang buruk serta postur tubuh yang buruk dan posisi tidur yang buruk Perry, 2013. 3. Mengangkat beban berat atau mengangkat beban melebihi kemampuan tubuh Cooper, 2003. 4. Duduk untuk waktu yang lama seperti duduk didalam mobil, truk atau duduk pada kursi yang tidak menyangga postur dengan baik Ehrlick, 2003; Cooper, 2003. LBP juga merupakan keluhan yang erat berkaitan dengan usia, biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka pada usia dekade ke dua dan insiden tinggi dijumpai pada dekade ke lima. Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan Universitas Sumatera Utara dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini Tambunan dan Kasjmir, 1999. 2.2.6. Tanda dan gejala low back pain Tanda dan gejala yang dapat kita temukan diantaranya: 1. Nyeri pada daerah punggung dan tungkai bawah disertai dengan kekakuan dan keterbatasan gerak Cooper, 2003 2. Nyeri punggung akut maupun punggung kronis berlangsung lebih dari 2 bulan tanpa perbaikan, nyeri akan semakin jelas pada saat melakukan pergerakan Smeltzer, 2012. Nyeri dapat diawali dari bagian bokong menjalar ke punggung dan turun ke tungkai hingga ke kaki Blacks Hawks, 2009. 3. Spasme otot paravertebralis yaitu peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang Smeltzer, 2012. 4. Hipererestesia mati rasa dan tingling pada area yang dijalari serabut saraf Black Hawks, 2009. Universitas Sumatera Utara 2.2.7. Penatalaksanaan low back pain Penatalaksanaan LBP menurut Rahim 2013 dapat dilakukan dengan : 1. Farmakologis Penatalaksanaan farmakologis adalah pemberian obat-obatan pada penderita LBP. Obat-obatan yang dapat diberikan diantaranya adalah: a. Obat anti nyeri golongan asetaminofen Merupakan obat bebas yang paling efektif untuk LBP dengan efek samping yang paing sedikit. Obat ini tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat ini mengurangi nyeri dengan bekerja secara sentral di otak untuk mematikan persepsi nyeri Rahim, 2013. Asetaminofen aman digunakan, memeliki efek analgesik yang mudah dan dapat diterima. Obat ini murah, mudah didapat serta memiliki efek atau resiko yang rendah Malanga Nadler, 1999. Asetaminofen bekerja dalam menurunkan nyeri dengan menghambat sistesis prostaglandin pada sistem saraf pusat Wilson, 2008. b. Obat anti nyeri golongan anti inflamasi non steroid drugs Penggunaan OAINS obat anti inflamasi non steroid lebih baik secara terus menerus agar terbentuk suatu konsentrasi obat anti inflamasi di dalam darah, dan efektivitas OAINS berkurang apabila hanya digunakan setiap merasa nyeri. Karena OAINS dan asetaminofen bekerja dengan mekanisme yang berbeda, maka kedua obat ini dapat digunakan secara bersamaan Rahim, 2013. OAINS merupakan pilihan pertama untuk penanganan LBP karena obat ini selain Universitas Sumatera Utara memberikan efek anti nyeri juga menawarkan efek anti inflamasi Malanga Nadler, 1999. OAINS menurunkan produksi prostaglandin dengan cara merelease asam arakhidonat sebagai respon terhadadap rangsangan zat berbahaya, dengan demikian menurunkan impuls nyeri yang dihantarkan oleh sistem saraf pusat Wilson, 2008. c. Obat anti nyeri golongan narkotika Obat narkotika memiliki efek disosiatif yang membantu pasien mengatasi nyerinya. Untuk serangan LBP yang berat, obat anti nyeri narkotika dapat diresepkan. Obat-obat ini tidak mengurangi sensasi nyeri secara langsung, melainkan mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri. Secara umum, obat-obatan narkotika sangat efektif dalam mengatasi nyeri punggung bawah untuk periode watu yang singkat kurang dari dua minggu. Setelah dua minggu pertama, tubuh secara cepat membangun toleransi alami terhadapi obat-obatan narkotika tersebut, sehingga efektivitas obat-obatan tersebut berkurang Rahim, 2013. Penggunaan obat-obatan anti nyeri golongan narkotika dalam pengobatan LBP harus dibatasi pada rasa sakit yang tidak berespon terhadap pengobatan alternatif, seperti OAINS atau ketika penggunaan analgesik merupakan suatu kontraindikasi Malanga Nadler, 1999. Walaupun obatanti nyeri golongan ini dapat digunakan untuk mengatasi nyeri yang sangat hebat, namun menurut Bogduk 2004 penggunaan obat anti nyeri golongan ini sebaiknya digunakan secara hati-hati. Obat-obatan anti nyeri golongan narkotika bekerja dengan cara Universitas Sumatera Utara mengaktifkan sistem modulasi nyeri endogen dan menghasilkan analgesia dengan meniru aksi senyawa opioid endogen Wilson, 2008. d. Obat relaksan otot Obat relaksan otot biasanya diresepkan lebih dini dalam perjalanan penyakit LBP, dan biasanya dalam jangka waktu yang singkat, dengan tujuan mengurangi LBP yang diakibatkan spasme otot Rahim, 2013. Obat-obatan yang dikategorikan sebagai relaksan otot dapat membantu dalam beberapa pasien dengan LBP serta memiliki efek tambahan yang menguntungkan bila digunakan secara bersamaam dengan OAINS Malanga Nadler, 1999. Obat ini bekerja dengan cara mengurangi kejang pada otot yang terjadi pada penyakit LBP Wilson, 2008. e. Obat anti nyeri non narkotika Obat ini bekerja secara sentral di otak untuk memodulasi sensasi rasa sakit dan tidak memiliki efek anti inflamasi. Ini adalah pereda nyeri yang lebih kuat dibandingkan asetaminofen, tapi tidak sekuat obat jenis narkotika. Obat ini sering menjadi pilihan yang baik untuk perawatan LBP karena pasien tidak memiliki toleransi terhadap penggunaan yang lama dan angka kejadian yang sangat rendah untuk menimbulkan kecanduan Rahim, 2013. Obat-obat ini bekerja dengan dua cara yang pertama sebagai reseptor agonist � opioid dan menghambat pengeluaran noreepinephrine dan serotonin Wilson, 2008. Universitas Sumatera Utara f. Obat nyeri golongan steroid Steroid oral digunakan untuk jangka waktu yang singkat satu hingga dua minggu. Steroid oral ada dalam berbagai bentuk di mana pasien diberikan mulai dengan dosis tinggi untuk awal nyeri punggung bawah dan kemudian turun ke dosis yang lebih rendah untuk lebih dari lima atau enam hari Rahim, 2013. Steroid oral memberikan efek anti-inflamasi yang kuat, obat ini berguna pada pasien dengan radikulopati karena herniasi disk. Penghambatan proses inflamasi dengan steroid lebih lengkap dibanding dengan OAINS karena respon leukotrien juga berkurang Malanga Nadler, 1999. g. Obat-obat anti depresan LBP yang kronis diketahui dapat menyebabkan depresi, dan depresi membuat lebih sulit untuk mengatasi rasa sakit. Oleh karena itu, sering kali penting untuk mengatasi nyeri sakit dan obat depresi harus diperlakukan secara simultan untuk menghasilkan pengobatan yang sukses Rahim, 2013. Obat ini bekerja dengan cara mempengaruhi jalur yang menyebabkan rasa sakit neurophatic Wilson, 2008. Pemberian antidepresan sebaiknya dosisnya diturunkan secara perlahan untuk mencegah efek ketergantungan Malanga Nadler, 1999. h. Obat-obatan golongan neuroleptik Obat-obatan neuroleptik sering diresepkan untuk membantu pasien dengan nyeri saraf yang sering bermanifestasi sebagai nyeri tungkai dan bagi pasien yang mengalami neuropati degenerasi saraf-saraf. Obat-obatan ini dapat digunakan pada pasien yang mengalami nyeri tungkai berkelanjutan pasca Universitas Sumatera Utara pembedahan. Meskipun belum diketahui bagaimana obat-obatan neuroleptik dapat membantu mengurangi nyeri, namun pasien dapat mengkonsumsi obat-obat neuroleptik untuk jangka waktu yang panjang secara aman. Obat-obatan ini tidak bersifat adiktif dan dapat ditolertir dengan baik oleh pasien Rahim, 2013. i. Obat-obatan osteoporosis Osteoporosis, yang merupakan penipisan tulang seiring dengan pertambahan umur, dapat menyebabkan LBP yang signifikan apabila menimbulkan fraktur vertebral body. Akhir-akhir ini, beberapa obat-obatan telah mendapat persetujuan untuk penatalaksanaan osteoporosis untuk mengurangi risiko fraktur. Obat osteoporosis bekerja dengan mengurangi kehilangan massa tulang dan meningkatkan deposisi mineral di tulang. Salah satu obat yang dikenal baik dalam penatalaksanaan osteoporosis adalah alendronat misalnya fosamax, obat ini memperkuat tulang dengan mendorong deposisi mineral pada vertebral body Rahim, 2013. 2. Non Farmakologis Penatalaksanaan non farmakologis yang dapat diberikan pada penderita LBP meliputi terapi fisik aktif dapat dilakukan dengan latihan, peregangan dan penguatan dan terapi fisik pasif atau terapi modalitas yaitu dengan pengompresan kompres hangat atau kompres dingin, ionthoporesis, TENS transcutaneus electrical nerve stimulator dan ultrasound Rahim, 2013. Universitas Sumatera Utara Sedangkan Lewis. et al., 2011 membagi penatalaksanaan LBP berdasarkan pembagian LBP akut dan LBP kronik, yaitu: a. Penatalaksaan LBP akut dapat dilakukan dengan mengkombinasikan pemberian analgesik seperti NSAID, pemberian relaksan otot, pijatan dan manipulasi punggung, penggunaan kompres hangat dan kompres dingin, dapat diberikan juga obat-obatan golongan anti nyeri golongan opioid jika nyeri punggung yang dirasakan sangat berat b. Penatalaksaan LBP kronik dapat dilakukan secara konservatif yang meliputi mengurangi aktifitas fisik dengan cara bed rest total, pemberian obat-obatan anti nyeri, NSAID, relaksan otot, penggunaan kompres kompres hangat atau kompres dingin, ultrasound, pijatan, TENS, terapi fisik dan injeksi kortikosteroid pada epidural dan secara surgical yaitu tindakan pembedahan dilakukan ketika telah terjadi kerusakan umum yang didapatkan dari hasil - hasil tes diagnostik, penderita low back pain tidak memberikan respon terhadap penatalaksanaan konservatif yang dilakukan dan didapati adanya nyeri yang menetap yang disertai atau tidak adanya penurunan neurologi. Chenot, Becker, Leonhardt, Keller, Banzhoff, Baum, Pflingsten, Hildebrant, Basler dan Kochen 2007 melakukan penelitian tentang penggunaan CAM complementer alternative medicine untuk mengatasi LBP, menemukan dari 1299 pasien LBP yang mengikuti penelitian ini 691 51 menggunakan lebih dari satu modalitas CAM untuk mengatasi nyeri LBP mereka, dimana penggunaan terapi panas dipakai oleh 476 pasien untuk mengatasi nyeri LBP. Universitas Sumatera Utara Menurut Tang Center 2013, Penatalaksanaan LBP lainnya dapat dilakukan dengan tekhnik RICE yang terdiri atas: a. Rest Istirahat dari aktifitas yang dapat mengganggu tulang punggung seperti menghindari duduk dalam jangka waktu yang lama, mengemudikan kenderaan, menekukkan tulang pungung, mengangkat beban berat. b. Ice Gunakan kompres dingin pada punggung bawah selama 15 menit setiap 1-2 jam guna membantu mengurangi nyeri dan spasme. c. Early Exercise Lakukan latihan dan penguatan khususnya pada otot tungkai dan punggung untuk menurunkan rasa sakit. Jangan lakukan latihan jika dapat meningkatkan nyeri. d. Positioning Memodifikasi posisi tidur dapat megurangi strain pada punggung bawah. 2.3. Konsep Terapi Panas Dan Terapi Dingin 2.3.1. Terapi panas 1. Pengertian terapi panas Panas merupakan pengobatan tradisional untuk meredakan rasa sakit dan nyeri, dan masyarakat seringkali menyamakan panas dengan kenyamanan dan peredaan nyeri Kozier. et al., 2010. Arovah 2010 menyatakan bahwa terapi panas disebut juga dengan istilah thermotherapy yaitu pemberian aplikasi panas pada tubuh untuk mengurangi gejala nyeri akut maupun kronis. Universitas Sumatera Utara Terapi ini efektif untuk mengurangi nyeri yang berhubungan dengan ketegangan otot Arovah, 2010, terapi ini adalah terapi sederhana yang dapat secara efektif mengurangi rasa sakit, inflamasi dan spasme otot Metules, 2007. Panas digunakan untuk meningkatkan aliran darah kulit dengan jalan melebarkan pembuluh darah yang dapat meningkatkan suplai oksigen dan nutrisi pada jaringan. Panas juga meningkatkan elastisitas otot sehingga mengurangi kekakuan otot Arovah, 2010. Panas, di sisi lain, mengontrol peradangan dengan menyebabkan lokal vasodilatasi dan penurunan viskositas darah. Aliran darah meningkat dengan cepat membawa zat kekebalan tubuh ke area tersebut dan membersihkan penyebab penyakit Kozier, et al., 2010. 2. Efek fisiologis terapi panas Menurut Potter dan Perry 2009 kerja thermotherapy pada dasarnya adalah meningkatkan aktivitas molekuler sel dengan metode pengaliran energi melalaui empat cara yaitu: konduksi pengaliran lewat medium padat, konveksi pengaliran lewat medium cair atau gas, konversi pengubahan bentuk energi dan radiasi pemancaran energi . Pemancaran respon tubuh tergantung pada jenis panas, intensitas panas, lama pemberian panas, dan respon jaringan terhadap panas. Pada dasarnya setelah panas terabsorbsi pada jaringan tubuh, panas akan disebarkan ke daerah sekitar. Supaya tujuan terapeutik dapat tercapai jumlah energi panas yang diberikan harus disesuaikan untuk menghindari resiko kerusakan jaringan Arovah, 2010. Menurut Kozier, et al., 2010 panas juga dapat menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan aliran darah ke area yang terinfeksi, membawa oksigen, zat Universitas Sumatera Utara nutrisi, antibodi dan leukosit. Pemberian terapi panas dapat meningkatkan proses penyembuhan jaringan lunak dan dapat meningkatkan supurasi. Terapi panas dapat meningkatkan aliran darah ke kulit, melebarkan pembuluh darah, meningkatkan oksigen dan pengiriman nutrisi ke jaringan lokal, dan mengurangi kekakuan sendi oleh peningkatan elastisitas otot Gatlin Schulmeister, 2007. Selain itu, panas mengontrol peradangan dengan meningkatkan vasodilatasi pada daerah peradangan dan penurunan viskositas darah. Aliran darah meningkat dengan cepat membawa zat-zat kekebalan atau imum ke area yang sakit dan membersihkannya dari penyebab penyakit. Panas juga meningkatkan pembengkakan, konsumsi oksigen dan pendarahan Metules, 2007. 3. Indikasi terapi panas Menurut Arovah 2010 terapi panas dapat dipergunakan untuk mengatasi berbagai keadaan seperti kekakuan otot atau hernia discus intervertebra. Pada kondisi hernia diskus intervertebralis isi dari diskus intervertebralis keluar dari tempatnya karena tekanan kronis maupun akut dan menjepit syaraf spinalis. Sebagian besar kasus hernia ini dicetuskan oleh kekakuan otot, oleh karenanya keadaan ini dapat diperbaiki dengan thermotherapy. Selain itu sprain robekan ligamen sendi dan strain robekan otot juga dapat diatasi dengan thermotherapy. Universitas Sumatera Utara 4. Jenis aplikasi terapi panas Terdapat beberapa jenis terapi panas, diantaranya adalah : a. Krim panas. Krim panas dapat meredakan nyeri otot ringan. Walaupun demikian krim tidak dapat menembus otot sehingga kurang efektif dalam mengatasi nyeri otot Arovah, 2010. Krim diklofenak adalah salah satu krim yang dapat digunakan untuk mengurangi nyeri Moody, 2010. McCraberg dan Argoff 2010, melakukan penelitian untuk mengidentifikasi efektifitas krim diklofenak terhadap nyeri yang timbul pada pergelangan kaki akibat keseleo sprain pada 134 responden yang mengalami sprain 48 jam sebelum penelitian dilakukan selama satu minggu pemakaian krim diklofenak, mendapati bahwa diklofenak secara statistik unggul dibandingkan placebo dalam menghilangkan rasa sakit nyeri yang timbul akibat gerakan setelah 4 jam pemakaian krim diklofenak pada area yang sakit. b. Bantal pemanas Heat Pad Bantal yang dipergunakan berupa kain yang berisi silika gel yang dapat dipanaskan. Biasanya, bantal panas dipergunakan untuk mengurangi nyeri otot pada leher, tulang belakang dan kaki. Bantal pemanas juga dipergunakan untuk menangani kekakuanspasme otot, inflamasi pada tendon dan bursa. Arovah, 2010. Menurut Medical Center The Ohio State University 2009 Panas adalah aplikasi kehangatan pada kulit untuk menghilangkan nyeri. Salah satu metode aplikasi panas yang dapat digunakan adalah dengan menggunakan sebuah bantal Universitas Sumatera Utara panas. Bantalan panas pemanas tidak dimaksudkan untuk menggantikan obat nyeri tetapi bekerja dengan obat nyeri untuk membantu mendapatkan bantuan nyeri yang lebih baik. c. Kantung Panas Heat Packs Kantung panas yang terdapat di pasaran sering disebut sebagai kantung hydrocollator dan berisi silika gel yang dapat direndam pada air panas. Kantong ini diindikasikan untuk mendapatkan relaksasi tubuh secara umum. Kelemahan dari teknik ini adalah teknik ini tidak dapat menjangkau otot karena hambatan dari lapisan lemak subcutaneus yang bertindak sebagai isolator dan reaksi vasodilatasi yang kemudian mentransfer panas ke bagian tubuh yang lain Arovah, 2010. d. Kantong air panas Kantong atau botol air panas merupakan sumber terapi panas kering yang biasa di gunakan di rumah. Alat ini sangat nyaman dan relatif tidak mahal Arovah, 2010. Suhu air yang berada dalam kantong harus memiliki nilai yang aman. Individu dewasa normal berkisar 46 ° C sampai 52 ° C sedangkan untuk individu dewasa yang lemah atau tidak sadar 40,5 ° C sampai 46 ° C Kozier, et al., 2010 dengan lamanya pemakaian berkisar 15-20 menit Kusyati, 2006. Metode tidak digunakan untuk menggantikan obat nyeri tetapi bekerja dengan obat nyeri untuk membantu mendapatkan pereda nyeri yang lebih baik Medical Center The Ohio State University, 2009. e. Tangki whirlpool Terapi dengan tangki whirlpool merupakan jenis kombinasi hydrotherapy, thermotherapy dan massage. Whirlpool pada dasarnya merupakan tangki yang Universitas Sumatera Utara dilengkapi dengan motor turbin yang dapat mengatur gerakan air dalam tangki. Kecepatan dan arah gerakan air diatur dengan banyak sedikitnya udara yang dihembuskan ke dalam air Arovah, 2010. Terapi whirlpool melibatkan penggunaan putaran air untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan sirkulasi, mengurangi peradangan, mengembalikan mobilitas danatau untuk mempromosikan penyembuhan luka Triad Healthcare, 2013. f. Parafin bath Teknik parafin bath merupakan teknik yang sering dipergunakan untuk terapi nyeri bagian ujung-ujung tubuh. Parafin merupakan semacam lilin cair yang tidak berwarna yang terbuat dari hidrokarbon yang dipergunakan sebagai pelumas Arovah, 2010. Menurut WR Medical Electronic 2002 terapi hangat dengan parafin telah digunakan selama puluhan tahun oleh dokter, ahli fisioterapi dan terapis okupasi dalam melakukan rehabilitasi dan manajemen nyeri serta tenaga medis profesional lainnya menggunakan terapi ini dalam melakukan pengobatan arthritis, peradangan, strain, kejang otot, dan banyak lagi. Terapi panas parafin adalah suatu metode non-invasif yang menerapkan panas untuk meredakan kekakuan otot dan nyeri sendi Manfaat fisiologis parafin panas banyak. Ketika panas diterapkan, pembuluh darah berkembang, membawa lebih banyak sirkulasi ke daerah yang terkena, meningkatkan penyediaan nutrisi dan oksigen pada tingkat sel dan membuang bahan yang menyebabkan peradangan dan kekakuan, sementara peningkatan ambang nyeri, penurunan kejang otot, dan peningkatan fleksibilitas. Universitas Sumatera Utara g. Contrast bath Contrast bath merupakan hydrotherapy yang mengkombinasikan suhu panas dan dingin. Biasanya digunakan untuk apliaksi pada ekstremitas. Pada pelaksanaannya terapi ini memerlukan dua kontainer untuk penampungan air hangat 41-43 °C dan penampungan air dingin 10 -18 °C. Terapi ini diindikasikan pada fase peralihan antara tahap akut dan kronis dimana diperlukan peningkatan suhu secara minimal untuk meningkatkan aliran darah tapi mencegah terjadinya pembengkakan Arovah, 2010. Contast bath adalah suatu bentuk hydrotherapy yang dapat meningkatkan aliran darah ke otot tanpa mengeluarkan energi dalam rangka memfasilitasi pembilasan sisa metabolisme. Secara bergantian air dingin dan panas pada kulit dan otot perifer akan mengenai pembuluh darah yang ada pada kulit maka pembuluh darah yang terkena akan menyempit dan melebar yang bertindak sebagai pompa dalam otot sehingga sensasi yang terjadi akan mengurangi nyeri Lane, 2010. h. Shortwave dan microwave diathermy Shortwave dan microwave diathermy merupakan dua modalitas yang dapat memancarkan energi elektromagnet yang mampu menimbulkan panas pada jaringan yang lebih dalam. Gelombang tersebut secara selektif diserap oleh jaringan dengan kadar air yang tinggi misalkan otot. Banyaknya energi panas diserap oleh otot bergantung pada ketebalan otot dan tebalnya lapisan lemak di bawah kulit. Bentuk terapi dengan shortwave diathermy dapat berupa gelombang kontinyu maupun gelombang yang terputus-putus. Terapi dengan gelombang Universitas Sumatera Utara mikro bermanfaat untuk mengatasi gangguan sprain, strain, hernia diskus, spasme otot dan arthritis Arovah, 2010. i. Terapi ultrasound Terapi ultrasound yang mempergunakan gelombang suara energi tinggi yang dapat dirubah menjadi panas pada jaringan tubuh bagian dalam. Gelombang suara ultra juga memiliki efek anti inflamasi yang kuat serta efektif untuk mengurangi keteganagan otot yang sering mengakibatkan nyeri punggung Arovah, 2010. 2.3.2. Terapi dingin 1. Pengertian terapi dingin Terapi dingin disebut juga dengan cryotherapy. Cryotherapy adalah pemanfaatan dingin untuk mengobati nyeri atau gangguan kesehatan lainnya Arovah 2010. Terapi dingin adalah penerapan bahan atau alat yang dingin pada bagian tubuh yang mengalami nyeri. Terapi dingin merupakan terapi yang sederhana dan merupakan salah satu metode penyembuhan non farmakologi yang penting untuk mengatasi nyeri Demir, 2012. 2. Efek fisiologis terapi dingin Menurut Canadian Physiotherapy Association 2008 terapi dingin dapat membantu mengurangi rasa sakit, membantu penyembuhan jaringan, mengontrol pembengkakan, dan meningkatkan fleksibilitas. Dingin menyebabkan vasokonstriksi lokal dan viskositas darah meningkat. Aliran darah menurun dan metabolisme yang lebih lambat menumpulkan respon inflamasi, membatasi Universitas Sumatera Utara pembengkakan, mengurangi konsumsi oksigen, dan mengontrol perdarahan Metules, 2007. Inti dari terapi dingin adalah menyerap kalori area lokal cedera sehingga terjadi penurunan suhu. Semakin lama waktu terapi, penetrasi dingin semakin dalam. Pada umumnya terapi dingin pada suhu 3,5 °C selama 10 menit dapat mempengaruhi suhu sampai dengan 4 cm dibawah kulit. Jaringan otot dengan kandungan air yang tinggi merupakan konduktor yang baik sedangkan jaringan lemak merupakan isolator suhu sehingga menghambat penetrasi dingin Ganong, 1999. Pada terapi dingin, digunakan modalitas terapi yang dapat menyerap suhu jaringan sehingga terjadi penurunan suhu jaringan melewati mekanisme konduksi. Efek pendinginan yang terjadi tergantung jenis aplikasi terapi dingin, lama terapi dan konduktivitas. Pada dasarnya agar terapi dapat efektif, lokal cedera harus dapat diturunkan suhunya dalam jangka waktu yang mencukupi Arovah, 2010. 3. Efek Terapi Dingin Menurut Arovah 2010, efek dari terapi dingin diantaranya adalah: a. Mengurangi suhu daerah yang sakit, membatasi aliran darah dan mencegah cairan masuk ke jaringan di sekitar luka. Hal ini akan mengurangi nyeri dan pembengkakan. b. Mengurangi sensitivitas dari akhiran syaraf yang berakibat terjadinya peningkatan ambang batas rasa nyeri. c. Mengurangi kerusakan jaringan dengan jalan mengurangi metabolisme lokal sehingga kebutuhan oksigen jaringan menurun. Universitas Sumatera Utara d. Mengurangi tingkat metabolisme sel sehingga limbah metabolisme menjadi berkurang. Penurunan limbah metabolisme pada akhirnya dapat menurunkan spasme otot. Selain itu menurut ASPMN 2002 dalam D’Archy, 2007 terapi dingin bekerja dengan cara menurunkan konduksi saraf, menghambat iritasi kulit, vasokonstriksi pembuluh darah, merelaksasi otot pada area yang sakit serta mengurangi aktivitas metabolik baik secara sistemik maupun lokal. 4. Indikasi terapi dingin Beberapa kondisi yang dapat ditangani dengan terapi dingin menurut Arovah 2010 antara lain cedera sprain, strain dan kontusi, sakit kepala migrain, tension headache dan cluster headache dan peradangan pada sendi. 5. Jenis aplikasi terapi dingin a. Es dan masase es Pada terapi ini es dapat dikemas dengan berbagai cara. Es dalam pemakaiannya sebaiknya tidak kontak langsung dengan kulit dan digunakan dengan perlindungan seperti dengan handuk. Handuk juga diperlukan untuk mennyerap es yang mencair. Indikasi terapi es adalah pada bagian-bagian otot lokal seperti tendon, bursa maupun bagian-bagian myofacial trigger point. Es dapat digunakan langsung untuk memijat atau untuk memati-rasakan jaringan sebelum terapi pijat Arovah, 2010. Pijat es ini menggunakan air yang sudah dibekukan membentuk es seperti es krim yang memiliki pegangan atau gagang yang dibungkus dengan handuk yang dilapisi kantok plastik, tempatkan es pada area yang sakit gosokkan es di atas Universitas Sumatera Utara daerah yang menyakitkan dengan menggunakan gerakan melingkar, keringkan kulit dengan handuk sebagai es mencair, pijat daerah selama 5 sampai 7 menit Medical Center The Ohio State University, 2009. b. Kantong es ice packs Pada prinsipnya ice packs merupakan kemasan yang dapat menyimpan es dan membuat es tersebut dapat terjaga dalam waktu relatif lama di luar freezer dari pada kemasan plastik. Terdapat dua jenis ice packs yaitu yang berbahan gel hypoallergenic dan yang berisi cairan atau kristal. Pada umumnya ice packs dapat dipergunakan selama 15 sampai 20 menit. Pada kemasan ice packs yang berupa plastik, diperlukan handuk untuk mengeringkan air kondensasi Arovah, 2010. Ice packs yang umum digunakan dalam aplikasi dingin harus digunakan dengan menempatkan handuk antara kulit dan ice packs untuk menjaga rasa dingin yang ekstrim selama kontak antara kulit dengan es. Pengobatan dingin dapat dilakukan selama 15-30 menit rata-rata sampai sensasi mati rasa dirasakan pada area yang sakit . Ice packs harus diterapkan setidaknya selama 20 menit Demir, 2012. c. Kantong air es Terapi dingin dengan menggunakan kantong air es adalah penerapan kantong air es pada area yang sakit dimana kantong akan diisi batu-batu es serta sedikit air yang diaplikasikan pada area yang sakit selama 15-20 menit New York Chiropractice College, 2003 dengan suhu air yang digunakan berkisar 3-7 °C Malanga Nadler, 2005. Universitas Sumatera Utara Menurut Medical Center The Ohio State University 2009, Salah satu metode aplikasi dingin yang dapat digunakan adalah dengan menggunakan kantong air es. Kantong air es bukanlah obat penghilang rasa sakit tetapi bekerja dengan obat nyeri untuk membantu mendapatkan bantuan nyeri yang lebih baik. d. Vapocoolant spray Vapocoolant spray merupakan semprotan yang biasanya berisi fluoromethane atau ethyl chloride sering digunakan untuk mengurangi nyeri akibat spasme otot serta meningkatkan range of motion Arovah, 2010. Newton 1985 menjelaskan bahwa vapocoolants spray mengurangi atau menghilangkan nyeri dengan cara meningkatkan range of motion. Techique ini, semprot dan peregangan, menempatkan otot yang terkena dalam posisi peregangan dan penyemprotan dalam satu arah saja pada sudut akut ke daerah kulit yang berdekatan dengan area sakit. Peregangan pasif lembut diterapkan saat penyemprotan. e. Cold baths water immersion Cold baths merupakan terapi mandi di dalam air dingin dalm jangka waktu maksimal 20 menit. Pada perendaman seluruh tubuh diperlukan tangki whirlpool. Pada terapi ini air dan es dicampur untuk mendpatkan suhu 10°C sampai dengan 15° C. Proses ini berlangsung sekitar 10 sampai dengan 15 menit. Ketika nyeri berkurang, terapi dihentikan dan dilanjutkan terapi lain seperti massage atau stretching. Pada saat nyeri kembali dirasakan, dapat dilakukan perendaman kembali. Dalam tiap sesi terapi, perendaman kembali dapat dilakukan sampai tiga kali ulangan. Arovah, 2010. Universitas Sumatera Utara

2.4. Landasan Teori