24
dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga memerukan obat analgesik rescue analgesic.
Gambar 7. Visual Analogue Scale
c. Wong Baker Faces Pain Scale
72,80,81
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari senyuman menangis karena kesakitan hingga wajah senyuman menandakan
tidak sakit. Skala ini berguna bagi pasien dengan gangguan komunikasi,kesulitan dan keterbatasan verbal, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan
atau pasien yang tidak mengeri dengan bahasa lokal setempat. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri dan pasien memilih
sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.
Gambar 8. Wong Baker Faces Pain Rating Scale
d. Numerical Rating Scale NRS
Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan
Universitas Sumatera Utara
25
angka 0 – 5 atau 0 – 10, dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka
5 atau 10 menunjukkan nyeri yang hebat.
72,82
Gambar 9. Numerical Rating Scale
2.2.6 Penanganan Nyeri
71,73.75
Penanganan nyeri pasca pembedahan yang efektif haruslah mengetahui patofisiologi dan pain pathway , sehingga penanganan nyeri dapat dilakukan
dengan cara farmakoterapi multimodal analgesia, pembedahan, serta juga diperlukan perawatan yang baik dan teknik non-farmakologi fisioterapi dan
psikoterapi. Modalitas analgetik pasca pembedahan termasuk di dalamnya analgesik
oral , parenteral, blok saraf perifer, blok neuroaksial dengan anestesi lokal dan opioid intraspinal.
71,75
2.3 Obat Anestesi Lokal
Obat anestesi lokal adalah obat yang bersifat basa lemah, biasa digunakan pada saat anestesi spinal dan merupakan senyawa amino organik. Potensi suatu
obat anestesi lokal berhubungan dengan kelarutannya dalam lemak dan kemampuan obat anestesi lokal untuk memasuki daerah yang hidrofobik.
17,83
Secara garis besar obat anestesi lokal dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu golongan ester dan golongan amida. Ikatan ester memiliki sifat mudah
dihidrolisis dalam hepar dan oleh plasma esterase, mula kerja lambat, lama kerja pendek dan hanya sedikit menembus jaringan. Sedangkan ikatan amida mudah
menjadi tidak aktif oleh hepatic amidase, mula kerja cepat, lama kerja lebih lama dan lebih banyak menembus jaringan.
17,55,83
Obat anestesi lokal yang termasuk ke dalam golongan amida antara lain :
Universitas Sumatera Utara
26
bupivacaine, lidocaine, mepivacaine, ropivacaine, dan etidocaine. Sedangkan yang termasuk ke dalam golongan ester adalah : procaine, chlorprocaine dan
tetracaine, yang telah jarang digunakan lagi karena dapat menyebabkan reaksi anafilaktik dapat menimbulkan Transien Neurologikal Simptom TNS.
15-17,55
Semua obat anestesi lokal bersifat stabilisasi membran yang menghambat tansmisi nyeri. Mempunyai kemampuan yang reversibel untuk membuka dan
menutup volgated gated sodium channel dari dalam, dengan demikian mencegah depolarisasi membran saraf dan perbedaan potensial aksi pada tempat suntikan
obat pertama kali dilaporkan pada tahun 1950, sehingga membran akson tidak akan dapat bereaksi dengan asetil kholin dan membran akan tetap dalam keadaan
semipermiabel dan tidak tejadi perubahan potensial. Keadaan ini menyebabkan aliran implus yang melewati saraf tersebut terhenti, sehingga segala macam
rangsang ataupun sensasi tidak akan sampai ke susunan saraf pusat, keadaan ini menyebabkan timbulnya parastesia sampai analgesia, paresis sampai paralisis dan
vasodilatasi pembuluh darah pada daerah yang terblok.
17,55,83
Obat anestesi lokal memperlihatkan affinitasnya terhadap sodium channel pada keadaan aktif dan tidak aktif, seperti yang diilustrasikan pada gambar
10.
17,55,83
Gambar 10. Mekanisme Kerja Obat Anestesi Lokal
17
Voltaged gated sodium channels yang berada dalam 3 tiga kondisi : istirahat, aktif terbuka dan Inaktif. Obat anestesi
Lokal berikatan dengan
voltaged gated sodium channel dari dalam sel sehingga mengurangi masuknya sejumlah besar
sodium yang berhubungan dengan depolarisasi membran.
Universitas Sumatera Utara
27
Bila konsentrasi yang meningkat dari suatu anestesi lokal diterapkan pada suatu serabut saraf, maka nilai ambang eksitasi akan meningkat, konduksi impuls
lambat, kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, amplitudo potensial berkurang, dan akhirnya kemampuan untuk membangkitkan potensial aksi akan
hilang.
17,55,83
Efek progresif ini diakibatkan oleh adanya ikatan antara anestesi lokal dengan saluran ion natrium yang semangkin meningkat. Pada setiap saluran ion,
ikatan menghasilkan penghambatan arus ion Na
+
. Apabila arus ion Na
+
dihambat disepanjang serabut saraf maka impuls yang melewati daerah yang dihambat
tidak terjadi. Pada dosis minimum yang diperlukan untuk menghambat impuls, potensial aksi tidak dipengaruhi secara berarti
17,55,83
Aktifitas obat anestesi lokal tidak terbatas hanya pada sodium channel. Obat anestesi lokal juga bekerja menghambat potassium dan calcium channel,
reseptor transien yang potensial terhadap reseptor ligan gated lainnya. Selain itu obat anestesi lokal dapat mengganggu ikatan antara protein G tertentu dengan
reseptor lainnya dan menghasilkan efek anti inflamasi yang poten terutama pada reaksi awal neutrophil. Akibatnya terjadi penurunan pelepasan mediator-mediator
inflamasi dari neutrophil, mengurangi adhesi antara neutrophil dan endothelium, menurunkan produksi oksigen radikal bebas dan mengurangi pembentukan edema
sehingga mencegah terjadinya sensitisasi dan hiperalgesia.
17,55,83
Dengan menghentikan transmisi stimuli nyeri dan menghilangkan tonus otot skelet, blokade neuroaksial dapat memberikan kondisi pembedahan yang
baik. Blokade sensoris menghambat nyeri somatik dan visceral, sedangkan blokade motoris menyebabkan relaksasi otot skelet. Efek obat anestesi lokal pada
serabut saraf bervariasi bergantung pada ukuran serabut saraf, bermielin, konsentrasi obat anetesi lokal serta lamanya kontak. Akar serabut saraf spinalis
terdiri dari gabungan bermacam serabut saraf. Serabut yang lebih kecil dan bermielin umumnya lebih mudah diblok daripada serabut saraf yang lebih besar
dan tidak bermielin. Pada kenyataannya bahwa konsentrasi obat anestesi lokal akan menurun dengan semakin meningkatnya jarak dari level penyuntikan, hal ini
menerangkan fenomena perbedaan blokade. Perbedaan blokade berakibat blok
Universitas Sumatera Utara
28
simpatis yang ditentukan oleh sensitivitas temperatur menjadi 2 segmen lebih tinggi daripada blok sensoris nyeri, raba halus yang 2 segmen lebih tinggi
daripada blok motoris.
17,55,83
Respon serabut saraf terhadap obat anestesi lokal berbeda-beda. Sensitifitas bloknya tergantung pada besarnya diameter aksonal saraf, derajat
mielinisasi dan kecepatan konduksi saraf. Walaupun serabut saraf mempunyai ukuran yang lebih kecil dan tidak bermielin tetapi kecepatan hantaran sarafnya
dapat meningkatkan affinitasnya terhadap obat anestesi lokal. Pada saraf spinal, obat anestesi lokal menghambat fungsi otonomik sensorik motorik
17,55,83
Anestesi lokal khususnya memblokir serabut saraf kecil. Hal ini karena jarak pasif propagasi impuls dalam saraf kecil yang lebih pendek. Secara umum,
saraf C yang tidak bermielin sinyal rasa sakit dan saraf Aδ mielin nyeri dan suhu yang diblokir sebelum serabut saraf besar yang bermieli
n A , A dan Aα postural, sentuhan, tekanan dan sinyal motorik.
17,55,83
Tabel 2. Jenis Serabut Saraf Dan Sensitivitas Blokade
17
Tipe Serabut Saraf
Fungsi Diameter
mikron Mistifikasi
Velositas Konduksi
ms Sensitivitas
Blok Saraf Tipe A
Alpha α Propriosepsi,
Motorik 12-20
Berat 70-120
+ Beta
Rabaan, Tekanan
5-12 Berat
30-70 ++
Gamma Serabut Otot
3-6 Berat
15-30 ++
Delta δ Nyeri,Suhu
2-5 Berat
12-30 +++
Tipe B Autonomik
Preganglionik 3
Ringan 3-15
++++ Tipe C
Akar Dorsal Nyeri
0,4-12 Tidak ada
0,5-2,3 ++++
Simpatetik Postganglionik
0,3-1,3 Tidak ada
0,7-2,3 ++++
Potensi obat anestesi lokal dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, semakin larut dalam lemak maka makin poten obat anestesi lokal tersebut. Ikatan
dengan protein protein binding akan mempengaruhi lama kerja dan konstanta
Universitas Sumatera Utara
29
disosiasi pKa menentukan mula kerja.
17,55,83
Konsentrasi minimal anestesi lokal dipengaruhi oleh : 1. pH asidosis menghambat blokade saraf
2. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf 3. Frekuensi stimulasi saraf
Mula kerja obat bergantung pada beberapa faktor antara lain
55,83
: 1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian yang tidak
terionisasi bermuatan meningkat dan dapat menembus membran sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja yang cepat.
2. Alkalinisasi anestesi lokal membuat mula kerja cepat 3. Konsentrasi obat anestesi lokal
Lama kerja obat dipengaruhi oleh : 1. Ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestesi lokal adalah protein
2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorbsi 3. Dipengaruhi oleh ramainya pembuluh darah perifer di daerah pemberian
Obat anestesi lokal mempengaruhi volgated sodium channel di dalam tubuh sehingga potensial untuk terjadi toksisitas sistemik. Awalnya toksisitas
mempengaruhi sistem saraf pusat kemudian diikuti dengan sistem kardiovaskuler. Toksisitas berhubungan langsung dengan potensi obat anestesi lokal. Beberapa
obatyang lebih poten cth. Bupivakain, LevoBupivakain, Ropivakain menyebabkan efek kardiotoksik pada konsentrasi dan dosis yang lebih kecil bila
dibandingkan obat yang kurang poten contoh : Lignokain.
17,55,83
Sistem saraf pusat SSP paling rentan mengalami toksisitas obat anestesi lokal. Overdosis obat anestesi lokal jelas terlihat pada pasien yang sadar. Gejala
awal seperti bibir kebas, lidah terasa seperti logam, parastesia lidah, bingung serta gangguan pada mulut dan penglihatan. Kejadian tersebut diikuti dengan tanda-
tanda eksitatori cth. rasa lelah, agitasi, cemas, dan paranoid yang dengan sangat cepat menjadi depresi pada SSP contoh: bicara pelo, tidak sadar, kejang, henti
nafas, kolap kardiovaskuler. Neurotoksisitas seperti sindroma cauda equina pernah dilaporkan terjadi setelah penyuntikan lignokain 5 dan tetrakain 0,5
intratekal yang berulang-ulang.
17,55,83
Universitas Sumatera Utara
30
Toksisitas lokal pad saraf tergantung pada konsentrasi obat anestesi lokal. Lignokain mempunyai potensial neurotoksik yang paling besar. Insiden
terjadinya Transient Radicular Iritation TRI pertama kali dilaporkan pada tahun 1993. TRI adalah gejala neurologis yang berlangsung singkat cth. dysesthesia,
nyeri terbakar, nyeri yang terus menerus pada tungkai dan bokong dan secara spontan membaik dalam waktu 5 lima hari tanpa disertai gejala sisa yang
bersifat jangka panjang.
17,55,83
Dalam tindakan anestesi spinal penyebaran obat anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinalis dipengaruhi beberapa faktor dapat dilihat pada tabel 3.
Faktor- faktor yang dapat mempengaruhi penyebaran obat anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinalis, antara lain:
2,17,27,44,55,62,83
Umur : Umur berpengaruh terhadap level analgesi spinal dan terjadi
penurunan yang progresif dari cairan serebrospinalis. Dengan semakin bertambahnya umur maka ruang arahnoid dan epidural akan menjadi lebih
kecil sehingga menyebabkan penyebaran obat anestesi lokal menjadi lebih luas besar, akibatnya penyebaran obat anestesi lokal ke arah sefalad akan
lebih banyak dan level analgesia yang dicapai lebih tinggi dengan dosis sama dan tinggi badan yang sama. Oleh karena itu sebaiknya pada usia tua dosis
obat anestesi lokal dikurangi. Tinggi Badan : Dengan semakin tingginya pasien, maka makin panjang
medula spinalisnya dan makin banyak volume cairan serebrospinal di bawah L2, sehingga pasien yang tinggi memerlukan dosis yang lebih besar daripada
pasien yang lebih pendek. Berat Badan : Pada pasien yang gemuk terjadi penurunan volume cairan
serebrospinal yang berhubungan dengan penumpukan lemak dalam rongga epidural, sehingga mempengaruhi penyebaran obat anestesi lokal ke dalam
ruang subarakhnoid. Jenis Kelamin : Jenis kelamin tidak berpengaruh langsung terhadap
penyebaran obat anestesi lokal dalam cairan serebrospinal. Hanya bila dalam posisi miring lateral akan tampak kepala sedikit lebih rendah daripada pinggul
oleh karena lebar pinggang relatif lebih lebar dari bahu pada wanita dan
Universitas Sumatera Utara
31
sebaliknya pada laki-laki. Tekanan Intra Abdominal : Peningkatan tekanan intra abdominal sering
dikaitkan dengan peningkatan penyebaran obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid.
Anatomi Kolumna Vertebralis : Lekukan kolumna vertebralis
mempengaruhi penyebaran anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal.
Tempat Penyuntikan : Penyuntikan obat pada L2-3 atau L3-4 memudahkan
penyebaran obat ke arah kranial, sedangkan penyuntikan pada L4-L5 memudahkan obat berkumpul di daerah sakral.
Kecepatan Suntikan : Makin cepat penyuntikan obat makin tinggi tingkat
analgesi yang tercapai.
Dosis : Makin besar dosis, makin besar intensitas blokade Berat Jenis : Penyebaran obat hiperbarik dan hipobarik dalam cairan
serebrospinal dipengaruhi oleh posisi pasien. Penyebaran obat isobarik selama dan setelah penyuntikan tidak dipengaruhi oleh posisi pasien.
Konsentrasi Larutan : Pada umumnya, tinggi analgesia meningkat dengan
bertambah pekatnya larutan anestesi lokal.
Manuver valsava : Mengejan akan meningkatkan tekanan cairan
serebrospinalis, sehingga analgesia yang dicapai lebih tinggi, terutama bila dilakukan oleh pasien segera setelah obat disuntikkan ke dalam ruang
subarakhnoid.
Barbotage : teknik stirring up untuk meningkatkan turbulensi sehingga obat
anestesi lokal tercampur dan meningkatkan distribusinya ke dalam rongga subarakhnoid.Atau bisa juga didefinisikan sebagai aspirasi volume CSF baik
sebelum atau sesudah injeksi lokal anestesi,diikuti dengan re injeksi CSF yang kadang
– kadang bisa dilakukan berulang. Biasanya volume CSF sama dengan jumlah volume obat anestesi lokal. Pada obat anestesi lokal yang hiperbarik
metode ini bisa memperpendek waktu untuk mencapai analgesinya.
Kehamilan : beberapa proses fisiologis kehamilan secara tidak langsung akan
meningkatkan dan mempengaruhi kerja obat anestesi lokal.penyebaran ke sefalad dipercepat karena progesteron yang meningkatkan sensitivitas
Universitas Sumatera Utara
32
neuronal. Mekanisme dapat secara langsung pada eksitabilitas membran aksi tidak langsung pada neurotransmitter, kemudian peningkatan permeabilitas
dari sarung neural, potensiasi dengan opioid endogen dan potensiasi GABA yang meningkatkan konduksi klorida.
Posisi pasca penyuntikan : segera setelah disuntikkan anestesi lokal
hiperbarik pada posisi lateral, pada daerah setinggi L 2-4 pasien segera diposisikan telentang dengan left lateral tilt . Dengan demikian obat anestesi
akan terbagi menjadi 2 bagian yaitu mengarah ke sefalad dan berkumpul di midthoracic lalu bagian lain akan berkumpul ke caudal. Keuntungan dari
distribusi ini adalah kita dapat menentukan sampai setinggi mana level blokade yang kita kehendaki.
Tabel 3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penyebaran Anestesi Lokal
17
Karakteristik anestesi lokal
Barisitas Volume dosis konsentrasi
Suhu anestesi lokal Viskositas
Penambahan obat anestei lainnya
Teknik
Posisi pasien Level tempat penyuntikan
Arah jarum Kateter intratekal
Pemberian kontinyu Penyuntikan epidural
Karakteristik Pasien
Usia Berat badan
Tinggi badan Jenis kelamin
Tekanan intraabdomen Anatomi tulang belakang
Volume cairan cerebrospinal lumbosakral Kehamilan
2.4 Bupivakain
